U savremenoj HPB hirurgiji 2026. godine, resekcija karcinoma glave pankreasa (PDAC) predstavlja standardizovan, ali ekstremno kompleksan proces gde je primarni cilj postizanje R0 statusa (hirurška margina bez tumorskih ćelija). Dok se Deo 1 (Dijagnostika) bavio selekcijom pacijenata, ovaj deo detaljno analizira operativnu egzekuciju.
1. Operativni pristup: Whipple ili PPPD?
Izbor između klasične Kausch-Whipple operacije i PPPD (pilorus-prezervirajuće resekcije) zavisi od onkološke procene:
- PPPD (Traverso-Longmire): Preferirani metod kod većine pacijenata. Omogućava brži postoperativni oporavak i očuvanu gastričnu fiziologiju.
- Klasična Whipple operacija: Neophodna je kod sumnje na invaziju pilorusa, proksimalnog duodenuma ili kada su infrapilorični limfni čvorovi (grupa 6) zahvaćeni malignim ćelijama.
2. Limfadenektomija: JPS klasifikacija i obim disekcije
Disekcija limfnih čvorova je “onkološki motor” operacije. Prema pravilima Japanskog društva za pankreas (JPS), razlikujemo nekoliko nivoa radikalnosti.
Standardna limfadenektomija
Ovo je zlatni standard 2026. godine. Obuhvata uklanjanje limfnih čvorova u sledećim grupama:
- Hepatoduodenalni ligament (grupa 12).
- Gornji i donji rub glave pankreasa (grupe 13 i 17).
- Desni rub gornje mezenterične arterije (grupa 14).
- Anteriorni i posteriorni pankreatikoduodenalni čvorovi.
Proširena limfadenektomija (ELND) i kontroverze
Proširena disekcija uključuje i čvorove oko celijačnog stabla i para-aortalni prostor (grupa 16). Iako nudi teorijsku radikalnost, studije pokazuju:
- Izostanak benefita: ELND ne produžava značajno preživljavanje u poređenju sa standardnom procedurom.
- Visok morbiditet: Uklanjanje nervnih pleksusa uz SMA (naročito sa leve strane) dovodi do teških postoperativnih dijareja i malnutricije.
- Zaključak: Standardna disekcija uz minimalno 15–20 izvađenih čvorova je imperativ za adekvatan staging.
3. “SMA-first” pristup i retroperitonealna margina
Moderna tehnika nalaže rano identifikovanje gornje mezenterične arterije (SMA) pre transekcije pankreasa.
- Cilj: Rana potvrda resektabilnosti i precizna disekcija desne cirkumference SMA.
- Značaj: Najveći procenat R1 resekcija potiče upravo sa retroperitonealne (uncinatne) margine. Agresivno uklanjanje mekog tkiva i pleksusa uz arteriju je ključ prevencije lokalnog recidiva.
4. Vaskularne resekcije: Portna i mezenterična vena
Invazija portne vene (PV) ili gornje mezenterične vene (SMV) više nije kontraindikacija za operaciju.
- Venska resekcija: Postupak je postao rutinski u specijalizovanim HPB centrima. Rekonstrukcija se vrši direktnom suturom, terminoterminalnom anastomozom ili upotrebom venskog grafta.
- Arterijska resekcija: I dalje nosi ekstremno visok rizik i rezervisana je za strogo selektovane slučajeve, najčešće nakon uspešne neoadjuvantne terapije.
Hirurški osvrt
Kvalitet hirurgije karcinoma pankreasa meri se brojem izolovanih limfnih čvorova i postizanjem R0 statusa. U hirurskoj praksi, insistiramo na standardnoj limfadenektomiji sa akcentom na grupu 14 (SMA), jer tumorske ćelije u ovoj zoni najčešće određuju sudbinu pacijenta.
“SMA-first” pristup omogućava da onkološku odluku donesemo rano, pre nego što uđemo u proces iz kojeg nema povratka. Iako vaskularne resekcije PV/SMV produžavaju operativno vreme, one su često jedini put do kurabilnosti. Balans između hirurške agresivnosti i očuvanja nutritivne funkcije (izbegavanje nepotrebne ELND) je ono što definiše modernu pankreasnu hirurgiju.
Dr Marko Bogdanović je specijalista opšte hirurgije na Klinici za digestivnu hirurgiju UKCS, sa užim profesionalnim fokusom na HPB hirurgiju i onkologiju. Detaljne informacije o kliničkom radu, stručnim usavršavanjima i naučnim doprinosima možete pogledati na stranici: Kompletna biografija autora.