Raznovrsni termini se koriste da opišu različite tipove resekcija debelog creva – kolektomije.
Ileokolična resekcija
Ileokolična resekcija opisuje ograničenu resekciju terminalnog ileuma (završni deo tankog creva), cekuma (početni deo debelog creva) i apendiksa (slepog creva). Koristi se za uklanjanje oboljenja koja zahvataju ove segmente creva (npr. ileocekalna Kronova bolest), kao i benignih lezija ili neizlečivih karcinoma koji nastaju u terminalnom ileumu, cekumu i, povremeno, apendiksu. Ako se sumnja na izlečivi malignitet, uglavnom je indikovana radikalnija resekcija, kao što je desna hemikolektomija. Ileokolični sudovi se podvezuju i odvajaju. Varijabilna dužina tankog creva se može resecirati, u zavisnosti od patološkog procesa. Stvara se primarna anastomoza između distalnog tankog creva i ushodnog kolona. Tehnički je teško izvesti anastomozu na ileocekalnoj valvuli ili neposredno proksimalno od nje; stoga, ako je potrebno resecirati najdistalniji deo ileuma, najčešće se uklanja i cekum.
Desna kolektomija
Desna kolektomija se koristi za uklanjanje lezija ili oboljenja u desnom kolonu (desne partije debelog creva) i onkološki je najprikladnija operacija za resekciju u kurativne svrhe kod proksimalnog karcinoma kolona. Ileokolični sudovi, desni količni sudovi i desne grane srednjih količnih sudova se podvezuju i odvajaju. Približno 10 cm terminalnog ileuma se obično uključuje u resekciju. Primarna ileo-transverzalna količna anastomoza je gotovo uvek moguća.
Proširena desna kolektomija
Proširena desna kolektomija se može koristiti za resekciju u kurativne svrhe lezija smeštenih na hepatičkoj fleksuri ili u proksimalnom poprečnom kolonu. Standardna desna kolektomija se proširuje da uključi podvezivanje srednjih količnih sudova pri njihovoj osnovi. Desni kolon i proksimalni poprečni kolon se reseciraju, a primarna anastomoza se stvara između ileuma i distalnog poprečnog kolona. Takva anastomoza se oslanja na marginalnu Dramondovu arteriju. Ukoliko je snabdevanje krvlju neizvesno, resekcija se proširuje da obuhvati spleničnu fleksuru i anastomozu ileuma sa nishodnim kolonom.
Transverzalna kolektomija
Lezije u srednjem i distalnom poprečnom kolonu mogu se resecirati podvezivanjem srednjih količnih sudova i reseciranjem transverzalnog kolona, praćenim kolokoličnom anastomozom. Međutim, proširena desna kolektomija sa anastomozom između terminalnog ileuma i nishodnog kolona može biti bezbednija anastomoza sa ekvivalentnim funkcionalnim rezultatom.
Leva kolektomija
Kod lezija ili patoloških stanja ograničenih na distalni poprečni kolon, spleničnu fleksuru ili nishodni kolon, izvodi se leva kolektomija. Podvezuju se leve grane srednjih količnih sudova, levi količni sudovi i prve grane sigmoidnih sudova. Kolokolična anastomoza se obično može izvesti.
Proširena leva kolektomija
Proširena leva kolektomija je opcija za uklanjanje lezija u distalnom poprečnom kolonu. Kod ove operacije, leva kolektomija se širi proksimalno da obuhvati desne grane srednjih količnih sudova.
Sigmoidna kolektomija
Lezije u sigmoidnom kolonu zahtevaju podvezivanje i odvajanje sigmoidnih grana donje mezenterične arterije. Uopšteno, čitav sigmoidni kolon bi trebalo resecirati do nivoa peritonealnog pripoja, a zatim načiniti anastomozu između nishodnog kolona i gornjeg rektuma. Potpuna mobilizacija splenične fleksure je često neophodna radi stvaranja anastomoze lišene tenzije.
Totalna i subtotalna kolektomija
Totalna ili subtotalna kolektomija je ponekad neophodna kod pacijenata sa fulminantnim kolitisom, atenuiranom familijarnom adenomatoznom polipozom ili sinhronim karcinomima kolona. U ovoj proceduri, ileokolični sudovi, desni količni sudovi, srednji količni sudovi i levi količni sudovi se podvezuju i odvajaju. Gornji rektalni sudovi se čuvaju. Ukoliko je poželjno sačuvati sigmoidni kolon, distalni sigmoidni sudovi se ostavljaju netaknutim i anastomoza se stvara između ileuma i distalnog sigmoidnog kolona (subtotalna kolektomija sa ileosigmoidnom anastomozom). Ako sigmoidni kolon treba da se resecira, sigmoidni sudovi se podvezuju i odvajaju, a ileum se anastomozira sa gornjim rektumom (totalna abdominalna kolektomija sa ileorektalnom anastomozom). Ako je anastomoza kontraindikovana, stvara se terminalna ileostoma, a ostatak sigmoidnog kolona ili rektuma se rešava bilo kao mukozna fistula ili kao Hartmanova kesa.
Proktokolektomija
Totalna proktokolektomija
Kod ove procedure, čitav kolon, rektum i anus se uklanjaju, a ileum se izvodi na kožu bilo u vidu Brukove ileostome ili kontinentne ileostome (Kokova kesa).
Restorativna proktokolektomija (analna anastomoza sa ilealnom kesom)
Čitav kolon i rektum se reseciraju, ali se čuvaju mišići analnih sfinktera i varijabilni deo distalnog analnog kanala. Kontinuitet creva se ponovo uspostavlja anastomozom ilealnog rezervoara za analni kanal. Prvobitna tehnika je uključivala transanalnu mukozektomiju i ručno zašivenu ileoanalnu anastomozu. Zagovornici ove tehnike ističu da mukozektomija garantuje uklanjanje sve obolele mukoze, uključujući analnu prelaznu zonu, i time smanjuje rizik dalje bolesti, displazije ili karcinoma. Protivnici navode povećani rizik inkontinencije nakon mukozektomije i naglašavaju da čak i brižljiva tehnika jednako ostavlja za sobom mukozna “ostrvca” koja zatim bivaju skrivena pod anastomozom. Nadalje, tehnika “duplog šava” upotrebom kružnih mehaničkih uređaja za zašivanje je znatno jednostavnija od mukozektomije sa ručno zašivenom anastomozom. Nezavisno od tehnike anastomoze, mnogi hirurzi preporučuju da pacijentima bude jednom godišnje kontrolisana anastomoza i/ili analna prelazna zona digitalnim rektalnim pregledom i anoskopijom ili proktoskopijom.
Neorektum se stvara anastomozom terminalnog ileuma orijentisanom u obliku slova “J”, “S” ili “W”. Pošto su funkcionalni ishodi slični i pošto je J-kesu najjednostavnije konstruisati, postala je najviše korišćena konfiguracija. Sa povećanjem iskustva u laparoskopskoj kolektomiji, neki centri su počeli da izvode totalnu proktokolektomiju sa analnom rekonstrukcijom ilealnom kesom koristeći minimalno invazivne hirurške tehnike. Većina hirurga izvodi proksimalnu ileostomu da preusmeri crevni sadržaj od novostvorene kese, pokušavajući da svedu na minimum curenje i sepsu kao posledice, naročito kod pacijenata koji su neuhranjeni ili imunosuprimirani. Ileostoma se zatim zatvara 6 do 12 nedelja kasnije, nakon što kontrastna studija potvrdi integritet kese. Kod pacijenata sa niskim rizikom, međutim, postoje izveštaji o uspešnom stvaranju ileoanalne kese bez rasterećujuće stome.
Prednja resekcija rektuma
Prednja resekcija je opšti termin koji se koristi da opiše resekciju rektuma putem abdominalnog pristupa karlici, bez potrebe za perinealnim, sakralnim ili nekim drugim rezom. Opisana su tri tipa prednje resekcije.
- Visoka prednja resekcija
Visoka prednja resekcija je termin koji se koristi za opisivanje resekcije distalnog sigmoidnog kolona i gornjeg rektuma, što predstavlja odgovarajuću operaciju kod benignih lezija i oboljenja na rektosigmoidnom spoju, kao što je divertikulitis. Gornji rektum biva mobilisan, ali karlični peritoneum se ne odvaja i rektum se ne pomera potpuno iz sakralnog udubljenja. Donja mezenterična arterija se podvezuje pri svojoj bazi, a donja mezenterična vena, koja ima drugi tok u odnosu na arteriju, se podvezuje zasebno. Obično se može izvesti primarna anastomoza (obično termino-terminalna) između kolona i rektalnog patrljka, sa kratkom manžetnom peritoneuma koja okružuje njegove prednje dve trećine.
- Niska prednja resekcija
Niska prednja resekcija se koristi za uklanjanje lezija u gornjem i srednjem rektumu. Rektosigmoidni kolon se mobiliše, karlični peritoneum se otvara, a donja mezenterična arterija se podvezuje i odvaja bilo na mestu svog odvajanja od aorte ili neposredno distalno od odvajanja leve količne arterije. Rektum se odvaja od sakruma oštrom disekcijom pod direktnom kontrolom oka, u ravni endopelvične fascije. Disekcija se može izvesti distalno od anorektalnog prstena, proširujući se unazad kroz retrosakralnu fasciju do trtične kosti i unapred kroz Denonvilijeovu fasciju do vagine kod žene, ili do semenih kesica i prostate kod muškarca. Rektum i prateći mezorektum se odvajaju na odgovarajućem nivou, zavisno od prirode lezije. Niska rektalna anastomoza obično zahteva mobilizaciju splenične fleksure i podvezivanje i odvajanje donje mezenterične vene neposredno ispod pankreasa. Kružni uređaji za mehaničko zašivanje su u velikoj meri olakšali izvođenje i povećali bezbednost anastomoze kolona sa ekstraperitonealnim rektumom.
- Proširena niska prednja resekcija
Proširena niska prednja resekcija je neophodna za uklanjanje lezija smeštenih u distalnom rektumu, ali nekoliko centimetara iznad sfinktera. Rektum se potpuno mobiliše do nivoa mišića podizača anusa, kao i kod niske prednje resekcije, ali se prednja disekcija produžuje duž rektovaginalnog septuma kod žene i distalno od semenih kesica i prostate kod muškarca. Nakon resekcije na ovom nivou, može se načiniti kolo-analna anastomoza pomoću jedne od raznih tehnika koje su dalje opisane. Pošto je rizik curenja na anastomozi i sledstvene sepse viši kada se anastomoza stvara sa distalnim rektumom ili analnim kanalom, trebalo bi u ovoj situaciji razmotriti stvaranje privremene ileostome.
Iako tehnički može da bude izvodljivo stvaranje anastomoze veoma nisko u rektumu ili analnom kanalu, važno je zapaziti da postoperativna funkcija može da bude slaba. Pošto nishodnom kolonu nedostaje rastegljivost koju ima ostatak kolona, funkcija kao rezervoara može da bude kompromitovana. Zračenje karlice, prethodan anorektalni hirurški zahvat i obstetrička trauma mogu da izazovu neprimećeno oštećenje sfinktera. Najzad, veoma niska anastomoza može da zahvati i kompromituje gornji sfinkter. Stvaranje J-kese kolona ili koloplastika može da poboljša funkciju. Istorija oštećenja sfinktera ili bilo koji stepen inkontinencije predstavlja relativnu kontraindikaciju za kolo-analnu anastomozu. Kod takvih pacijenata, terminalna kolostomija bi mogla biti opcija koja više zadovoljava.
Hartmanova procedura i mukozna fistula
Hartmanova procedura se odnosi na resekciju kolona ili rektuma bez anastomoze, pri kojoj se stvara kolostomija ili ileostomija, a distalni kolon ili rektum se ostavlja kao slepa kesa. Termin se tipično koristi kada se resecira levi ili sigmoidni kolon, a odvojeni rektum ostavi u karlici. Ako je distalni kolon dovoljno dug da dosegne trbušni zid, može se stvoriti mukozna fistula otvaranjem ostatka creva lišenog funkcije i njegovim zašivanjem za kožu.
Abdomino-perinealna resekcija
Abdomino-perinealna resekcija uključuje uklanjanje čitavog rektuma, analnog kanala i anusa sa konstruisanjem trajne kolostome od nishodnog ili sigmoidnog kolona. Abdominalno-pelvični deo ove operacije teče na isti način kao što je opisano kod proširene niske prednje resekcije. Disekcija perineuma se može izvesti sa pacijentom u položaju za litotomiju (često od strane drugog hirurga) ili u položaju ležanja potrbuške nakon zatvaranja trbuha i stvaranja kolostome. Kod karcinoma, disekcija perineuma se dizajnira tako da se ekscidira analni kanal sa širokom kružnom marginom. Primarno zatvaranje rane je obično uspešno, ali veliki perinealni defekt, naročito ako je bilo korišćeno zračenje, može da zahteva zatvaranje režnjem kod nekih pacijenata. Kod benignih oboljenja, proktektomija se može izvršiti pomoću intrasfinkterične disekcije između unutrašnjih i spoljnih sfinktera. Ovaj pristup smanjuje na minimum zasecanje peritoneuma, koji je lakše zatvoriti jer mišić levator ostaje netaknut.
Izvor: MedSkripte, wikipedia.org, mayo.edu, medscape, pubmed, freedigitalphotos.net, pixabay.com