Akutni apendicitis predstavlja akutnu upalu apendiksa (crvuljka) – tubularnog nastavka koji polazi sa dna slepog creva (cekuma). U abdominalnoj hirurgiji, ovo je najčešći uzrok “akutnog abdomena” kod dece i mlađih odraslih osoba, a pravovremena dijagnoza i apendektomija (hirurško odstranjivanje crvuljka) predstavljaju zlatni standard lečenja.
Ukoliko se ne prepozna na vreme, akutna upala apendiksa progresivno vodi ka gangreni, perforaciji (pucanju) i životno ugrožavajućem peritonitisu.
Patofiziologija: Zašto dolazi do upale?
U kliničkoj praksi, razvoj apendicitisa objašnjavamo kroz dva osnovna mehanizma:
1. Opstruktivni apendicitis (Sa okluzijom lumena)
Ovo je klasičan, najčešći i najopasniji oblik. Nastaje kada se uski lumen crvuljka blokira, najčešće fekolitom (stvrdnutim komadićem fecesa), a ređe stranim telima, parazitima ili hiperplazijom limfnog tkiva. Zbog opstrukcije, sluz koju apendiks neprekidno luči ne može da se drenira u debelo crevo. Pritisak unutar lumena raste, zid se rasteže, a bakterije koje normalno naseljavaju crevo (poput E. coli) počinju ubrzano da se razmnožavaju. Rastezanje zida dovodi do prekida venske, a zatim i arterijske cirkulacije, što za posledicu ima ishemiju, gangrenu i, neizbežno, perforaciju.
Hirurško pravilo: Netretirani opstruktivni apendicitis uvek završava perforacijom!
2. Kataralni apendicitis (Bez opstrukcije lumena)
U ovom obliku postoji samo zapaljenje u samom zidu crvuljka, bez značajnog porasta pritiska u lumenu. Klinička slika je blaža, a rizik od perforacije je značajno manji u poređenju sa opstruktivnim oblikom.
Klinička slika: Migracija bola
Evolucija simptoma kod klasičnog akutnog apendicitisa je specifična i odvija se u fazama:
- Početna faza (Visceralni bol): Prvi simptom je tup, nagli bol u centralnom delu trbuha (epigastrijum ili oko pupka). Ovaj bol je posledica istezanja samog crvuljka. Praćen je gubitkom apetita (anoreksija), mukom i povraćanjem (nauzeja).
- Faza lokalizacije (Parijetalni bol): Nakon 6 do 8 sati, upalni proces prelazi na parijetalni peritoneum (trbušnu maramicu). Tada se bol “seli” i lokalizuje u desnu ilijačnu jamu (donji desni kvadrant trbuha). Bol postaje oštar i stalan, pojačava se pri kašljanju ili pokretu.
- Prateći simptomi uključuju povišenu telesnu temperaturu, ubrzan puls (tahikardija) i promenu ritma pražnjenja creva (najčešće opstipacija, ređe proliv).
Hirurška dijagnostika: Specifični klinički znaci
Dijagnoza akutnog apendicitisa je u osnovi klinička. Svaki HPB ili opšti hirurg tokom pregleda traži specifične znakove nadražaja trbušne maramice:
- McBurney-eva osetljivost: Najjaci bol na pritisak izaziva se u McBurney-evoj tački, koja se nalazi na spoju spoljašnje i srednje trećine linije koja spaja pupak sa prednjom gornjom ilijačnom bodljom (spina iliaca anterior superior).
- Defans mišića: Najznačajniji znak peritonitisa. Zid trbuha u desnoj ilijačnoj jami je “tvrd kao daska” usled refleksnog grča trbušne muskulature.
- Blumbergov znak: Naglo popuštanje pritiska ruke u desnoj ilijačnoj jami izaziva oštar bol (znak nadražaja peritoneuma).
- Rovsingov znak: Pritisak na levu ilijačnu jamu izaziva paradoksalni bol na desnoj strani (potiskivanje gasova kroz kolon ka slepom crevu).
- Znak Psoasa: Pojava bola u desnoj jami prilikom podizanja desne noge protiv otpora, ili pri ekstenziji desnog kuka (ukazuje na retrocekalno postavljen apendiks).
- Znak Obturatora: Bol pri unutrašnjoj rotaciji desne noge savijene u kuku i kolenu (ukazuje na karličnu poziciju apendiksa).
Laboratorijska i radiološka potvrda
- Laboratorija: Gotovo uvek je prisutna umerena do izražena leukocitoza (porast broja belih krvnih zrnaca) sa dominacijom neutrofila. Povišen je i CRP.
- Imidžing: Iako se dijagnoza postavlja klinički, danas se rutinski koristi Ultrazvuk abdomena, a kod nejasnih slučajeva (posebno kod gojaznih pacijenata ili starijih osoba) i CT skener, koji sa izuzetnom preciznošću detektuju zadebljan, upaljen crvuljak prečnika većeg od 6 mm.
Hirurško lečenje: Apendektomija
Terapija akutnog apendicitisa je urgentna hirurgija. Cilj je odstraniti crvuljak (apendektomija) pre nego što nastupi gangrena i perforacija (idealno u prvih 24 do 48 sati od početka simptoma).
Danas u hirurgiji postoje dva pristupa:
- Laparoskopska apendektomija: Minimalno invazivna operacija kroz tri mala reza, uz upotrebu kamere. Zlatni standard u savremenoj praksi, pruža brži oporavak, manji rizik od infekcije rane i odličan estetski rezultat.
- Otvorena apendektomija: Izvodi se kroz rez u desnoj ilijačnoj jami (Laparotomija po McBurney-u). Koristi se i dalje u određenim slučajevima ili kada laparoskopija nije izvodljiva.
Svi pacijenti intraoperativno dobijaju intravenske antibiotike (često kombinaciju cefalosporina i metronidazola) kako bi se pokrio spektar aerobnih i anaerobnih crevnih bakterija.
Dr Marko Bogdanović je specijalista opšte hirurgije na Klinici za digestivnu hirurgiju UKCS, sa užim profesionalnim fokusom na HPB hirurgiju i onkologiju. Detaljne informacije o kliničkom radu, stručnim usavršavanjima i naučnim doprinosima možete pogledati na stranici: Kompletna biografija autora.