Nakon završene resekcione faze, koju smo detaljno opisali u Delu 2 (Whipple tehnika i limfadenektomija), nastupa najdelikatniji deo operacije: rekonstrukcija digestivnog kontinuiteta. Zbrinjavanje patrljka pankreasa često se naziva “Ahilovom petom” ove operacije, jer od integriteta ove anastomoze direktno zavisi pojava najtežih komplikacija, o kojima će biti reči u Delu 4.
1. Pankreatikojejunostomija (PJA): Zlatni standard
PJA je najčešće korišćena tehnika u modernoj hirurgiji. Ona podrazumeva kreiranje anastomoze između patrljka pankreasa i proksimalnog jejunuma, najčešće po tipu termino-lateralne (T-L) anastomoze.
- Duct-to-mucosa tehnika: Precizno aproksimiranje mukoze jejunuma i pankreasnog duktusa (Wirsunga) šavovima. Kod uskog kanala, neophodna je upotreba mikrohirurških instrumenata i materijala.
- “Dunking” (invaginaciona) tehnika: Patrljak pankreasa se “uroni” (invaginira) u lumen tankog creva. Ova metoda je tehnički manje zahtevna i često se primenjuje kod mekog pankreasa sa neuočljivim duktusom.
- Unutrašnji stentovi: Plasiranje kratkotrajnog stenta u pankreasni kanal može olakšati precizno šivenje i pravilno usmeravanje soka tokom faze zaceljivanja.
2. Pankreatikogastrostomija (PGA): Alternativa ili rešenje?
PGA predstavlja anastomozu pankreasa i zadnjeg zida želuca. Zbog topografske blizine, anastomoza se kreira bez tenzije. Mnogi hirurzi preferiraju PGA kod pacijenata sa visokim rizikom od fistule, smatrajući da kisela sredina želuca inhibira aktivaciju pankreasnih enzima. Ipak, debeli zid želuca može otežati duct-to-mucosa tehniku, pa se često primenjuje “dunked” tip rekonstrukcije.
3. Zbrinjavanje pankreasa visokog rizika
Pankreas sa “visokim rizikom” definiše se na osnovu:
- Meke ili normalne konzistencije tkiva.
- Malog promera glavnog pankreasnog kanala (Wirsung).
Kod ovakvih pacijenata incidenca fistula može premašiti 20%. Iako su randomizirane studije (npr. Lillemoe i saradnici) pokazale da rutinska upotreba fibrinskog lepka ne smanjuje značajno stopu fistula, pedantna hirurška tehnika i selektivna upotreba drenaže ostaju ključni faktori sigurnosti.
4. Bilijarna i gastrična rekonstrukcija
Distalno od pankreasne anastomoze kreira se hepatikojejunostomija (obično jednoslojni šav). Poslednji korak je uspostavljanje gastričnog kontinuiteta:
- Antrektomija: Kod klasičnog Whipple-a vrši se gastrojejunostomija.
- PPPD: Vrši se duodenojejunostomija, čime se čuvaju pilorus i antrum, što doprinosi boljoj postoperativnoj nutriciji.
Hirurški osvrt
U hirurškoj praksi, izbor između PJA i PGA zavisi isključivo od “ponašanja” tkiva na dodir. Za čvrst pankreas sa dilatiranim duktusom, duct-to-mucosa PJA je neprevaziđena. Međutim, kod mekog pankreasa koji je “poput putera”, PGA može biti sigurnija opcija jer zid želuca pruža bolji “grip” za šavove.
Posebnu pažnju posvećujemo abdominalnom drenu. Iako su postojale studije koje su dovele u sumnju rutinsku drenažu, smatra se da je kod HPB pacijenata dren naš “prozor u abdomen” koji omogućava rano prepoznavanje curenja i sprečava nepotrebne reoperacije. Preciznost u ovom koraku je ono što odvaja uspešan ishod od katastrofalnog.
Dr Marko Bogdanović je specijalista opšte hirurgije na Klinici za digestivnu hirurgiju UKCS, sa užim profesionalnim fokusom na HPB hirurgiju i onkologiju. Detaljne informacije o kliničkom radu, stručnim usavršavanjima i naučnim doprinosima možete pogledati na stranici: Kompletna biografija autora.