Hronični pankreatitis nije primarno hirurško oboljenje, ali progresija bolesti kod 50% pacijenata dovodi do stanja koja zahtevaju hiruršku intervenciju. Predominantni simptom je refraktarni abdominalni bol, prisutan kod više od 85% pacijenata, koji značajno narušava kvalitet života i vodi u zavisnost od analgetika i malnutriciju.
1. Indikacije za operaciju
Hirurgija se razmatra kada konzervativno lečenje ne može da zaustavi progresiju bola ili komplikacije:
- Intenzivan bol koji ne reaguje na analgetsku terapiju.
- Komplikacije na okolnim organima: Stenoza holedohusa (bilijarna opstrukcija), duodenalna stenoza, ili opstrukcija portne/lijenalne vene.
- Komplikacije pseudocista: Perzistentne, simptomatske ili inficirane kolekcije.
- Sumnja na malignitet: Nemogućnost isključivanja karcinoma pankreasa (u 5–15% operisanih slučajeva).
2. Patogeneza bola i hirurški principi
Razumevanje bola bazira se na dve ključne hipoteze:
- Duktalna hipertenzija: Povišen pritisak u duktusu i parenhimu usled stenoze.
- Neuro-inflamacija: Alteracija pankreasnih nerava usled hroničnog zapaljenja.
Na osnovu ovih mehanizama, hirurgija se deli na drenažne i resekcione procedure, dok moderni pristupi kombinuju oba principa.
3. Hirurške procedure: Od drenaže do resekcije
Drenažne procedure (Partington-Rochelle)
Kada je glavni pankreasni duktus dilatiran (preko 7 mm), primenjuje se longitudinalna pankreatikojejunostomija. Ova tehnika je bezbedna i čuva funkciju žlezde, ali dugoročno oslobađanje od bola postiže se u oko 50–60% slučajeva, naročito ako postoji inflamatorna masa u glavi pankreasa.
Lokalna ekscizija i drenaža (Frey procedura)
Frey-ova operacija (1987) predstavlja modifikaciju koja kombinuje drenažu duktusa sa lokalnom resekcijom (ekskavacijom) glave pankreasa. Ovim se postiže dekompresija ne samo glavnog duktusa (Wirsung), već i uncinatnog nastavka i Santorini kanala, uklanjajući fibrozno tkivo i pankreatolite.
Duodenum-prezervirajuća resekcija glave pankreasa (Beger)
Begerova procedura (1972) se fokusira na glavu pankreasa kao „pejsmejker“ bolesti. Uklanjanjem inflamatorne mase uz očuvanje duodenuma, žučne kese i želuca, postiže se superiorna regulacija metabolizma glukoze i gastričnog pražnjenja u poređenju sa radikalnim resekcijama.
Leva strana (Beger): Prikazuje subtotalnu resekciju glave pankreasa uz očuvanje duodenuma i bilijarnog stabla, sa Roux-en-Y anastomozom.
Desna strana (Frey): Prikazuje “coring out” (ekskavaciju) glave pankreasa kombinovanu sa drenažom Wirsung-ovog kanala celom dužinom.
Radikalne resekcije (Whipple i PPPD)
Kompletna resekcija glave pankreasa (Whipple ili pilorus-prezervirajuća resekcija – PPPD) danas je rezervisana prvenstveno za slučajeve gde se ne može isključiti malignitet. Iako efikasne, ove operacije nose veći morbiditet u benignim indikacijama.
4. Komplikacije okolnih organa
- Bilijarna opstrukcija: Javlja se kod trećine pacijenata. Dugotrajne strikture holedohusa nose rizik od sekundarne bilijarne ciroze, pa su hirurški bajpas ili resekcija glave pankreasa često neophodni.
- Vaskularne komplikacije: Tromboza lijenalne vene uzrokuje segmentnu portnu hipertenziju i gastrične varikse, što se uspešno rešava splenektomijom. Kompletna tromboza portne vene, pak, stvara tehničke poteškoće koje resekciju čine visokorizičnom.
- Pseudociste i fistule: Unutrašnja drenaža (Roux-en-Y) ostaje zlatni standard za simptomatske kolekcije, dok se većina fistula spontano zatvara uz konzervativni tretman.
Hirurški osvrt
U savremenoj HPB hirurgiji, fokus je na organ-prezervirajućim operacijama. Koncept čekanja da pankreas potpuno „sagori“ (burn-out faza) je zastareo, jer hirurgija može značajno usporiti propadanje egzokrine i endokrine funkcije.
Najveći izazov ostaje diferencijalna dijagnoza inflamatorne mase i karcinoma. Kod pacijenata sa sumnjom na malignitet, radikalna resekcija nema alternativu.
S druge strane, kod dokazano benignih procesa, Frey ili Beger procedure pružaju najbolji balans između oslobađanja od bola i očuvanja digestivne fiziologije. Integracija podataka o genetici pankreasa pomaže nam u individualnom planiranju, naročito kod hereditarnih oblika bolesti.
Dr sci med Đorđe Knežević je jedan od vodećih hirurga u oblasti hepato-bilio-pankreatične hirurgije u okviru Prve hirurške klinike, UKC Srbije. Trenutno je načelnik IX odeljenja na Klinici.
Član je sledećih profesionalnih udruženja:
- Jugoslovensko udruženje za endoskopsku hirurgiju (JUEH),
- Hirurška sekcija Srpskog lekarskog društva (SLD),
- Evropski pankreasni klub (EPC-European pancreatic club),
- European Hepato-Pancreato-Biliary Assocoation (E-HPBA)