Reumatska groznica (Febris rheumatica)

REUMATSKA GROZNICA – akutna reumatska groznica je sindrom koji nastaje 2-3 nedelje nakon preležane infekcije gornjih resipiratornih puteva izazvane beta-hemolitičkim streptokokom iz grupe A.

Karakteriše je prolaznost svih promena, osim promena na srcu, koje dovode do definitivnih oštećenja i sklonosti recidiviranju. Bolest je najčešća u dece između 5-15 godina, mada se može javiti i kod odraslih. Često su u pitanju streptokokne epidemije u kolektivima. Nastaje posle angine, otitisa, nazofaringitisa…Smatra se da su za nastanak bolesti zaslužni i hereditarna osetljivost, siromaštvo, pothranjenost, nedovoljno lečenje primarne bolesti…

PATOGENEZA:

1. Direktno dejstvo streptokoka (nije dokazano)
2. Dejstvo putem toksina

   Neki toksini streptokoka mogu delovati direktno toksično na srce (streptolizin O i S; proteokinaza). Toksini deluju na lizozome mišićnih ćelija srca, dovodećI do denaturacije proteina. Dolazi do senzibilizacije (stvaranja antitela) protiv ovih izmenjenih vlastith ćelija miokarda

3. Unakrsno-reaktivna antitela (At)

   Kako delovi bakterijske ćelije imaju zajedničke antigenske determinante, kao i ćelije miokarda, zalistaka, hrskavice zglobova, krvnih sudova, tako stvaranjem antitela protiv streptokoka dolazi do stvaranja antitela protiv ovih struktura oragizma. Limfociti periferne krvi senzibilisani streptokokom toksični su za srce

Zapaljenjski proces u toku infekcije se odigrava u vezivnom tkivu, naročito oko malih krvnih sudova. U početnom stadijum dolazi do:

1. Edema vezivnih tkiva (fibrinoidna degeneracija), a kasnije nastaje
2. Nekroza ovih vlakana i
3. Infiltracija limfocitima i plazmocitima. Posle nekoliko nedelja nastupa
4. Faza proliferacije i stvaraju se
5. Granulomi (Achofovi čvorići) – sa fibrinoidnom nekrozom u centru, a okruženi fibroblastima, limfocitima, plazmocitima, gigantskim ćelijama. Vremenom, na mestu čvorića, nastaje
6. Ožiljak

1. REUMATSKI ENDOKARDITIS stvara bradavičaste izraštaje VARIKOZITETE na zaliscima, ređe na hordama

   Veruke se sastoje iz fibrina i trombocita. Promene su na mitralnom i aortnom zalisku (retko na trikuspidnom). Posledica je zadebljanje zalistaka, a recidivi procesa dovode do valvularnih mana

2. REUMATSKI MIOKARDITIS može stvoriti izliv
3. REUMATSKI PERIKARDITIS je istovremeno endo-, mio- i perikaditis

PODELE:

Prema veličini srca:

1. Reumatski karditis sa znatnim uvećanjem srca
2. Reumatski karditis bez uvećanja srca

Prema postojanju srčane insuficijencije:

1. Akutni reumatski karditis sa srčanom insuficijencijom
2. Akutni reumatski karditis bez srčane insuficjiencije

Može biti i:

• Akutna reumatska groznica sa karditisom ili
• Akutna reumatska groznica bez karditisa

AKUTNA REUMATSKA GROZNICA BEZ KARDITISA

Početak bolesti može biti akutan ili postepen. Promenama na zglobovima 1-2 nedelje prethodi respiratorna infekcija.

Klinička slika:

• povišena telesna temperatura do 40C, gubitak apetita, malaksalost; a kada temperatura spadne – upala još traje, što potvrđuju sedimentacija i leukocitoza; bol u trbuhu (usled mezenterijalnog limfadenitisa); bolovi u zglobovima su najizraženiji znak uz povišenu temperaturu
• Najčešće je u pitanju POLIARTRITIS VELIKIH ZGLOBOVA (koleno, skočni zglob, lakat, ručje), ređe kuk, a kičma nikada. Zglobovi su otečeni, koža iznad njih je crvena, topli su, a na dodir jako bolni; pacijent štedi zahvaćeni zglob; 
• Upala ”šeta” sa jedog na drugi zglob i zato ima naziv ”MIGRIRAJUĆI ARTRITIS”; traje nekoliko dana. 
  Pri svakom zahvatanju novog zbloba, dolazi do ponovnog porasta telesne temperature

Uz terapiju simptomi se povlače za 18 sati. Po prekidu terapije, tokom 1-2 nedelje mogu se opet javiti znaci na zglobovima.

AKUTNA REUMATSKA GROZNICA SA KARDITISOM

Reumatski karditis se može javiti u prvom naletu bolesti i završti je fatalno. Dešava se često da se valvularna mana otkrije posle godinu i više dana.

A) MITRALNI VALVULITIS 

Javlja se rano i izaziva insuficijenciju mitralnog zaliska. Sistolni regurgitacioni šum čuje se tokom cele sistole; punctum maximum na vrhu srca; odmah posle prvog tona; propagira se prema pazušnoj jami.

U ovoj fazi bolesti, veoma je bitno razlikovati ovaj organski šum, od neorganskog koji se javlja često kod dece. Neorganski šum se kod dece otkriva slučajno. Najčešće se čuje parasternalno ili nad a.pulmonalis. Ne zauzima celu sistolu (mezodijastolni šum) i ne počinje odmah posle prvog tona

HOLOSISTOLNI ŠUM MITRALNOG VALVULITISA, ako je na vrhu (kod mitralnog valvulitisa) tipičan je primer šuma u vidu platoa (ima isti intenzitet tokom celog svog trajanja)

Mitalni valvulitis može biti reverzibilan (ako se karditis izleči i ne dođe do recidiva, dolazi do iščezavanja holosistolnog šuma)

MEZODIJASTOLNI ŠUM može da se pojavi. On nastaje odmah posle trećeg tona (treći ton se čuje kada je leva komora opterećena volumenom – usled vibracija zbog zatezanja srčanog mišIća ili naglog zatezanja horde. Čuje se u ograničenom polju iznad vrha u levom bočnom položaju)

B) AORTNI VALVULITIS 

Ima za posledicu aortnu insuficijenciju
DUVAJUĆI DIJASTOLNI ŠUM čuje se iznad aorte tj iznad Erbove tačke. Najbolje je čujan kada je disanje zaustavljeno u ekspirijumu.

Aortna stenoza nastaje nekoliko godina nakon prvog napada reumatske groznice. Aortna insuficijencija može biti definitivna ili prolazna, dok je aortna stenoza uvek definitivna srčana promena.

AKUTNI REUMATSKI MIOKARDITIS

• Bolesnik je bled, dispnoičan, tahikardičan;
• srčani tonovi su mukli; može se javiti treći ton;
• česte su ekstrasistole, posebno u naporu
• ZASTOJNA SRČANA INSUFICIJENCIJA je najtežI oblik reumatske groznice
• Češće se javlja kod postepenog, nego kod akutnog početka bolesti
• Simptomi su: malaksalost, znojenje, gušenje, anoreksija, kašalj, bol u grudima, palpitacije, bol u epigastrijumu
• Na plućima se može čuti rano inspirijumsko i ekspirijumsko pucketanje pri bazama
• Na srcu: tahikardija, mukli tonovi, galop

REUMATSKI PERIKADITIS

• daje perikardno trenje koje se najbolje čuje na bazi i duž leve ivice sternuma.
• Trenje je uvek znak aktivnosti procesa.
• Ponekad dolazi do izliva u perikardu
• EKG: smetnje u AV sprovođenju (AV blok prvog stepena) kao i znaci miokarditisa i perikarditisa

OSTALE MANIFESTACIJE REUMATSKE GROZNICE:

1. Erithema marginatum

   Zapaljenje u vidu ružIčastih makula koje dobijaju oblik asimetričnih, ovalnih prstenova sa svetlom sredinom i izraženom ružIčastom ivicom. Eritem se brozo širi, naročito ako se koža zagreva. Javlja se na abdomenu i proksimalnim delovima extremiteta, ali nikada na licu

2. Noduli subcutanei 

   su kasna manifestacija. Javljaju se posle nekoliko nedelja ili meseci od početka napada, najčešće kod bolesnika sa teškim oblikom. Čvorići su okrugli, bezbolni, čvrsti, promera 3-5 mm. Spojeni su sa zglobnom kapsulom. Najčešći su na ekstenzornoj strani šaka i stopala, laktu, lopatici, potiljku i kičmi. Iščezavaju posle par dana

3. Chorea minor (Sydenhaim)

   posledica je reumatoidnog meningoencefalirisa. Nastaje, obično 2 meseca posle akutne angine, a traje 1-3 meseca (može i preko 2 godine). Dominiraju nagli, slabi i nekoordinisani pokreti ekstremiteta i grimase na licu. U najtežim oblicima postoji i ataksija. Javljaju se još i bol u trubuhu, epistaksa i pneumonija.

DIJAGNOZA REUMATSKE GROZNICE:

1. Određivanje titra antitela na sterptokok

   1.1. TITAR ANTISTREPTOLIZINA O (ASO) kod zdrave dece od 6-14 godina iznosi 200 jedinica/ml.
   Maximalna je vrednost titra 1-5 nedelje od angine i tada iznosi oko 300 jedinica/ml

   1.2. TITAR ANTI–DNA-ze B (Antitela protiv dezoksiribunukleaze B) i ANTI-ASH (Antitela protiv streptokokne hijaluronidaze)
   Titar anti-DNA-ze B se najduže zadržava i vrlo je koristan u dijagnozi u kasnijoj fazi bolesti

2. Znaci sistemskom zapaljenja u organizmu:

   – Sedimentacija u prvom satu je preko 100
   – C reaktivni protein se pojavljuje u serumu
   – anemija, leukocitoza, povišen fibrinogen i α-2 globulina

3. Test imunoflorescence za dokazivanje ANTI-SRCE-Antitela U SERUMU

   – Radi se samo ako je bolest praćena karditisom

4. Nalaz antitela koja se vezuju za streptokoknu membranu, ali i za ćelije srčanog mišIća
5. Klinička slika
6. EKG:

   produžen PR-interval (AV blok 1.stepena); 
   znaci miokarditisa i perikarditisa

Diferencijalna dijagnoza REUMATSKE GROZNICE:

• reumatski artritis, akutna leukoza, serumska bolest, miksom pretkomore, sistemske bolesti vezivnog tkiva, hemofilija, virusni miokarditis, prolaps mitralne valvule

 Akutna reumatska groznica traje, u proseku 3 meseca i manje.

TERAPIJA REUMATSKE GROZNICE:

• ne postoji specifično lečenje

1. Terapija pacijenata bez karditisa:

   – Ležanje, sve dok postoji povišena temperatura, otok i bol u zglobovima
   – Benzantin-benzil-penicilin i.m oko 10 dana
   – Za profilaksu recidiva: benzantin-benzil-penicilin svakih mesec dana (5 godina)
   – Aspirin 1-2 gr svaka 4 sata (za povišenu temperaturu i ublažavanje artritisa)

2. Terapija aktivnog karditisa bez uvećanja srca:

   – Ležanje 1-3 meseca
   – Penicilin kao kod prethodnog oblika
   – Aspirin

3. Terapija aktivnog karditisa sa uvećanjem srca:

   – Ležanje 4 meseca
   – Penicilin (kao gore)
   – Prednison 60-120 mg / 24h podeljen u 4 doze

4. Terapija aktivnog karditisa sa uvećanim srcem i srčanom insuficijencijom

   – Ležanje
   – Penicilin
   – Prednison
   – Neslana hrana
   – Kardiotonici
   – Diuretici
   – ACE inhibitori

Izvor: MedSkripte, wikipedia.org, mayo.edu, medscape,