Bronhijalna astma (Asthma bronchiale, status asthmaticus)

Bronhijalna astma (Asthma bronchiale) je hronična zapaljenjska bolest donjih disajnih puteva -bronhiola. Manifestuje se napadima gušenja sa sviranjem u grudima (VIZING) i iskašljavanjem male količine žilavog sekreta. Najčešće se javlja pre 16 god i ima dobru prognozu. Ako bolest počne posle 30 godine, dosta je teža. Smrtni ishod astme viđa se u 1-3% slučajeva.

Uzrok napadu je spazam bronhiola, koji može biti praćen edemom i hipersekrecijom mukusa. U osnovi ležI povećana nadražljivost (hiperreaktivnost) disajnih puteva koja uslovljava uvek prisutni latentni bronhospazam, a on se pod uticajem različitih činilaca (drugih ili istih koji izazivaju hiprreaktivnost) povećava ili posle pauze dovodi do astmatičnog napada. U osnovi pojave hiperreaktivnosti bronhiola i pojave samog astmatičnog napada, ležI poremećaj ravnoteže cAMP i cGMP, pri čemu cAMP opada, a cGMP raste.

UZROCI HIPERREAKTIVNOSTI (LATENTNOG BRONHOSPAZMA):

1. Atopijska konstitucija
2. Senzibilizacija
3. Endogeni nedostatak KH
4. Povećana osetljivost alfa-receptora disajnih cevi 

UZROCI ASTMATIČNOG NAPADA:

1. Alergen (senzibilizacija)
2. Infekcije
3. Stres
4. Emocije
5. Refleksi (mirisi, strana tela)
6. Napor
7. Aspirin i drugi lekovi

 Osnovni poremećaj u astmatičnom napadu je smanjen prolaz vazduha kroz sužene bronhiole. U normalnim uslovima, pri mirnom disanju, ekspirijum je pasivan, a u uslovima opstrukcije, shodno stepenu suženja, ekspirijum postaje forsiran, ali se, uprkos tome, u alveolama povećava rezidualni volumen i hiperinflacija (uvećan TLC, FRC i RV). Smanjeni su FEV i MEP. Pad PO₂, a rast PCO₂
Hiperinflacija pluća je, kao i bronhospazam, reverzibilna.

1. ALERGIJSKA BRONHIJALNA ASTMA (EKSTRINZIČKA)

   Nastaje usled senzibilizacije na inhalacione agense (prašina, polen, perje, vuna…), ređe na nutritivne alergene.

   1) ATOPIJSKA ALERGIJSKA BRONHIJALNA ASTMA je genetski uslovljena kod osoba sa atopijskom konstitucijom. Razvija se u detinjstvu. Senzibilizacija je anafilaksnog tipa, uslovljena je IgE. Napad izazivaju samo alergeni koji su doveli do senzibilizacije. Primarnim medijatorima nazivaju se medijatori iz mastocita i bazofila disajnih cevi: histamin (povećava propustljivost krvnih sudova → edem i hipersekrecija mukusa kao i snažan bronhospazam), eozinofilni i neutrofilni hemotaksični faktor privlači eozinofile i neutrofile da fagocituju alergen, heparinski proteoglikan (antiinflamatorno dejstvo)

   2) NEATOPIJSKA ALERGIJSKA BRONHIJALNA ASTMA (STEČENA)
   U razvitku ovog oblika postoji mešovita senzibilizacija: anafilaksni i mukokompleksni tip. Tu se odigrava anafilakna reakcija (posle 20 minuta), a takođe i oslobađanje sekundarnih medijatora, među kojima se kao snažni bronhokonstriktori izdvajaju: leukotrijeni (Cy, Dy, Ey); bronhospazam nastaje posle 6-8 sati.

2. AUTOIMUNA BRONHIJALNA ASTMA (INTRIZIČKA)

   Nastaje u uslovima manjeg lučenja KH, pa iritansi (mirisi, gasovi…) mogu da izazovu napad, bez senzibilizacije.

3. BRONHIJALNA ASTMA IZAZVANA NAPOROM

   Nastaje usled rashlađenja sluzokože bronha.

4. EMOCIONALNA BRONHIJALNA ASTMA

   N. vagus dovodi do holinergičke dominacije, na terenu latentne hiperreaktivnosti, što rezultira bronhospazmom.

5. INFEKTIVNA BRONHIJALNA ASTMA

   Razvija se senzibilizacija na infektivne agense. I samo zapaljenje je dovoljno da izazove blokadu beta-2 receptora na ćelijama, medijatorima i prevagu holinergičkog sistema → napad

6. BRONHIJALNA ASTMA IZAZVANA ANALGETICIMA

   Uslovljena je metabolitima arahidonske kiseline.

7. BRONHIJALNA ASTMA TRUDNICA

   – Kod 1/3 trudnica astmatičarki, bolest se u trudnoćI smiruje. Poboljšanje nastaje zato što povećane vrednosti horionskog gonadotropina i kortizola kod trudnica, povećavaju vrednost cAMP, uz smanjenje izlučivanja histamina.
   – Kod 1/3 trudnica stanje se ne menja u toku trudnoće
   – Kod 1/3 trudnica astmatičarki, za vreme trudnoće stanje se pogoršava, pa su česti prevremeni porođaji i spontani pobačaji.

KLINIČKA SLIKA

• Pored blagih oblika bolesti, sa kratkim i retkim napadima, postoje svi prelazni oblici, sve do najtežih, u kojima postoji stalno gušenje sa sviranjem u grudima i retkim, kratkim i nekompletnim remisijama.
• Napadi su češći noću i pred zoru
• Napadi gušenja traju od nekoliko minuta, do više sati ili dana
• U mirnoj fazi, između napada, bolesnik se oseća zdravim

U BLAGIM NAPADIMA:

• pacijent oseća stezanje u grudima, ima nadražajni kašalj; na plućima se čuje normalan disajni zvuk sa produženim ekspirijumom; čuje se i visokotonsko zviždanje (vizing)
• Ako se napad nastavi, bolesnik oseća sve jače gušenje, bori se za vazduh (otvara prozor, podupire se rukama da bi angažovao pomoćnu respiratornu muskulaturu); uznemiren je; javlja se cijanoza

U NAJTEžIM OBLICIMA:

• nastaje hipotenzija, aritmije i smrt
• Na kraju napada bolesnik iskašlje malo lepljive sluzi.

DIJAGNOZA:

• Lična anamneza
• Porodična anamneza

1. METAHOLINSKI (Ach) TEST:
   inhalacija rastućih doza metaholina,
   Dokazuje se smanjenje FEV1 za 20% (postoji latentni bronhospazam)
2. HISTAMINSKI TEST:
   izvodi se na isti način i ima isti efekat
3. KOŽNI TESTOVI 
   za potvrdu alergijske bronhijalne astme

EKG (u težim oblicima):

• cor pulmonale acutum

Diferencijalna dijagnoza:

• Opstrukcije disajnih puteva (strano telo, krup, tumori…)
• Hronični bronhitis, Emfizem
• Kardijalna astma
• Kussmalovo disanje (uremija)

TERAPIJA:

1. Prevencija napada: 

   Kromolin (Intal) 2x1mg/dan inhalacijom
   Ketotifen – oralno
   Ovi lekovi stabilizuju mastocite!

2. Zaustavljanje napada:

   a) Bronhodilatatori:
   – Stimulatori beta-2 receptora (Salbutamol, Terbutalin, Fenoterol – sve aerosoli)
   – Teofilin, Aminofilin
   – Antimuskarinski lekovi (Ipratropium-bromid)

   b) Glikokortikoidi: 
   – Becotide inhalacijom
   – Pronison per os
   – Urbason i.v.

   c) Antibiotici, Ekspektoransi

TERAPIJA AKUTNOG ASTMATIČNOG NAPADA:

1. ADRENALIN 0,5ml s.c.
2. Aminofilin 6mg/kg i.v. odmah, a kasnije 3x3mg/kg
3. Terbutanil (Bricanil) 0,25mg i.v. (stimulator 2 receptora)
4. Hidrokortizon 4mg/kg odmah, a kasnije još 3x isto

STATUS ASTMATICUS

je produženi astmatični napad koji traje duže od 24h, i ne smiruje se na adekvatnu terapiju. 
To je po život opasno stanje!

ETIOLOGIJA:

• Prekid lečenja, smanjena terapija,
• virusna infekcija,
• veća izloženost alergenima

KLINIČKI TOK:

Napad najčešće počinje postepeno. Bolesnik u toku više dana primećuje i zapaža da mu se stanje ne popravlja, iako uzima i veće doze lekova. Kod pacijenta je više-manje izražena cijanoza i pojačano znojenje. Često su konfuzni. Angažovana je pomoćna disajna muskulatura, disanje je oslabljeno sa produženim ekspirijumom, sa dosta zviždanja. Ako je napad naglo nastao javlja se samo gušenje, kašalj, dok zviždanje izostaje.

1. STEPEN: srednje-teška opstrukcija
2. STEPEN: teška opstrukcija
3. STEPEN: ispoljena hipoksija
4. STEPEN: respiratorna acidoza
5. STEPEN: respiratorna insuficijencija

TERAPIJA:

• Hospitalizacija (intenzivna nega) !

  1) Adrenalin + beta-2 stimulatori
  2) Kiseonik (33% mešanja sa vazduhom) 1-4 l/min,  5% Glu; 3-4l/24h
  3) Aminofilin 6mg/kg odmah u 5% Glu (u 20 min), a kasnije još 3×3 mg/kg
  4) Urbason 4×40 mg i.v. prva 3 dana
  zatim ga zameniti sa 60mg Pronizona, pa se doze postepeno smanjuju (50, 40, 30, 20, 10, 5)
  svaka doza po 3 dana

• Antibiotici (ako postoji infekcija)
• Veštačka ventilacija (kod najtežih bolesnika)
• U većine bolesnika oporavak počinje u roku od 24-48h od davanja lekova.

MALJIČASTI PRSTI

• su deformisani vrhovi prstiju, zaobljeni uglovi nokata i postojanje fluktuacije između korena nokta i prve falange. Vrh prsta je zaobljen i uvećan.
• U pitanju je povećan rast periosta u plućnim bolestima (pluća ne eliminišu supstancu koja utiče na rast periosta).
• Javlja se kada postoje: bronhiektazije, karcinom bronha, plućne fibroze, apsces pluća…

Izvor: MedSkripte, wikipedia.org, mayo.edu, medscape, pubmed, freedigitalphotos.net,