Autor: Dr Marko Bogdanović – HPB hirurg
Dominantna i najteža klinička karakteristika hroničnog pankreatitisa (Pancreatitis chronica), nezavisno od njegove etiologije, jeste abdominalni bol. U 2026. godini, bol više ne posmatramo samo kao simptom opstrukcije, već kao kompleksan neuropatski fenomen koji često vodi ka zavisnosti od opijata i drastičnom padu kvaliteta života.
1. Klinički profili bola: Od inflamacije do fibroze
Tradicionalno razlikujemo tri tipična obrasca koja diktiraju naš hirurški i terapijski pristup:
- Tip A (Recurentni): Epizode akutnog intenzivnog bola povezane sa acinarnom nekrozom u ranim stadijumima.
- Tip B (Perzistentni): Jak, kontinuiran bol obično povezan sa lokalnim komplikacijama poput pseudocista ili duktalne hipertenzije.
- Tip C (“Burn-out”): Spontano oslobađanje od bola u kasnim stadijumima usled totalne egzokrine i endokrine insuficijencije. Ipak, epidemiološki podaci iz 2026. pokazuju da čak 30–40% pacijenata nastavlja da trpi bol uprkos “pregorevanju” žlezde.
2. Hipoteza “Kompartment sindroma” i hipertenzije
Dugo je važilo pravilo: Pritisak stvara bol. Povišen pritisak u pankreasnom duktusu i parenhimu (pankreasna hipertenzija) dovodi do ishemije tkiva, slično kompartment sindromu ekstremiteta.
- Hirurška korelacija: Dekompresija dilatiranog duktusa ili drenaža pseudocista često donose trenutno olakšanje. Međutim, činjenica da 30% pacijenata nakon uspešne drenaže i dalje ima bol, uputila nas je na dublje istraživanje ekstrapankreasnih uzroka, poput groove pankreatitisa i fibroznih stenoza duodenuma ili holedohusa.
Desni panel: HRONIČNI PANKREATITIS (Duktalna hipertenzija): Vizuelizuje ireverzibilne promene. Parenhim je markantno atrofisan, ožiljan i sive boje. Glavni vod (Virsung) je masivno dilatiran, vijugav i pokazuje izgled “lanaca jezera” sa vidljivim strikturama. Unutar dilatiranog voda prisutni su brojni intrapankreasni kamenci (kalcifikacije). Crvene strelice označavaju povišen pritisak (PANKREASNA HIPERTENZIJA).
3. Neuroimuna interakcija: Ključ hroničnog bola
U 2026. godini, fokus istraživanja je na neuroplastičnosti. Pankreasni nervi u hroničnom pankreatitisu prolaze kroz dramatične promene: povećava se njihov broj i dijametar, dok se perineurijum oštećuje pod dejstvom inflamatornih ćelija.
Molekularni medijatori:
- Supstanca P (SP) i CGRP: Ovi neuropeptidi su “glasnici bola”. Njihova up-regulacija u uvećanim nervima direktno korelira sa intenzitetom kliničkih simptoma.
- Faktor rasta nerava (NGF) i TrkA receptori: Inflamacija stimuliše lučenje NGF, koji se vezuje za TrkA receptore na nervnim vlaknima, podstičući njihov rast i preosetljivost (hiperalgezija).
- Neuroimuni “Cross-talk”: Interakcija između SP i interleukina-8 (IL−8) stvara začarani krug: nervi stimulišu makrofage na lučenje citokina, a citokini dodatno senzitišu nerve.
Donji red: DETALJNA MOLEKULARNA SIGNALIZACIJA: Tri pod-panela koja objašnjavaju redosled događaja.
C: STADIJUM A: UVEĆANJE I HIPERPLAZIJA NERAVA: Makrofag luči NGF -> vezuje se za TrkA -> signalizira rast nerava.
D: STADIJUM B: NEUROIMUNI “CROSS-TALK”: Supstanca P (SP) luči se iz senzornog nerva i senzitiše makrofage. Makrofag luči IL−8, koji senzitiše postganglijske simpatičke neurone, vodeći u POVEĆANA SENZITIVNOST (Hiperalgezija).
E: REZULTATI: PATOLOŠKI CIKLUS BOLA: Povezuje nivoe molekula sa ishodima (NGF -> Fibroza, TrkA -> Intenzitet bola) i prikazuje zatvoreni petljasti ciklusa bola.
Hirurški osvrt i interna personalizacija
Kao hirurg koji se bavi HPB patologijom, smatram da je razumevanje mehanizma bola presudno za izbor operativne tehnike. Ako je bol primarno duktalne prirode, dekompresija (npr. Partington-Rochelle) je efikasna. Međutim, kod neuropatskog bola sa masom u glavi pankreasa, procedure poput Frey ili Beger operacije (resekcija glave sa drenažom) daju superiornije rezultate jer uklanjaju glavni “pejsmejker” bola.
U kontekstu savremene hirurgije, ne smemo zaboraviti ni genetsku osnovu. Mutacije u genima poput SPINK1 mogu predvideti agresivniji tok bolesti. Takođe, naša istraživanja o molekularnim inhibitorima, kao što je Elraglusib, otvaraju vrata za targetiranje signalnih puteva koji bi mogli smanjiti neuroimunu inflamaciju. Kod pacijenata sa izraženim bolom, prepoznavanje ranih znakova hirurškog stresa i šoka je imperativ za bezbedan postoperativni oporavak.
Dr sci med Đorđe Knežević je jedan od vodećih hirurga u oblasti hepato-bilio-pankreatične hirurgije u okviru Prve hirurške klinike, UKC Srbije. Trenutno je načelnik IX odeljenja na Klinici.
Član je sledećih profesionalnih udruženja:
- Jugoslovensko udruženje za endoskopsku hirurgiju (JUEH),
- Hirurška sekcija Srpskog lekarskog društva (SLD),
- Evropski pankreasni klub (EPC-European pancreatic club),
- European Hepato-Pancreato-Biliary Assocoation (E-HPBA)