Zapaljenjska bolest creva (Inflamatorne bolesti creva, ulcerozni kolitis, Kronova bolest) obuhvata ulcerativni kolitis, Kronovu bolest i nedeterminisani kolitis.
Ulcerativni kolitis je javlja kod 8 do 15 osoba na 100 000 u Sjedinjenim Državama i Severnoj Evropi. Incidencija je znatno niža u Aziji, Africi i Južnoj Americi, kao i među ne-belačkom populacijom u Sjedinjenim Državama. Incidencija ulcerativnog kolitisa dostiže maksimum tokom treće decenije života i ponovo u sedmoj deceniji života. Incidencija Kronove bolesti je nešto niža, 1 do 5 osoba na 100 000 stanovnika. Kronova bolest takođe disproporcionalno više zahvata severnoevropsku i američku belačku populaciju. Kronova bolest ima sličnu bimodalnu incidenciju, pri čemu se najviše slučajeva javlja između 15 i 30 godina starosti i između 55 i 60 godina. Kod 15% pacijenata sa zapaljenjskom bolešću creva, nemoguće je diferencirati između ulcerativnog kolitisa i Kronove bolesti; ovi pacijenti se klasifikuju u grupu nedeterminisanog kolitisa.
Etiologija zapaljenskih bolesti creva
Više etiologija je predloženo za zapaljenjsku bolest creva, ali ni jedna nije dokazana. Konzistentne geografske razlike u incidenciji sugerišu neki faktor okoline, kao što je ishrana ili infekcija. Implicirani su i pušenje, alkohol i upotreba oralnih kontraceptiva. Porodična istorija može da igra ulogu, pošto 10 do 30% pacijenata sa zapaljenjskom bolešću creva prijavljuje da ima člana porodice sa istim oboljenjem. Druge teorije se usredsređuju na autoimuni mehanizam i/ili defekt crevnog imunskog sistema.
Većina mehanističkih objašnjenja zapaljenjske bolesti creva su usmerene na infektivne ili imunološke uzroke. Bakterije kao što su Mycobacterium paratuberculosis i Listeria monocytogenes i virusi kao što su paramiksovirus i virus malih boginja sugerisani su kao etiološki agensi kod Kronove bolesti. Takođe je sugerisan defekt u mukoznoj barijeri creva, što povećava izlaganje intraluminalnim bakterijama, toksinima ili proinflamatornim supstancama. Najzad, postuliran je autoimuni mehanizam. Mada nema jasnih dokaza koji povezuju imunološki poremećaj sa zapaljenjskom bolešću creva, sličnost mnogih ekstraintestinalnih manifestacija sa reumatološkim oboljenjima je učinila ovu teoriju veoma privlačnom. Bez obzira na osnovni uzrok ulcerativnog kolitisa ili Kronove bolesti, oba oboljenja se karakterišu crevnim zapaljenjem i konzervativno lečenje je uglavnom zasnovano na redukovanju zapaljenja.
Patologija i diferencijalna dijagnoza
Mada ulcerativni kolitis i Kronov kolitis dele mnoge patološke i kliničke sličnosti, ta stanja se mogu diferencirati kod 85% pacijenata. Ulcerozni kolitis je mukozni proces u kom su sluzokoža i podsluzokoža kolona infiltrirane zapaljenjskim ćelijama. Sluzokoža može da bude atrofična, a apscesi u kriptama su česti. Endoskopski, sluzokoža je često trošna i može da ima na sebi mnoštvo inflamatornih pseudopolipa. Kod dugotrajnog ulceroznog kolitisa, kolon može da bude skraćen, a sluzokoža zamenjena ožiljkom. Kod mirujućeg ulceroznog kolitisa, sluzokoža kolona može da izgleda normalna i endoskopski i mikroskopski. Ulcerozni kolitis može da zahvata rektum (proktitis), rektum i sigmoidni kolon (proktosigmoiditis), rektum i levi kolon (levostrani kolitis) ili rektum i čitav kolon (pankolitis). Ulcerozni kolitis ne zahvata tanko crevo, ali terminalni ileum može da pokazuje zapaljenjske promene (retrogradni ileitis). Ključna odlika ulceroznog kolitisa je zahvaćenost rektuma i kolona u kontinuitetu; pošteda rektuma ili lezije “na preskok” sugerišu dijagnozu Kronove bolesti. Simptomi su povezani sa stepenom zapaljenja sluzokože i protezanjem kolitisa. Pacijenti se tipično žale na krvavu dijareju i trbušni bol u grčevima. Proktitis može da izazove tenezme. Jak bol u trbuhu i groznica stvaraju bojazan fulminantnog kolitisa ili toksičnog megakolona. Fizički nalazi su nespecifični i kreću se u rasponu od minimalne bolne osetljivosti i nadutosti trbuha do jasnog peritonitisa. Pod uslovima koji nisu hitni, dijagnoza se tipično postavlja kolonoskopijom i biopsijom sluzokože.
Za razliku od ulceroznog kolitisa, Kronova bolest je transmuralni zapaljenjski proces koji može da zahvata bilo koji deo gastrointestinalnog trakta od usta do anusa. Ulceracije sluzokože, infiltrat zapaljenjskih ćelija i nekazeifikujući granulomi su karakteristični patološki nalazi. Hronično zapaljenje može konačno da rezultira fibrozom, strikturama i fistulama, bilo u kolonu ili tankom crevu. Endoskopski izgled Kronove bolesti se karakteriše dubokim vijugavim ulkusima i izgledom “kaldrme”. Lezije na preskok i pošteda rektuma su česti. Simptomi Kronove bolesti zavise od težine zapaljenja i/ili fibroze i lokacije zapaljenja u gastrointestinalnom traktu. Akutno zapaljenje može da dovede do dijareje, bola u trbuhu u vidu grčeva i groznice. Strikture mogu da uzrokuju simptome opstrukcije. Gubitak težine je čest, kako usled opstrukcije, tako i zbog gubitka proteina. Perianalna Kronova bolest može da se prezentira bolom, otokom i curenjem iz fistula ili abscesa. Fizički nalazi su takođe povezani sa mestom i težinom oboljenja.
Kod 15% pacijenata sa kolitisom usled zapaljenjske bolesti creva, diferencijacija ulceroznog kolitisa od Kronove bolesti se pokazuje nemogućom, bilo golim okom ili mikroskopski (nedeterminisani kolitis). Ovi pacijenti se tipično prezentiraju simptomima koji liče na ulcerozni kolitis. Endoskopski i patološki nalazi obično uključuju odlike koje su zajedničke za oba oboljenja.
Dalja diferencijalna dijagnoza uključuje infektivne kolitise, naročito uzrokovane od strane Campylobacter jejuni, Entamoeba histolytica, C. difficile, Neisseria gonococcus, kao i vrste rodova Salmonella i Shigella.
Ekstraintestinalne manifestacije
Jetra je često mesto ekstrakoličnog oboljenja kod zapaljenjske bolesti creva. Masna infiltracija jetre je prisutna kod 40 do 50% pacijenata, a ciroza se nalazi kod 2 do 5%. Masna infiltracija se može ispraviti medicinskim ili hirurškim lečenjem oboljenja kolona, ali ciroza je ireverzibilna. Primarni sklerozirajući holangitis je progresivno oboljenje koje se karakteriše intra- i ekstrahepatičnim strikturama žučnih vodova. Četrdeset do 60% pacijenata sa primarnim sklerozirajućim holangitisom imaju ulcerozni kolitis. Kolektomija ne dovodi do povlačenja ove bolesti i jedino efektivno lečenje je transplantacija jetre. Periholangitis je takođe povezan sa zapaljenjskom bolešću creva i može se dijagnostikovati biopsijom jetre. Karcinom žučnih vodova je retka komplikacija dugotrajne zapaljenjske bolesti creva. Pacijenti koji razviju karcinom žučnih vodova u prisustvu zapaljenjske bolesti creva su, u proseku, 20 godina mlađi nego drugi pacijenti sa karcinomom žučnih vodova.
Artritis je takođe česta ekstrakolična manifestacija zapaljenjske bolesti creva, a incidenca je 20 puta češća nego u opštoj populaciji. Artritis se obično popravlja sa lečenjem oboljenja kolona. Sakroiliitis i ankilozirajući spondilitis su povezani sa zapaljenjskom bolešću creva, mada je odnos nejasan. Medicinsko i hirurško lečenje bolesti kolona ne utiče na simptome.
Nodozni eritem se viđa kod 5 do 15% pacijenata sa zapaljenjskom bolešću creva i obično koincidira sa kliničkom aktivnošću bolesti. Žene su pogođene tri do četiri puta češće nego muškarci. Karakteristične lezije su uzdignute, crvene i pretežno na donjem delu nogu. Pyoderma gangrenosum je retka ali ozbiljna komplikacija koja se javlja gotovo isključivo kod pacijenata sa zapaljenjskom bolešću creva. Lezija počinje u vidu eritematoznog plaka, papule ili plika, obično locirana na pretibijalnom delu noge i ponekad u blizini stome. Lezije progrediraju i ulceriraju, dovodeći do bolne, nekrotične rane. Pyoderma gangrenosum može da odgovori na resekciju zahvaćenog creva kod nekih pacijenata. Kod drugih, na ovaj poremećaj ne deluje lečenje osnovne bolesti kolona.
Do 10% pacijenata sa zapaljenjskom bolešću creva će razviti očne lezije. One uključuju uveitis, iritis, episkleritis i konjunktivitis. Obično se razvijaju tokom akutne egzacerbacije zapaljenjske bolesti kolona. Etiologija nije poznata.
Principi neoperativnog lečenja
Medicinska terapija kod inflamatornog oboljenja creva se fokusira na smanjenje zapaljenja i olakšanje simptoma, i mnogi od korišćenih agenasa su isti i za ulcerozni kolitis i za Kronovu bolest. Uopšteno, blagi do umereni naleti mogu da se leče ambulantno. Teži znaci i simptomi zahtevaju hospitalizaciju. Pankolitis uopšteno zahteva agresivniju terapiju od ograničene bolesti. Pošto su ulcerativni proktitis i proktosigmoiditis ograničeni na distalno debelo crevo, lokalna terapija salicilatnim i/ili kortikosteroidnim supozitorijama i klizmama može da bude ekstremno efektna. Sistemska terapija je retko neophodna kod ovih pacijenata.
Salicilati. Sulfasalazin (Azulfidin), 5-ASA i srodna jedinjenja su agensi prvog izbora u medicinskom lečenju blage do umerene zapaljenjske bolesti creva. Ova jedinjenja smanjuju zapaljenje inhibicijom ciklooksigenaze i 5-lipoksigenaze u crevnoj sluzokoži. Oni zahtevaju direktan kontakt sa zahvaćenom sluzokožom da bi bili efikasni. Na raspolaganju je više preparata za administraciju na različitim mestima u tankom crevu i kolonu (sulfasalazin, mesalamin [Pentasa], Asacol, Rowasa).
Antibiotici. Antibiotici se često koriste da smanje intraluminalno bakterijsko optertećenje kod Kronove bolesti. Objavljeno je da metronidazol poboljšava stanje kod Kronovog kolitisa i perianalnog oboljenja, ali su dokazi slabi. Fluorohinoloni takođe mogu imati efekta u nekim slučajevima. U odsustvu fulminantnog kolitisa ili toksičnog megakolona, antibiotici se ne koriste za lečenje ulceroznog kolitisa.
Kortikosteroidi. Kortikosteroidi (bilo oralni ili parenteralni) su ključna komponenta lečenja kod akutnih egzacerbacija bilo ulceroznog kolitisa ili Kronove bolesti. Kortikosteroidi su nespecifični inhibitori imunskog sistema i 75 do 90% pacijenata će imati poboljšanje po administraciji tih lekova. Međutim, kortikosteroidi imaju veći broj ozbiljnih neželjenih efekata i upotreba tih agenasa bi trebalo da bude ograničena na najkraće moguće trajanje. Pored toga, kortikosteroide treba koristiti oprezno kod dece, zbog potencijalnih štetnih efekata na rast. Nemogućnost postepenog prekidanja kortikosteroidne terapije je indikacija za hirurški zahvat.
Zbog sistemskih efekata kortikosteroida, uloženi su napori da se razviju lekovi koji deluju lokalno i imaju ograničenu sistemsku apsorpciju. Noviji agensi, kao što je budesonid, beklometazon dipropionat i tiksokortol pivalat podležu brzoj hepatičkoj degradaciji, što značajno smanjuje sistemsku toksičnost. Budesonid postoji u vidu oralnog preparata. Kortikosteroidne klizme obezbeđuju efektnu lokalnu terapiju kod proktitisa i proktosigmoiditisa i imaju manje neželjenih efekata od sistemskih kortikosteroida.
Imunosupresivni agensi. Azatioprin i 6-merkaptopurin (6-MP) su antimetabolički lekovi koji remete sintezu nukleinskih kiselina i time smanjuju proliferaciju zapaljenjskih ćelija. Ovi agensi su korisni u lečenju ulceroznog kolitisa i Kronove bolesti kod pacijenata kod kojih nije uspela terapija salicilatima ili koji su zavisni od kortikosteroida ili refrakterni na njih. Važno je primetiti, međutim, da postizanje dejstva ovih lekova traje 6 do 12 nedelja, te je istovremena upotreba kortikosteroida gotovo uvek neophodna.
Ciklosporin je imunosupresivni agens koji remeti funkciju T ćelija. Mada se ciklosporin ne koristi rutinski u lečenju zapaljenjske bolesti creva, do 80% pacijenata sa akutnim naletom ulceroznog kolitisa će imati poboljšanje uz njegovu upotrebu. Međutim, većina ovih pacijenata će na kraju imati potrebu za kolektomijom. Ciklosporin se takođe povremeno koristi u lečenju egzacerbacija Kronove bolesti i približno dve trećine pacijenata primećuju neko poboljšanje. Poboljšanje je obično vidljivo unutar 2 nedelje od započinjanja lečenja ciklosporinom. Dugotrajna upotreba ciklosporina je ograničena njegovom znatnom toksičnošću.
Metotreksat je antagonist folata koji je takođe korišćen za lečenje zapaljenjske bolesti creva. Mada je efikasnost ovog agensa nedokazana, postoje izveštaji da više od 50% pacijenata ima poboljšanje uz administraciju ovog leka.
Infliksimab (Remicade) je monoklonsko antitelo protiv faktora nekroze tumora alfa (TNF-α). Intravenska infuzija ovog agensa sistemski smanjuje zapaljenje. Više od 50% pacijenata sa umerenom do teškom Kronovom bolešću ima poboljšanje uz terapiju infliksimabom. Ovaj agens je takođe koristan u lečenju pacijenata sa Kronovom bolešću. Međutim, rekurencija bolesti je česta, a mnogi pacijenti imaju potrebu za infuzijom na mesečnoj osnovi. Infliksimab nije tako ekstenzivno korišćen u lečenju ulceroznog kolitisa; međutim, postoje izveštaji o delovanju u toj situaciji.
Ishrana. Pacijenti sa zapaljenjskim oboljenjem creva su često neuhranjeni. Bol u trbuhu i opstruktivni simptomi mogu da smanje oralni unos. Dijareja može da izazove značajan gubitak proteina. Zapaljenje u toku stvara kataboličko fiziološko stanje. Parenteralnu ishranu bi trebalo ozbiljno razmotriti rano tokom lečenja bilo Kronove bolesti ili ulceroznog kolitisa. Takođe treba imati u vidu nutritivni status pacijenta prilikom planiranja operativne intervencije, a nutritivne parametre kao što su serumski albumin, prealbumin i transferin treba odrediti. Kod ekstremno neuhranjenih pacijenata, naročito onih koji su lečeni kortikosteroidima, stvaranje stome je često bezbednije od primarne anastomoze.
Ulcerozni kolitis
Ulcerozni kolitis je dinamičko oboljenje koje se karakteriše remisijama i egzacerbacijama. Klinički spektar se kreće od neaktivne ili mirne faze, preko bolesti aktivne u niskom stepenu, do fulminantnog oboljenja. Početek ulceroznog kolitisa može biti podmukao, uz minimalnu krv u stolici, ili može da bude nagao, sa teškom dijarejom i krvarenjem, tenezmima, bolom u trbuhu i groznicom. Težina simptoma zavisi od jačine i protezanja zapaljenja. Iako je anemija česta, masivno krvarenje je retko. Fizički nalazi često nisu specifični.
Dijagnoza ulceroznog kolitisa se gotovo uvek postavlja endoskopski. Pošto je rektum zahvaćen bez izuzetka, proktoskopija može biti adekvatna za postavljanje dijagnoze. Najranija manifestacija je edem sluzokože, koji rezultira gubitkom normalne vaskularne šare. Kod više odmaklog oboljenja, karakteristični nalazi uključuju trošnost sluzokože i ulceracije. Gnoj i mukus mogu takođe da budu prisutni. Mada biopsija sluzokože često dovodi do dijagnoze u hroničnoj fazi ulceroznog kolitisa, biopsija u akutnoj fazi često otkriva samo nespecifično zapaljenje. Kompletna evaluacija sa kolonoskopijom ili barijumskom klizmom tokom akutnog naleta je kontraindikovana zbog rizika od perforacije.
Barijumska klizma je korišćena u dijagnostikovanju ulceroznog kolitisa i određivanju stepena izraženosti oboljenja. Međutim, ovaj modalitet je manje senzitivan od kolonoskopije i nekad ne može da detektuje bolest u ranoj fazi. Kod dugotrajnog ulceroznog kolitisa, kolon je skraćen i nedostaju mu haustracije (kolon u vidu “olovne cevi”). Pošto je zapaljenje kod ulceroznog kolitisa samo u sluzokoži, strikture su veoma retke. Za svaku strikturu dijagnostikovanu kod pacijenta sa ulceroznim kolitisom se mora pretpostaviti da je maligna dok se ne dokaže drugačije.
Indikacije za hirurški zahvat
Indikacije za hirurški zahvat kod ulceroznog kolitisa mogu da budu hitne ili elektivne. Hitno lečenje je neophodno kod pacijenata sa masivnim, po život opasnim krvarenjem, toksičnim megakolonom ili fulminantnim kolitisom koji ne odgovore brzo na medicinsku terapiju. Pacijenti sa znacima i simptomima fulminantnog kolitisa bi trebalo da budu lečeni agresivno poštedom creva, hidracijom, antibioticima širokog spektra i parenteralnim kortikosteroidima. Kolonoskopija i barijumske klizme su kontraindikovane, a antidijarealne lekove treba izbegavati. Pogoršanje kliničkog stanja ili odsustvo poboljšanja unutar 24 sata nalaže hirurški zahvat.
Indikacije za elektivan hirurški zahvat uključuju nemogućnost poboljšanja uprkos maksimalnoj medicinskoj terapiji i visoko rizičan razvoj ozbiljnih komplikacija medicinske terapije, kao što je aseptična nekroza zglobova usled hronične upotrebe steroida. Elektivan hirurški zahvat je takođe indikovan kod pacijenata sa značajnim rizikom razvoja kolorektalnog karcinoma. Rizik maligniteta se uvećava sa pankoličnim oboljenjem, a incidenca je približno 2% nakon 10 godina trajanja simptoma, 8% nakon 20 godina i 18% nakon 30 godina. Za razliku od sporadičnog kolorektalnog karcinoma, karcinom koji se razvija u kontekstu ulceroznog kolitisa ima više izgleda da se nastane u zonama ravne displazije i može biti teško da se dijagnostikuje u ranom stadijumu. Iz tog razloga, preporučuje se da pacijenti sa dugotrajnim ulceroznim kolitisom budu podvrgnuti kolonoskopskom nadzoru sa višestrukim (40 do 50) nasumičnim biopsijama radi identifikacije displazije pre no što se razvije invezivni malignitet. Ovaj pregled se preporučuje jednom godišnje nakon 8 godina trajanja bolesti kod pacijenata sa pankolitisom, a jednom godišnje nakon 15 godina trajanja bolesti kod pacijenata sa levostranim kolitisom. Mada se dugo mislilo da da displazija niskog stepena predstavlja minimalan rizik, skorije studije pokazuju da invazivni karcinom može da bude prisutan kod do 20% pacijenata sa displazijom niskog stepena. Iz tog razloga, svakom pacijentu sa displazijom treba savetovati proktokolektomiju. Postoji kontroverza u pogledu toga da li bi profilaktičku proktokolektomiju trebalo preporučiti kod pacijenata koji su imali hroničan ulcerozni kolitis duže od 10 godina u odsustvu displazije. Zagovornici ovog pristupa primećuju da praćenje kolonoskopijom sa višestrukim biopsijama uzima uzorak samo malog dela sluzokože kolona, te se displazija i karcinom često previde. Protivnici navode relativno nizak rizik progresije do karcinoma ukoliko su sve biopsije bile bez displazije (približno 2,4%). Ni za jedan ni za drugi pristup nije definitivno pokazano da smanjuju smrtnost od kolorektalnog karcinoma.
Operativno lečenje
Hitna operacija. Kod pacijenta sa fulminantnim kolitisom ili toksičnim megakolonom, preporučuje se totalna abdominalna kolektomija sa terminalnom ileostomijom, pre nego totalna proktokolektomija. Mada je rektum oboleo bez izuzetka, većina pacijenata ima dramatično poboljšanje nakon abdominalne kolektomije, a ova operacija izbegava tešku i dugotrajnu karličnu disekciju kod pacijenta u kritičnom stanju. Ileostomija vijuge i dekompresivna kolostomija mogu retko biti neophodni ako je pacijent suviše nestabilan da podnese kolektomiju. Definitivan hirurški zahvat zatim treba preduzeti kasnije, nakon što se pacijent oporavi. Složene tehnike, kao što je analna rekonstrukcija sa ilealnom kesom, su uopšteno kontraindikovane kod hitnih slučajeva. Međutim, masivno krvarenje koje uključuje krvarenje iz rektuma može da učini neophodnom proktektomiju, bilo sa trajnom ileostomom ili sa analnom anastomozom sa ilealnom kesom.
Elektivna operacija. U prošlosti, abdominalna kolektomija sa ileorektalnom anastomozom se često preporučivala kod pacijenata sa relativno mirnom rektalnom bolešću. Rizik daljeg zapaljenja, rizik maligniteta i raspoloživost restorativnih procedura naveli su većinu hirurga da sada preporučuju elektivne operacije koje uključuju resekciju rektuma. Abdominalna kolektomija sa ileorektalnom anastomozom je i dalje odgovarajuća operacija kod pacijenta sa nedeterminisanim kolitisom i poštedom rektuma. Totalna proktokolektomija sa terminalnom ileostomom je bila “zlatni standard” kod pacijenata sa hroničnim ulceroznim kolitisom. Ova operacija uklanja čitavo zahvaćeno crevo i izbegava funkcionalne smetnje vezane za analnu rekonstrukciju sa ilealnom kesom. Većina pacijenata dobro funkcioniše fizički i psihološki nakon ove operacije. Totalna proktokolektomija sa kontinentnom ileostomom (Kokovom kesom) je razvijena da poboljša funkciju i kvalitet života nakon totalne proktokolektomije, ali je morbiditet znatan, te se restorativnoj proktokolektomiji danas uopšteno daje prednost. Od svog ponovnog uvođenja 1980.g. restorativna proktokolektomija sa analnom anastomozom sa ilealnom kesom je postala procedura izbora za većinu pacijenata kojima je potrebna totalna proktokolektomija, ali žele da izbegnu trajnu ileostomu (videti slike 28-11 i 28-12).
Kronova bolest
Kao i ulcerozni kolitis, Kronova bolest se karakteriše egzacerbacijama i remisijama. Kronova bolest, međutim, može da zahvati bilo koji deo crevnog trakta, od usta do anusa. Dijagnoza se može postaviti kolonoskopijom ili ezofagogastroduodenoskopijom, ili barijumskim pregledom tankog creva ili klizmom, u zavisnosti od toga koji deo creva je najviše zahvaćen. Lezije na preskok su ključne u diferenciraju Kronovog kolitisa od ulceroznog kolitisa, a pošteda rektuma se javlja kod približno 40% pacijenata. Najčešće zahvaćeno mesto kod Kronove bolesti je terminalni ileum sa cekumom (ileokolična Kronova bolest), za kojim sledi tanko crevo, a zatim kolon i rektum. Kronova bolest takođe može da zahvati distalni rektum i analni kanal i može da se prezentira kompleksnim perianalnim/perirektalnim fistulama i/ili apscesima (perianalna Kronova bolest).
Indikacije za hirurški zahvat
Pošto Kronova bolest može da zahvati bilo koji deo gastrointestinalnog trakta, terapijska osnova je fundametalno drugačija nego kod ulceroznog kolitisa. Ulcerozni kolitis se može izlečiti uklanjanjem zahvaćenog crevnog segmenta (kolon i rektum). Kod Kronove bolesti, nemoguće je ukloniti čitavo crevo koje je pod rizikom; stoga je hirurška terapija rezervisana za komplikacije oboljenja.
Kronova bolest može da se prezentira kao akutan zapaljenjski proces ili kao hroničan fibrotičan proces. Tokom akutne zapaljenjske faze, pacijenti mogu da se prezentiraju intestinalnim zapaljenjem komplikovanim fistulama i/ili intra-abdominalnim apscesima. Treba uvesti maksimalno medicinsko lečenje, uključujući anti-inflamatorne lekove, poštedu creva i antibiotike. Parenteralnu ishranu bi trebalo razmotriti ukoliko je pacijent neuhranjen. Većina intra-abdominalnih apscesa se može drenirati perkutano, uz upotrebu vođenja pomoću CT. Mada će većini ovih pacijenata konačno biti neophodan hirurški zahvat radi uklanjanja obolelog segmenta creva, ove intervencije dopuštaju da se stanje pacijenta stabilizuje, da se ishrana optimizuje, a zapaljenje smanji pre pristupanja hirurškoj resekciji.
Hronična fibroza može da rezultira strikturama u bilo kom delu gastrointestinalnog trakta. Pošto je fibrotični proces postepen, slobodna perforacija proksimalno od opstruirajuće strikture je retka i, umesto toga, susedne strikture “ograđuju” mesto perforacije. Često je rezultat razvijanje enteričkih ili količnih unutrašnjih fistula sa drugim segmentima creva i drugim šupljim organima (bešika, materica, vagina) i retroperitonealnim lokacijama. Hronične strikture se skoro nikada ne popravljaju medicinskom terapijom. Optimalan izbor vremena hirurškog zahvata bi trebalo da uzme u obzir osnovni medicinski i nutritivni status pacijenta. Strikture se mogu lečiti resekcijom ili strikturoplastikom. Prateće fistule često zahtevaju resekciju crevnog segmenta sa aktivnom Kronovom bolešću; sekundarna mesta fistula su često inače normalna i uopšteno ne zahtevaju resekciju nakon isecanja fistule. Jednostavno zatvaranje sekundarnog mesta fistule je obično dovoljno.
Nakon što se pristupi hirurškom zahvatu kod Kronove bolesti, nekoliko principa bi trebalo da vode intraoperativno donošenje odluka. Uopšteno, laparotomija bi kod Kronove bolesti trebalo da bude izvedena kroz rez srednje linije zbog moguće potrebe za stomom. Laparskopija se takođe sve više koristi u ovoj situaciji. Pošto će mnogim pacijentima sa Kronovom bolešću biti neophodno više operacija, dužina uklonjenog dela creva treba da bude minimalna. Crevo treba resecirati do zone sa makroskopski normalnim ivicama; smrznuti preseci nisu neophodni. Najzad, primarna anastomoza se bezbedno može načiniti ukoliko je pacijent medicinski stabilan, nutritivno popunjen i ukoliko uzima malo imunosupresivnih lekova. Stvaranje stome treba ozbiljno razmotriti kod svakog pacijenta koji je hemodinamski nestabilan, septičan, neuhranjen ili prima velike doze imunosupresivnih lekova, kao i kod pacijenata sa ekstenzivnom intra-abdominalnom kontaminacijom.
Ileokolična Kronova bolest i Kronova bolest tankog creva
Terminalni ileum i cekum su zahvaćeni Kronovom bolešću kod do 41% pacijenata; tanko crevo je zahvaćeno kod do 35% pacijenata. Najčešće indikacije za hirurški zahvat su unutrašnja fistula ili apsces (30 do 38% pacijenata) i opstrukcija (35 do 37% pacijenata). Apsces psoasa može biti rezultat ileokolične Kronove bolesti. Sepsu treba kontrolisati perkutanom drenažom apscesa i antibioticima, ako je moguće. Parenteralna ishrana može biti neophodna kod pacijenata sa hroničnom opstrukcijom. Veličina resekcije zavisi od količine zahvaćenog creva. Kratke segmente zapaljenog tankog creva i desnog kolona bi trebalo resecirati i načiniti primarnu anastomozu ako je pacijent stabilan, ishrana adekvatna, a imunospupresija minimalna. Izolovane hronične strikture bi takođe trebalo resecirati. Kod pacijenata sa brojnim fibrotičkim strikturama koje bi zahtevale opsežnu resekciju tankog creva, strikturoplastika je bezbedna i jednostavna alternativa resekciji. Kratke strikture su dostupne transverzalnoj strikturoplastici, dok se duge strikture mogu lečiti termino-terminalnom anastomozom tankog creva.
Rizik rekurencije nakon resekcije kod ileokolične Kronove bolesti i Kronove bolesti tankog creva je visok. Više od 50% pacijenata će iskusiti rekurenciju unutar 10 godina, a većina njih će imati potrebu za drugom operacijom.
Kronov kolitis
Kronova bolest debelog creva može da se prezentira kao fulminantan kolitis ili toksični megakolon. U toj situaciji, lečenje je identično lečenju fulminantnog kolitisa i toksičnog megakolona usled ulceroznog kolitisa. Treba ordinirati reanimaciju i medicinsku terapiju sa poštedom creva, antibioticima širokog spektra i parenteralnim kortikosteroidima. Ako se stanje pacijenta pogorša ili se ne popravi brzo, preporučuje se totalna abdominalna kolektomija sa terminalnom ileostomom. Elektivna proktektomija može da bude neophodna ako pacijent ima refrakteran Kronov proktitis. Kao alternativa, ako je rektum pošteđen, ileorektalna anastomoza može biti odgovarajuća nakon što se pacijent oporavi.
Druge indikacije za hirurški zahvat kod hroničnog Kronovog kolitisa su odsustvo odgovora na lečenje, komplikacije medicinske terapije i rizik razvoja maligniteta. Za razliku od ulceroznog kolitisa, Kronov kolitis može da bude segmentalan i često se uočava pošteda rektuma. Segmentalna kolektomija može biti odgovarajuća ukoliko preostali deo kolona i/ili rektuma izgleda normalno. Izolovana striktura kolona se takođe može lečiti segmentnom kolektomijom. Mada se dugo mislilo da Kronova bolest ne povećava rizik kolorektalnog karcinoma, sada se priznaje da Kronov kolitis (naročito pankolitis) nosi gotovo isti rizik karcinoma kao ulcerozni kolitis. Godišnji nadzor kolonoskopijom sa višestrukim biopsijama se preporučuje kod pacijenata sa dugotrajnim Kronovim kolitisom (>7 godina trajanja). Kao i kod ulceroznog kolitisa, displazija je indikacija za totalnu proktokolektomiju. Analna rekonstrukcija sa ilealnom kesom se ne preporučuje kod ovih pacijenata zbog rizika razvoja Kronove bolesti na kesi i visokog rizika komplikacija – fistula, apsces, striktura, disfunkcija kese i insuficijencija kese.
Analna i perianalna Kronova bolest
Analne i perianalne manifestacije Kronove bolesti su veoma česte. Analna ili perianalna bolest se javlja kod 35% svih pacijenata sa Kronovom bolešću. Izolovana analna Kronova bolest je retka, zahvatajući samo 3 do 4% pacijenata. Detekcija analne Kronove bolesti bi stoga trebalo da potakne evaluaciju ostatka gastrointestinalnog trakta.
Najčešće perianalne lezije kod Kronove bolesti su kožni privesci, koji daju minimalne simptome. Fisure su takođe česte i imaju tendenciju da se javljaju na neuobičajenim mestima. Fisura koja je naročito duboka ili široka ili smeštena u bočnom položaju (a ne u srednjoj liniji napred ili pozadi) bi trebalo da izazove sumnju u Kronovu bolest. Perianalni apsces i fistule su česte i mogu da predstavljaju poseban izazov. Fistule imaju tendenciju da budu složene i često imaju više kanala. Hemoroidi nisu češći kod pacijenata sa Kronovom bolešću nego u opštoj populaciji, mada mnogi pacijenti teže da pripišu bilo koji analni ili perinealni simptom “hemoroidima”.
Lečenje analne i perianalne Kronove bolesti se usredsređuje na olakšanje simptoma. Perianalna iritacija kože usled dijareje često odgovara na medicinsko lečenje usmereno na bolest tankog creva ili kolona. Uopšteno, kožne priveske i hemoroide ne treba ekscidirati osim ukoliko stvaraju ekstremne simptome, zbog rizika stvaranja hroničnih rana koje ne zarastaju. Fisure mogu da odgovore na lokalno ili sistemsko lečenje; sfinkterotomija je relativno kontraindikovana zbog povećanog rizika inkontinencije kod pacijenta sa dijarejom usled postojećeg kolitisa ili oboljenja tankog creva. Često je neophodan pregled pod anestezijom da bi se isključilo postojanje apscesa ili fistule i ocenila sluzokoža rektuma kod pacijenata sa teškim analnim bolom. U odsustvu aktivnog Kronovog proktitisa, može se oprezno nastaviti parcijalnom unutrašnjom sfinkterotomijom, ako pregled pod anestezijom otkrije zadnju ili prednju fisuru klasičnog izgleda i analnu stenozu.
Rekurentni apsces(i) ili složene analne fistule bi trebalo da izazovu sumnju u mogućnost Kronove bolesti. Lečenje se fokusira na kontrolu sepse, razgraničenje složene anatomije, lečenje oboljenja sluzokože, i očuvanje sfinktera. Apscesi se često mogu lokalno drenirati, a pečurkasti kateteri su korisni u održavanju drenaže. Endoanalni ultrazvuk i MRI karlice su korisni u mapiranju složenih fistuloznih kanala. Liberalna upotreba setona može da kontroliše mnoge fistule i da izbegne sečenje sfinktera. Mnogi pacijenti sa analnom Kronovom bolešću dobro funkcionišu sa više setona ostavljenih na mestu godinama. Endoanalni režnjevi se mogu razmotriti za definitivno lečenje ako rektalna sluzokoža nije zahvaćena. Kod 10 do 15% slučajeva, perianalna sepsa koja se ne može kontrolisati zahteva proktektomiju.
Rektovaginalna fistula može da bude naročito težak problem kod ovih pacijenata. Rektalni ili vaginalni režanj sluzokože se može upotrebiti ukoliko rektalna sluzokoža izgleda zdravo, a ožiljavanje rektovaginalnog septuma je minimalno. Povremeno, proktektomija je najbolja opcija za žene sa visoko simptomatskom rektovaginalnom fistulom. Mada se proksimalno preusmerenje često koristi radi zaštite složene perianalne rekonstrukcije, nema dokaza da preusmerenje samo povećava zalečenje analne i perianalne Kronove bolesti.
Medicinsko lečenje proktitisa salicilatima i/ili kortikosteroidnim klizmama može biti od pomoći; međutim, kontrola sepse je primarni cilj lečenja. Metronidazol je takođe korišćen sa izvesnim uspehom u ovoj situaciji. Infliksimab je pokazao izvesnu efikasnost u zaceljivanju hroničnih fistula usled Kronove bolesti. Međutim, od najveće je važnosti drenirati sve apscese pre otpočinjanja imunosupresivnog lečenja, kao što su kortikosteroidi ili infliksimab.
Nedeterminisani kolitis
Približno 15% pacijenata sa zapaljenjskom bolešću creva manifestuju kliničke ili patološke karakteristike i ulceroznog kolitisa i Kronove bolesti. Endoskopija, barijumske klizme i biopsija nekada nisu u stanju da diferenciraju ulcerozni kolitis od Kronovog kolitisa pod ovim uslovima. Indikacije za hirurški zahvat su iste kao kod ulceroznog kolitisa: odsustvo odgovora na lečenje, komplikacije medicinske terapije i rizik razvoja maligniteta. Pod uslovima nedeterminisanog kolitisa kod pacijenata koji bi više voleo operaciju koja štedi sfinkter, totalna abdominalna kolektomija sa terminalnom ileostomom bi mogla biti najbolja početna procedura. Patološki pregled čitavog kolona zatim može omogućiti tačniju dijagnozu. Ako dijagnoza sugeriše ulcerozni kolitis, može se izvesti procedura stvaranja analne anastomoze sa ilealnom kesom. Ako dijagnoza ostaje neizvesna, najbezbednija hirurška opcija je dopunska proktektomija sa terminalnom ileostomom (slično Kronovom kolitisu). Analna rekonstrukcija ilealnom kesom se takođe može razmotriti, uz uzimanje u obzir da je stopa insuficijencije kese 15 do 20%.
Izvor: MedSkripte, wikipedia.org, mayo.edu, medscape, pubmed, freedigitalphotos.net, pixabay.com