Mitralna stenoza

Mitralna stenoza (stenosis valvulae mitralis, suženje mitralnog ušća) – Izazvana je suženjem mitralnog otvora, nastalim zbog međusobnog srastanja KOMISURE, KUSPISA ILI TENDINOZNIH HORDI

• Sužena mitralna valvula ima levkast oblik, a otvor ličI na riblja usta (rupa za dugme)
• Na fibrozna izmenjene listiće često se talože soli Ca²⁺, ponekad prožimaju i mitralni prsten
• Češće se javlja kod žena

ETIOLOGIJA: u 99% posledica je reumatoidnog artritisa

PATOGENEZA: Normalna površina mitralne valvule iznosi 4-6cm².

• Suženje do 2,5 cm² onemogućava normalno pražnjenje leve pretkomore (LP), pa dolazi do ↑ pritiska u njoj i nastaje PASIVNA PLUĆNA HIPERTENZIJA. U tom stadijumu počinju da se javljaju simptomi
• Kada pritisak u LP dostigne kritičnih 27kPa (površina mitralne valvule je tada oko 1,5cm²) dolazi do konstrikcije plućnih arteriola, koja treba da sprečI značajniji porast hidrostatskog pritiska u plućnim kapilarima, što bi dovelo do edema. To je AKTIVNA PLUĆNA HIPERTENZIJA.

Vremenom se stvaraju promene u plućnim kapilarima i arterijama i zadebljanje zida krvnih sudova

• Sve ove promene u plućnoj cirkulaciji opterećuju desnu komoru (DK), dovode do hipertrofija i dilatacija, pa onad i do insuficijencija DK tj. INSUFICIJENCIJA DESNOG SRCA
• Najvažniji hemodinamski nalaz u mitralnoj stenozi, je razlika u pritiscima između LP i leve komore (LK) u dijastoli

 KLINIČKA SLIKA:

• DISPNEA je glavni simptom; kod manih suženja javlja se samo u naporu, dok se kod većih ispoljava kao ortopnea, srčana astma i akutni edem pluća
• HEMOPTIZIJE: posledica su rupture krvnih sudova
• RECIDIVIRAJUĆI BRONHITIS: sa kašljem i sukrvičavim ispljuvkom
• SIMPTOMI PEKTORALNE ANGINE: pri naporu
• PROMUKLOST: pri jakoj dilataciji LP zbog kompresije n.recurensa
• FACIES MITRALIS: cijanoza jagodica, usana i nosa; javlja se kasno; nastaje zbog periferne vazikonstrikcije, zbog smanjenog MV

AUSKULTACIJA: postoje 4 tipična znaka mitralne stenoze:

1. NAGLAŠEN 1.TON: najbolje se čuje na vrhu srca;
   nastaje zbog naglog zatvaranja mitralnog zaliska
2. ZVUK OTVARANJA MITRALNE VALVULE: neposredno posle drugog srčanog tona (u ranoj dijastoli) i nastavlja se u dobovanje; čuje se levo pored sternuma ili na vrhu srca
3. DIJASTOLNI ŠUM: čuje se odmah posle zveka otvaranja mitrelne valvule u fazi punjenja komore; čuje se samo u sredini dijastole = srednji dijastolni šum;
   mesto najbolje čujnosti je vrh srca;
   najbolje se čuje zvonom stetoskopa; obavezno slušati u levom dekubitusu;
   lagani zamor (nekoliko čučnjeva), pomaže da se bolje čuje;
   zvono treba držati bez pritiska;
   čuje se kao grmljavina iz daljine, ili kao kotrljanje točka
4. PRESISTOLNI ŠUM (ili kasni dijastolni) vreme pretkomorne kontrakcija;
   čuje se u svakoj mitr.stenozi sa normalnim ritmom;
   ovaj šum je KREŠENDO-postepeno se pojačava

*Ako nastane plućna hipertenzija dolazi do naglašenog 2.tona nad pulmonalnom arterijom

EKG:

• Dvofazni P-talas=P mitrale (jedan deo P talasa odgovara depolarizaciji DP, a drugi depolarizaciji LP)

RTG:

1. Uvećana LP: 
   – na desnoj konturi vidi se dupli pretkomorski luk
   – na levoj konturi vidi se ispunjen srčani zaliv
   – u levom profilu=uvećana LP potiskuje jednjak ispunjen kontrast.
2. Grane a.pulmonalis su nabrekle, mogu se videti hilusi i kalcifikacije zalistaka

KOMPLIKACIJE:

1. AKUTNI EDEM PLUĆA: može se razviti uvek kada pritisak u LP pređe 30-50mmHg (fizički napor, uzbuđenje, insuficijencija pluća). U odmaklom stadijumu, kada poraste vaskularni otpor u plućima, edem se ne javlja
2. ATRIJALNE FIBRILACIJE: apsolutna artimija komora
3. TROMBOZE PRETKOMORA
4. SUBAKUTNI BAKTERIJSKI ENDOKARDITIS
5. PLUĆNA HIPERTENZIJA: dovodi do insuficijencije desnog srca; tromboze u nogama i desnoj pretkomori (embolije pluća)

DIFERENCIJALNA DG:

• urođene srčane mane sa L-D šantom (sa dijastolnim šumom na vrhu)
• hronične bronhopulmonalne bolesti (kašalj, hemoptizije)
• Nakon reumatske groznice simptomi se ispolje kroz 20-tak godina
• Čest uzrok smrti je zastojna insuficijencija srca

TERAPIJA:
– Asimptomastki oblici se ne leče

1. Medikamentozna terapija: kod umerenih simptoma:

• izbegavanje napora, diuretici, NaCl
• insuficijencija srca=digitalis
• stalna primena antikoagulanasa (zbog embolije)

2. Hiruška terapija:

• Na zatvorenom srcu = KOMISUROTOMIJA
• Na otvorenom srcu = ZAMENA VALVULE; 
  Veštačka valvula može biti mehanička ili biološka. 
  MEHANIČKA VALVULA je trajnija, ali zahteva stalnu primenu antikoagulanasa i podložnija je infekcijama, dok je BIOLOŠKA VALVULA manje trajna, ali se ne inficira i ne zahteva antikoagulanse

3. Širenje stenoze: pomoću katetera sa balonom “BALON DILATACIJA”

Izvor: MedSkripte, yale.edu, wikipedia.org,