Zapaljenske bolesti creva (ZBC): Simptomi, Razlike i Lečenje

Zapaljenske bolesti creva (ZBC), koje primarno obuhvataju ulcerozni kolitis i Kronovu bolest, predstavljaju hronična imunološki posredovana oboljenja gastrointestinalnog trakta. Iako dele mnoge sličnosti, ova dva stanja se razlikuju po svojoj anatomskoj distribuciji, dubini zapaljenja i hirurškom pristupu. Kod oko 15% pacijenata sa kliničkom slikom ZBC-a, razlika između ova dva entiteta nije potpuno jasna, te se oni klasifikuju u grupu nedeterminisanog kolitisa.

Ulcerozni kolitis se javlja kod 8 do 15 osoba na 100.000 stanovnika (najčešće u Severnoj Americi i Severnoj Evropi), dok je incidencija Kronove bolesti nešto niža (1 do 5 na 100.000). Obe bolesti pokazuju karakterističnu bimodalnu starosnu distribuciju: prvi, najveći vrhunac obolevanja je između 15. i 30. godine, dok se drugi javlja u šestoj ili sedmoj deceniji života.

Etiologija: Zašto nastaju zapaljenske bolesti creva?

Tačan uzrok zapaljenskih bolesti creva još uvek nije u potpunosti rasvetljen. Smatra se da su rezultat kompleksne interakcije genetske predispozicije, faktora okoline i poremećenog imunskog odgovora.

• Faktori okoline i infekcije: Geografske razlike u učestalosti oboljevanja snažno sugerišu uticaj zapadnjačkog načina ishrane, pušenja, konzumacije alkohola i upotrebe oralnih kontraceptiva. Kod Kronove bolesti ispituje se i uloga specifičnih mikroorganizama, poput Mycobacterium paratuberculosis i virusa malih boginja.
• Imunološki defekti: Postulira se postojanje defekta u zaštitnoj sluzničnoj barijeri creva, što omogućava intraluminalnim bakterijama i toksinima da pokrenu snažan i nekontrolisan autoimuni inflamatorni odgovor.
• Genetika: Od 10% do 30% pacijenata navodi da ima člana uže porodice koji boluje od iste bolesti.

Klinička slika i patologija: Kako razlikovati Kronovu bolest od ulceroznog kolitisa?

Precizna dijagnoza je ključna, jer se konzervativni, a posebno hirurški pristup lečenju, drastično razlikuju.

Ulcerozni kolitis (UK)

Ulcerozni kolitis je zapaljenski proces ograničen isključivo na sluzokožu (mukozu) i podsluzokožu debelog creva.

• Distribucija: Bolest uvek zahvata rektum i širi se u kontinuitetu prema početnim partijama kolona (bez “preskakanja” zdravih delova). U zavisnosti od proširenosti, delimo ga na proktitis, proktosigmoiditis, levostrani kolitis ili pankolitis. Tanko crevo nikada nije primarno zahvaćeno (osim povratnog “retrogradnog ileitisa”).
• Endoskopski nalaz: Sluzokoža je trošna, krvari na dodir, sa prisustvom apscesa u kriptama i inflamatornim pseudopolipima. Kod dugotrajne bolesti, kolon postaje skraćen i podseća na “olovnu cev”.
• Simptomi: Dominira krvava dijareja sa prisustvom sluzi, grčevi u trbuhu i lažni pozivi na stolicu (tenezmi).

Kronova bolest (KB)

Za razliku od UK, Kronova bolest je transmuralni proces (upala zahvata ceo zid creva) koji može da se pojavi na bilo kom delu sistema za varenje, od usne duplje do anusa.

• Distribucija: Najčešće zahvata terminalni ileum (kraj tankog creva) i cekum. Karakteristične su lezije na preskok, gde se jasno vide zdrave partije creva između upaljenih segmenata. Rektum je pošteđen u čak 40% slučajeva.
• Endoskopski nalaz: Zid creva je zadebljan, vide se duboki vijugavi ulkusi koji sluzokoži daju izgled “kaldrme”, a histološki se pronalaze nekazeifikujući granulomi.
• Simptomi i komplikacije: Zbog transmuralne prirode, bolest vremenom dovodi do stvaranja fibroznih ožiljaka (striktura i suženja) i fistula (komunikacija sa kožom ili drugim organima). Pacijenti pate od hronične dijareje, bola u trbuhu, gubitka telesne težine usled malapsorpcije i čestih perianalnih apscesa.

Ekstraintestinalne manifestacije (Bolest van creva)

Zapaljenske bolesti creva su sistemska oboljenja. Kod velikog broja pacijenata javljaju se manifestacije na drugim organima:

• Jetra i žučni putevi: Masna infiltracija jetre prisutna je kod skoro polovine pacijenata. Mnogo ozbiljnije stanje je primarni sklerozirajući holangitis (PSC), progresivno oboljenje žučnih puteva. Interesantno je da kolektomija (odstranjivanje kolona) ne zaustavlja napredovanje PSC-a, te je često jedini lek transplantacija jetre.
• Zglobovi: Artritis je 20 puta češći nego u opštoj populaciji, a ankilozirajući spondilitis je snažno udružen sa ovim bolestima.
• Koža i oči: Mogu se javiti teške kožne promene poput Nodoznog eritema i Pyoderme gangrenosum (teških, nekrotičnih čireva na nogama), kao i upale oka (uveitis, iritis).

Principi konzervativnog (lekovitog) lečenja

Cilj medikamentozne terapije je smirivanje upale, uvođenje bolesti u remisiju i prevencija novih napada.

1. Salicilati (5-ASA preparati): Lekovi poput Sulfasalazina ili Mesalamina su prva linija odbrane za blage do umerene oblike. Deluju lokalno inhibirajući puteve zapaljenja u sluzokoži.
2. Kortikosteroidi: Rezervisani za akutne i teške napade. Iako izuzetno efikasni u smirivanju upale (kod 75-90% pacijenata), njihova dugotrajna sistemska primena nosi ozbiljne nuspojave. Zbog toga se sve više koriste lokalni preparati (klizme) ili lekovi sa visokim “first-pass” metabolizmom jetre poput budesonida, koji imaju manje sistemskih efekata.
3. Antibiotici: Prevashodno se koriste u Kronovoj bolesti (metronidazol, fluorohinoloni) za smanjenje bakterijskog opterećenja i lečenje perianalnih komplikacija.
4. Imunosupresivi (Azatioprin, 6-MP, Ciklosporin, Metotreksat): Koriste se kod pacijenata koji ne reaguju na steroide. Deluju antimetabolički na proliferaciju zapaljenskih ćelija, ali zahtevaju nedelje do postizanja punog efekta.
5. Biološka terapija (Infliksimab – Remicade): Monoklonska antitela protiv TNF-alfa faktora predstavljaju revoluciju u lečenju teških oblika Kronove bolesti i ulceroznog kolitisa, naročito kod pacijenata sa fistulama.
6. Nutritivna potpora: Zbog česte pothranjenosti i gubitka proteina, parenteralna ishrana je često neophodna faza pripreme, naročito pre hirurških intervencija.

Hirurško lečenje: Kada je operacija neophodna?

Uloga hirurga se drastično razlikuje zavisno od toga da li pacijent boluje od ulceroznog kolitisa ili Kronove bolesti.

Hirurgija ulceroznog kolitisa (Kurativni pristup)

S obzirom na to da je bolest ograničena na kolon i rektum, hirurško odstranjivanje ovih organa (proktokolektomija) u potpunosti leči bolest.

• Hitne indikacije: Toksični megakolon, fulminantni kolitis koji ne reaguje na lekove ili masivno krvarenje. Zlatni standard u hitnim uslovima je totalna abdominalna kolektomija sa terminalnom ileostomom, čime se izbegava komplikovana disekcija karlice kod nestabilnog pacijenta.
• Elektivne indikacije (Planirana hirurgija): Neuspeh medikamentozne terapije, prisustvo displazije ili pojava karcinoma. Rizik od kolorektalnog karcinoma raste sa trajanjem bolesti (do 18% nakon 30 godina), zbog čega su obavezne redovne godišnje kolonoskopije. Zlatni standard planirane hirurgije danas je restorativna proktokolektomija sa ilealnom “pouch-anal” anastomozom (IPAA). Ovom metodom se uklanja celo bolesno crevo, ali se od tankog creva pravi rezervoar (“pouch”) koji se spaja sa anusom, čime pacijent izbegava nošenje trajne stome (kese na stomaku).

Hirurgija Kronove bolesti (Lečenje komplikacija)

Kako Kronova bolest može zahvatiti bilo koji deo crevnog trakta, operacija je ne može izlečiti. Cilj hirurgije je rešavanje po život opasnih komplikacija i očuvanje što veće dužine zdravog creva (zbog rizika od sindroma kratkog creva usled višestrukih operacija).

• Indikacije: Ožiljne strikture koje izazivaju ileus (zavezivanje creva), apscesi, i unutrašnje fistule.
• Hirurške tehnike: Prednost se daje strikturoplastikama (proširivanje suženja bez odstranjivanja creva) kad god je to moguće. Ukoliko se crevo mora odstraniti (resecirati), resekcija mora biti striktno ekonomična.
• Perianalna Kronova bolest: Lečenje je visoko specifično i usmereno na drenažu perianalnih apscesa i dugotrajnu kontrolu fistula pomoću “setona” (hirurških končića koji provode drenažu). Radikalno sečenje analnog sfinktera se izbegava zbog visokog rizika od fekalne inkontinencije. U izrazito teškim slučajevima (10-15%), kada bolest potpuno uništi anorektalnu funkciju, jedino rešenje je odstranjivanje rektuma (proktektomija).

Dr Marko Bogdanovic

Dr Marko Bogdanović je specijalista opšte hirurgije na Klinici za digestivnu hirurgiju UKCS, sa užim profesionalnim fokusom na HPB hirurgiju i onkologiju. Detaljne informacije o kliničkom radu, stručnim usavršavanjima i naučnim doprinosima možete pogledati na stranici: Kompletna biografija autora.