Pankreas

 U svetu u kome su i danas veliki broj pojava oko nas ostale zagonetka i misterija, pankreas zauzima značajno mesto upkos tome što je u prošlosti bio predmet izučavanja generacija briljantnih lekara i naučnika. Organ čija je anatomska pozicija oduvek otežavala pristup za izučavanje a celularne funkcije decenijama frustrirale fiziologe i biohemičare, nije bio blagonaklon ni prema kliničarima i hirurzima. Ovaj misteriozni organ, ušuškan u penumbru svoje nepristupačnosti i funkcionalne inkomprehensibilnosti, vekovima je bio „terra incognita“ za sve one koji su pokušavali da stupe na njegovu teritoriju. Ono što je za Tebu bila Sfinga milenijumima, za abdomen je to zasigurno pankreas. Možemo se nadati da će savremena medicina kao Edip biti u stanju da reši njegovu zagonetku do kraja. Ovde ćemo baciti svetlo unazad na one ljude i otkrića koja su doprinela rešavanju zagonetke po imenu – pankreas.

Pankreas se prvi put pominje u Babilonskom Talmudu gde se o njemu govori kao o „prstu jetre“ ali i ništa više od toga. Prvi klasični anatomski opis pankreasa smatra se da vodi poreklo od grčkih Aleksandrijskih lekara HerofilusaErasistratosa i Eudemusa iz III veka pne. Aristotel je smatrao da je jedina uloga pankreasa da štiti okolne velike krvne sudove. Ovu tvrdnju je prihvatio Galen koji je otišao još dalje tvrdeći da je pankreas zapravo „jastuče za želudac“. Sama reči „pankreas“ vodi poreklo od drevnog Grčkog pan kreas što znači „sav od mesa“ a što je opet izvučeno iz Hipokratovog zapažanja da su sve „žlezdane strukture“ (nasuprot kostima, hrskavici ili šupljim organima) sastavljene u potpunosti od mesa.

Veo neznanja kojim je anatomija ljudskog tela a naročito pankreasa ostala vekovima obmotana, posledica je velikim delom inhibitornog uticaja Crkve na nauku i intelekt tokom mračnjaštva Srednjeg veka kada su duhovne vlasti zabranile postmortalno seciranje ljudskog tela, smatrajući ga činom svetogrđa. Kada se napokon, nakon dugo vremena, stege crkve popustile, ponovo se otvorio prostor za dalji razvoj nauke i sticanje novih saznanja o tajnama ljudskog tela. Ponovo zakovitlani i večito nemirni, istraživački duh čoveka dovešće do verovatno najvećeg naučnog i kulturnog preporoda u istoriji čovečanstva koji danas zovemo renesansa. U Padovi, u naučnoj „kuhinji“ jednog genijalnog Flamanskog anatoma, Andreasa Vesalius-a, nastaće za ono vreme vrlo značajni naučni radovi od kojih je, svakako, najpoznatiji De Humani Corporis Fabrica, prvi pravi i do tada najdetaljniji i najtačniji anatomski atlas ljudskog tela. Ova briljantna knjiga zauvek je promenila svet medicine i postavila nove temelje na kojima su generacije budućih anatoma i lekara gradile jedan novi svet otkrića i saznanja o čoveku. Stoga se Vesalius sa pravom smatra ocem moderne anatomije čoveka.

Hronologija
Hronologija značajnih pomaka u rasvetljavanju anatomije, fiziologije, patologije i terapije pankreasa. Horizontalna i vertikalna osa označava opšta dostignuća u medicini, koji su doprineli napretku terapije pankreasnaih oboljenja. R. De Graaf (dole levo) definisao je ranu fiziologiju pankreasne sekrecije, O. Minkowski (gore levo) ukazao na odnos pankreasa i dijabetesa, J. Purkinje (gore desno) je pokazao ulogu u digestiji masti, i W. Kuhne (dole desno) ukazao na proteolitičku snagu tripsina

Digestija i simptomatologija

 

Ako zanemarimo davna vremena u kojima su gotovo sve prirodne pojave, pa tako i funkcionisanje ljudskoga tela, pripisivane natprirodnim silama, prvu veliku prekretnicu u smilsu pokušaja intelektualnog i naučnog poimanja sveta i čoveka, predstavljala je antička Grčka. Tu je nastala ideja o tome kako je proces varenja kod čoveka posledica nastanka neke hemijske reakcije pri mešanju hrane u crevima ili grejanja iste te da se hrana inicijalno pretvara u 4 vrste tečnosti: krv, phlegm, žutu i crnu žuč koje potom telo može da koristi. Hipokrat je procesu varenja dao naziv „pepsis“ i pretpostavio da funkcioniše po sličnom principu kao kuvanje ili mešanje hrane. Galen je odgovornim za digestiju smatrao želudac, creva i jetru koji su po njemu varili hranu u fazama baš što se događa kod kuvanja da bi se, na kraju hrana pretvorila u krv. Galen je, takođe, opisao 3 faze digestije: chymosis (želudačno varenje), chylosis (crevno varenje) i obrada chyle u jetri. Hemijsko jedinjenje koje nastaje kao rezultat ovog procesa potom se transportuje kroz telo i daljom transformacijom pretvara u pneuma (bukvalno prevedeno kao „udah“), koja se potom prenosi putem nerava, vena i arterija kao pneuma physikon (natural spirit), pneuma zotikon (vital spirit) i pneuma psychikon (psychic spirit) do mesta interakcije sa telesnim tečnostima. Pankreasu se još uvek nije pripisivala bilo kakva uloga u procesu varenja.

Ovi stavovi o procesu digestije održali u su se sve do XVII veka i nastanka onoga što se zove jatrohemijska škola a zapravo predstavlja začetak rane fiziološke misli. Ova škola je bila još uvek pod snažnim uticajem učenja Galena i Hipokrata sve dok dva čoveka, J. Van Helmont i H. Boerhaave, nisu ustanovili novu jatrohemijsku doktrinu zasnovanu na verovanju da je više različitih hemijskih jedinjenja, proizvedenih na različitim mestima u organizmu, odgovorno za proces aktivne digestije hrane i njenog razlaganja koje prethodi resorpciji. Iako je van Helmont verovao da u želucu postoji vrsta kiseline koju je nazvao „ensurinum“, nije bio siguran u njenu pravu prirodu i funkciju te je alkalnom gall-u iz duodenuma pripisao zapravo njenu funkciju. Duboko ubeđen u svoju ideju i koncept o varenju uz pomoć aktivnih fermenata, van Helmont je na tome zasnovao svoj fiziološki sistem i predložio 6 stadijuma varenja i mešanja sastojaka hrane putem kojih se ona kao neživa tvorevina pretvara u živo ljudsko meso. Tako je svojom teorijom o varenju pomoću aktivnih fermenata, bio tvorac jedne genijalne ideje mnogo godina pre nego što će ona biti ponovo prepoznata u konceptu enzima u učenjima Jons Jacob Berzelius-a iz Štokholma u prvoj polovini XIX veka.

Pankreas i njegova uloga će pak, ostati neprepoznati sve do radova Theodor Schwann-aJohann Purkinje-a i Gabriel Valentin-a koji će ga postaviti na tron enzimske asimilacije sastojaka hrane.

 

 

Rani koncept bolesti

 

Iako je značaj specifične hemijske sekrecije pojedinih organa postao jasan tek hiljadu godina kasnije, u antičkoj Grčkoj medicini digestivni poremećaji bili su shvaćeni kao dezorganizacija (disfunkcija) digestije – “pepsis-a“ pa je tako nastao termin „dyspepsia“ koji je ostao u upotrebi do današnjih dana. Već 350 pne., Diocles uočio je vezu između simptoma bolesti vezanih za specifične organe. Tako je pretpostavio da su nadimanje, gorušica, povraćanje i bol u epigastrijumu vezani za želudac. Ovakvih zapažanja nije bilo u pogledu pankreasa i njegovih poremećaja sve dok Italijan Antonio Benivieni u drugoj polovini XV i Giovanni Mogagni u prvoj polovini XVIII veka, nisu uočili vezu između simptoma bolesti i nalaza na autopsiji. Tako je do XVIII veka, bio poznat veći broj različitih lezija uključujući kamenčiće u izvodnom sistemu pankreasa i „scirrhous“ mase koje su mogle biti tumori, posledice pankreatitisa ili tuberkuloze. Radovi Regnier De Graaf-a i Francois de le Boe Silvius-a o funkciji pankreasa u drugoj polovini XVII veka, omogućili su, u velikoj meri, razumevanje pankreasne sekrecije i razvoj koncepta njene aktivne uloge u procesu digestije nasuprot starim stavovima o pasivnom varenju i putrefakciji. Rene Reaumur i Lazarro Spallanzani u XVIII veku su radili na pojašnjavanju uloge pankreasne „kiseline“ u procesu varenja i postavili osnove za dalje istraživanje prirode i uloge pankreasne sekrecije u procesu asimilacije hrane. Konačno grupa fiziologa (Heidenhain, Kuhne, Danilevsky i Bernard) uspeli su da sklope potpuniju sliku građe i funkcije pankreasa u svetlu dotadašnjih informacija koje su im bile na raspolaganju. Ovo je omogućilo razlikovanje normalnih pojava od poremećaja vezanih za pankreas. Tako su prve klasifikacije anatomskih i mikroskopskih patoloških entiteta dali Karl Rokitansky, Rudolf Virchow i Heinrich Claessen u drugoj polovini XIX veka što je omogućilo dalje razumevanje bolesti pankreasa i mehanizme kojima se ispoljavaju klinički simptomi bolesti. Heinrich Claessen, doktor iz Kolonje, objavio je 1842 godine knjigu pod nazivom „Bolesti Pankreasa“ koja je sadržala pregled 45 pacijenata sa akutnim pankreatitisom iz Nemačke, Francuske i Engleske literature. U XX veku, lekari su već mogli da prepoznaju simptome porekla pankreasa, definišu specifične patološke entitete i poremećaje funkcije ovog organa te sa velikom tačnošću, topografski, lokalizuju lezije u njemu.

 

 

Istorija anatomskih otkrića

 

Prvi rudimentirani anatomski opis pankreasa dao je Galen ali mu je namenio ulogu „jastučeta“ za želudac. Prvi zabeleženi anatomski crtež pankreasa pripisuje se Bartolomeo Eustachio-u (1510-1574) iako je isti publikovan tek 1714 od strane Giovanni Maria Lancisi-a u Tabulae Anatomicae Bartholomaei Eustachii, vek i po nakon Eustahijevog rada. Ipak, prvi precizni topografski opis ove žlezde daće, naravno, Andreas Vesalius u svom legendarnom De Humani Corporis Fabrica iz 1543 godine.

Bartholomaei Eustachii De Humani Corporis Fabrica
A. Vesalius (1514-1564, gore levo) u Padovi i B. Eustachio (1510-1574, dole desno) u Rimu su bili među prvima koji su definisali anatomiju pankreasa. Međutim, Vesalius je bio prvi koji je obozbedio prvi definitivni anatomski prikaz ljudskog pankreasa (u sredini) u njegovom De Humani Corporis Fabrica iz 1543. godine, ali pogrešno smatra da je njegova funkcija jastuka želucu i ventila u zatvaranju pilorusa.

 

Vesaliusov ilustrator, Jan van Kalkar, Ticijanov đak, nacrtao je pankreas ugrađen u retroperitoneum iza želuca ali uprkos izrazito detaljnom i tačnom anatomskom prikazu, funkcija pankreasa ostala je i dalje zagonetka uz istrajavanje stare Galenove teorije o zaštitnoj ulozi pankreasa za želudac. Takođe se smatralo da pankreas može povećati pritisak na želudac i tako sprečiti prolazak nesvarene hrane u duodenum.

Gabriele Fallopio (1523-1562) bio je prvi koji je osporio teoriju o pankreasu kao jastučetu za želudac. U svom znamenitom radu iz 1561.god., neposredno pre svoje smrti, pokušao je da razjasni fiziološku ulogu pojedinih organa u ljudskom telu. Glavni argument protiv „teorije jastuka“ bio je položaj pankreasa kod životinja kod kojih on nije ispod želuca već iznad te da u tom položaju on ne može služiti kao zaštitni jastučić ili bilo kakav drugi mehanizam amortizacije. Umesto toga, predložio je novu i potpuno originalnu teoriju o pravoj prirodi ovog organa koji je smatrao važnim skrivenim kanalom kroz koji krv teće od jetre do slezine.

Johann Georg Wirsung (1589-1643) od Augsburga doktorirao je u Padovi 1630.g. uz podršku svog mentora Johan Vesling-a, profesora anatomije. Dok je radio kao prosektor u San Franćesko bolnici, 2. marta, 1642 godine, Wirsung je tokom seciranja leša, osuđenika na smrt, Zuane Viaro della Badia, otkrio vod u pankreasu. Ovaj nalaz dobro je dokumentovan i to u prisustvu profesora Vesling-a, Registra Preminulih ali i visoko poštovanih u to vreme Thomas Bartholin-a iz Danske i Moritza Hoffman-a. Iako ni sam Virsung nije bio svestan značaja svog otkrića i prave uloge pankreasnog voda, bio je dovoljno pronicljiv da pretpostavi da je naišao na nešto važno i posvetio se daljem proučavanju nove strukture. Lično je svoje nalaze ugravirao na bakarnu ploču i napravio 7 identičnih kopija.

Virsungov kanal na bakarnoj ploči
Bakrorezna ploča (u sredini) od strane J. Wirsung-a (1589-1643) prikazuje njegovu početnu identifikaciju ljudskog pankreasa 1642. godine u disekcionoj sali u Padovi. Nažasost jedino pečat (gore desno) ostaje kao jedina slika Wirsing-a koji je tragično ubijen od strane studenta. Male dugučjaste folije crteža pankreasa jasno razlikuju 21 granu pankreasnog kanal, kao i žučnih i pankreasnih kanala, slezine i duodenuma. Medicinski stučnjaci tog vremena nisu billi u mogućnosti da objasne funkciju kanala.

 

U želji da konsultuje druge autoritete u razjašnjavanju funkcije otkrivenog voda pankreasa, Virsung je ove bakropise poslao najvećim anatomima toga vremena, širom Evrope, Ole Worm-u iz Kopenhagena, Kasper Hoffman-u iz Altdorf-a, Marco-Aurelio Severin-u iz Napulja, Jean Riolan-u iz Pariza i drugim anatomima iz Jene, Hamburga i Nirmberga.

Niko od navedenih autoriteta nije imao ideju o tome čemu bi opisani pankreasni vod mogao služiti. Worm je mislio da bi mogao biti u funkciji limfne drenaže dok je Hoffman smatrao da transportuje limfu. Riolan, koji je podržavao Galenove teorije, smatrao je da služi kao filter ili sunđer. Nažalost, Virsung nikada neće stići da reši ovu zagonetku. Šest nedelja kasnije, 22. Avgusta 1643. godine, ubijen je na vratima svoje kuće iz karabina od strane Flamanskog studenta Jacoba Cambier-a. Razlog za ovo nikada se neće saznati. Pet godina kasnije, Moritz Hoffman koji je prisustvovao istorijskoj obdukcijii leša 1642. godine, izneo je kontroverznu tvrdnju da je zapravo on bio taj koji je prvi otkrio glavni pankreasni vod u gušterači ćurana 1641.god. i tada to podelio sa Virsungom koji je potom počeo da traga za sličnim vodom u čoveka. Johan van Horne, profesor hirurgije i anatomije iz Leiden-a je 1685 godine odao priznanje i počast svom kolegi Wirsung-u, priznavši da je on taj koji je prvi opisao pankreasni vod i od tada on nosi njegovo ime „Wirsungianus“. Johann Rhode je 1646. godine u svom izveštaju opisao akcesorni pankreasni kanal u čoveka ali je to objavio 1661. godine. Pre njega ovaj vod kod riba, opisao je Thomas Wharton.

Rođen u Vitenbergu, Abraham Vater (1684-1751) doktorirao je anatomiju na Univerzitetu u Lajpcigu. Kao profesor anatomije u rodnom gradu, 1720. godine prvi je dao opis kvržice ili divertikuluma koja će kasnije dobiti ime „Vater-ova ampula“. U tom članku iz 1720.god., Fater doslovce kaže: „De novo bilis diverticulo, circa orificium ductus choledochi“. On je shvatio da spoj pankreasnog i žučnog voda nije samo prosta junkcija već da su dva elementa spojena i povezana na složen način i da se završavaju kao prominencija mukoze (ampula). Koristeći injekcionu tehniku Frederika Ruyscha, Fater je pokazao da ampula ima 2 orificijuma kao i da nema pravog valvularnog mehanizma kao kod ušća d. cysticus-a koji je već bio opisan od strane Heister-a.

Istraživanja i radovi Giovanni Domenico Santorini-a (1681-1737) pokrivali su gotovo celo ljudsko telo i 1724. godine on je objavio Observationum Anatomicarum. Nakon toga je dugo vremena radio na drugom delu ove knjige, Observationes Anatomicae: quibus inventorum plurima, tabularum non modica accessio adjuncta est koji je bio objavljen tek 38 godina nakon njegove smrti i ni tada ne u celosti. Santorini je uradio nekoliko stotina disekcija duodenopankreatične anatomske regije, studirajući pažljivo anatomiju uz pomoć stakla za uvećavanje. Santorini je bio decidiran u tome da je pomoćni, akcesorni kanal normalan nalaz a ne varijacija te pravilo a ne izuzetak.

Iako se zasluge za opis pancreas divisum-a tradicionalno pripisuju J. Hyrtl-u (1810-1894), nije isključeno da je ovaj Bečki anatom koji je 1886 napisao „u zadnjem zidu burze omentalis bio je akcesorni pankreas, veličine i oblika badema“, u stvari mislio na pravi akcesorni pankreas a ne divisum. Čini se da je de Graaf, 1664. godine mogao biti prvi koji je opisao separatne duktuse u čoveka iako tada koncept divisuma nije bio poznat. Johann F. Meckel je 1812.godine objavio embriološko objašnjenje postojanja akcesornog Santorini-jevog voda i opisao način na koji može nastati pankreas divisum. Ovaj briljantna dedukcija bila je rezultat njegovih studija u kojima je dokumentovano izneo da pankreas nastaje fuzijom dva primordija, ventralnog i dorzalnog u embriona.

Ruggero Oddi (1866-1913) bio je nadaren i briljantan mladi čovek sa posebnim interesovanjem u oblasti medicinske fiziologije i kao takav uspeo da uđe u grupu istraživača na Fiziološkom Institutu Univerziteta u Peruđi pod rukovodstvom Arturo Maracci-ja. Tamo je Odi kao 23-godišnjak na četvrtoj godini studija, opisao sfinkter holedoha u njegovom članku „D’une disposition a sphincter speciale de l’ouverture du canal choledoche“, objavljenom u Archives Italiennes de Biologie.

Ruggero Oddi (1866-1913)
R. Oddi (1866-1913) tokom studija medicine na Univerzitetu u Peruđi, objavljuje rad 1887. godine sa svojim opservacijama strukture i funkcije holedohusnog sfinktera u Archives Italiennes de Biologie. Njegova dalja istraživanja strukture bilijarnog kanala i funkcije sfinktera definišu fiziološku funkciju i postavljaju osnove razumevanja uloge u pankreasnim i bilijarnim bolestima.

Odi je nastavio svoj rad kroz seriju daljih istraživanja o građi žučnog voda i funkciji sfinktera holedoha. Nažalost, ova briljantna karijera brzo se ugasila najviše zbog teške adikcije o narkoticima u koju je vremenom potonuo. Umro je kao član Francuske Legije Stranaca.

 

 

Istorija pankreasne hirurgije

 

Rani pokušaji eksperimentalne hirurgije datiraju iz 1673. godine kada je holandski fiziolog Regnier de Graaf jatrogeno kreirao pankreasne fistule kod pasa ne bi li shvatio prirodu pankreasne sekrecije. Deceniju kasnije, „Švedski Hipokrat“, Brunner, nastavio je De Graafova istraživanja čineći seriju parcijalnih resekcija pankreasa u pasa. Kako su životinje preživele uklanjanje pankreasa, on je proglašen nevitalnim organom a hirurške intervencije na njemu smatrane bezazlenim. Tek dva veka kasnije, 1886. godine, Nicholas Senn je pokazao da ekstirpacija pankreasa u životinja neizbežno dovodi do smrti i ubrzo je većini hirurga postalo jasno da najveći broj hirurških intervencija na pankreasu, major ili minor, završava fatalno. U XIX veku zbog nedostatka razvijene hirurške tehnike i znanja, intervencije na pankreasu su se svodile samo na evakuaciju septičnog sadržaja. Nepostojanje, još uvek, antibiotika i skromno znanje o fiziologiji telesnih telečnosti i elektrolita, rezultiralo je ogromnim mortalitetom a hirurzi su izbegavali, osim u slučaju krajnje nužde, da rade bilo kakve intervencije na pankreasu.

Hronološki sled
Hronologija uvođenja pankreasnih hirurških procedura. Horizontalna i vertikalna osa definišu medicinske i naučne pomake koji doprinose razvoju različitih operativnih tehnika. Resekciju pankreasnih tumora je uveo A. Coldevilla (dole levo) 1898.godine u Imoli, Italija, W. Halsted (gore desno) u Baltimoru 1898. godine, W. Kausch (gore levo) u Berlinu 1909.godine i A. Whipple (dole desno) u Njujorku 1935. godine.

Resekcija. Krajem XIX veka, počeo se povećavati broj hirurga koji su radili i prijavljivali povremeno resekcije pankreasa i polako se učvrstilo mišljenje da bi se tumor pankreasa mogao ukloniti hirurškim putem. Trendelenburg je 1882. godine uspešno ekscidirao solidni tumor pankreasa zajedno sa slezinom za koji se kasnije ispostavilo da je spindle cell carcinoma. Pacijent je nakon otpusta iz bolnice ubrzo umro. Godinu dana kasnije, Gussenbauer je postao prvi hirurg koji je dijagnostikovao pankreasnu cistu i rešio je uspešno marsupijelizacijom. Kappeler je prvi uradio holecistojejunoanastomozu kao palijativnu proceduru kod pacijenta sa karcinomom pankreasa koji je nakon toga živeo 14.5 meseci. Ohrabren rezultatima svojih savremenika, Codivilla je 1898 uradio prvu en bloc resekciju najvećeg dela duodenuma i glave pankreasa. To je bila prva duodenopankreatektomija.

A. Codivilla (1861-1912)
A. Codivilla (1861-1912) iz Imole, Italija, je prvi koji je izveo en block resekciju glave pankreasa i duodenuma 1898.godine. Reanastomoza je napravljena koristeći holecistojejunostomiju i Roux-en-Y gastroenterostomiju. Codivilla nikada nije objavio ovu proceduru a postigao je usspeh kao ortoped opisujući transkalkanealnu trakciju.

 

On je zatvorio pilorus, kraj duodenuma invaginirao i kreirao Roux-en-Y gastroenterostomiju. Transecirani holedohus je ligirao i kreirao „button“ holecistoenterostomiju za derivaciju žuči. Pacijent je umro nakon 24 dana a rezultati obdukcije pokazali su da je imao udaljene mestataze. Proći će još 42 godine pre nego što će W. Kausch uraditi prvu uspešnu one-stage resekciju.

Prvo uspešno uklanjanje karcinoma „papile duodenuma i Faterovog divertikuluma“, sa ekscizijom segmenta duodenuma i periampularne porcije glave pankreasa, uradio je W. Halsted, 1898. godine u bolnici John Hopkins. Pankreasni i žučni vod su implantirani na mesto incizije duodenuma. Stenoza distalnog dela holedoha se razvila 3 meseca kasnije da bi nakon 6 meseci pacijent umro zbog karcinomatoze. Autopsija je pokazala tumorski recidiv u glavi pankreasa i duodenumu. Zbog svega navedenog, hirurzi su uglavnom radili lokalizovane transduodenalne ekscizije ampularnih karcinoma sa različitim stepenom uspeha da bi se ova operacija održala do današnjih dana, uglavnom rezervisana za visoko rizične pacijente.

Početkom XX veka, glavni problem sa kojim su se sretali hirurzi pri resekcijama pankreasa bio je pojačano krvarenje ikteričnih pacijenata. Ovaj rizik od krvarenja kao i dotadašnji skromni rezultati u lečenju raka pankreasa doveli su do razvoja ideje o two-stage procedurama. U prvom aktu treba napraviti bilijarnu dekompresiju i pacijenta osloboditi „cholemia-e“ a u drugom ukloniti tumor. Tako se prvi akt sastojao od kreiranja holecistojejunostomije i omogućavanja oticanja žuči u intestinalni trakt. Smanjenje žutice uticalo je na popravljanje koagulacionog statusa pacijenata. Nekoliko nedelja kasnije, resekcija pankreasa bi usledila u drugom aktu. Godine 1909, Walter Kausch je dokumentovao prvu uspešnu reimplantaciju pankreasa u digestivni trakt putem pankreatikoenterostomije nakon ampularne resekcije zbog karcinoma. Prvu uspešnu parcijalnu duodenopankreatektomiju u dva akta, Kausch je izveo na 49-godina starom muškarcu sa kliničkom slikom ikterusa zbog ampularnog karcinoma.

Walter Kausch
U 1912.godini, W. Kausch iz Augusta Viktorija bolnice, Berlin, objavio je pregled svetske literature o ampularnom karcinomu i opisao prvu uspešnu two-stage parcijalnu pankreatikoduodenektomiju. Uspeh Kausch duguje mnogo svom mentoru J. Von Mikulicz.

 

Iako je pacijent preživeo 9 meseci nakon operacije, umro je zbog posledica akutnog holangitisa na dan prijema u bolinicu radi izvođenja hitne holecistektomije.

R. Graham je 1934 objavio prvu uspešnu resekciju („skoro totalnu pankreatektomiju“) kod deteta koje je patilo od idiopatske hipoglikemije. Graham je uz očuvanje dela pankreasa uz duodenalni venac, prezervirao i slezinu što su i danas dva važna principa u hirurgiju mada u to vreme njihov značaj još nije bio shvaćen.

Februara, 1935 godine, Allen Oldfather Whipple objavio je Treatment of Carcinoma of the Ampulla of Vater i tako postavio temelje moderne hirurgije pankreasa.

Allen Oldfather Whipple
A. Whipple je 1934. godine izvršio proceduru koja je kulminirala njegovom publikacijom. U 1935.godini, tehnika i rezultati prva tri slučaja su prijavljena američkoj hirurškoj asocijaciji. Potencijalni nedostaci ove en block resekcije, uključujući i skroman rezultat i potencijalno ozbiljne smetnje u digestiji, su notirane.

 

Operacija u dva akta koju je opisao, inicijalno je uključivala zadnju gastroenterostomiju i prednju holecistogastrostomiju. Potom kroz 3-4 nedelje radi se drugi akt u kojem se radi ekscizija descedentnog dela duodenuma i V-shaped ekscizija glave pankreasa sa prešivanjem pankreasnih vodova. Whipple je smatrao da su ključni faktori koji određuju uspeh ove procedure sledeći: utvrdjivanje proširenosti bolesti, izvegavanje anastomoza sa pankreasnom i korišćenje svilenih konaca. Uprkos inicijalno lošim rezultatima, Whipple je ipak dokazao da je moguće na bezbedan način raditi duodenopankreatične resekcije te da takvi pacijenti mogu preživeti operaciju uz prihvatljiv kvalitet života nakon toga. Radeći 1935. godine, jednu pokaznu operaciju za grupu američkih i inostranih hirurga, Whipple je kod pacijenta, kojem je preoperativno bila postavljena dijagnoza raka želuca, intraoperativno verifikovao rak pankreasa. Ovakva situacija je zahtevala reviziju operativne strategije a procedura koju je Whipple tada uradio (pankreatikoduodenektomija), uključiće resekciju želuca, duodenuma, jejunuma, pankreasa i holedoha i postati poznata kao Whipple-ova operacija. Alexander Brunschwig prvi je uradio ekstenzivnu en bloc eksciziju pankreasa i duodenuma poznatu kao Whipple-ova procedura.

Otkriće vitamina K i shvatanje njegove uloge u sintezi faktora koagulacije u jetri od strane Hendrick Dam-a u Kopenhagenu 1938. godine bio je veoma važan događaj u istoriji hirurgije pankreasa.

Ubrzo nakon toga, Edward Doisy je spoznao njegovu hemijsku strukturu što je omogućilo sintezu vitamina K i njegovu preoperativnu administraciju kod ikteričnih pacijenata. Do 1940. godine, Whipple i Nelson su usavršili proceduru u toj meri da su mogli sa uspehom da je izvedu u jednom aktu. Reanastomoza pankreasnog voda sa digestivnim traktom sada je postala metoda izbora jer se smatralo da ekskluzija pankreasa uzrokuje masnu degeneraciju jetre. Do 1945. godine, Whipple je na osnovu svega što je do tada uradio mogao sa sigurnošću da preporuči proceduru u jednom aktu kao standard za karcinome pankreasa. Mortalitet na 8 procedura u dva akta iznosio je 38% a za 19 procedura u jednom aktu bio je 31%. Prvu totalnu pankreatektomiju, ipak je uradio Eugene W. Rockey koji je 1942. godine uradio ovu operaciju na pacijentu sa karcinomom čitavog pankreasa. Pacijent je umro nekoliko nedelja kasnije zbog bilijarne fistule.