Rektovaginalna fistula predstavlja patološku komunikaciju (abnormalni spoj) između rektuma i vagine. Ovo stanje ozbiljno narušava kvalitet života pacijentkinja, uzrokujući izražene fizičke i psihološke tegobe zbog nevoljnog prolaska crevnog sadržaja i gasova kroz vaginalni otvor.
Anatomska podela i etiologija
U hirurškoj praksi, rektovaginalne fistule se klasifikuju prema svojoj anatomskoj visini i uzroku nastanka:
- Niske rektovaginalne fistule: Locirane su blizu vaginalnog otvora. Najčešće nastaju kao posledica akušerskih (opstetričkih) povreda tokom teških porođaja ili usled direktne traume stranim telom.
- Srednje rektovaginalne fistule: Mogu biti rezultat ozbiljnijih porođajnih ozleda, ali se često javljaju kao komplikacija hirurške resekcije tumora u srednjem rektumu, oštećenja usled zračenja (radioterapije) ili probijanja nedreniranog apscesa.
- Visoke rektovaginalne fistule: Smeštene su blizu cerviksa (grlića materice). Isključivo su rezultat teških operativnih povreda ili radijacionih oštećenja.
Specifični uzroci: Uznapredovali i komplikovani divertikulitis može dovesti do formiranja kolovaginalne fistule. S druge strane, Kronova bolest (Morbus Crohn) je sistemski uzrok koji može izazvati fistule na svim anatomskim nivoima, uključujući rektovaginalne, kolovaginalne i enterovaginalne komunikacije.
Klinička slika i dijagnostički protokoli
Simptomi rektovaginalne fistule variraju od blagih do izuzetno teških, a pacijentkinje najčešće navode:
- Nevoljno ispuštanje gasova (flatusa) kroz vaginu.
- Pasažu fekalnog sadržaja (čvrste ili tečne stolice) kroz vaginalni otvor.
- Određeni stepen fekalne inkontinencije.
- Hronični, ponavljajući vaginitis usled stalne bakterijske kontaminacije.
Dijagnostika:
- Velike fistule su često vizuelno očigledne tokom rutinskog anoskopskog pregleda ili ginekološkog pregleda spekulumom.
- Za lociranje manjih, teško uočljivih fistula koristi se metilensko plavo test: pacijentkinja se postavlja u položaj potrbuške, tampon se plasira u vaginu, a rastvor metilenskog plavog se instilira u rektum. Prebojenost tampona pouzdano potvrđuje prisustvo fistule.
- Dopunske dijagnostičke metode uključuju endorektalni ultrazvuk, barijumsku klizmu ili vaginogram.
Savremeni pristupi u lečenju
Strategija lečenja zavisi od veličine, anatomske pozicije, etiologije i stanja okolnog tkiva.
1. Konzervativni pristup
S obzirom na to da do 50% fistula uzrokovanih porođajnom povredom zarasta spontano, hirurški standard je sačekati 3 do 6 meseci pre donošenja odluke o rekonstrukciji. Ukoliko je fistula nastala zbog kriptoglandularnog apscesa, adekvatna hirurška drenaža apscesa često omogućava spontano zatvaranje.
2. Hirurško lečenje (Rekonstrukcija)
- Endorektalni klizeći režanj (Advancement flap): Metoda izbora za niske i srednje fistule. Princip se zasniva na prebacivanju zdravog tkiva (sluzokože, submukoze i kružnog mišića) preko rektalnog otvora, sa strane visokog pritiska, kako bi se podstaklo zarastanje. Ukoliko postoji prateća povreda analnog sfinktera, istovremeno se izvodi preklopna sfinkteroplastika. Izvođenje privremene stome (fekalno preusmeravanje) je retko potrebno.
- Transabdominalni pristup: Metoda izbora za visoke rektovaginalne, kolovaginalne i enterovaginalne fistule. Bolesno tkivo (gornji rektum, sigmoidni kolon ili tanko crevo) se hirurški resecira, a vaginalni otvor se zatvara. Kako bi se sprečio recidiv (rekurencija), između crevne anastomoze i vagine se obavezno interponira zdravo tkivo (najčešće omentum ili mišić).
Specifični izazovi: Kronova bolest, zračenje i malignitet
Fistule uzrokovane ovim stanjima zahtevaju poseban onkološki i hirurški oprez jer gotovo nikada ne zarastaju spontano.
- Kronova bolest: Lečenje se primarno zasniva na snažnoj nutritivnoj podršci i adekvatnoj drenaži perianalne sepse. Endorektalni klizeći režanj se može primeniti isključivo ako je sluzokoža rektuma pošteđena aktivne upale.
- Radijaciona oštećenja (Zračenje): Lokalna rekonstrukcija klizećim režnjem je kontraindikovana zbog teškog ishemijskog oštećenja okolnog tkiva. Ove fistule se rešavaju kompleksnim transabdominalnim pristupom uz obaveznu interpoziciju zdravog, neozračenog tkiva.
- Malignitet: Fistule izazvane karcinomom leče se radikalnom resekcijom tumora. Zbog kliničke sličnosti između radijacionog oštećenja i povratka tumora, svaka fistula nastala nakon zračenja mora biti bioptirana kako bi se isključio malignitet.
Dr Marko Bogdanović je specijalista opšte hirurgije na Klinici za digestivnu hirurgiju UKCS, sa užim profesionalnim fokusom na HPB hirurgiju i onkologiju. Detaljne informacije o kliničkom radu, stručnim usavršavanjima i naučnim doprinosima možete pogledati na stranici: Kompletna biografija autora.