Lajmska bolest je multisistemsko infektivno oboljenje čiji se uzročnik Borrelia burgdorferi prenosi na čoveka ubodom zaraženog krpelja (to je transmisivna bolest i zoonoza). Inflamatorne promene primarno zahvataju kožu, a potom nervni sistem, zglobove i srce. Lajm borelioza je nekontagiozna infektivna bolest koja može proći kao akutna infekcija ili preći u subakutno-hronični oblik.
Etiologija
Borrelia burgdorferi je mikroaerofilna bakterija i spada u spirohete. Borrelia burgdorferi u užem smislu najčešće izaziva artritis, Borrelia afzelii kožne lezije a B. garinii neurološke simptome. Tri glavna proteina spoljašnjeg omotača bakterije su OspA, OspB i OspC (outer surface protein A, B i C). Oni imaju ulogu u serološkim reakcijama.
Epidemiologija
Bolest prenose krpelji (genus Ixodes, familia Ixodidae)
- Ixodes Ricinus (Evropa), Ixodes Duminni (SAD), Ixodes Pacificus (zapadni deo SAD).
- Oni su hematofagi i imaju tri sezone hranjenja. Hrane se jednokratno, 3-5 dana. Prolaze kroz stadijume larve i nimfe pre nego što poprime odrasli oblik.
- Krpelji su, dakle, vektor infekcije a izvor su saliva i feces krpelja. Rezervoar krpelja su mišoliki glodari, krupna divljač, psi, mačke, konji, ptice, veverice. Procenat inficiranih krpelja varira od 25-45% i više, zavisno od područja (endemske, hiperendemske regije).
Sklonost ka oboljevanju je opšta. Bolest ima sezonski karakter – češća u letnjim mesecima.
POVEĆAN RIZIK OD OBOLJEVANJA postoji:
- u endemskim/hiperendemskim područjima
- na površinama obraslim niskom travom (parkovi, bašte, šume, groblja)
- letnja sezona
- boravak krpelja na koţi duţe od 24-48 sati
- nepravilan način ekstrakcije krpelja
LOKALIZACIJA UBODA
Svi delovi tela su izloženi ubodu. Medjutim, kod dece se ubod najčešće nalazi na glavi i vratu a kod odraslih na trupu, aksili, bedrima, ingvinalnoj regiji i na donjim ekstremitetima. Oko 30% obolelih se ne seća uboda (veličina nimfe, anestetičko dejstvo salive, lokalizacija uboda).
Patogeneza
Nakon uboda zaraženog krpelja spirohete bivaju ubačene u krvotok (pljuvačkom – češće ili fekalnim sadržajem – redje, utrljavanjem deponovanog fecesa). Hematogenim i limfogenim putem stižu u udaljena tkiva i organe za koje imaju afinitet (koža, zglobovi, CNS, PNS, srce).
I. Nespecifični antiinflamatorni procesi:
- Lokalni:
- a) nespecifična zapaljenska reakcija na mestu uboda insekta
- b) Erythema migrans
- Sistemski:
a) znaci opšte infekcije
b) znaci afekcije zahvaćenih organa i sistema
II .Specifični imunološki odgovor IgM, IgG, IgA)
III. Autoimuni procesi
antigeni: MBP, periferni mijelin,
galaktocerebrozidi, kardiolipin
- Sličnost Ag uzročnik/domaćin
- Humoralni i celularni odgovor
- Stres proteini toplotnog šoka
Klinička slika i tok
| RANA FAZA: | KASNA FAZA: |
| I stadijum Rana lokalizovana infekcija- Erythema migrans- (EM) | III stadijum Kasna diseminovana infekcija |
| II stadijum Rana diseminovana infekcija |
| SISTEM | STADIJUM I Rani lokalizovani | STADIJUM II Rani diseminovani | STADIJUM III Kasni perzistentni |
| KOŽA | ERITEMA MIGRANS | Sekundarne anularne lezije | Hronični atrofični akrodermatitis |
| KONSTITUCIONALNI | ,,Flu like” sindrom | Umor | Umor |
| LIMFATIČNI | Regionalna limfadenopatija | Generalizovana limfadenopatija | |
| ZGLOBNI | Artralgija | Kratkotrajni ataci artritisa | Prolongirani ataci ili hronični artritis |
| KARDIOVASKULARNI | AV blok Miokarditis | ||
| NERVNI | Meningitis Kranijalni neuritis Radikuloneuritis | Polineuropatija Encefalopatija Encefalomijelitis |
I stadijum
RANA FAZA (rana lokalizovana lajmska bolest)
Inkubacija 1-3-30 dana
Javlja se erythema migrans (E.M) na mestu uboda (eritematozna promena, makula/papula, anularna lezija). Centar bledi (ponekad postaje intenzivno crven i induriran). Spoljašnja ivica najčešće intenzivnije bledo crvena.
Lokalizacija: glava, vrat, aksila, dojke, ingvinalna regija, ekstremiteti
Znaci opšte infekcije:
- groznica, slabost, malaksalost, umor, letargija, glavobolja, mijalgija, artralgija, limfadenopatija
- katar gornjih respiratornih puteva uz neproduktivan kašalj; konjuktivitis;
“Sindrom viremije”
Nakon 7-10 dana spontana regresija.
Promena se može održavati nekoliko nedelja/meseci. Progresija bolesti se javlja kod nelečenih i manjeg broja lečenih bolesnika
II stadijum
(rana diseminovana infekcija)
inkubacija: Više dana do 10 meseci
- Mišićno-skeletni simptomi (60%): artralgije, fibromijalgije, artritisi (mono i poliartritisi), periartritisi, tenditisi, burzitis, miozitis
- Promene na nervnom sistemu (10-12%): meningitis, encefalitis, neuropatije, neuritisi kranijalnih i perifernih nerava, radikulopatije trupa i ekstremiteta
- Promene na kardiovaskularnom sistemu (8%): poremećaji sprovođenja, miokarditis, perikarditis
III stadijum
KASNA FAZA (perzistentna infekcija)
inkubacija: Više meseci do 10 godina
Javlja se kod nelečenih i malog broja lečenih bolesnika
- Neurološke manifestacije hronični profresivni encefalitis, encefalopatija, polineuropatija sa parestezijama u ekstremitetima; ređe radikularni bolovi.
- Promene na mišićno-zglobnom sistemu (10%) mono ili poliartritis (koleno, rame, lakat, temporomandibularni, zglob ručja, skočni zglob) (zglobovi su topli, otečeni i bolni), fibromijalgije
LYME NEUROBORRELIOSIS (LNB)
Simptomi i znaci:
| Opšti infektivni sindrom | Glavobolja Neuralgije Zamor Artralgije Mijalgije | 37 % 25 % 20,8 % 16,7 % 12,5 % |
| Psihički poremećaji | Demencija Depresija Manija Halucinatorni sindrom Poremedaji spavanja Panični napadi Poremećaji ličnosti Anorexia nervosa | |
| Centralni nervni sistem | – Glavobolja – Meningitis – Hronična glavobolja – Encefalomijelitis – Encefalitis – Progresivni encefalomijelitis – Meningoencefalitis – Cerebralni vaskulitis – Rombencefalitis – Ataksija sa ekstrapiramidalnim sindromom | 42.1% 5,9% 5,3% 4,6% 3,9% 2,0% 2,0% 2,0% 1,3% |
| Periferni nervni sistem | – Periferna neuropatija – Oštedenje n. facialis-a – Polineuritis cranialis – Neuralgija n. ishiadici – Atrophia n. optici – Neuritis plexus brachialis – Mononeuritis multiplex – Paresis n. recurentis GBBS (bolni meningoradikulitis i radikulitis) | – 9,2% – 5,9% – 3,3% – 2,6% – 1,3% – 1,3% – 0,7% |
| Ostale manifestacije | – Oštedenje sluha – Epilepsija – Bolest centralnog nervnog sistema – Amiotrofični sindrom – Fokalni encefalitis – Leukoencefalitis – Hronični meningitis | – Rekurentni meningitis – Rombencefalomijelopatija – Transverzalni mijelitis – Miozitis – Tumor mozga – Tumor pontocerebelarnog ugla – Cerebrovaskularni inzult |
LYME NEUROBORRELIOSIS (LNB) – OPERATIVNI KRITERIJUMI ZA POSTAVLJANJE DIJAGNOZE
- Tipična klinička slika
- Podatak o ujedu krpelja ili EM
- Povišena specifična AT na Bor. burgdorferi u 110 likvoru / krvi
- Povoljno reagovanje na antibiotsku terapiju (klinički i/ili laboratorijski)
- Odsustvo drugih etioloških faktora
Kod LNB moraju biti prisutna 2 od prva 4 navedena kriterijuma.
LAJMSKA BOLEST KOD DECE
Klinička slika je slična kao kod odraslih. Erythema migrans je najčešća manifestacija oboljenja.
Kao manifestacija javlja se artritis – zahvata jedan/više zglobova.
Kod veće dece manja je učestalost atralgija, češće zahvaćeni veliki zglobovi / najčešće zahvaćeno koleno
- subakutni tok, eksudat u zglobu
- Pareza facijalisa (periferni tip, obostrano)
- meningitis, glavobolja češća dva puta nego u odraslih
- karditis, febrilnost češća / odrasli
- terapija kao kod odraslih
LAJMSKA BOLEST I TRUDNOĆA
Klinička slika identična kao kod ostale populacije. Trudnoća se može završiti:
- A) normalnim porodjajem (infekcija u I, II, III trimestru)
- B) nepovoljnim ishodom: intrauterina smrt, prevremen porodjaj, kortikalno slepilo, sindaktlija, srčana mana hiperblirubinemija, raš.
Dijagnoza
- Epidemiološki podatak (ujed krpelja)
- Klinički nalaz
- Mikrobiološki nalaz
| DIREKTNE METODE | INDIREKTNE METODE |
| – Mikrobiološki nalaz – Izolacija i kultivacija Bb – PCR | – IIFT, ELISA – Imunoblot |
Diferencijalna dijagnoza
- Erythema migrans :
- streptokokni celulitis
- erythema multiforme
- erythema marginatum
- akutna reumatska groznica
- CNS:
– akutni serozni encefalitisi i meningitis
– hronične infekcije CNS-a - P. N. S.:
– mononeuritisi,
– polineuritisi kranijalnih nerava,
– herpes zoster radikulitis
– dijabetična neuropatija - Degenerativna oboljenja kičmenog stuba
- Sarkoidoza, multipla skleroza, Bechet-ov sindrom
- Ulkusna bolest, infarkt miokarda, renalne kolike, ARDS
- Oboljenja oka : optički neuritis, hronični iritis, retinalni vaskulitis
- Orhitis, otok testisa
Terapija
Dobra in vitro aktivnost:
- penicilini
- tetraciklini
- makrolidi
- neki cefalosporini (cefotaksim, ceftriakson)
Procena efikasnosti terapije u studijama vrši se prema kliničkim kriterijumima.
TERAPIJA PRVE FAZE LB
Regresija EM može nastati:
- SPONTANO (nakon 4-6 nedelja)
Ne garantuje eliminaciju B. burgdorferi - ANTIBIOTSKOM TERAPIJOM
Izmena infektivnog procesa- Brža regresija EM
- Sprečavanje progresije bolesti
| Terapija “prve linije” | Terapija “druge linije” |
| DOKSICIKLIN 100 mg x 2/ 24 h 14-21 dan AMOKSICILIN 500 mg x 3/ 24 h 14-21 dan deca 50 mg/kg/24 h podeljeno u 3 doze | AZITROMICIN 500 mg 1 x dn 7-10 dana deca 10 mg /kg / 24 h jednom dnevno |
TERAPIJA DRUGE FAZE LB
- Izbor oblika terapije (p.o./im/iv), zavisi od kliničkog oblika bolesti.
- Parenteralna Ceftriakson 3 nedelje najmanje
TERAPIJA TREĆE FAZE LB
- Parenteralna (ceftriakson …)
- Kortikosterodi (kratkotrajno)
TERAPIJA LB U TRUDNOĆI
- Peroralni Amoxicilin- obično zadovoljavajući efekti
- Parenteralna terapija- Ceftriaxon
Prevencija
- Uništavanje krpelja
- Odgovarajuća odeća pri boravku u prirodi
- Adekvatna ekstrakcija krpelja
- Medicinski nadzor
- Edukacija stanovništva
Izvor:
Infektivne bolesti – Skripta za studente medicine
MedSkripte, wikipedia.org, mayo.edu, medscape, pubmed, freedigitalphotos.net, freepik.com