Veći deo anorektalnih gnojnih oboljenja je rezultat infekcija analnih žlezda (kriptoglandularna infekcija) koje se nalaze u intersfinkteričnoj ravni. Njihovi izvodni kanali presecaju unutrašnji sfinkter i prazne se u analne kripte na nivou zupčaste linije. Infekcija analne žlezde rezultira stvaranjem apscesa koji se uvećava i širi duž jedne od nekoliko ravni u perianalnom i perirektalnom prostoru.

Perianalni prostor okružuje anus i bočno se sastavlja sa glutealnim masnim tkivom. Intersfinkterični prostor razdvaja unutrašnji i spoljašnji analni sfinkter. Spojen je distalno sa perianalnim prostorom, a cefalično se produžava do rektalnog zida. Ishiorektalni prostor (ishiorektalna jama) je smešten bočno i pozadi u odnosu na anus i medijalno ograničen spoljašnjim sfinkterom, lateralno ishijumom, naviše levatorom anusa, a naniže transverzalnim septumom. Ishiorektalni prostor sadrži donje rektalne sudove i limfatike. Dva ishiorektalna prostora se pozadi spajaju iznad anokokcigealnog ligamenta, ali ispod mišića levatora anusa, stvarajući duboki retroanalni prostor. Supralevatorski prostori leže iznad levatora anusa na obe strane rektuma i komuniciraju pozadi. Anatomija ovih prostora utiče na lokalizaciju i širenje kriptoglandularne infekcije.

Kako se apsces uvećava, širi se u jednom od nekoliko pravaca. Perianalni apsces je najčešća manifestacija i javlja se u vidu bolnog otoka na analnoj ivici. Širenje kroz spoljašnji sfinkter ispod nivoa puborektalnog mišića stvara ishiorektalni apsces. Ovi apscesi mogu da postanu ekstremno veliki i ne moraju biti vidljivi u perianalnom regionu. Digitalni pregled rektuma će otkriti bolan otok lateralno u ishiorektalnoj jami. Intersfinkterični apscesi se javljaju u intersfinkteričnom prostoru i poznato je da ih je teško dijagnostikovati, što često zahteva pregled pod anestezijom. Karlični i supralevatorski apscesi su retki i mogu da budu rezultat širenja intersfinkteričkog ili ishiorektalnog apscesa naviše, ili širenja intraperitonealnog apscesa naniže.

Dijagnoza

Jak bol u anusu je najčešća prezentirajuća tegoba. Hodanje, kašalj ili napinjanje može da pogorša bol. Palpabilna masa se često detektuje inspekcijom perianalne oblasti ili digitalnim pregledom rektuma. Povremeno, pacijenti će se prezentirati sa groznicom, retencijom mokraće ili sepsom opasnom po život. Dijagnoza perianalnog ili ishiorektalnog apscesa se obično može postaviti samim fizičkim pregledom (bilo u ordinaciji ili u operacionoj sali). Međutim, složena ili atipična prezentacija može da zahteva vizualuzacione studije, kao što su CT i MRI, radi punog razaznavanja anatomije apscesa.

Lečenje

Anorektalne apscese bi trebalo lečiti drenažom čim se postavi dijagnoza. Ako je dijagnoza pod znakom pitanja, pregled pod anestezijom je često najekspeditivniji način potvrđivanja dijagnoze i lečenja problema. Zakasnelo ili neadekvatno lečenje može ponekad da izazove ekstenzivno gnojenje opasno po život, sa masivnom nekrozom tkiva i septikemijom. Antibiotici su indikovani samo ako postoji masivan prekrivajući celulitis ili je pacijent imunokompromitovan, ima dijabetes melitus ili oboljenje srčanih zalistaka. Antibiotici sami nemaju efekta u lečenju perianalne ili perirektalne infekcije.

Anorektalni apsces
Anorektalni apsces (preuzeto sa wikipedia.org)

Perianalni apsces. Većina perianalnih apscesa se može drenirati pod lokalnom anestezijom u ordinaciji, klinici ili sobi za hitne intervencije. Veći, složeniji apscesi mogu zahtevati drenažu u operacionoj sali. Krstasti rez kože i potkožnog tkiva se izvodi preko najizraženijeg dela apscesa i ekscidiraju se “uši” kako bi se sprečilo prevremeno zatvaranje. Nije neophodno tamponiranje rane, a sedeće kupke započinju sledećeg dana.

Ishiorektalni apsces. Ishiorektalni apsces izaziva difuzni otok u ishiorektalnoj jami koji može da zahvata jednu ili obe strane, stvarajući “potkovičasti” apsces. Prosti ishiorektalni apscesi se dreniraju kroz rez na koži koja ih prekriva. Potkovičasti apscesi zahtevaju drenažu dubokog retroanalnog prostora i često zahtevaju protivrezove jednog ili oba ishiorektalna prostora.

Intersfinkterični apsces. Poznato je da je intersfinkterične apscese teško dijagnostikovati zbog toga što stvaraju malo otoka i slabe perianalne znake infekcije. Bol se tipično opisuje kao dubok i “gore unutra” u analnoj oblasti, i obično ga pogoršava kašljanje ili kijanje. Bol je tako intenzivan da obično onemogućava digitalni rektalni pregled. Dijagnoza se postavlja na osnovu visokog indeksa sumnje i obično zahteva pregled pod anestezijom. Nakon što se identifikuje, intersfinkterični apsces se može drenirati putem ograničene, obično zadnje, unutrašnje sfinkterotomije.

Supralevatorski apsces. Ovaj tip apscesa nije čest i može biti težak za dijagnostikovanje. Usled blizine peritonealne duplje, supralevatorski apscesi mogu da imitiraju intra-abdominalne uslove. Digitalni rektalni pregled može da otkrije indurisanu, ispupčenu masu iznad anorektalnog prstena. Esencijalno je identifikovati izvor supralevatorskog apscesa pre lečenja.

Ako je apsces posledica širenja naviše intersfinkteričnog apscesa, treba ga drenirati kroz rektum. Ako se drenira kroz ishiorektalnu jamu, može rezultirati složena, suprasfinkterična fistula. Ako supralevatorski apsces nastaje širenjem naviše ishiorektalnog apscesa, treba ga drenirati kroz ishiorektalnu jamu. Drenaža ovog tipa apscesa kroz rektum može da rezultira ekstrasfinkteričnom fistulom. Ako je apsces posledica intra-abdominalnog oboljenja, primarni proces zahteva lečenje i apsces se drenira najdirektnijim putem (transabdominalno, rektalno ili kroz ishiorektalnu jamu).