Rak mokraćne bešike

Rak mokraćne bešike je rak koji se formira u tkivu bešike. Mokraćna bešika je organ koji skladišti urin. Najčesći tip raka bešike (90%) je rak prelaznog epitela. Ovaj tip raka javlja se u ćelijama koje oblažu unutrašnji zid bešike, poznat kao prelazni epitel ili urotelijum. Ostali tipovi raka bešike obuhvataju skvamocelularni, koji se javlja u tankim, pločastim ćelijama sluzokože bešike, i adenokarcinom, rak koji se javlja u ćelijama bešike koje luče sluz. Takođe, postoje i neki retki tipovi raka mokraćne bešike.

Dijagnoza

Uobičajeni simptomi raka mokraćne bešike su problemi sa mokrenjem, krv u mokraći, bol i nemogućnost mokrenja. Međutim, ovi simptomi nisu specifični samo za rak mokraćne bešike i mogu se javiti i kod mnogih drugih stanja koja nisu povezana sa rakom. Da bi se utvrdilo postojanje raka bešike, obavlja se pregled koji se naziva cistoskopija kojom se vrši uvid u unutrašnjost mokraćne bešike i uretre.

Postoje posebne vrste pregleda koje pomažu u dijagnozi i proceni proširenosti bolesti. Dijagnoza se može potvrditi samo histopatološkim pregledom pri čemu se uzorci tkiva ispituju u laboratoriji. Ovaj pregled otkriva specifične karakteristike tumora i koristi se za utvrđivanje tipa raka bešike.

Lečenje na osnovu proširenosti bolesti (klasifikovane u stadijume)

• Nemišićna invazivna bolest (stadijum 0a, stadijum 0is, stadijum I) obuhvata tumor ograničen na sluznicu (povrsinski sloj tkiva koji oblaže unutrašnjost mokraćne bešike).
  • Nakon cistoskopije, svim pacijentima se tumor uklanja transuretralnom resekcijom (TUR). Ovo bi eventualno moglo predstavljati i definitivno izlečenje ako bi ceo tumor bio uklonjen.
  • Ponekad se može primeniti adjuvantna terapija, kao što su hemioterapija ili imunoterapija direktno u mokraćnu bešiku, u cilju sprečavanja ponovne pojave bolesti.
  • Ukoliko ovi načini lečenja ne uspeju, uklanjanje mokraćne bešike (cistektomija) je naredna opcija.
• Mišićni invanzivni rak mokraćne bešike (stadijum II, stadijum III) uključuje tumor koji zahvata mišićni sloj bešike ili se kroz bešiku proširio na okolna tkiva.
  • Preporučeno lečenje je radikalno uklanjanje mokraćne bešike, uključujući potpuno ili delimično uklanjanje nekih okolnih organa. Ovaj postupak može biti malo modifikovan kako bi se sačuvali organi što je više moguće.
  • Hemioterapija ili radioterapija se preporučuju pre operacije u cilju poboljšanja ishoda lečenja. Ako pacijent odbija operaciju ili ako pacijent nije dobrog opšteg stanja, radioterapija, agresivna transuretralna resekcija tumora mokraćne bešike (TURBT) ili transuretralna resekcija tumora mokraćne bešike u kombinaciji sa radioterapijom i/ili hemioterapijom neke su od opcija lečenja.
• Uznapredovala ili metastatska bolest (stadijum IV) predstavlja širenje tumora kroz mokraćnu bešiku u karlicu ili trbuh ili zahvatanje udaljenih organa.
  • Hemioterapiji se daje prednost, jer je hiruško lečenje u ovoj fazi bolesti neefikasno. Operacija i radioterapija nakon hemioterapije dodatno mogu poboljšati lečenje.
  • Radioterapija se može primeniti za ublažavanje bolova ili krvarenja.
• Lečenje ponovne pojave bolesti (relaps):
  • Hemioterapija lekom vinflunin uz najbolju terapiju simptoma.
  • U slučaju neuspeha, preporučuje se hemioterapija na bazi taksana ili platine.
  • Pacijenti se takođe ohrabruju da učestvuju u kliničkim studijama.

Praćenje

U zavisnosti od stadijuma bolesti i rizika od relapsa, različiti pregledi mogu se obavljati prilikom kontrolnih pregleda. Kod neinvazivnog raka koji ne zahvata mišićni sloj, preglede je potrebno obavljati na svakih 3-6 meseci u prve dve godine, i na svakih 6 do 12 meseci nakon toga (ili kako je preporučio lekar).

Epidemiologija

Ovaj rak je peti najčešći maligni tumor u Evropi. Rak mokraćne bešike se oko pet puta češće javlja kod muškaraca.  Rak mokraćne bešike je po učestalosti četvrti najčešći rak kod muškarca, a trinaesti kod žena. Verovatnoća da će muškarac u Evropskoj Uniji oboleti od raka mokraćne bešike u nekom trenutku svog života je od 1.5 do 2.5%. Za muškarce koji žive u Belgiji, na Malti, u Španiji i Italiji verovatnoća je nešto veća: između 3.1 i 4.2%. Verovatnoća da žena u Evropskoj Uniji dobije rak bešike manja je od 1%. Rizik od razvoja raka bešike raste se godinama: 70% pacijenata obolelih uoči simptome nakon 65. godine života.

Faktori rizika

Danas nije tačno poznato šta dovodi do pojave raka mokraćne bešike. Neki faktori rizika su identifikovani, ali kod mnogih pacijenata izgleda da ni jedan od njih nije prisutan. Faktor rizika povećava mogućnost pojave raka, ali nije neophodan niti dovoljan da izazove rak. Kod pojedinih osoba koje imaju faktore rizika, postoji mogućnost da se rak nikada neće razviti, dok kod drugih koji ih nemaju, moguće je da se rak razvije.

Glavni faktori rizika za pojavu raka bešike su:

• Starosna dob: rak mokračne bešike se najčešće javlja kod starijih osoba. Generalno, 70% pacijenata sa rakom bešike dijagnostikuje se nakon 65- te godine života
• Prethodna istorija raka mokraćne bešike, 
• Pušenje: je najvažniji faktor rizika za pojavu raka mokračne bešike. Prestanak pušenja duže od 4 godine može umanjiti rizik
• Hemijske supstance koje mogu da izazovu rak mokračne bešike:
  • Anilin boje: hemikalije koje se koriste u fabrikama boja
  • Ciklofosfamid: hemioterapeutik, lek koji se koristi u lečenju raka
  • Aromatični amini: izlaganje ovim hemikalijama javlja se u okviru različitih zanimanja, kao sto su slikarstvo, kožna, automobilska industrija, industrija gume, papira, metala, ali i kod vozača kamiona, radnika hemijskog čišćenja, zubnih tehniča i frizera. U tim okolnostima, rak se može javiti 30 do 50 godina nakon izlaganja ovim materijama
  • Arsenik: u jednom regionu Tajvana voda sadrži visok nivo arsenika, što povećava rizik za pojavu raka bešike
  • Aristolochia fangchi: kineska biljka koja se koristi u nekim dijetetskim suplementima i biljnim preparatima. Povećan rizik od pojave raka mokraćne bešike pronađen je kod osoba koje su koristile dijetetski suplement kome je dodata ova biljka
• Zračenje: smatra se da izlaganje jonizujućem zračenju u predelu bešike, npr. tokom radioterapije raka prostate, povećava rizik od raka bešike
• Neki faktori rizika su od posebnog značaja za određeni tip raka mokraćne bešike, odnosno rak skvamoznih ćelija. Ovaj tumor je uzrokovan hroničnom iritacijom ili upalom bešike. U zapadnim zemljama, glavni faktori rizika za skvamocelularni rak su loše funkcionisanje bešike, produženo prisustvo katetera u bešici, kamen u mokraćnoj bešici i hronična infekcija mokraćne bešike. U Africi i na Bliskom istoku, važan faktor rizika za rak skvamoznih ćelija je infekcija Schistosomahematobium-om, mikrobom uobičajenim za ovaj region, koji može da inficira bešiku i dovede do hronične upale
• Dijabetes*: osobe sa dijabetesom tip-2 (šećerna bolest) imaju povećani rizik za razvoj raka mokraćne bešike

Ostali faktori koji se dovode u vezu sa povećanim rizikom za pojavu raka mokraćne bešike, ali za to nema dokaza:

• Kafa, veštački zaslađivači i alkohol: ne postoji dokaz da konzumiranje ovih supstanci povećava rizik za pojavu raka mokraćne bešike.
• Voda iz vodovoda sa visokim nivom trihalometana: ove hemikalije su proizvodi razlaganja hlora koji se koristi za dezinfekciju. Neke studije pokazuju da dugotrajno konzumiranje ove vrste vode sa česme može povećati rizik za nastanak raka mokraćne bešike, ali za to nema dovoljno dokaza
• Genetika: generalno, ako u porodici postoji član porodice oboleo od raka mokraćne bešike, onda postoji nešto veći rizik za pojavu ovog oboljenja. Rak mokraćne bešike koji nastaje kao posledica nasleđa mutiranog gena javlja se veoma retko.
• Telesna težina: jedna studija pokazala je da je prekomerna telesna težina povezana sa većim rizikom za pojavu raka mokraćne bešike, ali druge studije to nisu potvrdile.

Predloženi su neki faktori kao zaštita od razvoja raka mokraćne bešike, ali jasni dokazi za to ne postoje:

• Unos tečnosti: predloženo je da veći unos tečnosti može smanjiti rizik za razvoj raka mokraćne bešike kod muškaraca, ali između studija postoje nesuglasice.
• Voće i povrće: smatra se da konzumiranje voća i povrća ima protektivno dejstvo na pojavu raka mokraćne bešike.

Dijagnostika

Rak mokraćne bešike može biti otkriven tokom rutinskog pregleda, ili se na njega može posumnjati na osnovu specifičnih simptoma. Glavni simptomi su:

• Krv u urinu (hematurija): ova pojava je obično bezbolna i javlja se kod 85% obolelih
• Problemi sa mokrenjem: češća potreba za mokrenjem nego uobičajeno (učestalo mokrenje), potreba za neodložnim mokrenjem (urgentno mokrenje) ili bol prilikom mokrenja (dizurija)

Međutim, ovi simptomi nisu specifični samo za rak mokraćne bešike i mogu se javiti i u drugim stanjima koja nisu povezana sa rakom, kao što su urinarna infekcija, kamen u bubregu ili benigna hiperplazija prostate.

Rak mokraćne bešike može blokirati protok urina iz bubrega. Nagomilavanje urina unutar bubrega može dovesti do rastezanja bubrega (hidronefroza) i bola. Osim pitanja u vezi sa navedenim simptomima, doktor će obaviti celokupni klinički pregled i zatražiti laboratorijski pregled krvi kako bi stekao uvid u krvnu sliku i rad bubrega.

Dijagnoza raka mokraćne bešike zasniva na sledećim pregledima:

1. Kliničko ispitivanje

Fizikalni pregled pruža informacije o znacima raka mokraćne bešike i drugim zdravstvenim problemima. Lekar može pregledati rektum i vaginu kod žena, kako bi odredio veličinu tumora bešike i video da li se i koliko proširio.

2. Cistoskopija

Cistoskopija je pregled mokraćne bešike: doktor ubacuje osvetljenu cev sa kamerom u uretru da bi pregledao unutrašnjost bešike i mokraćne cevi i otkrio tumor. Cistoskopija može biti obavljena u ordinaciji; uz upotrebu lokalnog anestetika u gelu, ova procedura se obično dobro podnosi. Cistoskopija se takođe može obaviti i u opštoj anesteziji zajedno sa kliničkim bimanuelnim pregledom mokraćne bešike. Lekar može ubaciti precizan hiruški instrument u cev cistoskopa kako bi direktnim uvidom uzeo uzorke tkiva tumora ili sa bilo kog drugog sumnjivog dela. Ovaj postupak zove se biopsija. U nekim slučajevima, lekar može odmah odstraniti ceo tumor, postupkom koji se naziva transuretralna resekcija tumora mokraćne bešike (TURBT). U tom slučaju, cistoskopija takođe predstavlja prvi korak u lečenju.

U posebnim okolnostima, lekar će pregledati i uretere (mokraćovode), procedurom koja se zove ureteroskopija. U drugim okolnostima, cistoskopija takođe uključuje i biopsiju uzoraka iz uretre.

3. Citološki pregled mokraće (urina)

Ovo je laboratorijski test kojim se proverava prisustvo ćelija tumora u mokraći.

4. Histopatološki pregled

Laboratorijsko ispitivanje tumorskog tkiva uklonjenog tokom cistoskopije. Histopatološki nalaz će potvrditi dijagnozu raka mokraćne bešike i obezbediti više informacija o karakteristikama tumora, pri čemu će lekaru omogućiti da odredi tip raka bešike. Ukoliko dođe do operacije nakon cistoskopije (obicno je to TURBT), drugi histopatološki pregled biće izvršen tokom same hirurške intervencije. Veoma je važno da se potvrde rezultati prve biopsije i da se obezbedi tačnija informacija o raku i njegovom stadijumu.

5. Radiološki pregled

Ako histopatološki pregled pokaže da je tumor zahvatio dublje slojeve (slojeve mišića) mokraćne bešike, potrebno je dopunsko radiološko ispitivanje kako bi se utvrdilo da li je tumor zahvatio tkivo i limfne čvorove van bešike. Radiološko ispitivanje je deo dijagnostičke procedure koja se zove stažiranje (stejdžing) i može se izvesti korišćenjem kompjuterizovane tomografije (skener) ili snimanjem trbuha i karlice magnetnom rezonancom (MRI). Kako kod 2.5% pacijenata može istovremeno postojati tumor gornjeg urinarnog trakta, potrebno je snimiti i gornji urinarni trakt, bilo CT urografijom ili intravenskom ili retrogradnom pijelografijom (poseban rendgenski pregled bubrega, bešike i uretera). Kod pacijenata sa visokim rizikom za pojavu metastaza, može biti obavljena dodatna dijagnostika, kao što je CT grudnog koša, takođe i scintigrafija kostiju ako postoje simptomi širenja bolesti u kosti.

Kako bi odredio najbolji način lečenja, lekar treba da razmotri mnoge informacije vezane kako za pacijenta tako i za rak.

Važne informacije o pacijentu

• Pol
• Lična anamneza, prethodna oboljenja i lečenja
• Postojanje raka mokraćne bešike u porodici
• Opšte stanje pacijenta i specifične tegobe
• Rezultati kliničkog pregleda
• Rezultati laboratorijskih testova krvne slike i funkcije bubrega i jetre.

Važne informacije o raku

• Stažiranje (procena raširenosti bolesti)

Za procenu proširenosti raka i prognoze pacijenta, lekari koriste metodu stažiranja. Najčešće se koristi tzv. TNM sistem. Kombinacija veličine tumora i invazije okolnog tkiva (T), zahvaćenosti limfnih čvorova (N), i postojanja metastaza, odnosno širenja tumora na druge organe (M), svrstaće tumor u jedan od stadijuma. Stadijum bolesti je osnova za donošenje ispravne odluke o lečenju. Što je niži stadijum, prognoza je bolja. Stadijum se određuje nakon završenih kliničkih i radioloških ispitivanja i histopatološkog pregleda (biopsije). Ako je neophodna operacija, definitivni stadijum bolesti će se odrediti na osnovu analize hiruškog uzorka. Tabela prikazuje različite stadijume raka mokraćne bešike. 

• Rezultati biopsije tumora

Tumorsko tkivo dobijeno biopsijom u laboratoriji pregleda patolog. Ova analiza zove se histopatološka analiza. Ako se operacija obavlja nakon cistoskopije, histopatološki pregled obuhvata i pregled tumora i limfnih čvorova koji su odstranjeni tokom operacije. Takav postupak je od velike važnosti kako bi bili potvrđeni rezultati biopsije i kako bi se dobilo više informacija o stadijumu raka. Rezultati pregleda bioptata uključuju:

• Histološki tip – Procena histološkog tipa zasniva se na tipu ćelija od kojih se tumor sastoji. Oko 90% svih malignih tumora mokraćne bešike su maligni tumori prelaznog epitela (tranziciocelularni rak, rak urotelijuma). Prelazni epitel se sastoji od više slojeva ćelija koje mogu promeniti oblik pri širenju bešike, kao i liniju najdubljeg sloja zida mokraćne bešike. Preostalih 10% većinom su skvamocelularni karcinom i adenokarcinom. Ostali histološki tipovi su veoma retki.
• Gradus tumora – Procena gradusa tumora se zasniva na različitosti tumorskih ćelija u odnosu na ćelije koje čine sluzokožu zdrave mokraćne bešike. Poremećaji njihovih osobina ukazuju na brzinu kojom se ćelije umnožavaju i stepen njihove invazivnosti. Postoje 4 stepena raka bešike:
  • Papilom: tumor koji se sastoji od nemalignih ćelija.
  • Papilarna urotelijalna neoplazma niskog malignog potencijala (PUNLMP): tumor koji se sastoji od nemalignih ćelija koje su obično obložene tankim slojem prelaznog epitela.
  • Rak urotelijuma niskog stepena: maligni tumor koji raste sporo sa malom verovatnoćom širenja.
  • Rak urotelijuma visokog stepena: maligni tumor brzog rasta sa velikom verovatnoćom širenja.

TERAPIJA

Planiranje tretmana obuhvata tim zdravstvenih stručnjaka iz različitih medicinskih oblasti. Obično podrazumeva sastanak lekara različitih specijalnosti, takozvani multidisciplinarni sastanak ili onkološki konzilijum. Na ovom sastanku se razmatra planiranje terapije na osnovu relevantnih informacija.

Lečenje obično kombinuje terapije koje:

• utiču lokalno na rak, kao što su operacija, radioterapija, lokalna hemioterapija i lokalna imunoterapija
• utiču na tumorske ćelije u celom telu primenom sistemske hemioterapije.

Pravilno lečenje zavisiće od stadijuma tumora, karakteristika tumorskih ćelija i rizika za pacijenta. Terapijske opcije imaju svoje prednosti, rizike i kontraindikacije. Pacijentima se savetuje konsultacija sa onkologom o očekivanim koristima i rizicima svake terapije, kako bi bili informisani o posledicama terapije. Ponekad, više terapijskih opcija mogu biti odgovarajuće, a pri izboru terapije trebalo bi razmotriti sve koristi i rizike po pacijenta.

Plan lečenja za nemišićno invazivnu bolest (stadijum 0a, stadijum 0is, stadijum I)

U ovim stadijumima, tumor je ograničen na površinski sloj zida besike (sluzokoža) bez zahvatanja mišičnog zida bešike. Cilj lečenja je lokalno otklanjanje tumora operacijom, metodom TURBT. Ipak, preporučuje se dodatna procedura koja se izvodi lokalno u samoj bešici (adjuvantni intravezikalni tretman) kako bi se smanjio rizik ponovne pojave tumora ili napredovanja tumora. Koji će se tip adjuvantne terapije koristiti zavisi od rizika za progresiju i recidiv: za svakog pacijenta sa stadijumom 0a ili I, izračunava se korišćenjem sistema bodovanja koji se zasniva na nekoliko specifičnih karakteristika tumora.

• Cistoskopija i transuretralna resekcija tumora mokraćne bešike (TURBT)

Tokom inicijalne cistoskopije, svi pacijenti se podvrgavaju TURBT. Često se uklanja kompletan tumor, i, u ovom slučaju, TURBT predstavlja konačni vid lečenja. Ipak, nekada se preporučuje dodatno lečenje (adjuvantni tretman) lekovima koji se primenjuju direktno u bešiku (intravezikalni tretman). Koji će se vid dodatnog lečenja sprovesti zavisi od individualnog rizika za napredovanje ili ponovnu pojavu bolesti kao i od sposobnosti pacijenta da toleriše potencijalne neželjene efekte povezane sa lečenjem. Kod određenih pacijenata sa tumorom visokog rizika, preporučuje se druga TURBT, pre ili posle intravezikalne terapije u cilju otkrivanja zaostale bolesti i preciznijeg određivanja stadijuma.

• Intravezikalna hemioterapija ili imunoterapija

U cilju smanjenja rizika od recidiva ili progresije, pacijentima koji su bili podvrgnuti TURBT daje se jedna intravezikalna instilacija (ubacivanje) hemioterapeutika odmah nakon operacije. U većini slučajeva koristi se Mitomicin C, ali se takođe mogu koristiti Epirubicin ili Doksorubicin.

Za pacijente sa tumorom niskog rizika za pojavu relapsa ili progresije, jednom instilacijom se završava lečenje.

Kod pacijenata sa srednjim ili visokim rizikom, iza prve instilacije treba da sledi intravezikalna hemioterapija ili intravezikalna imunoterapija bacilom Calmette Guérin (BCG). Da li će se primeniti hemioterapija ili imunoterapija zavisi od individualnog rizika. Hemioterapija se uobičajeno daje do godinu dana, a imunoterapija minimum godinu dana.

• Intravezikalna imunoterapija bacilom Calmette-Guérin (BCG)

Pacijentima sa određenim stepenom rizika preporučuje se intravezikalni tretman uz pomoć bacila Calmette-Guérin (BCG), vakcine koja se koristi protiv tuberkuloze. Mehanizam dejstva intravezikalnog BCG-a nije potpuno razjašnjen. Smatra se da BCG podstiče reakciju imunog sistema koji uništava ćelije raka. Lečenje BCG-om se zbog toga smatra imunoterapijom. Obično se primenjuje šestonedeljni tretman (indukciona terapija), praćen takozvanom terapijom održavanja u trajanju od najmanje godinu dana. Neki tretmani traju i do dve godine.

• Cistektomija

Cistektomija se preporučuje pacijentima sa stadijumom 0is iIi I koji ne reaguju na adjuvantni intravezikalni tretman.

Plan lečenja za mišićni invazivni rak mokraćne bešike (stadijum II, stadijum III)

U ovim stadijumima, tumor je zahvatio mišićni sloj mokraćne bešike ili se proširio kroz zid bešike na okolna tkiva. Lečenje ima za cilj da hiruški odstrani celu bešku kao i limfne čvorove karlice i okolnih organa. Pre operacije, primenjuje se hemioterapija, u cilju smanjenja veličine tumora, a koja deluje i na tumorske ćelije metastaza koje su suviše male da bi se detektovale, i smanjuje rizik da se ćelije tumora prošire u druge delove tela tokom operacije.

• Radikalna cistektomija

Standardni tretman mišićno invazivnog raka mokraćne bešike podrazumeva radikalnu cistektomiju. Kod muškaraca podrazumeva potpuno uklanjanje mokraćne bešike, vidljivog tkiva tumora, kao i uretru, prostatu, semene kesice, donje delove uretera i limfne čvorove karlice. Kod žena, radikalna cistektomija podrazumeva uklanjanje mokraćne bešike, vidljivog i resektabilnog tumora, cele uretre, donje delove uretera, susedne vagine, materice i limfnih čvorova karlice. Kod nekih pacijenata, ovaj postupak može biti neznatno modifikovan u cilju očuvanja određenih struktura. Da li je ovo moguće zavisi od toga koliko se tumor proširio i potrebno je pažljivo proceniti svakog pacijenta pojedinačno.

Radikalna cistektomija dovodi do gubitka funkcije bešike, a to je skladištenje mokraće. Hirurg će povezati uretere na novi izlaz kako bi se omogućilo oticanje urina (urinarna diverzija). Ovaj novi kanal moze biti ili uretra, koža trbuha ili završni deo debelog creva (rektosigmoidna diverzija). Pristup zavisi od stadijuma tumora, okolnih struktura koje mogu biti sačuvane nakon radikalne cistektomije, zdravstvenog stanja kao i odluke pacijenta. Dodatno, radikalna cistektomija može da dovede do uklanjanja određenih reproduktivnih organa. To može dovesti do seksualne disfunkcije i/ili do gubitka reproduktivne funkcije.

• Hemioterapija

Neoadjuvantna kombinovana hemioterapija se preporučuje kod pacijenata sa stadijumom bolesti T2 ili T3. Ovo znači da se kombinacija hemioterapeutika daje pre cistektomije ili radioterapije. Preporučene kombinacije su Gemcitabin i Cisplatin (skraćeno GC), ili Metotreksat, Vinblastin, Doksorubicin i Cisplatin (skraćeno MVAC). Cilj neoadjuvantne terapije je da iskoreni mikrometastaze, smanji veličinu tumora kao i rizik da se ćelije tumora prošire tokom hirurškog zahvata.

• Radioterapija

Samo radioterapija može biti preporučena pacijentima koji nisu dobrog zdravstvenog stanja kako bi bili podvrgnuti opsežnoj operaciji radikalne cistektomije. Radioterapija može biti deo kombinovanog lečenja u određenim slučajevima gde je cilj lečenja očuvanje funkcije mokraćne bešike.

• Terapija očuvanja organa

Terapija očuvanja organa odnosi se na tretman koji ima za cilj očuvanje bešike. Ovo se preporučuje pacijentima koji ne žele da budu podvrgnuti radikalnoj cistektomiji, ili onima koji nisu dobrog opšteg stanja da podnesu ovu vrstu lečenja. Ovaj tretman može biti: agresivna TURBT, TURBT u kombinaciji sa radioterapijom ili hemioterapijom, ili TURBT u kombinaciji sa radioterapijom i hemioterapijom. Ovaj poslednji pristup naziva se trimodalni kombinovani tretman i predstavlja pristup kome se daje prednost. Terapija očuvanja organa se može razmatrati kod pacijenata u ranoj fazi raka bešike, pod uslovom da ispunjavaju i niz drugih medicinskih kriterijuma. Terapija očuvanja organa zahteva doživotno praćenje, cistoskopijom i pregledom citologije urina kako bi se procenio odgovor na lečenje i otkrio recidiv. Ako se uoči uporna bolest ili bolest koja se ponavlja, preporučuje se hitna cistektomija, ako je to moguće.

Plan lečenja za uznapredovalu i metastatsku bolest (stadijum IV)

U ovoj fazi, tumor se proširio kroz zid bešike u zid karlice ili trbuha, ili čak do udaljenih organa. Kako je teško ili nemoguće ukloniti ceo tumor operacijom, primarni cilj lečenja je da se ćelije tumora tretiraju hemioterapijom koja se primenjuje intravenski i deluje sistemski.

• Hemioterapija

Standardnu kombinaciju lekova čine Cisplatin sa Gemcitabinom (skraćeno GC) ili Metotreksat, Vinblastin, Doksorubicin i Cisplatin (skraćeno MVAC). MVAC uzrokuje više toksičnih posledica od GC. Pacijenti sa ograničeno uznapredovalom bolešću (uključuje limfne čvorove i nema visceralnih metastaza u organima) i oni koji su zdravstveno sposobni, mogu dobiti visoku dozu MVAC-a u kombinaciji sa granulocitno-stimulišućem faktorom rasta (G-CSF), faktorom rasta koji može da poveća toleranciju hemioterapije. Približno polovina pacijenata ne može da podnese Cisplatin zbog lošeg opšteg stanja, slabe bubrežne funkcije i/ili pridruženih oboljenja. Ovi pacijenti leče se Karboplatinom i Gemcitabinom (skraćeno CarboGem), Metotreksatom, Karboplatinom i Vinblastinom (skraćeno M-CAVI), Taksanom ili samo Gemcitabinom. CarboGem je referentni protokol u ovom slučaju. M-CAVI uzrokuje nešto više toksičnih efekata od CarboGem-a. Lekar procenjuje podnošljivost posle svakog ciklusa hemioterapije a procena odgovora na primenjenu terapiju vrši se nakon dva do tri ciklusa hemioterapije istim radiološkim metodama koje se koriste za otkrivanje tumora.

• Hirurgija i radioterapija nakon sistemske hemioterapije

Sistemska hemioterapija praćena cistektomijom ili limfadenektomijom ili radioterapijom može se razmatrati za odabrane pacijente sa lokalno uznapredovalom bolešću.

• Radioterapija

Radioterapija može biti korisna za ublažavanje bolova ili krvarenja.

Lečenje relapsa bolesti

Kada se bolest ponovo javi i nakon lečenja hemioterapijom na bazi platine, za metastatsku bolest preporučuje se Vinflunin uz najbolju moguću negu. Vinflunin se preporučuje kao hemioterapija druge linije kada bolest napreduje u kraćem vremenskom intervalu od 12 meseci nakon prve hemioterapije. U ovom slučaju, može se preporučiti i hemioterapija na bazi taksana ili učešće u kliničkim studijama. Ako do napredovanja bolesti dođe nakon 12 meseci od prvog tretmana, može se ponoviti hemioterapija na bazi platine.

Lečenje komplikacija uznapredovale bolesti

• Blokada protoka urina

Rak mokraćne bešike može blokirati protok urina i izazvati nakupljanje urina u bubregu. To moze prouzrokovati bol i poremećaj funkcije bubrega. Ako cistektomija nije moguća jer je bolest uznapredovala ili pacijent nije u kondiciji da se podvrgne ovoj proceduri, možda će biti neophodno preusmeravanje urina van bešike. Ovo se moze izvršiti hiruškim povezivanjem bubrega ili uretera sa kožom trbuha. Ta intervencija se zove nefrostomija ili ureterostomija. Urin se sakuplja u plastičnu kesu koja je pričvršćena za kožu pacijenta.

NEŽELJENI EFEKTI TERAPIJE

Neželjeni efekti operacije

Pojedini rizici često su povezani za bilo koju hirušku intervenciju koja se izvodi pod opštom anestezijom. Ovakve komplikacije su retke i uključuju duboku vensku trombozu, problem sa srcem i disanjem, krvarenje, infekciju, ili reakcije na anesteziju. Neželjeni događaji u velikoj meri mogu biti sprečeni temeljnom lekarskom procenom zdravstvenog stanja pacijenta pre intervencije.

Bešika se nalazi u karlici zajedno sa lokalnim limfnim čvorovima, crevima, glavnim krvnim sudovima, i ženskim reproduktivnim organima. U zavisnosti od stepena hiruških resekcija koje su potrebne da bi se dobili najbolji rezultati, neke od ovih struktura mogu biti oštećene. Precizno preoperativno određivanje stadijuma i radiološka snimanja pomoći će da se ovakav rizik minimalizuje. Uklanjanjem limfnih čvorova u karlici ili abdomenu, limfni sistem može biti oštećen ili blokiran, što može dovesti do limfedema, stanja u kome se limfna tečnost sakuplja u nogama i dovodi do njihovog oticanja. Ovo se može javiti ubrzo nakon intervencije, ali i kasnije.

Gubitak funkcije bešike nakon cistektomije – Posledica cistektomije je gubitak funkcije bešike. Postoji nekoliko hiruških zahvata za preusmeravanje ili sakupljanje urina, kako unutar, tako i van tela. Najbolji izbor treba pažljivo proceniti u zavisnosti od stadijuma tumora, primenjenog hiruškog lečenja, stanja pacijenta i njegove želje.

• Ortotopska neobešika. Konstruiše se novi organ mokraćne bešike (neobešika): tkivo creva se koristi za formiranje vrećice koja je postavljena između uretera i uretre. Ortotopska znači da je nova bešika postavljena na isto mesto kao i urođena. Urin će se skupljati u ovoj vrećici i izbacivati kroz mokraćnu cev.
• Abdominalna diverzija. Hirurg spaja uretere do veštačkog otvora na zidu trbuha, koji se zove stoma. Ova veza može biti direktna ili hirurg moze da koristi tkivo tankog creva da preusmeri urin do stome. Urin se skladišti u malu plastičnu kesu koja je pričvršćena za kožu. Hirurg takođe može formirati vrećicu na unutrašnjoj strani trbuha i stomu koja ne dozvoljava spontano izlučivanje urina van tela: u ovom slučaju vrećica se može prazniti spolja uz pomoć katetera. Ovo se zove kontinentna urinarna diverzija.
• Rektosigmoidna diverzija. Hirurg povezuje uretere sa završnim delom debelog creva, koji se zove rektosigma. Rektosigma obično zadržava stolicu i imaće istu funkciju za urin. Hirurg može plasirati deo creva između uretera i rektosigme. Priroda i učestalost neželjenih efekata ovih diverzionih procedura zavisiće od vrste procedure. Najčešći problemi su suženje mokraćnog kanala kod stome i infekcija bubrega.

Seksualna disfunkcija i/ili gubitak reproduktivne funkcije – Radikalna cistektomija kod muškaraca podrazumeva resekciju uretre, semenih vezikula i prostate. Kod žena podrazumeva resekciju materice i dela vagine. Gubitak ovih reproduktivnih organa moze dovesti do seksualne disfunkcije, nemogućnosti oplodnje, a kod žena nemogućnost rađanja. Lekar će takve pacijente usmeravati specijalizovanim osobama za podršku.

Radioterapija –  Neželjeni efekti radioterapije mogu se javiti u organima koji su direktno tretirani, kao i u zdravim organima koji se nalaze blizu bešike i nisu zaštićeni od X-zraka. Za rak mokraćne bešike, moderne tehnike zračenja su veoma bezbedne i ozbiljnije komplikacije se javljaju kod manje od 5% pacijenata. Efekti na urinarni sistem uključuju bol prilikom mokrenja, hitnu potrebu za mokrenjem, krv u urinu, blokadu urinarnog toka, i ulceraciju sluzokože bešike. Efekti zračenja na donje partije creva uključuju nelagodnost, proliv, sluzavu ili krvavu stolicu, i retko, perforaciju creva. Kod žena, suženje vagine može biti zakasneli efekat radioterapije u regiji karlice. Onkolog će predložiti strategiju za maksimalno sprečavanje i olakšanje ovih reakcija.

Terapija intravezikalnim ukapavanjem – Glavni neželjeni efekat intravezikalne BCG instilacije je upala mokraćne bešike ili cistitis. Najozbiljniji neželjeni efekat je sistemska infekcija, koja može nastati prolaskom bacila kroz zid bešike u krv. Iz tog razloga, ova terapija se ne preporučuje pacijentima sa oslabljenim imunim sistemom. Generalno, neželjeni efekti intravezikalne BCG terapije se mogu kontrolisati.

Intravezikalna instilacija hemioterapije lekom kao što je Mitomicin C može imati nekoliko neželjenih efekata, kao što su cistitis, alergijske i kožne reakcije.

Hemioterapija – Neželjeni efekti hemioterapije su česti ali se danas mogu dobro kontrolisati uz adekvatne mere podrške. Neželjeni efekti zavise od primenjenih lekova, doze i faktora koji su specifični za svakog pojedinačnog pacijenta. Ako je pacijent imao druge zdravstvene probleme u prošlosti, potrebno je preduzeti neke mere predostrožnosti i/ili izmeniti način lečenja. Neželjeni efekti su mnogo ozbiljniji kada se hemioterapija primenjuje sistemski (obično kroz venu), nego kada se daje lokalno, direktno u mokraćnu bešiku. Priroda, učestalost i ozbiljnost neželjenih efekata razlikuju se u zavisnosti od korišćenih kombinacija.

Najčešći neželjeni efekti su:

• gubitak ili proređenost kose;
• smanjen broj krvnih zrnaca, što može dovesti do anemije, krvarenja i nastanka modrica, i infekcija;
• malaksalost;
• osećaj mučnine.

Drugi neželjeni efekti koji se mogu javiti sa jednim ili više hemioterapeutika za rak mokraćne bešike uključuju:

• ranice u ustima i ulceracije;
• promene ukusa;
• proliv;
• osećaj peska u očima i suzenje;
• osetljivost na dnevno svetlo;
• oštećenje bubrega;
• gubitak sluha;
• oštećenje ploda u materici pacijentkinje obolele od raka koja prima hemioterapiju;
• gubitak plodnosti;
• prekid ciklusa kod žena (amenoreja), koji može biti privremen.

Povremeni neželjeni efekti uključuju:

• promene u funkciji jetre;
• oštećenje srčanog mišića;
• trnjenje ili peckanje u prstima ruku i nogu (periferna neuropatija);
• zatvor;
• zamućen vid;
• osip ili crvenilo kože;
• kašalj ili kratak dah;
• promene na jetri;
• promene u boji kože i/ili noktima;
• alergijsku reakciju;
• upalu na mestu uboda i mesta infuzije;
• groznicu i jezu.

Retki neželjeni efekti su:

• depresija;
• suve oči;
• glavobolja;
• ubrzan rad srca;
• vrtoglavica;
• povišen krvni pritisak.

Na kraju, treba napomenuti da neki hemioterapijski lekovi mogu negativno uticati na majčino mleko i ostaviti štetne posledice na bebu koja sisa.

PRAĆENJE

Nije neuobičajeno da oboleli od raka osete simptome vezane za primenu terapije i po završetku lečenja.

• Neretko se mogu javiti anksioznost, problemi sa spavanjem, depresija, a može biti potrebna i psihološka podrška
• Tokom i posle tretmana, ishrana može biti poremećena zbog gubitka apetita, mučnine i opšte malaksalosti
• Otežana koncentracija i problemi sa memorijom su česti neželjeni efekti sistemske hemioterapije

Praćenje pacijenta uz pomoć lekara

Nakon završetka lečenja, lekar će predložiti program praćenja pacijenta u cilju:

• otkrivanja i sprečavanja neželjenih efekata lečenja
• što ranijeg otkrivanja mogućeg recidiva bolesti i primene adekvatnog lečenja
• pružanja medicinskih informacija, psihološke podrške i upućivanje pacijenta na specijalizovanu podršku kako bi se obezbedio povratak normalnom svakodnevnom životu

Protokol praćenja pacijenta uključuje redovne posete lekaru i odgovarajuća ispitivanja. Protokol zavisi od stepena i stadijuma tumora bešike koji je lečen, i od vrste tretmana. Generalno, redovne posete mogu uključivati kombinaciju sledećih ispitivanja:

• Istoriju opšteg stanja pacijenta i simptoma vezanih za rak mokraćne bešike od poslednje posete lekaru
• cistoskopiju za otkrivanje recidiva i biopsiju novih promena
• snimanje gornjeg urinarnog sistema
• urinarnu citologiju: laboratorijsko ispitivanje urina na postojanje rasutih tumorskih ćelija i potencijalno tumor mokraćne bešike
• laboratorijska ispitivanja: analiza krvi i funkcije bubrega
• ponovljena radiološka ispitivanja u slučaju da su prvobitna ispitivanja pokazala patološki nalaz

Ne postoje opšte-prihvaćeni protokoli za praćenje pacijenata.

Kod nemišićno invazivnog raka bešike: regularna cistoskopija i urinarna citologija na svakih 3–6 meseci tokom prve dve godine, na osnovu rizika od recidiva, i svakih 6–12 meseci nakon toga. Nakon tretmana mišićno invazivnog raka mokraćne bešike radikalnom cistektomijom: urinarna citologija, testovi funkcije jetre i bubrega na svakih 3-6 meseci tokom dve godine, a zatim u zavisnosti od kliničke slike. Snimanje grudnog koša, gornjeg urinarnog trakta, abdomena i karlice potrebno je vršiti na 3–6 meseci tokom dve godine zbog rizika, a zatim u zavisnosti od kliničke slike.

Za pacijente sa mišićno invazivnim rakom bešike kod kojih je primenjena strategija očuvanja organa, potrebno je proceniti odgovor na lečenje nakon primene hemio-radio terapije. Nakon toga, preporučuje se isti režim praćenja kao za pacijente sa radikalnom cistektomijom. Obavezno, na svakih 3-6 meseci tokom dve godine potrebno je raditi cistoskopiju sa biopsijom i citologiju urina. Tokom praćenja pacijenta, treba obavljati monitoring i dugoročnih posledica lečenja kao i potencijalnu pojavu sekundarnih tumora.

Povratak normalnom načinu života

Povratak normalnom životu može biti težak uz činjenicu da se tumor može vratiti. Savetuje se eliminacija svih poznatih faktora rizika za rak mokraćne bešike. Posete lekaru tokom praćenja pacijenta pružaju pacijentu priliku da dobije medicinske informacije, psihološku podršku i upućivanje na specijalizovano pružanje podrške. Dodatni stručni psihološki saveti mogu biti korisni, a neki pacijenti podršku mogu pronaći u grupama pacijenata ili medijima specijalizovanim za pacijente. Dijetetičari mogu pružiti savete vezane za adekvatnu ishranu. Socijalni radnici mogu pomoći u pronalaženju sredstava za uspešnu rehabilitaciju.

RECIDIV – Ponovna pojava raka naziva se recidiv. Odluka o lečenju zavisiće od obima recidiva, i treba je pažljivo razmotriti za svakog pojedinačnog pacijenta. Kod pacijenata lečenih terapijom očuvanja organa, rezidualni tumor se može detektovati u 20% slučajeva tokom ponovne provere proširenosti bolesti. Kod 20-30% pacijenata koji su inicijalno odgovorili na terapiju razviće se novo ili recidivantno oboljenje u sačuvanoj bešici. Do 70% pacijenata nema tumor nakon prve cistoskopske kontrole. Četvrtina njih razvije nove tumore u nekom kasnijem trenutku, što zahteva dodatno lečenje (cistektomiju kada je to moguće).

Kod pacijenata sa metastatskim oboljenjem i progresijom bolesti nakon završetka prve linije terapije na bazi platine, preporučuje se druga linija hemioterapije sa Vinfluninom.

izvor: ESMO