Infektivni endokarditis (bakterijski endokarditis, gljivični endokarditis)

INFEKTIVNI ENDOKARDITISI – su oboljenja zapaljenjskog tipa, koja zahvataju prirodne ili veštačke valvule (zaliske), srčane šupljine ili tendinozne horde

ETIOLOGIJA:

• bakterije,
• gljivice,
• rikecije

Bakterijski endokarditis

ETIOLOGIJA:

• Streptococcus viridans et pyogenes
• Streptococcus pneumoniae
• Staphilococcus aureus
• Naisseria gonorhoeae et meningitidis
• Haemophilus influenzae

NAJČEŠĆI UZROCI ENDIKARDITISA VEŠTAČKIH VALVULA SU:

• Staphilococcus aureus, ali i
• gram negativne (G-) bakterije: Serratia, Pseudomonas

PODELA NA:

• akutne i
• subakutne

Da li će doći do pojave jednog ili drugog oblika endokarditisa, zavisi od virulencije bakterije, kao i od otpornosti organizma. Osim toga, akutni može da pređe u subakutni, ali i subakutni može da akutizira.

Za nastanak akutnog endokarditisa ne mora da postoji oštećenje zalistaka, dok se subakutni bakterijski endokarditis javlja kod osoba sa jatrogenim ili stečenim valvularnim manama

AKUTNI BAKTERIJSKI ENDOKARDITIS

– je zapaljenje normalnih, izmenjenih ili veštačkih valvula, izazvano infekcijom u toku teške bakterijemije (stafilokokni apscesi, postpartalne infekcije karlice, pneumokokne infekcije), kao komplikacija hiruških zahvata na srcu ili drugih agresivnih dijagnostičkih ili terapijskih postupaka

PATOGENEZA:

1. Bakterijemija: ulaz infekcije može biti razičit
2. Specifična osobina nekih bakterija da se lepe na zaliske (enterokoke, staphilococcus aureus, streptococcus viridans)
3. Oštećenje endotela: što omogućava stvaranje bakterijskih kolonija (stečena ili urođena srčana mana, ateroskleroza, kalcifikacije, mikrotrombi)

Endokarditis više zahvata LEVU STRANU SRCA (aortni i mitralni zalistak), ali može da zahvati i desnu (naročito kod narkomana)

• Karakteriše ga pojava VEGETACIJA i ULCERACIJA koje su duboke.
• Sa tih vegetacija se mogu otkidati TROMBOEMBOLUSI, što dovodi do pojave PERIFERNIH EMBOLIJA.
• Može doćI i do AKUTNE PERFORACIJE ZALISKA. 
  Ruptura papilarnog mišića i zaliska se ređe javlja.
• Moguće su i promene u miokardu, u vidu apscesa, hemoragije, degeneracije mišićnih vlakana.
•  

KLINIČKA SLIKA:

• Početak bolesti je izuzetno buran.
• Zdrave osobe dobiju izrazito visoku temperaturu, septično stanje sa groznicom u toku prve nedelje, javljaju se ŠUMOVI.
• Ako dođe do perforacije zaliska ili rupture mišića ili hordi, dolazi do ZASTOJNE SRČANE INSUFICIJENCIJE
• Kako su trombi na zaliscima veliki, embolizacija je, često, prvi znak bolesti, pa se bolesnik obraća lekaru zbog PETEHIJA ili PURPURA

LABORATORIJA:

• povišena sedimentacija, leukocitoza, anemija,
• uzimanje krvi za hemokulturu TREBA PONAVLJATI za vreme febrilnosti

EHO !!!

KOMPLIKACIJE;

• Metastatski apscesi u bubrezima, slezini, mozgu
• Sklonost krvarenju, periferne arterijske embolije

DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA:

• sepsa,
• milijarna tuberkuloza (TBC), tifus, malarija,
• purpure druge etiologije

LEČENJE TREBA ZAPOČETI ODMAH !!!

• Visokim dozama antibiotika

SUBAKUTNI BAKTERIJSKI ENDOKARDITIS

– je bolest urođenih ili stečenih srčanih mana ili ugrađenih veštačkih valvula. Ulazna vrata infekcije su različita (stomatološke intervencije, kateterizacija uretera, kolonoskopija, infekcije srca, ugradnja pacemakera)

PATOGENEZA:

• Bolest karakterišu VEGETACIJE različitih veličina, koje se sastoje od fibrina i trombocita
• Tkivo zalistaka pokazuje znake upale i nekroze. Na ivici nekroze postoje znaci stvaranja granuloma (infiltracija limfocitima, histocitima, gigantskim ćelijama)
• U vreme stvaranja ožiljka, fibrozno tkivo proliferiše i javlja se fagocitoza bakterijskih kolonija, hijalinizacija i kalcifikacija
• Odvajanjem trošnih fibrinskih vegetacija od mesta infekcije, dolazi do EMBOLIZACIJE u plućnom ili sistemskom krvotoku (mozak, slezina, bubreg, gastrointestinalni trakt, ekstremiteti), gde dolazi do infarkta i apscesa
• Miokardne promene su predstavljene izraženom degeneracijom. 
  Difuzni miokarditis se srešće u 20-50% slučajeva i obično je praćen znacima zastojne srčane insuficijencije

KLINIČKA SLIKA:

Inkubacija traje oko 7 dana

• Opšti znaci nastaju postepeno. 
  Malaksalost, subfebrilnost, brzo zamaranje, gubitak apetita. 
  MogućI su i artritisi velikih zglobova
• Splenomegalija
• OSLEROVI ČVORIĆI traju satima ili danima (na prstima ruku ili nogu ili na drugim delovima ekstremiteta, a posledica su imunološke reakcije)
• JANEWAY LEZIJE u vidu ograničene hemoragije na tabanima ili rukama, a posledica su septične embolije

FIZIKALNI NALAZ:

pregled otkriva 3 glavna znaka:

1. UROĐENU ILI STEČENU VALVULARNU MANU ILI VEŠTAČKU VALVULU. 
   Ukoliko su ranije postojali šumovi na srcu, sada mogu da se menjaju pojavom novog šuma (zavisno od lokalizacije, češće na levom srcu). Zbog ulceracija zalistaka, rupture tendinozne horde, proširenja srca ili vegetacija na zaliscima

   Tonovi su MUKLI, zbog postojećeg miokarditisa, kada se čuje i galop, a postoje i znaci zastojne srčane insuficijencije. Moguć je i AV blok različitog stepena

2. POVIŠENA TELESNA TEMPERATURA
3. SPLENOMEGALIJA

DIJAGNOZA:

• povišena sedimentacija, normohromna anemija, hematurija
• leukociti normalni
• povišeni gama-globulini u serumu; povišeni IgM
• hemokultura se uzima u vreme maksimalne telesne temperature. Pozitivna je u 50% slučajeva. 
  Uzroci negativne hemokulture: prethodna terapija antibioticima, gljivični endokarditis, endokarditis uzrokovan L formom bakterija

DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA:

• recidivi reumatske groznice, tuberkuloza, grip, tifus, leukemije
• trombotični endokarditis i mixom leve pretkomore = povišena telesna temperatura, šum na srcu, embolije

Najbitnije je odmah posumnjati na dijagnozu, jer ako se terapija ne započne u prve dve nedelje, bolest ima lošu prognozu. Zato, pojava temperature nepoznatog porekla, kod bolesnika sa veštačkom valvulom ili srčanim manama, može odmah da ukaže na ovu dijagnozuDg !!!

Bitna je stalna ponavljana hemokultura.

Najčešći uzroci smrti su zastojna srčana insuficijencija i bubrežna insuficijencija

TERAPIJA:

• Antibiotici – visoke doze (Penicilin G, Streptomicin, Gentamicin)
• terapija traje 6 nedelja i ne prekida se na pad telesne temperature i negativnu hemokulturu.
• Po prestanku terapije, stalno pratiti pacijenta.
• Recidivi su najčešći u prve 4 nedelje i ako se dogode, treba ponoviti terapiju

GLJIVIČNI ENDOKARDITIS

Uzročnici:

• Candida,
• aspergilus,
• histoplazma

ETIOLOGIJA

• Promene su na mitralnom i aortnom zalisku
• Trošne vegetacije čest su uzrok embolija u sistemskom krvotoku
• Na gljivičnu infekciju treba posumnjati ako klinička slika ličI na subakutni bakterijski endokarditis, a hemokultura je negativna.
• Bitno je uraditi i serološke reakcije.

TERAPIJA:

• Amfotercin B
• 5 – Fluorocitozin (samo ako je očuvana funkcija bubrega)
• terapija traje 6 nedelja

PROGNOZA je loša !!!

Izvor: MedSkripte, wikipedia.org, medscape, brown.edu, umm.edu,