Krvarenje iz gornjih partija gastrointestinalnog trakta (UGIT) predstavlja jedno od najurgentnijih stanja u abdominalnoj hirurgiji i gastroenterologiji. Anatomski, pod ovim pojmom podrazumevamo svako krvarenje čiji se izvor nalazi iznad Trajcovog ligamenta (ligamentum Treitz), što obuhvata krvarenja iz jednjaka, želuca i dvanaestopalačnog creva (duodenuma).
U zavisnosti od brzine i volumena izgubljene krvi, klinička slika može varirati od hronične, jedva primetne anemije, do dramatičnog hipovolemijskog šoka sa neposrednom pretnjom po život.
Glavni uzroci krvarenja (Etiologija)
U kliničkoj praksi, najčešći uzroci krvarenja iz gornjeg GI trakta su:
- Peptička ulkusna bolest (čir): Krvareći čir na želucu ili duodenumu je apsolutno najčešći uzrok (čini i do 50% svih slučajeva).
- Varikoziteti (proširene vene) jednjaka i želuca: Ovo stanje je direktna posledica portne hipertenzije, najčešće u sklopu ciroze jetre. Varicealna krvarenja su najmasivnija i nose najveću stopu smrtnosti u HPB hirurgiji.
- Erozivni gastritis i duodenitis: Često izazvani prekomernom upotrebom nesteroidnih antiinflamatornih lekova (NSAIL, poput ibuprofena ili diklofenaka) ili alkoholom.
- Mallory-Weiss sindrom: Uzdužni rascepi sluznice na spoju jednjaka i želuca, obično nastali usled snažnog i ponavljanog povraćanja.
- Maligni tumori: Karcinom želuca ili jednjaka.
Krv iz ovih lezija najčešće ističe direktno u lumen organa, ali se može nakupljati i unutar samog zida organa (intramuralni hematom) ili izliti u trbušnu duplju u slučaju perforacije (hematoperitoneum).
Kliničke manifestacije: Kako prepoznati krvarenje?
Zavisno od intenziteta, krvarenje se manifestuje u tri osnovna oblika:
1. Hematemeza (Haematemesis)
Predstavlja povraćanje krvi. Izgled povraćanog sadržaja nam daje ključne informacije:
- Sveža, crvena krv: Ukazuje na aktivno, masivno krvarenje, najčešće arterijsko (iz ulkusa) ili iz varikoziteta jednjaka.
- Krv poput “taloga kafe”: Nastaje kada se krv zadrži u želucu dovoljno dugo da dođe u kontakt sa hlorovodoničnom (želudačnom) kiselinom. Hemoglobin se tada pretvara u hematin, dajući masi specifičnu mrku boju.
2. Melena (Melaena)
Melena je pojava crne, neformirane stolice. Stolica je kašasta, smolasta (poput katrana), sjajne površine i izuzetno neprijatnog, otužnog mirisa. Nastaje zbog bakterijske razgradnje hemoglobina u crevima. Da bi se melena manifestovala, obično je potrebno da u želudac dospe najmanje 50 do 100 ml krvi.
Važna diferencijalna dijagnoza (Pseudo-melena): Crnu stolicu mogu imati i pacijenti koji konzumiraju preparate gvožđa, aktivni ugalj, bizmut ili velike količine borovnica. Međutim, u ovim slučajevima stolica je najčešće čvrsta i formirana, bez karakterističnog smolastog izgleda i mirisa pravog krvarenja.
3. Okultno (skriveno) krvarenje
Mikroskopska krvarenja koja se ne vide golim okom. Pacijenti se javljaju zbog hroničnog umora i teške sideropenijske anemije (manjak gvožđa). Dokazuje se laboratorijskim testovima na okultno krvarenje u stolici (FOBT).
Simptomi hemoragijskog šoka
Masivni gubitak krvi (preko 1000–1500 ml) vodi u hipovolemijski šok. Hitni simptomi uključuju:
- Iznenadnu pojavu vrtoglavice i klonulosti (sinkopa).
- Izrazito bledilo kože i sluzokoža, praćeno hladnim znojem.
- Tahikardiju (ubrzan rad srca) i hipotenziju (pad krvnog pritiska).
Klinička zamka: Tokom prvih nekoliko sati nakon masivnog krvarenja, vrednosti hematokrita i eritrocita u krvnoj slici mogu biti lažno normalne zbog hemokoncentracije (pacijent gubi i krvne ćelije i plazmu u jednakoj meri). Tek nakon 24 sata, kada organizam povuče tečnost iz intersticijuma kako bi nadoknadio volumen, dolazi do drastičnog pada broja eritrocita i hematokrita.
Savremena dijagnostika i lečenje
Zlatni standard za dijagnostiku, ali i istovremeno lečenje, je urgentna ezofagogastroduodenoskopija (EGD), koja se mora obaviti u prva 24 sata od prijema.
1. Reanimacija i borba protiv šoka
Pre bilo kakve endoskopije, pacijent se mora hemodinamski stabilizovati:
- Uspostavljanje dve široke intravenske linije za nadoknadu tečnosti (kristaloidi).
- Transfuzija deplazmatisanih eritrocita, sveže smrznute plazme i trombocita, uz rigorozno praćenje krvnog pritiska.
2. Medikamentozna terapija i sukcija
- Uvodi se nazogastrična sonda radi sukcije (izvlačenja) sadržaja želuca, čime se prati aktivnost krvarenja. Bistar sadržaj sugeriše prestanak krvarenja.
- Aplikuju se visoke doze Inhibitora protonske pumpe (IPP) intravenski (npr. pantoprazol) kako bi se smanjila kiselost želuca i stabilizovao krvni ugrušak.
- Kod sumnje na krvarenje iz variksa jednjaka, odmah se uključuju vazoaktivni lekovi (Terlipresin, Somatostatin ili Oktreotid), koji smanjuju protok krvi u portnom sistemu.
Napomena: Stari protokoli koji su koristili čisti vazopresin danas su uglavnom napušteni zbog ozbiljnih kardiovaskularnih nuspojava.
3. Endoskopska i hirurška hemostaza
Tokom endoskopije, krvarenje se zaustavlja termičkom koagulacijom, postavljanjem metalnih klipseva na krvni sud, ubrizgavanjem adrenalina ili elastičnom ligaturom (vezivanjem) varikoziteta.
Hirurgija je rezervisana za pacijente kod kojih endoskopske i medikamentozne metode ne daju rezultat, ili u slučaju perforacije ulkusa. Hirurške intervencije mogu varirati od prostog podvezivanja krvnog suda do resekcije želuca.
Uloga antibiotika: Profilaktička primena antibiotika (npr. ceftriakson) je apsolutno indikovana kod pacijenata sa cirozom jetre i UGIT krvarenjem, kako bi se sprečile bakterijske infekcije i spontani bakterijski peritonitis (SBP), koji značajno povećavaju smrtnost.
Dr Marko Bogdanović je specijalista opšte hirurgije na Klinici za digestivnu hirurgiju UKCS, sa užim profesionalnim fokusom na HPB hirurgiju i onkologiju. Detaljne informacije o kliničkom radu, stručnim usavršavanjima i naučnim doprinosima možete pogledati na stranici: Kompletna biografija autora.