Kada konzervativne mere i ambulantne procedure (poput skleroterapije ili Barron ligatura) ne daju rezultate, ili kada se pacijent javi sa hemoroidima uznapredovalog III i IV stadijuma, operativna hemoroidektomija postaje jedino trajno rešenje.
Kao hirurg, pacijentima uvek naglašavam da cilj operacije nije samo fizičko uklanjanje uvećanog tkiva, već pre svega smanjenje dotoka krvi u hemoroidalni pleksus i fiksiranje viška sluzokože, uz maksimalno očuvanje funkcije analnog sfinktera.
Akutna hemoroidalna bolest (Inkarceracija)
Pre nego što pređemo na elektivne (planirane) operacije, važno je istaći najteže hitno stanje u hemoroidalnoj bolesti – akutnu inkarceraciju (uklještenje) sa trombozom.
Stanje nastaje kada unutrašnji hemoroidi masivno prolabiraju kroz analni otvor, a snažan spazam mišića sfinktera onemogući njihov povratak i prekine vensku drenažu. Hemoroidi postaju ogromni, modri, izuzetno bolni i skloni gangreni.
Lečenje inkarceracije – Dilatacija po Rekamijeu (Récamier): U ovakvim akutnim stanjima, prva linija odbrane je manuelna repozicija. Procedura se izvodi pod lokalnom anestezijom (u 4 tačke). Hirurg postepeno, prstima, vrši dilataciju (širenje) analnog kanala u trajanju od 4 do 5 minuta. Kroz ovu kontrolisanu dilataciju (do širine od oko 2 cm) postiže se pad pritiska u sfinkteru, što omogućava odliv zarobljene krvi, smanjenje otoka i laku repoziciju hemoroida nazad u rektum.
Operativne tehnike (Hemoroidektomija)
Postoji nekoliko standardizovanih hirurških pristupa. Izbor tehnike zavisi od anatomije pacijenta i iskustva hirurga.
1. Otvorena hemoroidektomija (Milligan-Morgan)
Ovo je “zlatni standard” i najčešće izvođena operacija u Evropi. Uključuje hirurško isecanje (eksciziju) sva tri glavna hemoroidalna čvora (na 3, 7 i 11 sati). Baza hemoroida se podvezuje, a rane se ostavljaju otvorene kako bi spontano zarasle (per secundam intentionem). Prednost ove metode je niska stopa recidiva i manji rizik od infekcije zatvorenog prostora.
2. Zatvorena hemoroidektomija (Parks / Ferguson)
Tehnika je slična otvorenoj metodi, sa tom razlikom što se nakon ekscizije hemoroidalnog tkiva rane ušivaju resorptivnim koncem. Iako može pružiti nešto brže zarastanje u ranim fazama, zahteva izuzetnu pažnju kako bi se izbeglo prekomerno suženje (stenoza) analnog kanala.
3. Hemoroidektomija staplerom (Longo procedura / PPH)
Ovo je moderna, tehnološki napredna alternativa klasičnoj eksciziji. Umesto sečenja hemoroida na ivici anusa, koristi se specijalni hirurški aparat (kružni stapler) koji iseca prstenasti deo viška sluzokože visoko u analnom kanalu (iznad zupčaste linije, gde nema senzornih nerava za bol). Stapler istovremeno prekida krvne sudove koji ishranjuju hemoroide i “podiže” ih nazad u normalan anatomski položaj (hemoroidopeksija).
- Prednost: Znatno manji postoperativni bol i brži oporavak.
- Mane: Nije efikasna za rešavanje velikih spoljašnjih hemoroida i kožnih privezaka.
Hirurška napomena: Vajthedova (Whitehead) hemoroidektomija, koja je podrazumevala kružno isecanje celokupnog hemoroidalnog tkiva, danas je uglavnom napuštena u modernoj hirurgiji zbog visokog rizika od komplikacija (tzv. Vajthedov deformitet ili ektropija sluzokože).
Moguće komplikacije nakon hemoroidektomije
Kao i svaka hirurška intervencija, operacija hemoroida nosi određene rizike na koje pacijent mora biti pripremljen:
- Postoperativni bol: Najčešći problem, posebno kod ekscizionih tehnika (Milligan-Morgan). Efikasno se kontroliše oralnim analgeticima, NSAIL lekovima, mišićnim relaksansima i toplim sedećim kupkama.
- Retencija mokraće (Zadržavanje urina): Javlja se kod 10% do 50% pacijenata. Nastaje zbog refleksnog spazma pelvične muskulature usled bola ili unosa prevelike količine infuzionih tečnosti tokom operacije.
- Fekalna impakcija: Zbog straha od bola pri defekaciji, pacijenti nesvesno zadržavaju stolicu, što dovodi do njenog stvrdnjavanja (impakcije). Prevencija uključuje laksative, omekšivače stolice i adekvatnu analgeziju.
- Krvarenje: * Rano krvarenje: Javlja se u prva 24 sata zbog skliznuća ligature (konca). Zahteva hitan povratak u operacionu salu.
- Kasno krvarenje: Javlja se između 7. i 10. dana kada mrtvo tkivo (krasta) iznad podvezanog krvnog suda prirodno otpadne. Obično je prolazno, ali ponekad zahteva hiruršku hemostazu.
- Dugoročne sekvele: Perianalna stenoza (suženje anusa zbog preteranog stvaranja ožiljaka) i prolazna slabost kontinencije na gasove. Pravilnom hirurškom tehnikom, ove komplikacije su danas svedene na minimum.
Dr Marko Bogdanović je specijalista opšte hirurgije na Klinici za digestivnu hirurgiju UKCS, sa užim profesionalnim fokusom na HPB hirurgiju i onkologiju. Detaljne informacije o kliničkom radu, stručnim usavršavanjima i naučnim doprinosima možete pogledati na stranici: Kompletna biografija autora.