Pneumonija (Upala pluća, zapaljenje pluća, Pneumonia)

Pneumonija (Upala pluća, zapaljenje pluća, Pneumonia) predstavlja zapaljenje plućnog parenhima distalno od terminalnih bronhiola.

RADIOLOŠKA PODELA

1. LOBARNE PNEUMONIJE – homogeno zasenčenje jednog ili više lobusa, gde infekcija počinje i širi se u alveolama
2. LOBULARNE PNEUMONIJE (BRONHOPNEUMONIJE) – nehomogene mrljaste i segmentne senke, gde proces počinje u malim bronhijama i širi se u peribronhijalno tkivo
3. INTERSTICIJSKE PNEUMONIJE: trakasto – mrljaste senke

ETIOLOŠKA PODELA:

• Bakterijske, virusne, atipične, gljivične, parazitske i druge

1. PRIMARNE PNEUMONIJE: bakterijske, virusne
2. SEKUNDARNE PNEUMONIJE: infekcija nastaje usled drugih patoloških procesa na plućima (plućna staza, edem, infarkt, bronhiektazije, opstrukcije, inhalacije, aspiracije…)

PODELA PREMA TOKU:

• Akutni
• Subakutni
• Hronični

KLINIČKA PODELA:

1. VANLOBULUSNE PNEUMONIJE
2. INTRAHOSPITALNE PNEUMONIJE
3. ASPIRACIONE i ANAEROBNE
4. PNEUMONIJE U IMUNODEFICIJENTNIM STANJIMA
5. PNEUMONIJE U AIDS-u
6. REKURENTNE PNEUMONIJE
7. PNEUMONIJE SPECIFIČNE ZA ODREĐENE TERENE

PATOGENEZA:
Štetni agensi dospevaju u pluća na razne načine:

• inhalacijom
• aspiracijom iz nosa ili orofarinksa
• hematogeno
• direktim prenosom sa inficiranog mesta, kroz povredu grudnog koša

KLINIČKA SLIKA:

• KOMBINACIJA RESPIRATORNIH i OPŠTIH SIMPTOMA!

1. Kašalj – suv ili produktivan (mukozni, purulentni, hrapav)
2. Tahipnea i dispnea (kod 2/3)
3. Cijanoza, bol u toraksu, medijastinumu ili pleuri (kod 1/3)
4. Povišena telesna temperatura, groznica, malaksalost, anoreksija, atralgije, mialgije
5. Kod komplikacija – konfuznost i dezorijentacija

• Klinički nalaz na plućina i RTG zavise od vrste.

PNEUMOKOKNA PNEUMONIJA

(Streptoccocus pneumoniae)

To je lobarna pneumonije. Kapljična je infekcija (posebno u zimskim mesecima). Bolest se naglo razvija: visoka telesna temperatura, groznica, tahikardija, dispnea, bol u grudima. Kašalj je najpre suv, a zatim produktivan. Ispljuvak ima boju rđe (sputum rubiginosum). Pojačan pektoralni fremitus. Skraćen ili potmuo perkutorni zvuk. Lokalizovano polje kasnih inspirijumskih pukota (čuju se na bazi pluća)

RTG (homogena senka (lobarna pneumonija))

Poboljšanje nastupa posle 7-10 dana

Komplikacije:

• pleuralni izliv (2. Ili 3.dan) što prati dispnea
• empijem pleure
• miokarditis, meningitis, ikterus

Laboratorija:

• leukocitoza (do 20×10 na 9./l)
• visoka sedimentacija sa neutrofilijom !!!

Dijagnoza:

• izolacija pneumokoka iz sputuma, pleuralne tečnosti i iz krvi (tokom bakterijemije)
• izolacija iz brisa nasofarinksa nije pouzdana zbog bakterijske flore u tom području
• imunološko dokazivanje pneumokoknih antigena (Ag)

Terapija:

• Penicilin G 1000000/6h; 7 dana
• Eritromicin 4×500-1000mg/dan ili 250-500mg/6h i.v.
• Ležanje, hidratacija
• Jaka pleuralna bol – Pentazocin (Fortral tbl.)
• Nesanica i nemir – Diazepam
• Postoji vakcina

PNEUMONIJE IZAZVANE Haemophilus influenzae

Haemophilus influenzae je mali gram negativan (G-) bacil koji često naseljava gornji deo respiratornog trakta (kod hroničnog bronhitisa čak u 60%). Uzrokuje bronhopneumonije, često bilaterane, uz pleuralni izliv, bez posebnih osobina

Terapija:

• Ampicilin, Cefalosporini, CAF

STAFILOKOKNE PNEUMONIJE

Značajne su zbog visokog mortaliteta, lobularne su. Specifičnost je u bakterijskom lučenju toksina i proteina (agresina), koji uzrokuju nekrozu tkiva. U oko 30% zdravih osoba, stafilokoke su uvek prisutne u nosu i farinksu, a u oko 50% povremeno. Stafilokokna pneumonija često se nadovezuje na virusnu infekciju; tada ponovo nastupa groznica, toksemija, konfuznost

RTG:

• KONFLUENTNE MRLJASTE SENKE, neke sa apscesnim šupljinama. Kada stafilokokne pneumonija nastaje hematogenom diseminacijom iz nekog udaljenog žarišta, na RTG se vide okruglaste, pečataste senke, neke sa središnjom nekrozom.

Dakle, par dana posle smirivanja neke respiratorne (virusne) infekcije (ili usled pada imuniteta bilo koje etiologije), stanje se naglo pogoršava: bolesnik dobija groznicu, visoku telesnu temperaturu, ispljuvak postaje gnojav uz primese krvi, a cijanoza i dispnea se brzo razijaju. Mnogi pacijenti se žale na pleuralne bolove.

Kao komplikacije se javljaju:

• apsces, empijem, pneumotoraks i piopneumotoraks

Dijagnoza:

• izolacija stafilokoka iz ispljuvka,empijema, krvi, 
  visoka sedimentacija, leukocitoza (15-20×10⁹/l)

Terapija:

• Penicilin otporan na penicilinazu: Kloksacilin 4x500mg po kg T.T.

  Oksacilin, Dikoksacilin, Nafcilin

• Kod alergije – Eritromicin 4×500-1000mg/dan

ATIPIČNE PNEUMONIJE

su vanbolničke pneumonije koje ne reaguju na penicilin.

1. MYCOPLASMA PNEUMONIAE

   Infekcija se prenosi aerogeno. Inkubacija traje 10-14 dana. Nastaje blaga infekcija respiratornih puteva (bronhiolitis) ili teška i fatalna pneumonija. Pneumonija je restitucionog tipa. Moguć je i pleuralni izliv. Oporavak je dosta spor, čak traje i mesecima. 
   U kliničkoj slici javljaju se i miokarditisi, otitis media, sinuzitis, anemija, osip po koži.  

   Terapija: Tetraciklini (Deneklociklin, tbl 300mg; 2×1),  Eritromicin (kaps 250mg; 4×1-4 kaps.)

2. PSITAKOZA (HLAMIDIJA)

   Bolest prenose ptice; čovek se zarazi inhalacijom. Bakterija se razmnožava u RES-u i posle 10-14 dana dospeva u pluća, gde izaziva intersticijsku ili alveolarnu pneumoniju. Protiče u blagom ili veoma teškom obliku, koji je praćen afekcijom više sistema. 

   Terapija: Tetraciklini, Eritromicin

3. KJU GROZNICA (Coxiella burneti)

   je multisistemsko oboljenje sa lobarnom pneumonijom.

VIRUSNE PNEUMONIJE

Od virusa koji izazivaju respiratorne infekcije, najznačajniji su virusi gripa A i B. Posle inkubacije od 1-2 dana, nastupa opšti infektivni sindrom, koj se povlačI za 3 dana, dok kašalj može da traje 1-3nedelje. Grip se završava potpunim ozdravljenjem, a ređe prelazi u gripoznu pneumoniju.

Tokom pneumonije dolazi do velikh deskvamacija epitela, uz pojavu dispneje, cijanoze, nalaza na plućima u obliku MAGLIČASTIH SENKI (intersticijska pneumonija)

Virus gripa, za razliku od drugih virusa dovodi do HEMORAGIJSKOG EDEMA PLUĆA (milijarne, pahuljičaste senke, parahilusno, obostrano). Ovakvo stanje se može završiti letalno.

Dijagnoza:

• nalaz virusa u sekretu nosa i ždrela u prva 2 dana

Terapija

• simptomatska; kod bakterijskih pneumonija daju se antibiotici

INTRAHOSPITALNE PNEUMONIJE

IzazivačI su najčešće gram negativne (G-) bakterije (Neisseria meningitidis, Pseudomonas aerginosa, E.coli, Proteus, Klebsiela pneumonije); stafilokokne i anaerobne infekcije

Osnovno u patogenezi ovih infekcija je naseljavanje nazofarinksa gram negativnim bakterijama, njihovo naglo razmnožavanje tokom hospitalizacije, posebno kod bolesnika koji su pre toga lečeni antibioticima širokog spektra

Početak bolesti je postepen, sa infektivnim sindromom i ponekad veoma teškim stanjem. Postoji gnojno iskašljavanje.

RTG:

• na plućima se vide bilateralne, mrljaste senke u oba donja režnja
• Ponekad sa apscesom, emijemom…

Terapija:

• Aminoglikozidi i Penicilin

  Od aminoglikozida se koristi Gentamicin (Geramicin) 5mg/kg/dan ili Amikacin
  Od penicilina: Carbecilin, Piperacilin

• Takođe se primenjuju Cefalosporini III generacije, CAF, Bactrim

Najopasnija pojava kod ovih bakterija (klebsijela) je pojava gram negativne (G-) sepse; takođe se često razvija gram negativni (G-) šok:

• pad telesne temperature, pad arterijskog pritiska, ubrzan puls i disanje, hladna, vlažna i cijanotična koža, midrijaza, oligurija, anurija

ASPIRACIONE i ANAEROBNE PNEUMONIJE

NajčešćI uzrok aspiracionih pneumonija je disfagija. Ukoliko se radi o aspiraciji tečnosti ili kiselog želudačnog sadržaja, razvija se alveolarni edem, (destruktivni pneumonitis). Od anaerobnih bakterija bitne su gram pozitivne (G+) Peptostreptococcus, a od gram negativnih (G-) Fusobacterium i Bacteroides fragilis.

Terapija:

• Klindamicin, Penicilini, Aminoglikozidi, Cefalosporini III generacije

PNEUMONIJE U IMUNODEFICIJENTNIM STANJIMA

Uzročnici su:

• Streptokoke, Stafilokoke, H.influence, Pneumocystis, HSV, CMV…

Pneumocystis carinii je protozoa koja izaziva pneumoniju kod AIDS-a. Bolest se razvija postepeno tokom nekoliko nedelja, sa suvim kašljem, dispnojom i groznicom. Na snimku se vide oskudne, parahilusne trakaste i infiltrativne senke.

Izvor: MedSkripte, wikipedia.org, mayo.edu, medscape, pubmed, freedigitalphotos.net,