Insulinom je najčešći tumor endokrinog pankreasa, čija se prevalenca procenjuje na 1-3 slučaja na milion stanovnika godišnje. Prosečna starost bolesnika je oko 45 godina kod sporadične i oko 25 godina kod nasledne forme (MEN I), a češće obolevaju žene.
Patoanatomske karakteristike
Većina insulinoma je malih dimenzija – 90% je ispod 2 cm, a preko 50% ispod 1,5 cm u prečniku. Veći tumori su obično maligni, što se sreće u oko 10% slučajeva. Siguran dokaz maligniteta je prisustvo metastaza u limfnim čvorovima i jetri ili infiltrativni rast u okolno tkivo.
- Lokalizacija: Solitarni su u 80-90% slučajeva, ravnomerno raspoređeni u glavi, telu i repu pankreasa.
- Izgled: Makroskopski su tamne (plavo-ljubičaste) boje, okruglog oblika i čvršće konzistencije od okolnog parenhima.
- Specifičnost: Za razliku od gastrinoma, insulinomi su izuzetno retko ektopično locirani (ispod 1%).
Klinička slika: Whipple-ova trijada
Iako simptomi nisu uvek specifični, Whipple-ova trijada predstavlja zlatni standard za sumnju na insulinom:
- Hipoglikemijske smetnje u vreme gladi ili nakon fizičkog napora.
- Glikemija u napadu ispod 45mg% (2.5mmol/l).
- Povlačenje simptoma odmah nakon davanja glukoze.
Simptomi nastaju usled neuroglikopenije (moždane ćelije su ekstremno osetljive na nedostatak glukoze) i manifestuju se kao konfuzija, gubitak svesti, amnezija ili epileptiformni grčevi. Često se ovi pacijenti, zbog bizarnog ponašanja, pogrešno smeste u psihijatrijske ustanove pre nego što se postavi prava dijagnoza.
Dijagnostika i lokalizacija
Temelj dijagnoze je 72-časovni test gladi. Visok nivo insulina u plazmi uz nisku glikemiju potvrđuje organski hiperinsulinizam (količnik insulin/glikemija >0.4).
Lokalizaciona dijagnostika: Hirurški izazov
Zbog male veličine tumora, lokalizacija je često otežana. Standardne metode (UZ, KT, NMR) otkrivaju do 50% tumora. Ukoliko su nalazi negativni, koriste se:
- Selektivna angiografija sa kalcijumskom stimulacijom.
- Endoskopska ultrasonografija (EUS).
- Transhepatička kateterizacija vena (rezervisana za najteže slučajeve).
Hirurško lečenje: Pristup dr Đorđa Kneževića
Hirurška istraživanja pokazuju da iskusan hirurg, uz pomoć intraoperativne ultrasonografije, može naći tumor u preko 90% slučajeva, čak i kada preoperativna dijagnostika zakaže.
Operativne tehnike
- Enukleacija: Benigni tumori se odstranjuju pažljivim odvajanjem uz samu kapsulu. Poseban oprez je potreban kod tumora u glavi pankreasa zbog blizine Virsungovog kanala.
- Distalna pankreatektomija: Primenjuje se kod tumora u telu i repu ako postoji rizik od lezije glavnog kanala.
- MEN I pacijenti: Zbog multiplih tumora, često je indikovana distalna pankreatektomija uz pažljivu ekploraciju glave pankreasa.
- Maligni insulinom: Zahteva radikalnije zahvate (kefalična duodenopankreatektomija ili distalna resekcija sa splenektomijom i limfadenektomijom).
Hirurški osvrt: Diferencijalna dijagnoza i rizici
Kao hirurg, naglašavam važnost isključivanja fakticijskog hiperinsulinizma (zloupotreba insulina ili antidijabetika). Takođe, u stanjima kao što je hronični pankreatitis, fibroza može značajno otežati palpaciju malog tumora.
Zanimljivo je uporediti insulinom sa savremenim metaboličkim terapijama koje smo analizirali. Dok insulinom uzrokuje patološki višak insulina, novi lekovi poput Tirzepatida i Semaglutida deluju na “pametan” način, stimulišući insulin samo kada je glukoza povišena, čime se izbegavaju hipoglikemijske krize koje su kod insulinoma dramatične i opasne po život.
Dr sci med Đorđe Knežević je jedan od vodećih hirurga u oblasti hepato-bilio-pankreatične hirurgije u okviru Prve hirurške klinike, UKC Srbije. Trenutno je načelnik IX odeljenja na Klinici.
Član je sledećih profesionalnih udruženja:
- Jugoslovensko udruženje za endoskopsku hirurgiju (JUEH),
- Hirurška sekcija Srpskog lekarskog društva (SLD),
- Evropski pankreasni klub (EPC-European pancreatic club),
- European Hepato-Pancreato-Biliary Assocoation (E-HPBA)