Opšte karakteristike meningitisa i meningealni sindrom

 Svaki nadražaj meningi izazvan različitim agensima, klinički se manifestuje meningealnim sindromom. Meningealni sindrom je skup simptoma i znakova koji nastaju kao posledica povišenog intrakranijalnog pritiska (IKP).

Normalne vrednosti intrakranijalnog pritiska (IKP):

•  kod odraslih 70-100cm H₂O
•  kod dece 45-90cm H₂O.

Volumen intrakranijalne i intraspinalne šupljine je stalan i iznosi 1650ml. U fiziološkim uslovima, konstantne vrednosti IKP obezbeđuju:

•  zapremina mozga → oko 1400ml
•  zapremina cerebrospinalne tečnosti (CST) → oko 150ml
•  intrakranijalni krvni volumen → oko 75ml.

U toku zapaljenskih bolesti CNS-a, uzroci povišenja IK pritiska su:

• edem mozga
• poremećaj hidrodinamike CST
• poremećaj autoregulacije cerebralne cirkulacije, cerebralna vazodilatacija, povećanje IK krvnog volumena i povećanje cerebralnog krvnog protoka.

Posledice povišenja intrakranijalnog pritiska su:

• smanjenje moždanog perfuzionog pritiska (MPP= razlika između arterijskog i IK pritiska, 70-100mmHg)
• hipooksigenacija
• neuronsko oštećenje.

ANATOMIJA I FIZIOLOGIJA Meningi i CerebroSpinalne Tečnosti (CST)

Mozak i kičmena moždina su obavijeni sa 3 opne:

•  spoljna opna → dura mater
•  srednja opna →  arahnoidea
•  unutrašnja opna → pia mater

Arahnoidea i pia mater predstavljaju leptomeninge. Između njih je šupljina ispunjena likvorom. Prostor u kome cirkuliše likvor deli se na spoljni sistem (cerebralni, subarahnoidalni i perivaskularni prostor) i unutrašnji sistem (lateralne, III i IV moždana komora, cisterne cerebelomedularis i pontis). Likvor se stvara u plexus chorioideus-u bočnih komora koje komuniciraju sa III, ova sa IV moždanom komorom a ova sa canalis centralis medulae spinalis. Resorbuje se u tzv. Pacchioniovim granulama u subarahnoidalnom prostoru.

Funkcija likvora je višestruka: zaštita od potresa i toplote, regulisanje IKP, hidratacija mozga, uloga u metabolizmu mozga, uticaj elektrolita likvora na podražljivost nervne ćelije, hormonski uticaj hipofize preko likvora, imunobiološka reakcija.

Likvor je bistra tečnost, kao “izvorska voda”, po sastavu najbliža ultrafiltratu krvne plazme. Normalni nalazi likvora:

•  broj ćelija 3-5 ly
•  ŠUL 2-4 mmol/l (50-60% vrednosti ŠUK-a)
•  proteini 0,2-0,4 g/l
•  hloridi 115-118 mmol/l

Količina likvora kod odraslih je 140-160ccm, kod dece 40-60ccm. Za 24 sata stvori se 400-500ccm likvora. Uzorak likvora za analize se dobija lumbalnom punkcijom (LP), najčešće između L3 i L4. Uzima se do 5ml kod odraslih, odnosno do 2ml kod dece.

ETIOLOGIJA MENINGEALNOG SINDROMA

•  meningitisi
•  moždana krvarenja
•  tumori mozga (benigni i maligni)
•  apscesi mozga i ciste
•  kongestija mozga
•  traume glave (frakture lobanje, kontuzije)

MENINGITISI

– To su zapaljenja moždanica izazvana infektivnim agensima, alergijskim, toksičnim, fizičkim i hemijskim noksama. Klinički je to skup simptoma i znakova iz meningealnog sindroma praćen patološkim nalazom u likvoru i opštim infektivnim sindromom. Meningizam je skup simptoma i znakova iz meningealnog sindroma sa normalnim nalazom u likvoru.

ETIOLOGIJA MENINGITISA

1. BAKTERIJSKI MENINGITISI

• Neisseria meningitidis
• Streptococcus pneumoniae
• Haemophylus influenzae
• Staphyloccus aureus
• Streptococcus pyogenes
• Klebsiella pneumoniae
• Proteus mirabilis
• E.coli
• Mycobacterium tuberculosae– TBC meningitis je jedini bakterijski meningitis sa bistrim likvorom

2. VIRUSNI MENINGITISI

• Enterovirusi (ECHO, Polio, Coxsackie), Influenza, Mumps, HSV 1, HSV 2, Adeno, E.Barr, LCMV

3. SPIROHETOZNI I RIKECIJALNI

• Borrelia burgdorferi, Leptospira, Treponema pallidum, Ricketsiae

4. GLJIVIČNI MENIGNITISI

• Candida albicans, Cryptococcus neoformans

5. PARAZITARNI MENINGITISI

• Askaride, Trichinella spiralis, Taenia solium, Taenia saginata, Toxoplasma gondii

6. MENINGITISI IZAZVANI FIZIČKO-HEMIJSKIM AGENSIMA:

• endogena uremija, diabetes mellitus, udisanje otrovnih gasova, insolacija

7. TOKSOALERGIJSKI MENINGITISI

Svi navedeni meningitisi od 2. do 7. spadaju u grupu meningitisa sa bistrim likvorom → meningitis serosa s. lymphocytaria

PATOGENEZA

Meningitisi prema načinu nastanka mogu biti primarni i sekundarni.

• PRIMARNI
• Ulazna vrata- sluzokoža nazofarinksa, ređe digestivni trakt, placenta i koža
• Put prenošenja- kapljični, ređe fekooralni i transplacentarno

Do CNS uzročnik prodire na 3 načina:

1. iz krvi u likvor prodorom kroz horioidni pleksus
2. iz krvi u likvor kroz zidove kapilara mozga
3. direktno iz nazofaringsa u subarahnoidalni prostor na bazi mozga limfnim putem

• SEKUNDARNI
• poznato ili nepoznato žarište
• per continuitatem (otitis)
• metastatski (pneumonija)
• u toku sepse (salmoneloza)

PATOANATOMIJA

Prema patoanatomskim promenama razlikujemo tri stepena zapaljenske reakcije leptomeninga:

1. kongestija meninga
2. serozno zapaljenje meninga
3. gnojno zapaljenje meninga

• I KONGESTIJA
  • hiperemija meninga sa hipersekrecijom likvora, bez migracije elemenata iz krvi u likvor
  • klinička slika meningizma (povišen ICP, nalaz u likvoru uredan)

• II SEROZNI MENINGITIS
  • hiperemija moždanica, hipersekrecija likvora, edem i zapaljenje moždanica uz migraciju limfocita i eksudaciju proteina
  • LIKVOR
    • bistar, pritisak povišen
    • pleocitoza 300-1000 el.(ly)
    • hiperproteinorahija (Pandy +)
    • glikorahija normalna
  • TBC Meningitis – jedini serozni meningitis sa hipoglikorahijom

     

• III PURULENTNI MENINGITIS
  • pored eksudacije i degeneracije i nekrotične promene, sa migracijom polimorfonukleara koji obrazuju gnojna telašca, eksudacija proteina velika (fibrinogena)
  • LIKVOR
    • mutan (polimorfonukl.+ bakterije)
    • pleocitoza500-10 000 el/mm³(gran.)
    • proteinorahija visoka
    • hipoglikorahija

Klinička slika MENINGITISA

Meningitis se manifestuje kroz tri sindroma:

1. – infektivni
2. – meningealni
3. – likvorni

I – INFEKTIVNI SINDROM

• febrilnost, opšta slabost, anoreksija

II – MENINGEALNI SINDROM
skup simptoma i znakova koji nastaju kao posledica povišenog IKP:

1. glavobolja
2. povraćanje
3. opstipacija
4. objektivni MENINGEALNI ZNACI (odbrambeni refleksi koji ukazuju na povećan tonus vratne i lumbalne muskulature):

1. ukočen vrat
2. Kernigov znak (Kerningov znak je pozitivan ukoliko ispitivač nije u mogućnosti da uspravi trup pacijenta (koji je na početku u ležećem položaju) tako da zaklapa sa nogama prav ugao (već zaklapa tup ugao))
3. gornji i donji Bružinski
4. Vujićev znak (Vujićev znak → Bolesnik leži u postelji, noge mu se postave u položaj blage spoljašnje rotacije a ruke u položaj supinacije; znak je pozitivan ukoliko pri pasivnom podizanju glave bolesnika dođe do blage unutrašnje rotacije nogu i pronacije ruku)
5. meningealni položaj (opisthotonus)
   

 NESTALNI ZNACI:

• znaci pojačanog senzibiliteta: fotofobija, hiperakuzija, hiperestezija
• neurovegetativni poremećaji: bradikardija, opstipacija, dermografizam, apnea…
• eflorescencije na koži: petehije, makule…
• herpes simplex na koži i sluzokožama
• poremećaji svesti: somnolencija, sopor, koma

III – LIKVORNI SINDROM

• povećana brzina isticanja likvora
• izgled: bistar, mutan, hemoragičan
• promene boje
• broj elemenata
• nivo belančevina
• nivo šećera
• nivo hlorida

Meningitisi se prema izgledu likvora dele na:

• meningitis sa mutnim likvorom (bakterijski)
• meningitis sa bistrim likvorom (virusni, TBC, leptospirozni, mikotični, nedovoljno lečen bakterijski)
• meningitis sa hemoragičnim likvorom (maligni meningokokni, teški TBC, anthrax)

DIJAGNOZA MENINGITISA

Svaki meningealni sindrom praćen febrilnim stanjem suspektan je na meningitis.
Lumbalna punkcija obavezna u slučaju:

•  glavobolje
•  povraćanja
•  ukočenosti vrata.

Kod beba → napeta fontanela → vrednost kao svi mening. znaci zajedno → apsolutna indikacija za Lumbalnu Punkciju

Lumbalna punkcija je:

• dijagnostička (nalaz likvora, etiologija)
• terapijska (otpuštanjem likvora smanjuje se IKP i ublažavaju simptomi)
• kontrolna procedura

Etiološka dijagnoza postavlja se izolacijom uzročnika i serološkim reakcijama.

DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA MENINGITISA

• Tumori,
• krvarenja,
• edem mozga,
• meningizam

TERAPIJA

I – KAUZALNA

•  antibiotici, antivirusni (aciklovir)
•  tuberkulostatici

II – SIMPTOMATSKA
III – NEGA

Izvor: Infektivne bolesti – Skripta za studente medicine, MedSkripte, wikipedia.org, mayo.edu, medscape, pubmed, freedigitalphotos.net