Hirurgija karcinoma pankreasa je “hirurgija komplikacija”. Dok je mortalitet u subspecijalističkim centrima sveden na minimum, morbiditet nakon Whipple-ove operacije (Deo 2) ostaje visok (30–50%). Ovaj deo serijala fokusira se na patofiziologiju najtežih postoperativnih događaja i njihovo zbrinjavanje prema najnovijim standardima struke.
1. Postoperativna pankreasna fistula (POPF) i dehiscencija anastomoze
Pankreasna fistula je rezultat neuspeha zaceljivanja pankreatikojejunostomije (Deo 3). Prema najnovijem ISGPS 2023 update-u, fistula više nije samo laboratorijski nalaz amilaza u drenu (DFA >3x gornje granice normale seruma na POD3), već klinički entitet koji diktira promenu toka lečenja.
Klinička gradacija i menadžment
- Biohemijsko curenje (leak) – (BL): Predstavlja “tiho” curenje bez inflamacije. Prema standardu iz 2023. godine, BL se ne smatra hirurškom komplikacijom već varijacijom normalnog postoperativnog toka.
- Grade B (Klinički relevantna fistula): Zahteva intervenciju. Ovde spadaju pacijenti sa peripankreatičnim kolekcijama koje zahtevaju perkutanu drenažu (interventna radiologija) ili produženu drenažu preko 3 nedelje.
- Grade C (Dehiscencija anastomoze): Predstavlja potpuni ili delimični slom anastomoze. Ovo vodi u sistemsku sepsu i organsku insuficijenciju. Kod ovih pacijenata, konzervativni tretman često nije dovoljan, a hitna relaparotomija postaje jedini način za spasavanje života.
Tabela 1: Predikcija rizika putem mFRS (Modified Fistula Risk Score)
Preoperativna i intraoperativna procena rizika je ključna za hiruršku taktiku.
| Parametar | Karakteristike | Bodovi |
|---|---|---|
| Tekstura žlezde | Čvrsta (Fibrozna) / Meka | 0 / 1 |
| Dijametar Wirsunga | ≥5 mm / 2−4 mm / ≤1 mm | 0 / 1 / 2 |
| Patologija lezije | PDAC ili hronični pankreatitis / NET, IPMN, ostalo | 0 / 1 |
2. Postoperativna hemoragija (PPH): Mehanizam pseudoaneurizme
Krvarenje nakon 24 časa od operacije (odloženo krvarenje) je skoro uvek sekundarno i udruženo sa prisustvom pankreasne fistule.
- Mehanizam: Pankreasni enzimi (elastaza) vrše digestiju zida okolnih vaskularnih struktura, posebno u zonama gde su limfne žlezde opsežno disecirane, a arterije ostavljene “ogoljene”. Najčešće mesto je patrljak gastroduodenalne arterije (GDA).
- Sentinel krvarenje: Mala količina sveže krvi na drenu je alarm. U 2026. godini, svako “sentinel” krvarenje zahteva hitan MDCT angiogram i potencijalnu transarterijsku embolizaciju (TAE) pre nastupanja masivne rupture.
3. Odloženo gastrično pražnjenje (DGE) i nutritivni kolaps
DGE se manifestuje nemogućnošću tolerancije oralnog unosa duže od 14 dana.
- Patofiziologija: Često je DGE odraz “neprijateljskog” miljea u gornjem abdomenu usled tihe fistule ili flegmone.
- Tretman: Fokus je na prokineticima (Eritromicin/Metoklopramid) i agresivnoj enteralnoj nutriciji kroz nazo-jejunalnu sondu kako bi se izbegla kaheksija i omogućilo zaceljivanje anastomoza.
4. Standardizovano izveštavanje: Clavien-Dindo Skala
Sve komplikacije se moraju klasifikovati prema težini intervencije kako bi se dobila objektivna slika o radu centra.
Tabela 2: Clavien-Dindo klasifikacija za resekcije pankreasa
| Gradus | Definicija | Klinički scenario |
|---|---|---|
| Grade II | Farmakološki tretman (antibiotici, TPN). | Konzervativni tretman Grade B fistule. |
| Grade IIIa | Intervencija bez opšte anestezije. | Perkutana CT drenaža kolekcije. |
| Grade IIIb | Intervencija u opštoj anesteziji. | Relaparotomija zbog dehiscencije PJA. |
| Grade IV | Organska insuficijencija (ICU nega). | Septični šok ili potreba za dijalizom. |
| Grade V | Smrtni ishod. | Letalni ishod. |
Sredina (PPH – Hemoragija): Razlikuje rano (<24h) i kasno (>24h) krvarenje, sa jasnim putanjama: hitna revizija ili CT angiografija i interventna radiologija (embolizacija).
Desno (DGE – Želudac): Fokusira se na simptome (7-10 dana), postavljanje sondi, prokinetike i nutritivnu potporu.
Hirurški osvrt
U sferi HPB hirurgije, dehiscencija anastomoze je bitka koja se dobija hirurškim instinktom i poštovanjem protokola. ISGPS 2023 standard nam pomaže da ne radimo nepotrebne intervencije kod biohemijskog curenja (BL), ali nas obavezuje na agresivnost kod Grade B i C statusa.
Kada dođe do dehiscencije, “zakrpa” na nekrotičnom tkivu PJA obično vodi u neuspeh. Dobra strategija je rana konverzija u “kontrolisanu fistulu” putem široke drenaže, a u ekstremnim slučajevima, totalizacija pankreatektomije pre nastupanja ireverzibilnog septičnog šoka. Svaka hirurška margina na kojoj su ostale tumorske ćelije ili ishemično tkivo povećava rizik, zbog čega je besprekorna tehnika u resekcionoj fazi najbolja prevencija postoperativnog morbiditeta.
Dr Marko Bogdanović je specijalista opšte hirurgije na Klinici za digestivnu hirurgiju UKCS, sa užim profesionalnim fokusom na HPB hirurgiju i onkologiju. Detaljne informacije o kliničkom radu, stručnim usavršavanjima i naučnim doprinosima možete pogledati na stranici: Kompletna biografija autora.