Hemoroidi (u narodu poznati kao šuljevi) predstavljaju sunđeraste jastučiće submukoznog tkiva smeštene u analnom kanalu. Oni sadrže složenu mrežu krvnih sudova (venula i arteriola) i glatko-mišićnih vlakana.
Važno je razumeti da hemoroidi nisu “bolest” sami po sebi. Oni su normalan deo ljudske anatomije. Njihova fiziološka uloga je da funkcionišu kao deo mehanizma kontinencije, pomažući u potpunom, “hermetičkom” zatvaranju analnog kanala u stanju mirovanja i sprečavajući curenje sadržaja i gasova.
Hemoroidalna bolest nastaje tek kada ovi jastučići postanu simptomatski (otečeni, bolni ili krvare). Lečenje je indikovano isključivo kada hemoroidi počnu da prave tegobe.
Etiopatogeneza: Zašto nastaju problemi sa hemoroidima?
Iako je ovo jedno od najčešćih oboljenja savremenog čoveka, tačan mehanizam nastanka hemoroidalne bolesti ni do danas nije u potpunosti razjašnjen. U hirurgiji se oslanjamo na tri osnovne teorije:
- Prolaps hemoroidalnih jastučića: Danas najprihvaćenija teorija. Usled starenja, hroničnog napinjanja ili zatvora, dolazi do popuštanja vezivnog tkiva koje fiksira hemoroide za zid creva, pa se oni, zajedno sa sluzokožom, spuštaju (prolabiraju) ka spolja.
- Cirkulatorni poremećaj i spazam: Spazam karlične muskulature (pre svega spoljašnjeg sfinktera) otežava povratni tok krvi (vensku drenažu), što dovodi do prepunjenosti i otoka.
- Abnormalna dilatacija vena: Širenje vena hemoroidalnog pleksusa usled povećanog intraabdominalnog pritiska (gojaznost, trudnoća, težak fizički rad).
Zabluda o portnoj hipertenziji: Dugo se mislilo da bolesnici sa cirozom jetre češće pate od hemoroida. Moderna medicina je dokazala da to nije tačno. Ciroza izaziva rektalne varikse, koji su potpuno drugačiji entitet i znatno opasniji za krvarenje, dok učestalost klasičnih hemoroida ostaje ista kao u opštoj populaciji.
Anatomija i tipovi hemoroida
Kada analni otvor posmatramo kao brojčanik na satu, unutrašnji hemoroidi se uvek javljaju na tačno određenim mestima, prateći završne grane gornje hemoroidalne arterije. To su pozicije na 3, 7 i 11 sati (gledano u položaju za litotomiju).
Klinički, hemoroide delimo u odnosu na zupčastu (pektinatnu) liniju u analnom kanalu:
1. Spoljašnji hemoroidi
Smešteni su ispod (distalno od) zupčaste linije i pokriveni su kožom (anodermom). Pošto je ova regija izuzetno bogata nervnim završecima, tromboza spoljašnjeg hemoroida izaziva snažan i nepodnošljiv bol. Zbog osetljivosti, spoljašnji hemoroidi se nikada ne smeju podvezivati ili seći bez adekvatne anestezije. Napomena: Često iza tromboze ostaje višak naborane kože (kožni privezak ili skin tag), koji sam po sebi ne boli, ali otežava higijenu i može izazvati svrab.
2. Unutrašnji hemoroidi
Smešteni su iznad (proksimalno od) zupčaste linije i pokriveni su neosetljivom crevnom sluzokožom. Zato unutrašnji hemoroidi najčešće krvare, ali ne bole, osim ako ne ispadnu napolje i ne uklješte se (inkarceracija).
3. Kombinovani (Mešani) hemoroidi
Opkoračuju zupčastu liniju i imaju karakteristike oba tipa. Njihovo lečenje često zahteva hiruršku eksciziju.
Stadijumi unutrašnjih hemoroida
Stepen prolabiranja (ispadanja) diktira način lečenja. Delimo ih u četiri stadijuma:
- I stadijum: Hemoroidi su uvećani, povremeno krvare (svetla, sveža krv na papiru), ali ne ispadaju iz analnog kanala.
- II stadijum: Hemoroidi ispadaju tokom napinjanja pri defekaciji, ali se sami (spontano) vraćaju unutra nakon prestanka napinjanja.
- III stadijum: Hemoroidi ispadaju pri defekaciji ili naporu, ali pacijent mora prstima da ih vrati u analni kanal.
- IV stadijum: Hemoroidi su stalno prolabirani (napolju), ne mogu se vratiti nazad i pod velikim su rizikom od tromboze i gangrene.
Konzervativno i neoperativno lečenje u ordinaciji
Lečenje hemoroida uvek počinje od najblažih mera.
Medicinsko (Konzervativno) lečenje (za I i II stadijum): Temelj lečenja je borba protiv zatvora (opstipacije). Povećan unos biljnih vlakana, unos najmanje 2 litra tečnosti dnevno, tople sedeće kupke i kratko zadržavanje na WC šolji često su dovoljni da zaustave krvarenje i otok.
Kada ove mere nisu dovoljne, primenjuju se minimalno invazivne ambulantne tehnike:
- Skleroterapija: U hemoroid (I i II stadijuma) se tankom iglom ubrizgava sklerozantno sredstvo (npr. 5% fenol u maslinovom ulju), što izaziva fibrozu i skupljanje krvnog suda.
- Infracrvena fotokoagulacija (IRC): Primenom toplote izaziva se koagulacija krvnih sudova koji ishranjuju mali hemoroid.
- Podvezivanje gumenom ligaturom (Barron ligatura): Zlatni standard za lečenje hemoroida II i lakših oblika III stadijuma. Pomoću specijalnog instrumenta (ligatora), preko korena hemoroida (iznad osetljive zupčaste linije) postavlja se zategnuta gumena traka. Ona prekida dotok krvi, usled čega hemoroid nakon 7 do 10 dana nekrotiše i bezbolno otpada zajedno sa stolicom.
- Ekscizija akutno tromboziranog spoljašnjeg hemoroida: Ukoliko pacijent dođe u prva 72 sata od nastanka bolnog ugruška, pod lokalnom anestezijom se pravi mali eliptični rez i ugrušak se evakuiše. Ovo donosi momentalno olakšanje. Nakon 72 sata, rez najčešće nije potreban jer se ugrušak sam resorbuje.
Za hemoroide III stadijuma (koji ne reaguju na ligature) i sve hemoroide IV stadijuma, indikovano je hirurško lečenje (hemoroidektomija), koje detaljno možete pročitati na sledećem linku.
Dr Marko Bogdanović je specijalista opšte hirurgije na Klinici za digestivnu hirurgiju UKCS, sa užim profesionalnim fokusom na HPB hirurgiju i onkologiju. Detaljne informacije o kliničkom radu, stručnim usavršavanjima i naučnim doprinosima možete pogledati na stranici: Kompletna biografija autora.