Dijagnostika hroničnog pankreatitisa (HP) i konsekventne egzokrine pankreasne insuficijencije (EPI) predstavlja jedan od najsloženijih izazova u savremenoj gastroenterologiji. Razlog leži u ogromnoj funkcionalnoj rezervi žlezde; klinički manifestna steatoreja i malapsorpcija se javljaju tek kada je egzokrini kapacitet redukovan za više od 90%. Za studente i lekare, ključno je razumeti distinkciju između direktnih stimulacionih testova i indirektnih testova koji mere sekundarne efekte digestije.
1. Patofiziološka osnova funkcionalnih testova
Egzokrina sekrecija je strogo regulisan proces medijovan sekretinom (stimuliše duktalne ćelije na lučenje vode i HCO3−) i holecistokininom (CCK, stimuliše acinarne ćelije na lučenje enzima).
Direktni testovi (Zlatni standard)
Iako invazivni, ovi testovi direktno mere sekretorni kapacitet parenhima.
- Sekretin-CCK test (Dreiling-ova sonda): Podrazumeva plasiranje dvolumenske sonde za odvojenu aspiraciju želudačnog i duodenalnog soka. Referentna vrednost za maksimalnu koncentraciju bikarbonata je >80mmol/L. Vrednosti ispod ove granice ukazuju na rani HP, čak i u odsustvu morfoloških promena na CT-u.
- Endoskopski sekretinski test (ePFT): Kraća varijanta direktnog testa tokom endoskopije. Duodenalni sok se aspirira u intervalima od 15, 30 i 45 minuta nakon i.v. aplikacije sekretina. Senzitivnost dostiže 90% u centrima sa visokim volumenom pacijenata.
2. Indirektni testovi: Interpretacija u kliničkoj praksi
Indirektni testovi su komforniji, ali njihova senzitivnost drastično opada u blagim i umerenim oblicima HP.
- Fekalna elastaza-1 (FE-1): Koristi monoklonalna antitela na ljudsku elastazu.
- Klinički biser: Za razliku od himotripsina, FE-1 je specifična za humani enzim, što znači da pacijent ne mora prekidati supstitucionu terapiju (Kreon).
- Važno za lekare: Kod dijareje bilo kog uzroka (npr. Kronova bolest), može doći do lažno niskih vrednosti FE-1 zbog efekta dilucije u tečnoj stolici.
- 13C-Mixed Triglyceride (MTG) izdisajni test: Pacijent ingestira obrok sa trigliceridima obeleženim izotopom 13C. Pankreasna lipaza hidrolizuje trigliceride, oslobođeni 13C se apsorbuje, metaboliše u jetri i izdiše kao 13CO2. Ovaj test meri funkcionalno varenje, a ne samo nivo enzima.
3. Napredni imidžing: EUS i s-MRCP
Kada su testovi funkcije nejasni, prelazimo na vizuelizaciju visoke rezolucije.
Rosemont kriterijumi za EUS
Za studente je važno znati da dijagnoza HP na EUS-u više nije subjektivna. Koristimo Rosemont kriterijume koji dele nalaze na:
- Major kriterijumi: Hiperehogeni fokusi sa senkom (kalkulusi) i lobularnost sa “honeycombing” izgledom.
- Minor kriterijumi: Ciste, dilatacija glavnog voda, hiperehogeni zidovi voda, iregularnost bočnih grana.
Sekretin-stimulisana MRCP (s-MRCP)
Sekretin pojačava tonus sfinktera Oddi i stimuliše produkciju soka, što omogućava “stres test” za duktalni sistem.
- Gradiranje duodenalnog punjenja: Lekar prati koliko se brzo duodenum puni tečnošću. Odsustvo punjenja treće porcije duodenuma nakon 10 minuta je snažan indikator egzokrine insuficijencije.
KLINIČKA SUMNJA (Ulazna tačka): Fokusira se na simptome (steatoreja, bol, gubitak težine) i faktore rizika (alkohol, pušenje, genetika).
TESTOVI PRVE LINIJE (Fekalna elastaza-1): Branching algoritam na osnovu vrednosti (<200μg/g vs. >200μg/g).
MORFOLOŠKA EVALUACIJA (CT / MRI ABDOMENA): Prikaz Cambridge klasifikacije (calcifikacije, atrofija, dilatacija duktusa).
NAPREDNA DIJAGNOSTIKA I FUNKCIONALNI TESTOVI: Detaljan prikaz opcija za nerazjašnjene slučajeve:
s-MRCP: Kvantifikacija duodenalnog punjenja.
EUS: Primena Rosemont kriterijuma i FNA citologije.
13C-MTG: Funkcionalni test izdisaja.
POTVRDA EPI, ETIOLOŠKI ZAKLJUČAK I TERAPIJA: Genetsko testiranje (PRSS1, SPINK1) i uvođenje PERT-a (Enzimske supstitucione terapije).
4. Genetika: Etiološka dijagnostika
Za studente medicine, hronični pankreatitis više nije samo “alkoholni”. Danas identifikujemo specifične mutacije:
- PRSS1: Hereditarni pankreatitis (autozomno dominantno).
- SPINK1: Mutacija koja snižava prag za aktivaciju tripsina unutar pankreasa.
- CFTR: Čak i bez pune kliničke slike cistične fibroze, heterozigoti imaju rizik od HP.
Hirurški osvrt
Na Klinici za digestivnu hirurgiju, dijagnostika funkcije je neodvojiva od planiranja operacije. Ako s-MRCP pokaže strikturu glavnog voda sa proksimalnom dilatacijom, a FE-1 je niska, pacijent je kandidat za drenažnu proceduru. Međutim, ako imamo HP sa masom u glavi pankreasa i sumnjom na malignitet (gde EUS-FNA može biti lažno negativna zbog fibroze), moramo razmotriti radikalniju resekciju. U 2026. godini, integracija ovih testova sa molekularnim profilom (npr. Elraglusib studije) omogućava nam da predvidimo koji će pacijenti razviti tešku insuficijenciju postoperativno i pravovremeno uvedemo suportivnu terapiju kako bismo sprečili razvoj šoka.
Dr sci med Đorđe Knežević je jedan od vodećih hirurga u oblasti hepato-bilio-pankreatične hirurgije u okviru Prve hirurške klinike, UKC Srbije. Trenutno je načelnik IX odeljenja na Klinici.
Član je sledećih profesionalnih udruženja:
- Jugoslovensko udruženje za endoskopsku hirurgiju (JUEH),
- Hirurška sekcija Srpskog lekarskog društva (SLD),
- Evropski pankreasni klub (EPC-European pancreatic club),
- European Hepato-Pancreato-Biliary Assocoation (E-HPBA)