Primarni karcinom jetre nije samo onkološki, već i kompleksan hirurški izazov koji zahteva rigoroznu preoperativnu procenu i vrhunsku tehničku preciznost. Kao HPB hirurg, u svakodnevnoj praksi se susrećem sa činjenicom da uspeh lečenja ne zavisi isključivo od uklanjanja tumora, već od delikatnog balansa između onkološke radikalnosti (R0 resekcije) i očuvanja adekvatne funkcije preostalog jetrenog parenhima.
U kliničkoj praksi kod odraslih, dominiraju dva osnovna tipa:
- Hepatocelularni karcinom (HCC): Čini oko 80-85% svih primarnih tumora jetre, nastaje iz hepatocita i najčešće se razvija na terenu hroničnog oboljenja jetre (ciroze).
- Holangiocelularni karcinom (CCC): Nastaje iz epitela žučnih vodova i predstavlja agresivniju formu sa specifičnim hirurškim pristupom, često zahtevajući ekstenzivne resekcije i limfadenektomiju regionalnih limfnih žlezda.
Epidemiologija i promena etiološke paradigme
Na globalnom nivou, primarni karcinom jetre je šesti najčešći malignitet, ali treći vodeći uzrok smrtnosti od karcinoma, sa preko 900.000 novih slučajeva godišnje.
Međutim, ono što mi kao kliničari primećujemo jeste dramatična promena etiološkog profila pacijenata. Dok su istorijski glavni faktori rizika bili hronični virusni hepatitisi (HBV i HCV), uvođenje savremenih antiviralnih terapija (posebno za HCV) postepeno smanjuje ovu incidencu. Sa druge strane, suočavamo se sa pandemijom Metaboličkog sindroma i Nealkoholne masne bolesti jetre (NAFLD/NASH). Danas sve češće operišemo pacijente sa HCC-om koji nemaju klasičnu virusnu cirozu, već je tumor nastao kao posledica dugogodišnjeg dijabetesa, gojaznosti i masne infiltracije jetre. Ovaj podatak menja naš pristup, jer steatozna jetra ima značajno manji regenerativni potencijal nakon ekstenzivnih resekcija.
Evolucija stadiranja: BCLC klasifikacija (Osnovni principi i revizija 2025/2026)
Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC) sistem stoji kao apsolutni zlatni standard u stadiraju i terapijskom algoritmu za HCC. Njegova snaga leži u tome što ne procenjuje samo tumor, već integriše tri ključne varijable:
- Status tumora (veličina, broj, vaskularna invazija, ekstrahepatično širenje).
- Funkcija jetre (merena prvenstveno Child-Pugh skorom).
- Opšte stanje pacijenta (Performance Status – PS).
Na osnovu ovih parametara, osnovni BCLC sistem klasifikuje pacijente u pet stadijuma:
- Stadijum 0 (Veoma rani) i Stadijum A (Rani): Pacijenti sa malim, izolovanim tumorima i očuvanom funkcijom jetre. Glavni su kandidati za kurativno lečenje (resekcija, transplantacija, ablacija).
- Stadijum B (Intermedijarni): Multipli tumori bez vaskularne invazije, sa očuvanom jetrenom funkcijom.
- Stadijum C (Uznapredovali): Tumori sa makrovaskularnom invazijom (vena porta) ili širenjem van jetre.
- Stadijum D (Krajnji/Terminalni): Teška dekompenzacija jetre (Child-Pugh C) i loše opšte stanje, gde je fokus isključivo na palijativnoj nezi simptoma.
Najznačajnije izmene BCLC 2026 algoritma
Razumevanje osnovnih pet stadijuma je temelj, ali najnovije revizije (2025/2026) donele su ključne promene koje mi hirurzi moramo pratiti, posebno u pogledu granica resektabilnosti:
- Stratifikacija BCLC B (Intermedijarnog) stadijuma: Ovaj stadijum više nije jedinstven. Podeljen je u subgrupe na osnovu “up-to-7” kriterijuma i funkcionalnog statusa. Hirurgija (resekcija ili transplantacija nakon downstaging-a) sada dobija više prostora kod pažljivo selektovanih pacijenata u ranom B stadijumu, dok su ranije ovi pacijenti po pravilu upućivani samo na TACE (hemoembolizaciju).
- Migracija sistemske terapije unapred: Uvođenje moćnih kombinacija imunoterapije i ciljane terapije (npr. Atezolizumab + Bevacizumab ili Tremelimumab + Durvalumab) sada se razmatra ranije u algoritmu, pa čak i kao neoadjuvantni pristup za smanjenje tumorske mase pre hirurške intervencije.
- Prošireni kriterijumi za transplantaciju: Prepoznaje se da su striktni “Milanski kriterijumi” previše restriktivni. Nove smernice dozvoljavaju transplantaciju kod pacijenata koji su uspešno “downstage-ovani” (kroz lokoregionalne terapije) unutar definisanih proširenih okvira (npr. UCSF ili Metro ticket 2.0).
Ekspertski hirurški pristup: Balans između anatomije i funkcije
U vrhunskim HPB centrima, hirurgija karcinoma jetre se ne oslanja samo na skalpel, već na minuciozno preoperativno planiranje. Naš primarni strah nije samo recidiv tumora, već Postoperativna insuficijencija jetre (PHLF) – stanje gde preostali deo jetre ne može da održi životne funkcije pacijenta.
1. Preoperativna evaluacija: Kvantitet (FLR) i Kvalitet (Lidokainski test)
Pre donošenja odluke o operaciji, apsolutni imperativ je procena Future Liver Remnant (FLR) – dela jetre koji će ostati nakon resekcije.
- Kod potpuno zdrave jetre, bezbedno je ostaviti 20-25% volumena.
- Kod jetre oštećene hemioterapijom ili teškom steatozom, taj limit raste na 30-35%.
- Kod pacijenata sa cirozom, neophodno je sačuvati minimum 40% funkcionalnog parenhima.
Međutim, zapremina (volumetrija na CT-u) ne znači uvek i funkcija. Zato u modernoj HPB hirurgiji rutinski koristimo lidokainski test (MEGX test), kao ključni dinamski i kvalitativni test jetrene funkcije.
Posebno kod velikih i rizičnih resekcija, kao što je desna hepatektomija, procena funkcije koja ostaje (u ovom slučaju preostalog levog lobusa) mora biti besprekorna. Lidokainski test nam u realnom vremenu meri sposobnost preostalih hepatocita da metabolišu lidokain u monoetilglicinksilidid (MEGX), dajući nam precizan uvid u stvarni funkcionalni kapacitet FLR-a. Uz LiMAx test i klirens indocijanin zelenog (ICG), MEGX test nam omogućava da izbegnemo katastrofalnu postoperativnu insuficijenciju.
2. Hirurške tehnike: Anatomske vs. Neanatomske resekcije
Za razliku od metastaza gde su neanatomske (klinaste) resekcije često prihvatljive, kod HCC-a zlatni standard je anatomska resekcija. Tumorske ćelije HCC-a imaju sklonost ka mikroskopskoj invaziji malih grana vene porte, šireći se duž istog anatomskog segmenta. Potpunim uklanjanjem glisonovog pedikla i celog zahvaćenog segmenta ili sektora (segmentektomije, bisegmentektomije), dramatično smanjujemo rizik od lokalnog recidiva.
3. Savladavanje “Neresektabilnog”: PVE i ALPPS
Šta radimo kada je tumor tehnički resektabilan, ali nam lidokainski test i volumetrija pokažu da je FLR funkcionalno nedovoljan? Moderna HPB hirurgija nudi rešenja:
- Embolizacija vene porte (PVE): Interventni radiolog perkutano blokira protok krvi u oboleloj polovini jetre (najčešće desnoj), što primorava zdravu (levu) stranu da kompenzatorno hipertrofira (naraste i poveća funkciju) tokom 3 do 4 nedelje pre glavne operacije.
- ALPPS procedura (Associating Liver Partition and Portal vein Ligation for Staged hepatectomy): Daleko agresivniji hirurški manevar u dva akta. U prvoj operaciji, hirurg podvezuje granu vene porte za oboleli deo i fizički preseca (razdvaja) parenhim jetre, dok tumor ostaje in situ. Ovo isključuje ukrštenu kolateralnu cirkulaciju i dovodi do ekstremno brze, masivne hipertrofije zdrave strane za samo 7 do 10 dana, nakon čega u drugom aktu bezbedno uklanjamo tumor.
Hirurgija jetre u 2026. godini podrazumeva visoko-volumne centre, multidisciplinarne onkološke konzilijume i primenu sofisticiranih funkcionalnih testova (MEGX, LiMAx) koji nam omogućavaju da granice inoperabilnosti pomeramo u korist pacijenta.
Dr Marko Bogdanović je specijalista opšte hirurgije na Klinici za digestivnu hirurgiju UKCS, sa užim profesionalnim fokusom na HPB hirurgiju i onkologiju. Detaljne informacije o kliničkom radu, stručnim usavršavanjima i naučnim doprinosima možete pogledati na stranici: Kompletna biografija autora.