Divertikularna bolest predstavlja širok klinički termin koji se u hirurgiji i gastroenterologiji koristi za opisivanje prisustva simptomatskih divertikula u debelom crevu (kolonu). Kako bi se postavila tačna dijagnoza i odredio pravilan terapijski pristup, neophodno je razlikovati dva osnovna stanja:
- Divertikuloza: Označava samo prisustvo divertikula (vrećastih proširenja) u zidu creva, bez prisutnog zapaljenja.
- Divertikulitis: Označava akutno zapaljenje i infekciju jednog ili više divertikula, što uzrokuje jasne simptome i potencijalno po život opasne hirurške komplikacije.
Patofiziologija i etiologija: Kako nastaju divertikuli?
Većina divertikula u debelom crevu su lažni divertikuli (pseudodivertikuli). Kod njih samo sluzokoža (mukoza) i podsluzokoža prodiru kroz kružni mišićni sloj zida creva.
- Mesto nastanka: Najčešće se formiraju između tenija kolona, tačno na mestima gde glavni krvni sudovi (vasa recta) probijaju zid creva, stvarajući na taj način zone anatomske slabosti.
- Mehanizam: Smatra se da su ovo pulzioni divertikuli, nastali usled visokog intraluminalnog pritiska. Usled nedostatka biljnih vlakana u ishrani, volumen stolice se smanjuje, što zahteva snažnije mišićne kontrakcije creva (hipertrofiju) i znatno viši pritisak za njeno potiskivanje.
- Epidemiologija: Divertikuloza zahvata gotovo polovinu populacije starije od 50 godina u razvijenim zemljama, a sigmoidni kolon je najčešće zahvaćeni segment. Pravi divertikuli (koji sadrže sve slojeve crevnog zida) su izuzetno retki i obično su kongenitalnog (urođenog) porekla.
Nekomplikovani divertikulitis
Divertikulitis se razvija kod 10% do 25% osoba sa divertikulozom, najčešće zbog mikroskopske ili makroskopske perforacije divertikuluma, što dovodi do perikolične kontaminacije crevnim sadržajem i zapaljenja.
- Klinička slika: Dominira jak bol i osetljivost u levom donjem kvadrantu trbuha, često praćena povišenom telesnom temperaturom, mučninom i leukocitozom.
- Dijagnostika: CT skener abdomena je zlatni standard jer precizno definiše stepen perikoličnog zapaljenja, postojanje flegmone ili apscesa. Endoskopija i kontrastne klizme su u akutnoj fazi strogo kontraindikovane zbog visokog rizika od izazivanja dodatne i teže perforacije.
- Konzervativno lečenje: Blagi slučajevi se uspešno leče ambulantno uz oralne antibiotike širokog spektra (7 do 10 dana) i ishranu sa malo čvrstih ostataka. Teži slučajevi zahtevaju hospitalizaciju, intravenske antibiotike i poštedu creva.
- Prevencija i praćenje: Kod ponavljanih epizoda, preporučuje se elektivna sigmoidna kolektomija kako bi se sprečile fatalne komplikacije. Po smirivanju akutne epizode (nakon 4 do 6 nedelja), obavezno se radi kolonoskopija kako bi se isključio malignitet, jer karcinom kolona može imati identičnu prezentaciju.
Komplikovani divertikulitis (Hinčijeva klasifikacija)
Komplikovani oblik bolesti podrazumeva razvoj apscesa, opstrukcije, difuznog peritonitisa ili fistula. Za kliničku procenu težine intraabdominalne infekcije hirurzi koriste Hinčijevu klasifikaciju (Hinchey):
- Stadijum I: Lokalizovani perikolični apsces.
- Stadijum II: Karlični, intraabdominalni ili retroperitonealni apsces.
- Stadijum III: Generalizovani gnojni (purulentni) peritonitis.
- Stadijum IV: Generalizovani fekalni peritonitis (slobodna perforacija sa izlivanjem fecesa u trbuh).
Hirurško lečenje komplikovanih oblika
- Apscesi: Mali apscesi (manji od 2 cm) leče se isključivo intravenskim antibioticima, dok se veći apscesi najbolje zbrinjavaju perkutanom drenažom pod kontrolom CT-a. Ovo omogućava smirivanje teške infekcije i pretvaranje hitne operacije u bezbedniju, elektivnu proceduru.
- Hitna laparotomija: Neophodna je kod difuznog peritonitisa (Hinchey III i IV) ili ako perkutana drenaža nije moguća. Najčešće izvođena spasonosna operacija u ovim uslovima je Hartmanova procedura (resekcija bolesnog sigmoidnog kolona sa izvlačenjem terminalne kolostome – stome na prednji trbušni zid, uz zatvaranje rektalnog patrljka).
- Opstrukcija: Kompletna opstrukcija (vezana creva) javlja se kod 10% pacijenata. Ukoliko stanje ne odgovori na konzervativne mere (nazogastrična sukcija, intravenska rehidratacija), hitan hirurški zahvat je jedino rešenje.
Fistule i divertikularno krvarenje
- Fistule: Javljaju se kod oko 5% pacijenata kao kasna, hronična posledica komplikovanog divertikulitisa. Najčešće su kolovezikalne fistule (patološki spoj između debelog creva i mokraćne bešike, gde pacijent primećuje vazduh ili fekalne mase u urinu), a zatim kolovaginalne. Dijagnoza se postavlja kontrastnim snimanjima, uz obaveznu kolonoskopiju radi isključivanja karcinoma. Lečenje podrazumeva resekciju bolesnog segmenta creva i zatvaranje otvora na susednom organu.
- Krvarenje: Divertikularna bolest je najčešći uzrok masivnog, bezbolnog krvarenja iz donjeg gastrointestinalnog trakta kod starijih osoba. Do krvarenja dolazi usled erozije peridivertikularne arteriole. Na sreću, u 80% slučajeva krvarenje je samoograničavajuće i staje spontano. Ukoliko ne prestane, primenjuju se kolonoskopske metode hemostaze (injekcija adrenalina), angiografija, ili u krajnjem slučaju, hirurška resekcija krvarećeg segmenta.
Specifični klinički entiteti
- Desnostrani divertikuli: Sreću se znatno ređe, najčešće kod mlađih pacijenata i osoba azijskog porekla. Često su u pitanju pravi, kongenitalni divertikuli. Zbog lokalizacije bola u desnom donjem kvadrantu trbuha, akutni desnostrani divertikulitis klinički verno oponaša akutni apendicitis (upalu slepog creva), te se tačna dijagnoza najčešće postavi tek tokom same operacije. Tretman izbora je ileocekalna resekcija.
- Džinovski divertikuli: Ekstremno retki, tipično lokalizovani na antimezenteričnoj strani sigmoidnog kolona. Zbog visokog rizika od opstrukcije, perforacije i volvulusa, indikovana je preventivna hirurška resekcija.
Dr Marko Bogdanović je specijalista opšte hirurgije na Klinici za digestivnu hirurgiju UKCS, sa užim profesionalnim fokusom na HPB hirurgiju i onkologiju. Detaljne informacije o kliničkom radu, stručnim usavršavanjima i naučnim doprinosima možete pogledati na stranici: Kompletna biografija autora.