Malarija (Malaria, plasmodium)

Malarija (Malaria, plasmodium) je zarazna bolest, uzročnik malarije je plazmodijum, parazitska protozoa kojeg u krvotok zaraženih ugrizom prenose ženke komaraca. U svetu se godišnje malarijom zarazi i do 300-350 miliona ljudi, od čega 1,3 miliona i umire.

Većina otkrivenih slučajeva je ograničena na tropske krajeve, a većina smrtnih ishoda za subsaharsku Afriku. Ime ”male aria” potiče od italijanske reči za “loš vazduh”.

Istorijat

•  Bolest stara preko 4000 godina
•  Prvi opisi u Kini, 2700 godina p.n.e.
•  Prvi simptomi opisani u Staroj Grčkoj (Hipokrat)
•  Rimljani joj daju ime koje u prevodu znači “loš vazduh” zbog verovanja da bolest nastaje zbog lošeg vazduha u močvarnim sredinama
•  Početkom 17. veka konkvistadori osvajaju Peru; po kraljici Perua koja je izlečena korom drveta i drvo je nazvano kinin
•  Uzročnik malarije, plasmodium, u krvi otkriva francuski hirurg u Alžiru, Alphonse Lavren 1880. godine (dobija Nobelovu nagradu 1907);
  Različite tipove uzročnika otkriva Camillo Golgi (1886)
•  Ronald Ross je otkrio da komarci prenose malariju (1898)
•  Prilikom izgradnje Panamskog kanala 1905-1906, procene su da je bilo između 20 i 50 hiljada obolelih

Epidemiologija

•  Bolest se javlja u krajevima gde klimatski uslovi pogoduju Plasmodiumu (vlažna i topla klima)
•  Izvor infekcije je zaražen čovek
•  Vektori (prenosioci) su ženke komaraca iz roda Anopheles
•  41% svetske poulacije danas živi u malaričnim područjima (Afrika, Azija, Srednji Istok, Centralna i Južna Amerika)
•  700.000 – 2,7 miliona ljudi godišnje umire od malarije, 75% od te cifre su afrička deca
•  Od 1964. nema autohtone malarije na našim prostorima
•  Danas se malarija kod nas javlja samo sporadično (importovani slučajevi), najčešće kod naših ljudi – turista ili radnika u malaričnim područjima.

Etiologija

Malariju izaziva protozoa Plasmodium:

•  Plasmodium vivax (Malaria tertiana)
•  Plasmodium malariae (Malaria quartana)
•  Plasmodium ovale (Ovalna malarija)
•  Plasmodium falciparum (Malaria tropica)

Patogeneza bolesti

Plazmodijumi imaju sledeći životni ciklus:

1.  Polni ciklus, u komarcu (sporogonija)
2.  Bespolni ciklus, u čoveku (šizogonija):

a) egzoeritrocitni ciklus (u jetri)
b) eritrocitni ciklus

Kada sporozoiti uzročnika malarije uđu u krvotok, dospevaju do jetre, ulaze u hepatocite i u njima se aseksulano razmnožavaju. Bolest je kroz tih 8-30 dana najčešće asimptomatska. Kod P. vivax i P. ovale jetrena faza može latentno trajati i do 1,5-3 godine. Kod P. vivax merozoiti prelaze u hipnozoite koji u hepatocitima miruju nekoliko meseci (6-12 obično) pa do tri godine. U ćelijama jetre nastaju brojni merozoiti koji nakon raspadanja ćelija jetre ulaze u eritrocite. U eritrocitima paraziti se ponovno aseksulano razmnožavaju. Poprimaju oblik prstena, zatim rastu u ameboidni oblik iz kojeg nastaju shizonti sa 8 do 24 merozoita svaki. Oni ponovno izlaze iz ćelije te ulaze u nove eritrocite. Takvim talasima periodične masovne invazije novih eritrocita, značajno se povećava količina uzročnika, dok se klinički prati porast telesne temperature. Deo parazita u eritrocitima prelazi u polne gametocite koji nakon što komarac popije krv, u komarčevom digestivnom sistemu započinju novi ciklus. U ćelijama jetre i eritrocitima parazit je dobro zaštićen od imunološkog odgovora. Zaražene eritrocite ipak uklanja slezina. P. falciparum na eritrocitima izražava adhezivne proteine zbog čega se lepi na malim krvnim sudovima i uzrokuje začepljenje mikrovaskulature.

•  Razaranje eritrocita → hemozin iz hemoglobina
•  Toksično oštećenje tkiva parazitima
•  Mehaničko začepljenje krvnih sudova slepljenim eritrocitima → ishemija tkiva
•  Imunološke reakcije
•  Javljaju se hemolitički ikterus (zbog indirektne hiperbilirubinemije), normocitna normohromna anemija sa anizocitozom, leukopenija, monocitoza.

Patohistologija

•  Makroskopski: kongestija jetre i slezine, krvarenja u organima i serozama, u mozgu.
•  Mikroskopski: degenerativne, ishemijske promene, nekroze i sitne hemoragije, hiperpigmentisane seroze i makrofagi, hiperplazija pulpe slezine.

Klinička slika

•  Inkubacija najčešće iznosi 10-12 dana (može i 8-23); ponekad, mada redje i do 5 nedelja
•  Stadijum primarnih malaričnih napada
•  Period latencije
•  Stadijum recidiva

Stadijum primarnih malaričnih napada

•  Bolest počinje invazivnim inicijalnim stadijumom, temperatura naglo skače, ostaje kontinua par dana, potom remitentna praćena opštim infektiv- nim sindromom.
•  Malarični napadi se javljaju periodično, u fazi destrukcije eritrocita i praćeni su:
  •  groznicom, drhtavicom
  •  naglim skokom temperature
  •  opštim infektivnim sindromom
•  Po završetku napada dolazi do profuznog znojenja i potom naglog pada temperature.
•  Kod malarije izazvane sa P. vivaxom, P. malariae i P. ovale, napadi traju 9-11 sati
•  Intervali u kojima se tegobe javljaju su 48 sati kod P. vivax i P. ovale, a 72 sata kod P. malariae.
•  Primarni malarični napadi mogu biti praćeni slabim bolom u predelu jetre (pleokolija), povraćanjem žuči, bolom u želucu, febrilnim herpes labialisom.

– BILIOZNA REMITENTNA GROZNICA:

• Remitentne temperature sa povraćanjem žuči, bolovima pod desnim rebarnim lukom, ikterus, hiperholična stolica, taman urin, hepatosplenomegalija 

MALARIA TROPICA

•  Težak klinički oblik
•  Dugotrajni napadi – temperatura i po 20h ne spada ispod 40C, povraćanje
•  narušena pravilnost u intervalima između napada
•  izražena toksemija
•  Akutna perniciozna malarija – sporulacija parazita u unutrašnjim organima → začepljenje kapilara slepljenim eritrocitima i parazitima

Period latencije

•  Kod lečenih se javlja zbog upotrebe antimalarika, kod nelečenih usled delimičnog imuniteta.
•  Objektivan nalaz uredan izuzev splenomegalije, nema drugih tegoba
•  Ovaj period traje različito dugo, najkraće kod Malariae tropicae

Stadijum recidiva

•  Tipični malarični napadi koji vremenom postaju sve blaži, ređi i javljaju se u većim razmacima
•  Nema inicijalnog stadijuma
•  M. tropica: 1-6 nedelja nakon primarnog ataka
•  M. quartana: doživotno
•  M. Tertiana: latencija mesec do dva, ukupno traje 2-3 godine
•  Objektivno: malarična kaheksija, teška anemija, izražena tvrda uvećana slezina, prljavo-siva boja kože, hipeproteinurija,edemi, psihičko propadanje

Oblici malarije

CEREBRALNI, KOMATOZNI oblik:

• jača glavobolja, delirijum, sopor, grčevi, paralize, neurološki ispadi, hiperpireksija, centralne temperature ili meningealna simptomatologija, koma

ALGIDNI OBLIK:

• teški šok, kolaps perifernog krvotoka, filiforman puls, lepljiva koža, hladan znoj, tahikardija, tahipnea

KARDIJALNI OBLIK

• kardijalna insuficijencija

GASTROINTESTINALNI OBLIK

• zavisno od lokalizacije: akutne gastrične tegobe, enteritis sa dijarejom

ABDOMINALNI OBLIK

• imitacija akutnog abdomena ili bilijarnih kolika

HEMORAGIČNI OBLIK

• sve vrste krvarenja

RENALNI OBLIK

• albuminurija, cilindrurija, eritrociturija

Komplikacije

•  Teška anemija
•  Malarični hepatitis
•  Nefritis
•  Prevremeni porođaj, pobačaj
•  Slepilo
•  Ruptura slezine

Dijagnoza

• – Potrebno je dokazati parazite u krvi
• – Pomišljati na malariju kod svakog nejasnog febrilnog stanja

1. Periferni razmaz krvi po Gimzi
   – paraziti se lakše vide
2. Gusta kap po Gimzi
   – prednost: mogućnost da se uhvati veći broj parazita

Terapija

•  Kinin je najstarije sredstvo (rezistencija???)
   p.o. 6x250mg dnevno, 5 dana, i u recidivu
•  teški oblici malarije: i.v. soli kinina 3x500mg sporo

 Svi putnici u malarična područja, uključujući odojčad, decu i ranije stanovnike ovih područja, mogu da se zaštite uzimajući antimalarične lekove i prevenirajući ujede komaraca.  Uprkos riziku, redovno uzimanje adekvatnih lekova može u potpunosti sprečiti malariju

•  4-6 nedelja pred put posetiti lekara (vakcinacije)
•  Izabrati antimalarični lek
•  Lekove uzimati redovno jer propuštena doza povećava rizik od nastanka malarije
•  Lekovi se piju od 7 dana do 4 nedelje po povratku sa puta
•  Prekomerno uzimanje moţe biti fatalno

• atovakvon/progvanil 1×1 tableta 7 dana po povratku
• meflokin 1×2 tablete, 1-2 dana pre polaska i 7 dana po povratku
• hlorokin fosfat

Nespecifična prevencija

•  eradikacija malaričnih ţarišta
•  repelenti za okolinu i ljude

 Izvor:
Infektivne bolesti – Skripta za studente medicine
MedSkripte, wikipedia.org, mayo.edu, medscape, pubmed, freedigitalphotos.net