Pleuralni izliv (Efuzija pleure, nakupljanje tečnosti u grudnoj duplji, Effusio pleurae) predstavlja povećanu količinu tečnosti u pleuralnom prostoru, bez obzira na vrstu, a deli se na:
- Transudat i
- Eksudat
TRANSUDAT nastaje zbog poremećaja hidrostatsog i osmotskog pritiska. U normalnim uslovima, pleuralna tečnost se filtrira na parijetalnom listu u pleuralni prostor (osmotski + hidrostatski pritisak imaju zbir 0,9kPa tj. 9cm vodenog stuba).
Tečnost se iz pleuralnog prostora apsorbuje preko visceralne pleure (gde je zbir ova dva pritiska 10cm vodenog stuba) prema resorpciji. Transudat nastaje usled povećanog hidrostatskog ili smanjenog osmotskog pritiska.
Etiologija:
- kongestivna srčana insuficijencija
- konstriktivni perikarditis
- opstrukcija gornje šuplje vene
- nefrotski sindrom (hipoalbuminemija)
- ciroza jetre sa ascitesom
- peritonealna dijaliza
EKSUDAT prati zapaljenjske procese. Dakle, kod eksudata, za razliku od transudata, i sama pleura je zahvaćena primarnim procesom – postoji povećana propustljivost kapilara, izliv više ne liči na plazmu. Eksudat može biti serozan, fibrinozan, gnojan i hemoragičan
Etiologija:
- Infekcije (TBC, bakterije, virusi…)
- Neoplazme (Ca bronha, mezoteliom pleure, limfangiom…)
- Kolagenoze (LE, RA)
- Plućna embolija
- Subdijafragmalni apsces
- Perinefritični apsces
- Pankreatitis
- Povrede
- Idiopatski izlivi
KLINIČKA SLIKA i RTG pleuralnog izliva, bez obzira na etiologiju, uvek je ista!
- NajčešćI simptomi su bol i dispnea. Bol je oštar, u vidu proboda, minimalan kod mirne respiracije, a intenzivan u dubokoj inspiraciji. Kod tumora parijetalne pleure, bol je konstantan.
- Dispnea se pojavljuje kada pleuralni izliv mehanički sprečava ventilaciju, i zavisi od zapremine eksudata i prethodnog stanja pluća.
Radi postavljanja dijagnoze bitne su ranije istorije bolesti (pošto se pleuralni izliv javlja kao komplikacija drugih oboljenja).
- U hemitoraksu sa izlivom respiracije ne postoje. Perkutorni zvuk je tmuo sa smanjenim fremitusom, i oslabljenim do nečujim disanjem. Pleuralno trenje se čuje samo u gornjoj granici izliva.
- RTG snimci se rade u: PA, profilnom i lateralnom dekubitusu. Najmanja količina tečnosti koja se vidi u PA položaju je 250ml, a manje količine se jedino vide u lateralnom dekubitusu.
U PA položaju izliv od 250ml manifestuje se prividno podignutom dijafragmom; kostofrenični sinus gubi oštrinu-postaje tup ili zaravnjen. Gornja granica senke izliva je konkavna. Senka izliva zadržava konkavnu gornju granicu izliva samo do drugog međurebarnog prostora. Nagore, tečnost ostavlja infraklavikularno polje smanjene prozračnosrti, ali ipak svetlije od senke izliva = “PLEURALNI PROZOR”. Samo sveži izlivi imaju konkavnu gornju granicu. Ona postaje nepravilna kod izliva u resorpciji.
U lateralnom dekubitusu u ekspirijumu, nalazi se homogena senka duž zidova toraksa. Kod velikih izliva dolazi do proširenja hemitoraxa, pomeranja srca i medijastinuma na suprotnu stranu.
- INKAPSULIRANI IZLIV: nastaje bilo gde u pleuralnoj duplji, gde postoje adhezije između dva lista pleure ili su posledica pleuritisa, pio- ili hematotoraksa.
- INTERLOBULARNI IZLIV (najčešće lokalizovan u desnoj horizontalnoj incizuri) je eliptičnog oblika (vidi se na kosim snimcima pluća); posledica su dekompenzacije srca (tzv. “Fantom tumori”). Nestaju posle terapije kardiotonicima.
- PLEURALNE KALCIFIKACIJE Obično nastaju posle TBC, hemato- i piotoraksa, pneumokonioza (azbestoza, silikoza). Obično se nalaze preko cele površine pluća u vidu čaure ili multiplih plakova.
DIJAGNOZA PLEURALNOG IZLIVA:
- RTG
- CT, ultrazvuk, bronhoskopija i bronhografija
- pleuralna punkcija (vrši se duž gornje ivice donjeg rebra u međurebarnom prostoru, jer se duž donje ivice nalaze međurebarni živci i krvni sudovi)
EKSUDAT može biti:
- serofibrozan (TBC, bakterijske i virusne infekcije)
- hemoragičan (tumori, infarkt pluća, traume toraxa)
- gnojan (piogene i anaerobne bakterije) proteini >30g/l
- gustina >1,018
Kod TRANSUDATA
- koncentracija proteina manja od 25g/l , dok je relativna gustina manja od 1,015.
- Transudat je bistra, žućkasta tečnost.
Pleuralni izliv se zatim analizira bakteriološki, citološki, histološki. Može da se radi i biopsija jetre.
HILOTORAKS
- Predstavlja nakupljanje hiloznog sadržaja u pleuri.
- Nastaje zbog opstrukcije ductus thoracicusa (limfomi, karinom (rak) bronha) ili zbog medijastinalne fibroze
- Tečnost liči na mleko i sadržI 10-40gr masti. Može da izazove teške metaboličke poremećaje
- Leči se hiruški.
EMPIJEM PLEURE
Označava prisustvo gnoja u pleuralnom prostoru. Najčešće nastaje infekcijom iz pluća, mada može nastati i iz ekstrapulmonalnih žarišta (osteomijelitis rebara, perforacija jednjaka (ezofagusa), apsces jetre…)
- Najčešće ga uzrokuju Stafilokok, Pseudomonas, Klebsijela, E.coli, Kohov bacil
Simptomi su:
- torakalni bol,
- povišena telesna temperatura,
- groznica,
- noćno znojenje,
- anoreksia, mršavljenje
Klinička slika:
- u zahvaćenom hemitoraksu odsutne su respiracije
- Perkusija: tmulost, oslabljen fremitus
- Oslabljeno ili nečujno disanje, Na granici tmulosti može se čuti pleuralno trenje
- RTG nalaz pokazuje izliv u pleuri
Pleuralnom punkcijom dobija se:
- gust, gnojav, fetidan eksudat
- dominiraju polimorfonukleari, proteini >30gr/l
- zasejavanjem na podloge se otkrivaju uzročnici
Adekvatna drenaža dovodi do prelaska empijema u hronično stanje = to je empijem kod koga dolazi do zadebljanja pleure sa perzistentnom gnojnom sekrecijom. Leči se hiruški.
- Antibiotici + evakuacija eksudata
PNEUMOTORAKS
- predstavlja prisustvo gasa (vazduha) u pleuralnom prostoru (visceralni i parijetalni deo).
- SPONTANI: nastaje ulaskom vazduha iz bronhija u pleuru kroz defekt na visceralnoj pleuri, pucenjem emfizemskih bula.
- TRAUMATSKI: nastaje nakon povrede parijetalne ili visceralne pleure
*OSTALE PODELE:
- U zavisnosti da li je defekt (fistula) otvoren:
– otvoren
– zatvoren
– ventilni (fistula se otvori, pa zatvori) - potpun ili parcijalan
KOD POTPUNOG PNEUMOTORAKSA hemitoraks je proširen i produbljen. Međurebarni prostori su prošireni, prečaga spuštena, medijastinum potisnut na zdravu stranu
RTG PNEUMOTORAKSA:
- Vidi se kao avaskularno polje pojačane prozračnosti, koje je od kolabiranog pluća odvojeno “linijom pneumotoraksa” (tangencijalno pogođena visceralna pleura)
FIZIKALNI NALAZ:
- pad vitalnog kapaciteta (VC) pluća,
- u zahvaćenom hemitoraksu nalazi se timpanizam sa oslabljenim disanjem, sa suprotne strane disanje je pooštreno
TERAPIJA
- interkostalna drenaža (posle 10 dana dolazi do potpune reekspanzije pluća)
HIDROPNEUMOTORAKS
je pneumotorax komplikovan izlivom. Ispod avaskularne svetline vidi se homogena senka tečnosti sa oštrom,
horizontalnom granicom. Jedan njegov oblik je i hematopneumotorax.
Njegovi simptomi su:
- dispnea,
- cijanoza,
- anemija.
Pleuralna punkcija pokazuje krvav sadržaj. Leči se
- torakotomijom i transfuzijama.
HEMATOTORAKS (Hemotoraks)
- nastaje usled povrede krvnog suda torakalnog zida, dijafragme, pluća, medijastinuma, usled poremećaja hemostaze i nekontrolisanog davanja antikoagulanasa.
Dok krvarenja iz pluća imaju tendenciju spontanog zaustavljanja, krvarenja iz velikog krvotoka progrediraju. Postepeno se javlja kompresija pluća → dispnea. Daje fizikalne znake kao i drugi izlivi. Pleuralnom punkcijom dobija se krv.
Terapija:
- pleuralna punkcija (manji izlivi)
- interkostalna drenaža (veći izlivi) uz blagu trajnu aspiraciju
- odstranjivanje koaguluma
Izvor: MedSkripte, wikipedia.org, mayo.edu, medscape, pubmed, freedigitalphotos.net,