Policistični bubrezi autozomno dominantnog tipa
Incidencija ove bolesti je 1:500 na 1000 stanovnika, u 90% slučajeva mutiran je gen PKD1 a u 10% slučajeva gen PKD2. Suština je poremećaj bazalne membrame tubulusa, dolazi do njegove dilatacije i stvaranja mnogobrojnih cista.
Klinička slika je u početku često nema. Može se javiti bol u lumbalnoj regiji zbog infekcije ili krvarenja u ciste, takođe može doći do utiskivanja okolnih organa. Javljaju se česte akutne urinarne infekcije kao i hipertenzija. U 50% slučajeva policistični bubrezi dovode do terminalne bubrežne slabosti kod odraslih. Ciste se mogu takođe naći u jetri i pankreasu. Sa policističnim bubrezima mogu biti udružene kardiovaskularne mane kao prolaps mitralne valvule i dilatacija korena aorte. U 10 % slučajeva srećemo aneurizma Wilisovog kruga sa rizikom rupture.
Vezikouretralni refluks, refluksna nefropatija
Primarni vezikouretralni refluks (VUR) je urođena mana uretera, dolazi do skraćenja submukoznog dela uretera što dovodi do regurgitacije mokraće nazad u bubrege. Prema internacionalnoj klasifikaciji se deli na 5 nivoa. Dijagnostika ove mane se obavlja pomoću radioloških metoda (IVU, cistografija). VUR lakšeg oblika obično spontano nestaje do druge godine života. Srednje teški oblici se leče pomoću transuretralne submukozne aplikacije kolagena u uretralno ušće. Najteži oblici se leče operativno pomoću antirefluksne reimplantacije uretera. U kliničkoj slici dominiraju česte urinarne infekcije, ponekad nikturija. Zapravo su česte urinarne infekcije ono što upućuje u dalju pretragu i dijagnostiku VUR-a.
Metabolički poremećaji
I. Cistinoza
Cistinoza je redak nasledni metabolički poremećaj koji dovodi do akumulacije cistina u ćelijama. U osnovi je poremećaj transporta cistina kroz lizosomalnu membranu. Velike količine slobodnog cistina (nevezanog za proteine) se skladište u raznim tkivima u obliku kristala. Oštećenja najčešće nalazimo u rožnjači, kosnoj srži i u bubrezima. Cistinoza se prenosi autozomno recesivno. Razlikujemo tri forme bolesti- nefropatski oblik, srednje tešku cistinozu i nenefropatski oblik. Kod nefropatskog oblika može biti oštećenje bubrega toliko značajno da je jedina terapijska metoda transplantacija bubrega uz terapiju oralnim cisteaminom, koji pomaže u usporavanju dalje progresije bolesti. Nefropatski oblik cistinoze kod dece ima lošu prognozu dok nenefropatski oblik koji najčešće oštećuje rožnjaču ima bolju prognozu.
II. Primarna hiperoksalurija
Suština ove bolesti je poremećaj metabolizma glikoksilata. Reč je o retkom metaboličkom poremećaju koji dovodi do organske oksaloze. Česte su recidive urolitijaze. Početak bolesti može nastati već u detinjstvu ali neretko se javlja i kasnije. Dijagnostika se može izvršiti pregledom urina kada je prisutna oksalurija. Terapijski režim se bazira na unosu tečnosti oko 3l dnevno, od medikamenata se koristi piridoksin. Pošto često dolazi do oštećenja jetre, transplantacija jetre je jedna od mogućih terapijskih mogućnosti.
III. Fabrijeva bolest
Fabrijeva bolest je gonozomalno X vezana prenosiva bolest u čijoj suštini je poremećaj alfa – galaktosidaze A. Primarno oštećeni organi su koža, oči, CNS, kardiovaskularni sistem i bubrezi. U bubrezima dolazi do nastanka depozita ceramidtriheksozida, što može dovesti do hronične renalne insuficijencije. Bolest se obično ispoljava kasnije oko 3.dekade života kao pojava srednje teške proteinurije i hematurije. U 4. i 5. dekadi života obično nastaje HBI sa svim pratećim komplikacijama.
Terapija ove bolesti je primena rekombinantnog enzima alfa- galaktosidaze. Kako ne bi došlo do ireverzibilnog oštećenja organa mora se što pre započeti terapija. Rana dijagnostika bolesti je osnov dobrog terapijskog odgovora.
Glomerularna oštećenja
I. Alportov sindrom
Alportov sindrom je hereditarna glomerulonefritida sa hematurijom i gluvoćom perceptivnog tipa. U 80% slučajeva je vezana za X hromozom, preostalih 20% je prenosivo autozomno recesivno. Osnov bolesti je poremećaj kolagena IV tipa koji se nalazi i u bazalnoj membrani glomerula. Klinička slika se razvija već u detinjstvu, kada se javlja hematurija sa proteinurijom. Perceptivni poremećaj sluha obično ne dovodi do potpune gluvoće. Javljaju se takođe promene na rožnjači i vežnjači. Oko 40% dece razvije nefrotski sindrom sa hipertenzijom. Kod žena se progresija bolesti znatno sporije razvija, dok većina muškaraca razvija terminalnu bubrežnu slabost oko treće – četvrte dekade života.
Lečenje je simptomatsko, terminala bubrežna slabost zahteva lečenje hemodijalizom ili transplantacijom bubrega.
II. Sindrom nokat – patela
Prenosi se autozomalno dominantno, što znači da u svakoj generaciji ima obolelih. Sindrom nokat – patela je poznat i kao Fongova bolest. Defektni gen se nalazi na hromozomu broj 9. Kao što sam naziv govori promene pogađaju kosti kolena, najčešće se manifestuje aplazija patele, tipična je distrofija nokatne ploče, nefropatija (proteinurija, hematurija, manje često nefrotski sindrom). Nefropatija retko kada progreduje do terminalne bubrežne slabosti.
Dijagnoza se postavlja na osnovu tipične kliničke slike. Prognoza bolesti je relativno dobra.
III. Urođeni nefrotski sindrom
Nastaje mutacijom gena za nefrin. Prenosi se autozomno recesivno, dakle potrebne su dve kopije defekntog gena (od majke i od oca). Manifestuje se kao težak nefrotski sindrom odmah po rođenju. Kod beba su prisutni generalizovani otoci (anasarka), mala porođajna težina i proteinurija nefrotskog ranga. Razlika u oboljevanju među muškim i ženskim polom nije znatna. Prognoza ove bolesti nije dobra, prema podacima prosečno preživljavanje je oko godinu dana. Uzrok smrti su najčešće infekcije i insuficijencija bubrega.
Dijagnoza se postavlja isključenjem ostalih mogućih razloga proteinurije (naprimer kongenitalni sifilis), biopsijom bubrega i genetskim ispitivanjem.
Tubularni poremećaji
I. Fanconijev sindrom
Karakteriše se kao generalizovan poremećaj transportnih mehanizma u proksimalnim kanalićima bubrega. Primarna forma je genetski nasledni oblik, sekundarna forma se sreće kod Wilsonove bolesti, stanja nakon presađivanja bubrega, mijeloma, nakon lečenja citostaticima i sl. U kliničkoj slici nalazimo aminoaciduriju, renalnu glikozuriju, tubularnu proteinuriju, hiperfosfaturiju, hiperurikozuriju, proksimalnu renalnu tubularnu acidozu. Kod dece srećemo hipofosfatemijski rahitis, poliuriju, polidipsiju i ne napredovanje u rastu. Kod odraslih osteomalaciju, mišićnu slabost, hipokalijemiju i hiponatremiju. Zbog gubitka bikarbonata takođe srećemo metaboličku acidozu.
Dijagnoza se postavlja pregledom urina.
Terapija je simptomatska uz primenu tableta bikarbonata, nadoknada kalijuma i natrijuma.
II. Renalna tubularna acidoza
U većini slučajeva je autozomalno dominantno nasledna. Delimo je na tip 1 i tip 2 (i vrlo redak tip 3 i 4). Kod tipa 1 dolazi do gubitka bikarbonata preko proksimalnih kanalića, što dovodi do metaboličke acidoze uz nalaz alkalnog urina. Kod tipa 2 je u osnovi poremećaj izlučivanja vodoničnog jona, što opet dovodi do metaboličke acidoze. Tip 2 se nalazimo najčešće u sklopu drugih osnovnih oboljenja kao što je pomenut Fanconijev sindrom, trovanje teškim metalima, kod mijeloma i sl. Dijagnoza se postavlja kod tipa 1 pregledom urina, naročito je bitan pH urina koji je >5.5 i pored metaboličke acidoze. RTA tipa 2 se dokazuje merenjem pH urina i frakcijskog izlučivanja bikarbonata tokom infuzije bikarbonata (pH raste a frakcijsko izlučivanje HCO3 je < 15%).
Terapija je simptomatska, uz korekciju acidobaze i elektrolita.
III. Bartterov sindrom
Karakteriše ga poremećaj elektrolita i hormonski poremećaj u vidu hiperaldosteronizma. U osnovi je poremećaj transporta natrijuma i hlorida u debelom, uzlaznom kraku Henleove petlje i u distalnom tubulu. Klinička slika se razvija već nakon rođenja kada uočavamo malu telesnu težinu na rođenju, hipotoniju, tetanije i mišićne spazme usled nedostatka Mg, Ca i K. Dijagnoza se postavlja pregledom urina (visoke vrednosti K, Na, Cl u urinu), laboratorijskim nalazima povišene koncentracije renina i aldosterona u plazmi, za razliku od primarnog i sekundarnog hiperaldosteronizma izostaje prisustvo hipertenzije i edema. Genetsko ispitivanje se retko sprovodi.
Lečenje je simptomatsko uključujući kalijum štedeće diuretike, NSAIL, niske doze ACEI i nadoknada elektrolita. Bartterov sindrom može prouzrokovati teški poremećaj elektrolita još prenatalno, kao i prevremeni porođaj.