Perikarditis (upala srčane maramice, pericarditis) – vrlo retka bolest perikarda (srčane maramice), retko se nalazi primarno, a najčešći je u sklopu nekog drugog oboljenja ili kao komplikacija osnovne bolesti.
ETIOLOGIJA:
- Idiopatski
- Infektivni: virusi, bakterije, gljivice, paraziti
- Autoimunske bolesti: sistemske bolesti vezivnog tkiva
- Tokom akutnog infarkta miokarda (epistenokardični perikarditis)
- Neoplazije: mezoteliom i metastaze iz pluća i dojke
- Uremični: uremija, miksedem
- Posttraumatski (posle traume)
- Posle zračenja (postiradijacioni)
- Disekantna aneurizma aorte i ruptura srca
- Tokom reumatske groznice
KLASIFIKACIJA:
- AKUTNI:
Suvi (fibrinozni)
Exudativni sa ili bez tamponade - SUBAKUTNI:
Efuzno-konstriktivni
Konstriktivni - HRONIČNI:
Hronični izliv
Adhezivni
AKUTNI FIBRINOZNI PERIKARDITIS (suvi perikarditis, pericarditis sicca)
Može biti izazvan bilo kojom prethodno navedenom noksom, ali je najčešće posledica TBC-a
Četri kardinalna simptoma su:
- Bol u grudima – najčešći znak; lokalizovan je centralno ili levo
– Bol se pojačava pri dubokom udisaju ili pri kašlju, gutanju, u ležećem položaju, a popušta kada bolesnik sedne ili se nagne napred
– Bol se širi u levo rame i m. trapezius, nekada u desnu ruku, ali za razliku od akutnog infarkta miokarda, nikada u šaku !!! Mogu ga pratiti povišena temperatura i malaksalost
- Perikardno trenje – patognomonično za suvi perikarditis
– To je visokotonski šum, grebućeg karaktera, koji nastaje trenjem perikardnih listova prekrivenih fibrinom tokom KOMORNE SISTOLE i, DIJASTOLE i SISTOLE PRETKOMORA (čuje se u tri akta – šum lokomotive)
– Najbolje se čuje na donjem delu leve ivice sternuma. Nekada je diskretan, pa ga treba tražiti u raznim položajima tela (sedećem, nagnutom napred, u ekspirijumu ili u položaju koleno-lakat)
– Od pleuralnog trenja najlakše ga je razlikovati po tome što se čuje i po prestanku disanja
- EKG promene potiču od zatvaranja subepikardnog miokarda
– U I, II, V2-V6 – elevacija ST segmenta, uz niske ili negativne T-talase
– Posle nekoliko dana elevacija ST nestaje, dok negativan T talas može dugo da postoji
– Nema Q zupca
– Postoji poremećaj ritma, što ukazuje da postoji i miokarditis - Povišena telesna temperatura
Dijagnoza:
- klinička slika,
- RTG srca i pluća,
- TBC test,
- hemokultura kod povišene telesne temperature, proba na viruse,
- biopsija perikarda
Diferencijalna dijagnoza:
- AKUTNI INFARKT MIOKARDA: kod akutnog infarkta miokarda, bol je stalan, ne pojačava se pri respiratornim fazama, ne popušta kada se bolesnik nagne napred. Bol može da zračI u šake.
ST elevacija ne prelazi 5mV. T talas postaje negativan još dok postoji ST elevacija (kod perikarditisa, tek kada se ST spusti). Postoji Q-zubac. - PLEURITIS, PNEUMOTORAX
Terapija:
- hospitalizacija
- etiološka terapija
- simptomatska terapija: suzbijanje bola i upale (aspirin), ako on ne pomogne onda kortikosteroidi (Prednison)
PERIKARDNI IZLIV (Akutni eksudativni perikarditis, pericarditis exudativa)
Klinička slika zavisi od:
- brzine nakupljanja
- količine tečnosti
- rastegljivosti perikarda (srčane maramice)
Tako da, ako se tečnost sporije nakuplja u rastegljivom perikardu, može se naći i 1-2 litra, a da njeno prisustvo ostane bez tamponade. U suprotnom, do nje dovodi i nekoliko stotina mililitara tečnosti, ako se ona prebrzo nakuplja.
1. EKSUDATIVNI PERIKARDITIS BEZ TAMPONADE SRCA
– tup bol u grudima, dispneja, naročito pri naporu
Zbog kompresije okolnih struktura:
- promuklost (n.recurens)
- disfagija (jednjak)
- kašalj (traheja i bronhije)
- dispneja (pluća)
- muka i štucanje (susedni abdominalni organi)
Ictus se ne palpira , a perkutorna zona apsolutne tmulosti je proširena; Tahikardija, mukli tonovi; Kod nekih pacijenata, postoji i perikardni treći ton, odmah posle S2
- Ewartov znak: perkutorna tmulost i izmenjen disajni zvuk ispod levog ugla skapule. Ovo Iščezava kada se bolesnik negne napred.
RTG:
- uvećana srčana senka, oblika trougla ili tikve
- srčana kontrakcija je smanjenih amplituda
- žive pulzacije aortnog dugmeta (ono je van izliva); pluća su čista
EKG:
- QRS kompleks je niske voltaže i nizak je T-talas
- tahikardija
Dijagnostika:
- Scintigrafija (albumini obeleženi Tc), CT, NMR, EHO
- Punkcija perikarda (transudat ili eksudat) – Kod maligniteta u etiologiji izliv je krvav
Terapija:
- isto kao i suvi perikarditis
- purulentni izliv: antibiotici + drenaža (perikardiocenteza)
2. TAMPONADA SRCA (izliv u srčanoj kesi)
– Može se javiti u akutnom ili hroničnom obliku, kao komplikacija bilo kod etiološkog oblika perikarditisa, ali i kod akutnog infarkta miokarda
Pritisak nakupljene tečnosti u perikardu brzo dostiže vrednosti dijastolnog pritiska u desnom srcu, a ubrzo i u levoj komori, pa je tako otežano punjenje srca. Zbog togaje smanjen minutni volumen i arterijski pritisak a raste venski pritisak.
Klinička slika:
- dispnea, uznemirenost, znojenje sinkopa, ortopnea, bledilo hladnih udova, nabrekle vene vrata,
- iktus se ne palpira, kompenzatorna tahikardija, mukli tonovi,
- pad arterijskog pritiska, porast venskog pritiska, oligurija
Fizikalni nalaz:
- perikardni treći ton i ponekad perikardno trenje,
- paradoksalni puls: tokom udaha dolazi do smanjenja sistemskog pritiska, pri tome slabi ili iščezava radijalni puls
EKG, RTG i Punkcija perikarda: kao kod eksudativnog perikarditisa
Diferencijalna dijagnoza:
- akutni infarkt miokarda,
- akutna iskrvarenja (šok),
- plućna embolija
Terapija:
- Kiseonik (5-10 ml/min)
- punkcija perikarda
- 500ml fiziološkog rastvora
- ako se tamponada ponavlja, u perikardnu šupljinu ubacujemo neapsorbilni kortikosteroid
SUBAKUTNI PERIKARDITIS
1. KONSTRIKTIVNI PERIKARDITIS (”srce u oklopu”, pericarditis constrictiva)
Etiologija:
- TBC i ostali prethodno navedeni uzroci
Kod ovog oblika listovi perikarda postaju zadebljali i međusobno srasli, nerastegljivi. Na ovako izmenjene listove mogu se istaložiti soli kalcijuma, pa nastaje srce u oklopu (”panzer hertz”)
Postoji otežano dijastolno punjenje, šyo dovodi do povećanja i izjednačavanja dijastolnih pritisaka u svim šupljinama srca (u sve četiri) – plato pritisaka, kao i do porasta venskog pritiska. Usled pada dijastolnog punjenja srca, dolazi do kompenzatorne retencije vode i soli, što donekle, omogućava bolje punjenje komora.
Sve dok je očuvana sistolna funkcija srca, nema simptoma. Kasnije dolazi do prodiranja veziva u miokard (srčani mišić), atrofije miofibrila (srčana mišićna vlakna), kompresije krvnih sudova ožiljnim tkivom → ishemija miokarda → poremećaj sistolne funkcije miokarda → globalna srčana insuficijencija
Klinička slika:
- lako zamaranje, dispnea pri naporu
- zastoj u jetri, ascites – gubitak apetita, osećaj nadutosti
- usled ascita je podignuta dijafragma (dispnea u miru)
- jako nabrekle vene vrata
- pri dubokom udahu, njihova nabreklost se pojačava (Kussmaulov znak)
- tahikardija
- perikardni treći ton se u dijastoli javlja pre galopa
- edem jetre i ascit se mnogo ranije javljaju, nego edem potkolenica
- u slučaju dugotrajne konstrikcije – ciroza jetre
RTG:
- srce je pri disanju fiksirano;
- kalcifikacije perikarda
EKG:
- niska voltaža, difuzna adaptiranost ili negativan t talas,
- Q-zubac (fibroza),
- atrijalna fibrilacija
Na ultrazvučnom pregledu zapažaju se zadebljali listovi perikarda
Diferencijalna dijagnoza:
- restriktivna kardiomiopatija
- sindrom gornje šuplje vene (nabrekle vene vrata, cijanoza glave, bez otoka jetre)
Terapija:
- diuretici
- perikardentomija (oslobađanje srca; radi se pre masivne fibroze miokarda, jer postoji opasnost od cepanja perikarda)
2. EFUZNO KONSTRIKTIVNI PERIKARDITIS
Etiologija:
- TBC, maligniteti, zračenje,
Ovde postoji kombinacija zadebljalog visceralnog perikarda (koji daje konstrikciju), i izliva (koji dovodi do hronične tamponade srca). Posledica ovoga je visok pritisak u desnoj pretkomori i kada se punkcijom intraperikardni pritisak dovede na nulu
Klinička slika:
- dispnea pri naporu, zamorljivost,
- težina u grudima, nabrekle vene vrata,
- paradoksni puls, oslabljeni tonovi
Terapija:
- perikardentomija
HRONIČNI PERIKARDITISI
1. HRONIČNI PERIKARDNI IZLIV
– je onaj koji traje duže od 6 meseci. Nastaje kao posledica neizlečenog perikardnog izliva, ali može da se javi i kod nezapaljenjskih poremećaja – tokom hronične srčane insuficijencije, teške hipoalbuminemije, miksedema, poremećaja limfotoka
Klinička slika:
- vene vrata su nabrekle,
- srčana senka je povećana – duže od 6 meseci
EHO, RTG i EKG odgovaraju eksudativnom perikarditisu.
Ako je perikard nerastegljiv – znaci hronične tamponade srca
Terapija:
- Bolest se može potpuno izlečiti ili prećI u konstriktivni oblik
- Etiološka terapija, kortikosteroidi, punkcija
2. ADHEZIVNI PERIKARDITIS (pericarditis adhaesiva chronica)
Predstavlja posledicu ranije bolesti. Najčešće TBC i virusi. Postoje trakaste adhezije između dva lista perikarda (perikarda i epikarda) ili parijetalnog perikarda i okolnih medijastinalnih organa.
Obično nema naglih hemodinamskih poremećaja, sve dok EKG ne otkrije ishemiju srca, kada počinju dispnea pri naporu, probodi ili tištanje u predelu srca
EKG:
- negativan t-talas
Diferencijalna dijagnoza:
- KORONARNA BOLEST = kod perikarditisa nama tipičnih anginoznih bolova (koronarografija)
Terapija
- nije potrebna
Izvor: MedSkripte, wikipedia.org, mayo.edu, medscape,