Šta je nesidioblastoza?

Termin nesidioblastoza (grčki: nesidion – ostrvce i blastos – klica) opisuje stanje u kojem se endokrine ćelije ne organizuju u jasno definisana Langerhansova ostrvca, već su razbacane po čitavom parenhimu žlezde. Ovaj poremećaj dovodi do teške, perzistentne hipoglikemije koja, ako se ne prepozna na vreme, može izazvati trajna neurološka oštećenja kod novorođenčeta.

Klinička slika i simptomi

Bolest se obično manifestuje neposredno nakon rođenja ili u prvim mesecima života. Glavni znaci hipoglikemije kod odojčadi uključuju:

• Izraženu razdražljivost ili ekstremnu letargiju.
• Cijanozu (plavičastu boju kože).
• Probleme sa hranjenjem i epizode apnee (prekida disanja).
• Konvulzije (trzaje tela) slične epileptičnim napadima.

Kritično niska glikemija kod ove dece zahteva kontinuiranu infuziju glukoze u visokim koncentracijama kako bi se održao nivo šećera u krvi.

Dijagnostički izazovi

Dijagnoza se postavlja na osnovu dokazanog hiperinsulinizma u trenutku kada je glikemija niska (ispod 2.5mmol/l). Za razliku od odraslih pacijenata, kod dece je lokalizacija procesa otežana jer je reč o difuznoj promeni, a ne o solitarnom tumoru. Genetska istraživanja su pokazala da su određene mutacije na kanalima za kalijum (KATP kanali) ključni pokretači ove bolesti.

Hirurško lečenje: Subtotalna pankreatektomija

Hirurgija dolazi u obzir kada medikamentno lečenje (diazoksid, oktreotid) ne daje rezultate u kontroli glikemije.

Kao hirurg koji se bavi patologijom pankreasa, naglašavam da je hirurški pristup kod nesidioblastoze jedan od najdelikatnijih zahvata u dečjoj hirurgiji. Najčešće se primenjuje subtotalna (95%) pankreatektomija.

• Procedura: Odstranjuje se najveći deo žlezde, ostavljajući samo mali deo parenhima uz zid duodenuma.
• Cilj: Očuvanje vaskularizacije duodenuma i očuvanje holedohusa (žučnog kanala), uz istovremeno uklanjanje kritične mase endokrinih ćelija koje uzrokuju hiperinsulinizam.

Iako je operacija često jedini način da se spasi dete od trajnog oštećenja mozga, ona nosi rizik od kasnijeg razvoja egzokrine insuficijencije i dijabetesa, stanja koja zahtevaju doživotno praćenje i specifičnu terapiju, slično onome što viđamo kod hroničnog pankreatitisa.

Dr Đorđe Knežević

Dr sci med Đorđe Knežević je jedan od vodećih hirurga u oblasti hepato-bilio-pankreatične hirurgije u okviru Prve hirurške klinike, UKC Srbije. Trenutno je načelnik IX odeljenja na Klinici.

Član je sledećih profesionalnih udruženja:

• Jugoslovensko udruženje za endoskopsku hirurgiju (JUEH),
• Hirurška sekcija Srpskog lekarskog društva (SLD),
• Evropski pankreasni klub (EPC-European pancreatic club),
• European Hepato-Pancreato-Biliary Assocoation (E-HPBA)

The post Endokrini poremećaji pankreasa kod dece: Fokus na nesidioblastozu appeared first on Svet Medicine.

mRNK vakcine su u ovom trenutku u nauci nešto što je najzanimljivija tema ili što bi se žargonski reklo HIT, jer su potpomogle da se preokrene talas protiv COVID-19 infekcije. I pre nego je počela pandemija, naučnici iz MSK istraživačkog centra (Memorial Sloan Kettering Cancer Center – MSK) su testirali mRNK tehnologiju spravljanja vakcina u različite svrhe, poput one u tretmanu karcinoma.

Pankreasni hirurg dr Balachandran je predvodio prvu kliničku studiju koja je testirala mRNK vakcine kao potencijalni tretman kod karcinoma pankreasa. Vakcine su spravljane za svakog bolesnika ponaosob. Koriste se proteini pankreasnih tumora, neoantigeni, u alarmiranju imunskog sistema da prepozna karcinomske ćelije kao strano telo. Nada je da će vakcina smanjiti rizik od povratka karcinoma nakon što je karcinom hirurški odstranjen. mRNK vakcine treniraju telo da se brani od sopstvenih abnormalnih kancerskih ćellija.

Rezultati faze 1 studije pankreasne vakcine

Rezultati faze 1 studije, objavljeni u časopisu Nature, ukazuju da vakcina uzrokuje imunski odgovor koji je efektivan i trajan. Kod 8 od 16 bolesnika vakcina je aktivirala snažan imunski odgovor T ćelija, koje mogu da prepoznaju karcinom pankreasa koji je specifičan za određenog bolesnika. Kod ovih bolesnika takođe je uočeno i odloženo ponovno javljanje bolesti, što sugeriše da T ćelije aktivirane vakcinom mogu imati željeni efekat – da drže pod kontrolom karcinom pankreasa. Dr Balachandran izjavljuje da ovi rezultati mogu ukazivati na to da jednog dana možemo biti u mogućnosti da koristimo vakcinu u terapiji karcinoma pankreasa; a ovi dokazi podržavaju strategiju individualizacije u terapiji karcinoma. Ono što je dalje potrebno jesu veće randomizovane studije koje uključuju bolesnike iz različitih centara i različitih delova sveta.

Na šta nam ova nova dostignuća ukazuju oko korišćenja mRNK vakcina u tretmanu karcinoma pankreasa?

Pa zasigurno da sno na pravom putu: mRNK vakcina može da aktivira T ćelije da prepoznaju ćelije karcinoma pankreasa kao strane. Šta više, vakcina stimuliše veći broj T ćelija, a ove T ćelije mogu biti aktivne i do 2 godine u organizmu, i pored toga što bolesnici dobijaju hemioterapiju nakon vakcinacije. Srednje vreme praćenja od 18 meseci kod ovih bolesnika ukazuje da se karcinom nije vratio. Nasuprot tome, karcinom se vratio u proseku oko 13 meseci nakon hirurgije kod bolesnika kod kojih vakcina nije aktivirala T ćelije.

Uzbudljivo je videti da personalizovana vakcina može pokrenuti imunski sistem u borbi protiv karcinoma pankreasa.

Koji su sledeći koraci da mRNK vakcinu protiv karcinoma učinimo još efektivnijom?

Pre svega potrebno je analizirati podatke iz studije karcinoma pankreasa kako bi se bolje razumelo koji faktori potpomažu da vakcina deluje kod bolesnika. Naravno, potrebno je i razumeti iz kojih razloga neki bolesnici sa karcinomom pankreasa ne reaguju da primenu vakcine i zašto.

Postoji veliki interes u korišćenju imunoterapije kod karcinoma pankreasa jer ništa do sada nije pokazalo zadovoljavajući efekat. Istraživački tim je pratio mali broj bolesnika sa karcinomom pankreasa koji su nakon hirurške resekcije uspeli da pobede male šanse i prežive. Pregledali su tumore koji su odstranjeni i uvideli da je u tumorskom tkivu bio naročito veliki broj imunskih ćelija, naročito T ćelija. Nešto iz ovih tumorskih ćelija je slalo signal da alarmira T ćelije i privuče ih. Nakon toga su pronašli da su ovi signali proteini – neoantigeni, koje T ćelije prepoznaju kao strano telo, što predstavlja okidač da imunski sistem napada. Kada se tumorske ćelije dele, one akumuliraju ove neoantigene, koji su posledica genetskih mutacija. Kod većine bolesnika sa karcinomom pankreasa, ove neoantigene ne detektuju imunske ćelije, tako da imunski sistem ne doživljava tumorske ćelije kao pretnju. Ali u ovoj studiji istraživači su uvideli da su neoantigeni drugačiji kod preživelih od karcinoma pankreasa – oni otkrivaju tumor T ćelijama, dovodeći do toga da ih T ćelije prepoznaju, i to čak i nakon 12 godina od operacije. T ćelije imaju u svojoj memoriji ove neoantigene kao pretnju.

Spravljanje vakcine koja je personalizovana, kreirana za svakog bolesnika ponaosob, je jako kompleksan proces. S obzirom na to da ćelije karcinoma proizilaze iz naših sopstvenih ćellija, za naš imunski sistem je jako teško da razlikuje proteine ćelija karcinoma kao strane u poređenju sa proteinima patogena poput virusa. Svavako da napredak u genomskom sekvencionisanju i ćelijskoj biologiji sada čine mogućim dizajniranje vakcine koja može da spozna razliku.

Kako funkcioniše eksperimentalna mRNK vakcina protiv karcinoma pankresa? Kako je personalizovana za svaki individualni tumor?

Nakon što se hirurški odstrani karcinom pankreasa, tumor se genetski sekvencioniše kako bi se tražile mutacije koje produkuju najbolje neoantigenske proteine – one koji izgledaju najnepoznatije imunskom sistemu. Vakcina se proizvodi sa mRNK specifičnoj za ove proteine u individualnom tumoru. Dok se vakcina spravlja, bolesnik dobija terapiju checkpoint inhibitorima, jer se smatra da ovi lekovi mogu da pojačaju imunski odgovor.

mRNK vakcina se daje u 9 injekcija. Kada se vakcina ubrizgava u krvotok, uzrokuje da imunske ćelije (dendritske ćelije) stvaraju neoantigenske proteine. Dendritske ćelije takođe treniraju ostatak imunskog sistema, uključujući T ćelije, da prepoznaju i napadaju tumorske ćelije koje nose ove proteine, što smanjuje mogućnost ponovnog javljanja karcinoma.

• Neki bolesnici sa karcinomom pankreasa preživljavaju više godina nakon postavljanja dijagnoze
• Kod ovih bolesnika, imunski sistem sprečava vraćanje karcinoma
• mRNK vakcina bazirana na ovom konceptu se testira u kombinaciji sa drugim tipom imunoterapije
• Prvi rezulati ukazuju da vakcina ima željeni efekat na imunski sistem.

Izvor: https://www.mskcc.org/news/can-mrna-vaccines-fight-pancreatic-cancer-msk-clinical-researchers-are-trying-find-out

Dr Marko Bogdanovic

Dr Marko Bogdanović je specijalista opšte hirurgije na Klinici za digestivnu hirurgiju UKCS, sa užim profesionalnim fokusom na HPB hirurgiju i onkologiju. Detaljne informacije o kliničkom radu, stručnim usavršavanjima i naučnim doprinosima možete pogledati na stranici: Kompletna biografija autora.

www.svetmedicine.com

The post Vakcina protiv karcinoma pankreasa? appeared first on Svet Medicine.

Uprkos relativno niskom mortalitetu, stopa morbiditeta i dalje je ostala signifikantna, krećući se u opsegu od 33 do 47% gde u većini serija ona iznosi oko 40%. Veliki broj potencijalnih komplikacija može sa javiti nakon ovako tehnički zahtevne procedure i mnoge od njih nisu u direktnoj vezi sa samom operacijom pankreasa. Komplikacije u vezi sa intervencijom na pankreasu (fistula, DGE, intraabd. apsces i reoperacija) kreću se od 20-30%. Prosečna broj postoperativnih bolničkih dana nakon Whipple-ove operacije iznosi 10-14 dana za nekomplikovane slučajeve a 14-21 dan za slučajeve sa komplikacijama. U nastavku teksta biće reči o dvema najčešćim komplikacijama, pankreasnoj fistuli i DGE.

Pankreasna fistula

Za ovu komplikaciju se slobodno može reći da je Ahilova tetiva Whipple-ove operacije. Pankreasna fistula povećava i ukupni morbiditet nakon Whipple-ove operacije, dovodeći do drugih infektivnih komplikacija (infekcija rane, apsces), odlaganja početka unosa hrane per os, povećanja broja bolničkih dana i ponekad reoperacije. Treba reći da, uprkos nekadašnjim stavovima, pankreasne fistule danas više nisu udružene sa povećanom stopom mortaliteta. U velikoj seriji od 2644 pacijenta, objavljenoj 1991 godine, analizirane su stope fistula u zavisnosti od primarne dijagnoze. Tako je nađeno da je najniža stopa fistula kod hroničnog pankreatitisa od 5%, 12% kod karcinoma pankreasa, 15% kod ampularnog karcinoma i 33% za karcinom distalnog holedoha.

Definicija pankreasne fistule ostaje kontroverza i poređenje različitih rezultata može biti veoma teško. Međunarodna Grupa Pankreasnih Hirurga održala je sastanak na kome je probala da formuliše jedinstvenu, za sve prihvatljivu, definiciju pankreasne fistule i ona glasi da je pankreasna fistula nemogućnost zaceljivanja / zatvaranja pankreatiko-jejuno anastmoze ili parenhimalno curenje nevezano direktno za anastmozu koje rezultira curenjem na dren nakon 3. postoperativnog dana sa sadržajem amilaza 3x većim od njihove normalne vrednosti u serumu. Pojedini autori, ipak, dodaju da treba uzeti u obzir i količinu tečnosti u drenu pa tako treba dodati da bi produkcija tečnosti na dren, bogate u amilazama, morala iznositi najmanje 30ml/dan da bi se mogla okvalifikovati kao pankreasna fistula.

U velikim serijama, danas, stope fistula se kreću od 2-12%. Ovi podaci govore u prilog prihvatljive stope fistula od 5-10% nakod DP ali u slučajevima gde je tkivo pankreasa čvrste konzistencije a pankreasni vod širok. Ovo se ne odnosi na pacijente sa mekim pankreasom i malim Wirsung-ovim kanalom kod kojih se fistule javljaju i u 20-30% slučajeva.

U velikoj većini slučajeva, fistule se tretiraju konzervativno. Okosnice neoperativnog tretmana su široka i adekvatna drenaža, primena okreotida i totalna parenteralna nutricija. Drenovi plasirani intraoperativno obično su dovoljni ali ponekad može biti neophodna primena i interventno-radioloških metoda (katetera) ako su prisutne kolekcije koje se ne mogu drugačije drenirati. Snažna antibiotska terapija je neophodna mera potpore ukoliko postoje znaci infekcije. Druge mere, kao što su supstitucija pankreasnim enzimima u cilju „odmaranja pankreasa“, se nisu pokazale uvek korisnim. Primena okreotida (sandostatin) u prevenciji i terapiji postoperativnih pankreasnih fistula, detaljno je i opsežno ispitivana u brojnim randomiziranim, kontrolisanim studijama. Kao što je poznato, okreotid (sandostatin) je sintetički analog somatostatina koji je inhibitor sekretornih funkcija pankreasa. Inicijalno, kliničke studije su sprovedene u Evropi i njihovi rezultati su jasno potvrdili efikasnost okreotida u prevenciji nastanka fistula kao i/ili smanjenju stope postoperativnog morbiditeta. Potonje studije iz US, imale su poteškoće u ponavljanju ovakvih rezultata. Uprkos adekvatnom konzervativnom tretmanu, kod nekih pacijenata ne dolazi do poboljšanja stanja i oni se klinički mogu dalje komplikovati i pogoršavati. Kada se iscrpu sve mere konzervativnog tretmana, indikovana je reoperacija. Reoperacija obično podrazumeva lavažu i „opravku“ mesta curenja uz peripankreasnu drenažu. Druge opcije su konverzija PJA u PGA ili konverzija u Roux-en-Y PJA i konačno totalna pankreatektomija. Stopa reoperacija varira od 10-55%. Cullen i sar. objavili su da je kod 15% njihovih pacijenata rađena hirurška reintervencija od čega je kod 6% urađena totalizacija pankreatektomije a 8% je nakon relaparotomije umrlo zbog komplikacija vezanih direktno za pankreasnu fistulu. U studiji Oussoultzoglou i sar., 52,9% pacijenata sa fistulom je zahtevalo reoperaciju u grupi sa PJA sa mortalitetom od 22,2% dok je u grupi sa PGA, broj reoperisanih pacijenata bio znatno manji. Smatra se da totalizacija pankreatektomije može spasiti oko 50% pacijenata.

 Odloženo gastrično pražnjenje („delayed gastric emptying“-DGE)

Pokazano je da je stopa DGE, nakon Whipple-ove operacije, od 7-16%. U mnogim velikim serijama, DGE je najčešća komplikacija nakon DP. Kao i u slučaju pankreasne fistule, opšte prihvaćena definicija DGE nije dugo postojala. Danas je prihvaćena jedinstvena definicija DGE i ona podrazumeva „nedostatak značajnog oralnog unosa više od 14 postoperativnih dana (zbog perzistentne nauzeje i povraćanja), koji zahteva postavljanje enteralnog tubusa ili TPN (totalne parenteralne ishrane).

Objašnjenja etiopatogeneze DGE su različita. Neki autori tvrde da je ono posledica uklanjanja duodenalnog pacemaker-a tokom DP. Uobičajeno se smatra da je stopa DGE veća nakon PPPD nago Whipple-ove operacije. Drugi smatraju da je DGE znak prisustva neke druge intraabdominalne komplikacije, kao što je apsces ili fistula. U svakom slučaju, DGE produžava bolničko lečenje i izlaže pacijenta potencijalnim komplikacijama TPN-a.

Kada se utvrdi da postoji DGE, tretman je složen i multifaktorijalan. Dekompresija želuca je imperativ kod pacijenata sa čestim povraćanjem, prevenirajući aspiraciju želudačnog sadržaja i omogućavajući veći komfor pacijentu. Često je samo duže ostavljanje NG sonde dovoljno da se funkcija digestivnog trakta oporavi. Prokinetici su, takođe, od koristi u tretmanu DGE i metoklopramid spada u strategiju prve linije za lečenje ove komplikacije. Drugi važan agens je eritromicin, agonist motilina. U randomiziranoj kontrolisanoj studiji, pokazano je da eritromicin znatno snižava stopu DGE, nakon DP, i to sa 30 na 19%.

DGE se, takođe, može javiti kao posledica mehaničkog suženja GEA ili DEA. Neki hirurzi su našli da intraoperativna dilatacija pilorusa i duodenuma tokom PPPD, može smanjiti stopu DGE. Endoskopska dilatacija stenoze anastomoze se može izvesti postoperativno, fluoroskopski kontrolisanim balon kateterom.

DGE ima direktan uticaj na postoperativni nutritivni status. Slaba nutricija može dovesti do drugih komplikacija, naročito sa uticajem na zaceljivanje i imunski status. Stoga je adekvatni kalorijski unos od prvorazrednog značaja. Kad god je to moguće, prednost treba dati enteralnom unosu u odnosu na TPN, zbog bolje kalorijske apsorpcije i bioraspoloživosti. Enteralni unos zahteva plasiranje nazojejunalnog ili gastrojejunalnog tubusa. Ovaj poslednji se može profilaktički postavljati kod starijih pacijenata u cilju bržeg oporavka i otpusta iz bolnice.

Na kraju, rezistentni DGE, može zahtevati TPN. Savremene TPN formule, uključuju suplementaciju lipidima što se pokazalo efikasnim u održavanju adekvatnog nutritivnog balansa. Uvođenje TPN (katetera) se mora raditi veoma pažljivo kako bi se izbegle udružene komplikacije. Danas je upotreba, periferno plasiranog, centralnog katetera, znatno smanjila incidencu komplikacija kao što je pneumotoraks. Vođenje o aseptičnosti instrumenata i postupka od neprocenjivog je značaja za prevenciju sepse.

DGE se gotovo uvek može rešiti konzervativno mada je nekada potrebno i nekoliko nedelja da se stanje digestivnog trakta normalizuje. Reoperacija je veoma retko potrebna. 

Krvarenje

Vodeći uzrok hitne reoperacije je postoperativno krvarenje koje se javlja kod 5-16% pacijenata nakon PD. Krvarenje se može javiti odloženo (više od 24 časa nakon operacije) kada je, obično, u vezi sa curenjem na PJA i konsekventnom erozijom krvnih sudova ili kao rano (manje od 24 časa nakon operacije) koje je, najčešće, posledica neadekvatne hemostaze.

Rano postoperativno krvarenje. Rano postoperativno krvarenje, najčešće je posledica neadekvatne hemostaze pri prvoj operaciji i može se podeliti na ekstraluminalno (u trbušnu duplju) i intraluminalno (u gastrointestinalni trakt). Različite tehničke manjkavosti u radu mogu biti uzrok ranog postoperativnog krvarenja, bez obzira na njegovo mesto, kao što su veliki razmak između šavova, nekompletni transfikascioni šavovi ili spad ligatura. Treba imati u vidu postoperativno popuštanje vazospazma malih krvnih sudova koji predstavljau potencijalno, prikriveno mesto krvarenja. Najčešće mesto krvarenja (više od 50%) su manje pritoke portne vene koje se podvezuju kako bi se portna vena u potpunosti mogla odvojiti od pankreasa a time i SMA od uncinatnog nastavka. 

Najbolji način prevencije ranog postoperativnog krvarenja je dobra operativna tehnika i besprekorna hemostaza. Popuštanje vazospazma malih krvnih sudova na resekcijskoj plohi pankreasa, udaljenost između šavova veća od 3-4mm i loša anatomska apozicija (aproksimacija) slojeva sa neuključivanjem submukoze jejunuma ili želuca u šavnu liniju, mogu biti uzrok ranog postoperativnog krvarenja sa šavnih anastomotskih linija PJA ili PGA. Stres ulkus i erozije želuca treba inhibirati peroperativnom administracijom inhibitora protonske pumpe. Dalje, veliki krvni sudovi poput aa.gastroduodenales i aa.pancreaticoduodenales inferior, moraju se sigurno transfiksirati. Treba rutinski pregledati regiju oko gornjih mezenteričnih sudova i portne vene odakle je pankreas odvojen pre započinjanja kreiranja PJA. Takođe, treba obratiti pažnju na oblast ispod mezenteričnih sudova, odakle se duodenojejunalna fleksura mobiliše i resecira zbog mogućeg krvarenja iz sudova koji direktno komuniciraju sa gornjim mezenteričnim sudovima i proksimalnim jejunalnim mezenterijumom. Ovo zato što jejunalna vijuga, dovedena u desni gornji kvadrant abdomena kroz mezokolona, radi kreiranja anastomoze, otežava inspekciju ovih zona kada je kreirana PJA. U jednoj velikoj Nemačkoj seriji, od Oktobra 2001 do Marta 2005 godine, 458 pacijenata je podvrgnuto DP. Osam pacijenata (1,7%) je relaparotomirano zbog ranog postoperativnog krvarenja sa anastomoze. U grupi reoperisanih nije bilo umrlih.

Odloženo postoperativno krvarenje. Ovaj tip postoperativnog krvarenja je teško definisati jer su različiti autori koristili različite definicije. Neki odloženim krvarenjem smatraju krvarenje nastalo posle petog a drugi krvarenje nastalo najranije sedmog postoperativnog dana. Danas je većina autora saglasna de se odloženo postoperativno krvarenje definiše kao krvarenje nastalo posle 24 časa od hirurškog zahvata.

Dalje, nema konsenzusa o tome šta se može označiti kao masivno krvarenje. Neki prihvataju stav da su to pacijenti koji su imali pad Hgb veći od 2g/dL sa hemodinamskom nestabilnošću te pacijenti koji zahtevaju više od 2 jedinice transfuzije krvi. Drugi autori definišu masivno krvarenje kao ono koje zahteva najmanje 4-6 jedinica transfuzije krvi za 24 časa. Kako bilo, u jednom se sve definicije i autori slažu a to je da je ovo teška i često životno ugrožavajuća komplikacija sa značajnom stopom mortaliteta za razliku od ranog postoperativnog krvarenja.

U različitim serijama incidenca krvarenja nakon PD, kreće se od 2-12%. U ovim studijama, incidencije ranog i odloženog postoperativnog krvarenja, najčešće nisu razmatrane zasebno. Choi i sar. imali su incidencu od 4,4% odloženog krvarenja nakon PD na seriji od 500 pacijenata, definišući odloženo krvarenje kao krvarenje nastalo od 5-tog dana operacije a da je pri tome dato više od 2 jedinice transfuzije. Druga velika serija iz US je na 218 pacijenata kojima je urađena PD, prijavila ukupnu stopu krvarenja od 20,2% od čega su 9% činila odložena krvarenja u koja su svrstana sva krvarenja nastala posle 24 časa od operacije. U multicentričnoj studiji iz Holandije, incidencija odloženog krvarenja iznosila je od 2,3 do 3,2%. Uočljivo je da je poseldnjih godina prisutna tendencija pada učestalosti odloženih krvarenja, verovatno zbog boljeg tretiranja pankreasnog curenja i sepse kao komplikacije PD-a.

Izvor odloženog krvarenja mogu biti erodirane peripankreatične arterije, patrljak pankreasa, isprekidane šavne linije, marginalne ulceracije, erozije želuca i zidovi apscesnih šupljina. Pseudoaneurizme kao posledice erozije zida velikih arterijskih krvnih sudova, najčešće gastroduodenalne i hepatične arterije, mogu, takođe, biti uzrok odloženog masivnog krvarenja. Najčešći uzrok odloženog krvarenja je disrupcija PJA (više od 60%), zatim krvarenje iz pankreasnog patrljka i erodiranog patrljka GDA. Odloženo krvarenje nakon PD, klasično se povezuje sa curenjem sa PJA. Enzimi pankreasnog soka koji curi (naročito elastaze), bivaju aktivirani i dovode do slabljenja zida okolnih arterija kao i nagrizanja ligatura. Proboj arterijskog zida, obično, nije veliki i zbog bliskog odnosa sa okolnim strukturama, može se formirati pseudoaneurizma koja u bilo kom trenutku može dat masivno krvarenje sa mogućnošću iskrvarenja. Ovo inicijalno, „sentinel krvarenje“ je malo po količini i obično spontano prestaje a prethodi velikom krvarenju nekoliko časova do više dana. Uobičajena mesta takve vrste krvarenja su patrljak GDA, hepatične arterije, SMA i lijenalna arterija i njene grane.

Postoji nekoliko faktora rizika na nastanak odloženog krvarenja nakon PD i to su stepen žutice (poremećaji koagulacionog statusa), ekstenzivna limfonodalna disekcija („ogoljene“ arterije), mek pankreas (veća produkcija pankreasnog soka), PJA (PGA ne aktivira pankreasni sok), PJA curenje, HJA curenje i intraabdominalne kolekcije i apscesi.

Mere za zbrinjavanje odloženog postoperativnog krvarenja su one opšte, dobro poznate i specifične, uključuju inicijalno endoskopiju i sklerozaciju ili sa zagrejanim sondama, ukoliko se identifikuje mesto krvarenja, mere koje se inače primenjuju kod krvarenja iz GIT-a (NG-sonda i lavaža, inhibitori protonske pumpe i somatostatin). Intraabdominalno krvarenje treba potvrditi angiografijom i CT (ako je potrebno) i ono se može rešavati transarterijskom intervencijiom ili hirurgijom. U transarterijske intervencije spadaju transarterijska embolizacija i alternativne interventne tehnike za pseudoaneurizme. Transarterijska embolizacija je, u selektiranim serijama, bila efikasna u 63 do 85%. Najviše uspeha se postiglo sa tretiranjem pseudoaneurizmi.

Velika većina ovih krvarenja i danas se definitivno rešava hirurškim putem. Hirurški zahvat pruža dvostruku mogućnost a to su kontrola krvarenja i tretman sepse. Indikacije za hiruršku reintervenciju su masivno krvarenje i signifikantna intraabdominalna sepsa povezana sa krvarenjem. Osnovni hirurški principi su hemostaza i široka drenaža. Ukoliko je prisutna disrupcija PJA, imamo sledeće mogućnosti: resuturu, dezanastomozu sa zatvaranjem vijuge jejunuma i obezbeđivanjem drenaže pankreasnog kanala i totalizaciju pankreatektomije.

Odloženo krvarenje nakon PD, udruženo je sa visokim stopama mortaliteta i to od 15 do 56%. Evidentno je krvarenje važan prediktor prognoze i mortaliteta u pacijenata sa PJA curenjem. Uzroci smrti najčešće su masivna hemoragija sa iskrvarenjem, septikemija i MOF kao i ishemija jetre i jetrina insuficijencija.

Dr Đorđe Knežević

Dr sci med Đorđe Knežević je jedan od vodećih hirurga u oblasti hepato-bilio-pankreatične hirurgije u okviru Prve hirurške klinike, UKC Srbije. Trenutno je načelnik IX odeljenja na Klinici.

Član je sledećih profesionalnih udruženja:

• Jugoslovensko udruženje za endoskopsku hirurgiju (JUEH),
• Hirurška sekcija Srpskog lekarskog društva (SLD),
• Evropski pankreasni klub (EPC-European pancreatic club),
• European Hepato-Pancreato-Biliary Assocoation (E-HPBA)

The post Komplikacije hirurgije pankreasa appeared first on Svet Medicine.

Zajedničke osobine neuroendokrinih tumora pankreasa i duodenuma

Neuroendokrini tumori pankreasa i duodenuma imaju niz zajedničkih osobina:

• to su relativno retki tumori čija se prevalenca procenjuje na oko 5 slučajeva na milion stanovnika godišnje.
• Izuzev insulinoma, svi ostali tumori otkriveni su posle drugog svetskog rata; do sada je poznato petnaestak neuroendokrinih tumora pankreasa
• kliničkom slikom ovih tumora dominiraju simptomi i klinički znaci izazvani dejstvom hormona koje tumor produkuje i oslobađa u cirkulaciju u višku. Većina tumora endokrinog pankreasa sintetiše više od jednog hormona (multihormonska sekrecija), ali su kliničke manifestacije, skoro po pravilu, rezultat dejstva jednog hormona u višku. Može se vremenom dogoditi da se klinička slika promeni ukoliko sekrecija drugog hormona iz tumora prevlada. Smatra se da približno jedna četvrtina tumora endokrinog pankreasa nije hormonski aktivna, tj. da tumor ne luči hormonski aktivne polipeptide.
• Histološki pregled samog tumora obično ne omogućava da se pouzdano utvrdi da li je tumor benigni ili maligni, što je uostalom slučaj sa većinom neoplazmi endokrinih organa (izuzetak su agresivni, nediferentovani karinomi). Jedini sigurni dokaz maligniteta kod neuroendokrinih tumora pankreasa i duodenuma je prisustvo metastaza tumora u regionalnim limfnim nodusima ili u jetri. Na maligni karakter upućuje i infiltrativno urastanje tumora u susedne organe. Odsustvo znakova maligniteta nije garancija da je tumor benigni, pa je dugotrajna kontrola bolesnika opravdana.
• Izuzev insulinoma, svi ostali tumori endokrinog pankreasa su češće maligni nego benigni. Njihova evolucija je obično relativno spora, a prognoza povoljnija nego karcinoma egzokrinog pankreasa. Hormonski aktivni tumori ugrožavaju bolesnika dvostruko – hipersekrecijom odgovarajućih hormona i komplikacijama koje nastupaju zbog njihovog dejstva u višku i malignim rastom i širenjem tumora.
• Tumori endokrinog pankreasa često su malih dimenzija (naročito gastrinomi i insulinomi) i mogu da budu multicentrični.
• Hormonska aktivnost ne mora da bude proporcionalna veličini tumora.
• Tumori endokrinog pankreasa mogu da imaju naslednih karakter i tada čine sastavni deo sindroma multiple endokrine neoplazije (MEN I) ili Verner-ov sindrom. Kod ovog sindroma, koji se nasleđuje autozomno dominantno javljaju se tumori adenohipofize, hiperplazija paratiroidnih žlezda i tumori endokrinog pankreasa. Kod bolesnika sa MEN I, u pankreasu se najčešće javlja gastrinom, a potom insulinom, dok su ostali tumori endokrinog pankreasa znatno ređe udruženi.

Osnovni principi dijagnostike

Kada se, na osnovu kliničkih masnifestaija bolesti, posumnja na tumor endokrinog pankreasa treba preduzeti dijagnostička ispitivanja koja obuhvataju funkcionalnu dijagnostiku, lokalizacionu dijagnostiku i, po mogućnosti, citološki ili histološki pregled primarnog tumora ili sekundarnog depozita.

Funkcionalna dijagnostika

Funkcionalna dijagnostika, koja se sastoji u merenju hormona koje tumor oslobađa u krvotok u baznim ulovima ili za vreme dinamskih testova, predstavlja suštinu dijagnostike. Za merenje hormona koriste se radioimunološka tehnika (RIA), a u novije vreme i imunoradiometrijska (IRMA) i imunometrijska (IMA) merenja koja su znatno preciznija. Visok nivo hormona u krvi obično potvrđuje dijagnozu hormonski aktivnog neuroendokrinog tumora. Podrazumeva se da se uzorak krvi uzima ujutru na prazan želudac, ili za vreme odgovarajućeg testa.

Treba naglasiti da se dijagnoza endokrinog tumora pankreasa bazira na merenju odgovarajućih hormona. Pogrešno je, na primer, staviti dijagnozu insulinoma osobi koja ima hipoglikemijske smetnje i tumor u pankreasu, dok se eventualno ne potvrdi nalazom povećanih vrednosti insulina i niskih vrednosti glikemije u istom uzorku krvi za vreme testa gladi ili spontanog hipoglikemijskog napada.

Lokalizacija tumora

Vizuelizacija neuroendokrinih tumora pankreasa i duodenuma pre operacije je često vrlo otežana i neuspešna zato što je većina tumora malih dimenzija tako da ih je teško otkriti standardnim metodama lokalizacione dijagnostike – ultrasonografijom, kompjuterizovanom tomografijom i nuklearnom magnetnom rezonancom. To se prvenstveno odnosi na dva najčešća tumora endokrinog pankreasa – insullinom i gastrinom, tako da je manje od 40% ovih tumora moguće otkriti pomenutim procedurama. Problem je još teži ako se ima u vidu da se na UZ, KT i NMR ne vide najmanji tumori koje je i inače najteže naći na operaciji. To je dovelo do uvođenja niza novih metoda lokalizacione dijagnostike, a većina njih su prilično komplikovane i invazivne.

Endoskopska ultrasonografija – bazira se na pregledu tela i glave pankreasa iz lumena želuca i duodenuma preko balona ispunjenog tečnošću, primenom odgovarajuće sonde. Na ovaj način može se dijagnostifikovati do 80% tumora. Rep pankreasa manje je dostupan ovoj tehnici.

Selektivna angiografija – dugo je važila za najuspešniji metod za lokalizaciju endokrinih tumora pankreasa. Bazira se na hipervaskularizaciji tumora što omogućava intenzivno prebojavanje kontrastom. U novije vreme primenjuje se i tzv. provokativna angiografija pri kojoj se tokom selektivne kateterizacije arterija koje vaskularizuju pankreas ubrizgava intraarterijalno supstanca koja stimuliše oslobađanje hormona iz tumora (za gastrinom to je sekretin, a za insulinom kalcijum), a hormon se meri u uzorku krvi iz portne vene. Skok hormona pri ubrizgavanju stimulansa u arteriju znači da se tumor nalazi u regiji pankreasa, koju vaskularizuje data arterija. Ova tehnika, kao i selektivna kateterizacija peripankreasnih vena, ne omogućava identifikaciju tumora, već ukazuje na regiju pankreasa u kojoj bi trebalo da se tumor nalazi.

Selektivna kateterizacija vena – i sempling se zasniva na perkutanom transhepatičnom uvođenju katetera u portnu venu i dalje u peripankreasne venske sudove. Uzorci krvi za određivanje hormona uzimaju se sa određenih mesta koja se označavaju na mapi pankreasa. Tumor se nalaziu blizini mesta gde je vrednost hormona najveća.

Scintigrafija J-131-oktreotidom – Oktreotid je sintetski analog somatostatina i kada se markira radioaktivnim jodom može da se primeni za scintigrafiju endokrinog pankreasa. Obeleživač se vezuje za tumor zahvaljujući tome što tumorske ćelije poseduju receptore za somatostatin.

Biopsija – Transkutana biopsija, laparoskopska ili otvorena biopsija primarnog tumora ili metastaze i citološka ili histološka analiza pre operacije, mogu da imaju odlučujući značaj kod izbora načina lečenja.

Dr Marko Bogdanovic

Dr Marko Bogdanović je specijalista opšte hirurgije na Klinici za digestivnu hirurgiju UKCS, sa užim profesionalnim fokusom na HPB hirurgiju i onkologiju. Detaljne informacije o kliničkom radu, stručnim usavršavanjima i naučnim doprinosima možete pogledati na stranici: Kompletna biografija autora.

www.svetmedicine.com

The post Klasifikacija tumora endokrinog pankreasa appeared first on Svet Medicine.

Anatomske karakteristike endokrinog pankreasa

Endokrini pankreas predstavlja samo oko 1% od ukupne težine pankreasa, a čine ga Langerhansova ostrvca, čiji se broj procenjuje na 1-2 miliona. Veličina ostrvaca je 0,1-0,2mm, a svako sadrži 5-10 hiljada endokrinih ćelija. Ostrvca su smeštena između acinusa pankreasa i relativno su ravnomerno raspoređena.

Ćelije Langerhansovih ostrvaca su sastavni deo difuznog neuroendokrinog sistema (DNES). Ranije se smatralo da ćelije ostrvaca potiču iz nervne kreste, kao sastavni deo APUD sistema, ali je kasnije utvđeno da vode poreklo iz endoderma digestivnog trakta. Razlikuju se 4 osnovna tipa endokrinih ćelija pankreasa – A (ranije alfa), B (ranije beta), D i PP -a svaka od njih je programirana za sintezu i lučenje odgovarajućih hormona. Međusobno razlikovanje pojedinih endokrinih ćelija omogućavaju imunohistohemijska bojenja i elektronska mikroskopija. Karakteristike ovih ćelija su manja veličina i svetliji izgled od ćelija egzokrinog pankreasa, kao i razvijen endoplazmatski retikulum, Goldžijev aparat i sekretorne granule, što odražava njihovu endokrinu aktivnost. U ostrvcima su prisutne i druge ćelije u manjem procentu, koje ne luče hormonski aktivne peptide.

Raspored endokrinih ćelija u ostrvcima je prilično karakterističan – A ćelije su locirane po periferiji, B ćelije, koje su najbrojnije, u središtu, a D ćelije između njih (sekretuju somatostatin). Zastupljenost pojedinih ćelija u jednom ostrvcu je varijabilna, pa su tako A ćelije pretežno locirane u ostrvcima tela i repa (sekretuju glukagon), PP u glavi i uncinatnom nastavku (sekretuju pankreasni polipeptid), dok su B ćelije ravnomerno raspoređene po celom pankreasu (sekretuju insulin). Pored ovih ćelija endokrinog pankreasa u do sada objavljenim radovima i literaturi pominju se i sledeće ćelije: F i E ćelije, potom enterohromafin tip II ćelije, tip 3 ćelije, tip 4 ćelije, D1 ćelije, S ćelije, ćelije sa veoma malim granulama -sve su do sada opisane u adultnom i fetalnom pankreasu. Gastrin ili G ćelije su pronađene kog pankreasnog gastrinoma, tip IV ili D1 ćelije  kao i EC (enterohromafilne ćelije) kod gastrinoma, insulinoma i WDHA sindroma. 

Mada endokrini pankreas predstavlja neznatan deo ukupne mase pankreasa, njegov značaj je, u funkcionalnom i kliničkom smislu, veći od egzokrinog. Hormoni pankreasa, u prvom redu insulin, imaju veliku ulogu u metaboličkim procesima, dok je s druge strane dijabetes melitus jedno od najčešćih oboljenja i treći uzrok smrtnosti i najčešći uzrok slepila.

Dr Marko Bogdanovic

Dr Marko Bogdanović je specijalista opšte hirurgije na Klinici za digestivnu hirurgiju UKCS, sa užim profesionalnim fokusom na HPB hirurgiju i onkologiju. Detaljne informacije o kliničkom radu, stručnim usavršavanjima i naučnim doprinosima možete pogledati na stranici: Kompletna biografija autora.

www.svetmedicine.com

The post Endokrini pankreas appeared first on Svet Medicine.

 Evropska agencija za lekove (EMA) I Američka agencija za lekove (FDA) odobrile su upotrebu leka Lutathera (lutetium Lu 177 dotatate) u terapiji određenih oblika karcinoma koji zahvataju pankreas I gastrointestinalni trakt tzv. GastroEnteroPankreatični neuroendokrini tumori (GEP-NET).

Ovo je prvi put da se radioaktivni lek, ili radiofarmak, odobrava u terapiji GEP-NET. Osnovno polje indikacije je kod adultne populacije sa somatostatin receptor-pozitivnim GEP-NET.

GEP-NET predstavljaju retku grupu karcinoma sa limitiranim terapijskim opcijama, naročito nakon što inicijalni tretman ne uspe da zaustavi tumorski rast. Mogu se naći u pankreasu ali I u različitim delovima gastrointestinalnog trakta poput želuca, tankog I debelog creva I rektuma. Procenjuje se da se u SAD javi oko 30.000 novih slučajeva svake godine.

Lutathera je radioaktivni lek koji ispoljava svoje dejstvo vezivanjem za određene delove ćelije, zvane somatostatinski receptor, koji se mogu naći kod pojedinih tumora. Po vezivanju za receptor, lek ulazi u ćeliju dozvoljavajući radijaciji da prouzrokuje oštećenje tumorske ćelije. Lek je ispitan kroz dve kliničke studije (u prvoj je uključeno oko 230 pacijenata, a u drugoj oko 1215 pacijenata), I u obe je pokazao svoje dejstvo na smanjenje tumorskog rasta.

Najčešće prijavljivani neželjeni efekti uključuju limfopeniju, povećanje određenih enzima krvi (AST, ALT, gamaGT), povraćanje, mučnina, hiperglikemija, hipokalijemija. Od ozbiljnijih neželjenih efekata koji su registrovani su: mijelosupresija, leukemija, renalna toksičnost, neuroendokrine hormonalne krize, hepatotoksičnost, neplodnost.

Lutathera je proizvod farmaceutske kuće Advanced Accelerator Applications, podgrupa Novartis AG.

Dr Marko Bogdanovic

Dr Marko Bogdanović je specijalista opšte hirurgije na Klinici za digestivnu hirurgiju UKCS, sa užim profesionalnim fokusom na HPB hirurgiju i onkologiju. Detaljne informacije o kliničkom radu, stručnim usavršavanjima i naučnim doprinosima možete pogledati na stranici: Kompletna biografija autora.

www.svetmedicine.com

The post Lutathera – novi lek u terapiji neuroendokrinih karcinoma appeared first on Svet Medicine.

 Prof. dr SRBISLAV KNEŽEVIĆ, specijalista opšte hirurgije
Klinika za digestivnu hirurgiju – I hirurška klinika,Klinički centar Srbije

OSNOVNI BIOGRAFSKI PODACI

Srbislav Knežević je rođen 21.11.1953. godine u Ćićevcu, Republika Srbija. Dana 08.02.1980 godine zaposlio se na II Hirurškoj klinici u Beogradu gde je iste godine započeo specijalizaciju iz opšte Hirurgije. Sada je zaposlen na Klinici za digestivne bolesti KCS na mestu načelnika odeljenja. Na Medicinskom fakultetu u Beogradu je od 1996. godine.

STRUČNA BIOGRAFIJA, DIPLOME I ZVANJA

Osnovne studije: Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu upisao je školske 1971/72. godine i studije je završio 1977. godine.

Specijalizacija: Specijalistički ispit iz opšte hirurgije položio je 24. 12. 1984. godine sa odličnim uspehom

Doktorat: Doktorsku disertaciju pod nazivom “Klinički i imunološki efekti autotransplantacije tkiva slezine” odbranio je 21.04. 1995. godine na Medicinskom fakultetu Univerzitetu u Beogradu pred komisijom u sastavu: prof. dr Miloš Popović (mentor), prof. dr Vasilije Kalezić i prof. dr Marija Mostarica Stojković

Dosadašnji izbori u nastavna zvanja:

• Za asistenta na predmetu Hirurgija izabran je 23.04.1996. godine na Medicinskom fakultetu u Beogradu, a ponovo izabran u isto zvanje 12.04.2000. i 31.03.2004.godine.
• U zvanje docenta izabran 26.10.2004.godine. Ponovo biran u isto zvanje 24.12.2009. godine.
• U zvanje vanrednog profesora izabran je 21.10.2010. godine, ponovo biran u isto zvanje oktobra 2015.g.
• Redovni profesor je od 2016.godine.

Ostalo: Govori engleski i francuski jezik i poznaje rad na računaru.

Usavršavanje: U okviru stručnog usavršavanja, boravio je mesec dana u Hamersmith Hospital u Londonu, 1985. godine

Članstva: 

• Član je udruženja hirurga Jugoslavije (UHJ),
• Srpskog lekarskog društva (SLD)
• Jugoslovenskog udruženja za endoskopsku hirurgiju (JUEH)
  kao i međunarodnih udruženja:
• Euoropean Digestive Surgery,
• International College of Surgeons i
• International Gastro-Surgical Club (IGCS).

The post Dr Srbislav Knežević (Srbislav Knezevic, MD) appeared first on Svet Medicine.

a imenom pankreas (grčki: pan-sve i kreas– meso) nazvao ga je lekar i anatom toga doba Rufus iz Efesa. U Padovi, u naučnoj „kuhinji“ jednog genijalnog Flamanskog anatoma, Andreasa Vesalius-a, nastaće za ono vreme vrlo značajni naučni radovi od kojih je, svakako, najpoznatiji De Humani Corporis Fabrica, prvi pravi i do tada najdetaljniji i najtačniji anatomski atlas ljudskog tela. Ova briljantna knjiga zauvek je promenila svet medicine i postavila nove temelje na kojima su generacije budućih anatoma i lekara gradile jedan novi svet otkrića i saznanja o čoveku. Stoga se Vesalius sa pravom smatra ocem moderne anatomije čoveka.

Johann Georg Wirsung (1589-1643) iz Augsburga doktorirao je u Padovi 1630.g. uz podršku svog mentora Johan Vesling-a, profesora anatomije. Dok je radio kao prosektor u San Frančesko bolnici, 2. marta, 1642 godine, Wirsung je tokom seciranja leša, osuđenika na smrt, Zuane Viaro della Badia, otkrio vod u pankreasu. Ovaj nalaz dobro je dokumentovan i to u prisustvu profesora Vesling-a, Registra Preminulih ali i visoko poštovanih u to vreme Thomas Bartholin-a iz Danske i Moritza Hoffman-a. Iako ni sam Virsung nije bio svestan značaja svog otkrića i prave uloge pankreasnog voda, bio je dovoljno pronicljiv da pretpostavi da je naišao na nešto važno i posvetio se daljem proučavanju nove strukture. Lično je svoje nalaze ugravirao na bakarnu ploču i napravio 7 identičnih kopija. Tomas Wharton iz Jorka je 1656. godine pankreas svrstao u salivarnu žlezdu, čuveni nemački anatom Soemering ga je nazvao abdominalnom pljuvačnom žlezdom. Sylvius i de Graaf su shvatili da je uloga pankreasnog soka digestija hrane. Ovu teoriju modifikovao je Brunner u kojoj prikazuje duodenalne žlezde kao mesta sekrecije soka koji vrši digestiju hrane. Von Haller u XVIII veku zapaža da se pankreasni sok izliva zajedno ili u blizini mesta izlivanja žuči, a da je funkcija pankreasnog soka da razblaži žuč. Istraživanja i radovi Giovanni Domenico Santorini-a (1681-1737) pokrivali su gotovo celo ljudsko telo i 1724. godine on je objavio Observationum Anatomicarum. Nakon toga je dugo vremena radio na drugom delu ove knjige, Observationes Anatomicae: quibus inventorum plurima, tabularum non modica accessio adjuncta est, koji je bio objavljen tek 38 godina nakon njegove smrti i ni tada ne u celosti. Santorini je uradio nekoliko stotina anatomskih disekcija duodenopankreatične regije, studirajući pažljivo anatomiju uz pomoć stakla za uvećavanje. Santorini je bio decidiran u tome da je pomoćni, akcesorni kanal normalan nalaz a ne varijacija te pravilo a ne izuzetak.

XIX vek donosi nova otkrića i daje primat hemičarima koji otkrivaju tripsin, lipazu, pepsin, a pravo mesto pankreasa u digestiji je odredio Claude Bernard, francuski fiziolog. Krajem XIX veka Paul Langerhans je objavio rad pod nazivom “Prilog mikroskopskoj anatomiji pankreasa” gde je prvi put opisao tkivnu strukturu ostrvca.

Vekovima je poznato endokrino oboljenje diabetes mellitus, ali organ koji je odgovoran za ovu bolest prepoznali su tek krajem XIX veka Von Mering i Minkowski. Banting i Best dobijaju “isletin” (insulin) iz Ringerovog rastvora pankreasnog tkiva psa i ubrizgavaju ga psu u dijabetičnoj komi koji se potom oporavlja. Collip standardizuje insulin za kliničku upotrebu i posle nekoliko nedelja ovo otkriće postaje poznato celom svetu.

U antičko vreme većina inflamatornih bolesti pankreas svrstana je pod terminom “ciroza” pankreasa koji obuhvata čitav niz različitih oboljenja. Krajem XIX veka Friedrich je ukazao na ulogu alkohola u nastanku pankreatitisa, a Reginald Fitz, patolog sa harvardskog univerziteta, je detaljno opisao simptome i znake jednog novog entiteta- pankreatitisa. 1901. godine Opie daje svoju poznatu teoriju “zajedničkog kanala” gde se nastanak akutnog pankreatitisa objašnjava prelaskom žuči u pankreasni kanal kroz zajednički kanal u čijem je završnom delu u predelu papile Vateri impaktiran kalkulus.

Jean-Baptista Morgagni je 1761. godine u svojoj knjizi De Sedibus et Causis Morborum opisao prvi slučaj hroničnog pankreatitisa i trebalo je 60 godina dok Kuntzman nije bio u mogućnosti da poveže masnu stolicu sa oboljenjem pankreasa. Hronični pankreatitis je već duže vreme bolest prepoznatljiva po svojom patoanatomskim karakteristikama. Međutim, veoma malo podataka o kliničkoj slici je objavljeno u medicinskoj literaturi do 1946. godine kada su Comfort i saradnici veoma iscrpno prikazali kliničku studiju bolesnika sa hroničnim pankreatitisom. Od 1963. godine uvedeno je nekoliko klasifikacija hroničnog pankreatitisa. Ove klasifikacije su uglavnom bazirane na razdvajanju akutnog i hroničnog pankreatitisa, one su primarno fokusirane na alkohol-indukovani hronični pankreatitis i samo marginalno su u obzir uzele nealkoholne tipove. Konačno, nijedna od klasifikacija nije povezala etiologiju sa morfološkim, funkcionalnim i kliničkim karakteristikama. Ipak, i dalje postoji potreba za klasifikacijom koja uključuje sve trenutno dostupne kriterijume za predlog klasifikacije na osnovu etiologije bolesti.

Autori:
Mr sci med dr Đorđe Knežević
Mr sci med dr Igor Ignjatović
Dr Ivana Pavlović
Dr Marko Bogdanović

Dr Marko Bogdanovic

Dr Marko Bogdanović je specijalista opšte hirurgije na Klinici za digestivnu hirurgiju UKCS, sa užim profesionalnim fokusom na HPB hirurgiju i onkologiju. Detaljne informacije o kliničkom radu, stručnim usavršavanjima i naučnim doprinosima možete pogledati na stranici: Kompletna biografija autora.

www.svetmedicine.com

The post Istorijat – hronični pankreatitis appeared first on Svet Medicine.

Obrazovanje i profesionalni razvoj

Dr Knežević je svoje medicinsko obrazovanje stekao na Medicinskom fakultetu Univerziteta u Beogradu, gde je razvio poseban afinitet prema hirurškim granama medicine. Tokom svoje dugogodišnje karijere, usavršavao se u vodećim medicinskim centrima, primenjujući najsavremenije operativne tehnike.

Oblasti stručnosti i interesovanja

U svom svakodnevnom radu i naučnom istraživanju, dr Knežević se fokusira na:

• Hepatobiliopankreatičnu hirurgiju (HPB): Hirurško lečenje bolesti jetre, pankreasa i žučnih puteva.
• Onkološku hirurgiju: Tretman malignih bolesti digestivnog trakta.
• Postoperativno praćenje pacijenata: Minimizacija komplikacija i optimizacija oporavka nakon složenih hirurških zahvata.

Članstva i licence

Kao licencirani lekar, dr Knežević je aktivni član ključnih profesionalnih udruženja:

• Lekarska komora Srbije (LKS)
• Član stručnih hirurških sekcija i udruženja u zemlji i inostranstvu.

Autorski rad na portalu Svet Medicine

Dr Đorđe Knežević redovno objavljuje edukativne tekstove namenjene pacijentima i kolegama. Njegovi članci pokrivaju teme od značaja za svakodnevno zdravlje, kao i detaljne analize komplikacija u hirurgiji.

Misija: “Verujem da je edukovan pacijent ključ uspešnog lečenja. Cilj mojih tekstova je da komplikovane medicinske procedure i farmakološke terapije približim ljudima na jasan i naučno utemeljen način.”

The post Dr Đorđe Knežević (Djordje Knezevic, MD) – Biografija i stručni rad appeared first on Svet Medicine.

Pankreas se prvi put pominje u Babilonskom Talmudu gde se o njemu govori kao o „prstu jetre“ ali i ništa više od toga. Prvi klasični anatomski opis pankreasa smatra se da vodi poreklo od grčkih Aleksandrijskih lekara Herofilusa, Erasistratosa i Eudemusa iz III veka pne. Aristotel je smatrao da je jedina uloga pankreasa da štiti okolne velike krvne sudove. Ovu tvrdnju je prihvatio Galen koji je otišao još dalje tvrdeći da je pankreas zapravo „jastuče za želudac“. Sama reči „pankreas“ vodi poreklo od drevnog Grčkog pan kreas što znači „sav od mesa“ a što je opet izvučeno iz Hipokratovog zapažanja da su sve „žlezdane strukture“ (nasuprot kostima, hrskavici ili šupljim organima) sastavljene u potpunosti od mesa.

Veo neznanja kojim je anatomija ljudskog tela a naročito pankreasa ostala vekovima obmotana, posledica je velikim delom inhibitornog uticaja Crkve na nauku i intelekt tokom mračnjaštva Srednjeg veka kada su duhovne vlasti zabranile postmortalno seciranje ljudskog tela, smatrajući ga činom svetogrđa. Kada se napokon, nakon dugo vremena, stege crkve popustile, ponovo se otvorio prostor za dalji razvoj nauke i sticanje novih saznanja o tajnama ljudskog tela. Ponovo zakovitlani i večito nemirni, istraživački duh čoveka dovešće do verovatno najvećeg naučnog i kulturnog preporoda u istoriji čovečanstva koji danas zovemo renesansa. U Padovi, u naučnoj „kuhinji“ jednog genijalnog Flamanskog anatoma, Andreasa Vesalius-a, nastaće za ono vreme vrlo značajni naučni radovi od kojih je, svakako, najpoznatiji De Humani Corporis Fabrica, prvi pravi i do tada najdetaljniji i najtačniji anatomski atlas ljudskog tela. Ova briljantna knjiga zauvek je promenila svet medicine i postavila nove temelje na kojima su generacije budućih anatoma i lekara gradile jedan novi svet otkrića i saznanja o čoveku. Stoga se Vesalius sa pravom smatra ocem moderne anatomije čoveka.

Digestija i simptomatologija

Ako zanemarimo davna vremena u kojima su gotovo sve prirodne pojave, pa tako i funkcionisanje ljudskoga tela, pripisivane natprirodnim silama, prvu veliku prekretnicu u smilsu pokušaja intelektualnog i naučnog poimanja sveta i čoveka, predstavljala je antička Grčka. Tu je nastala ideja o tome kako je proces varenja kod čoveka posledica nastanka neke hemijske reakcije pri mešanju hrane u crevima ili grejanja iste te da se hrana inicijalno pretvara u 4 vrste tečnosti: krv, phlegm, žutu i crnu žuč koje potom telo može da koristi. Hipokrat je procesu varenja dao naziv „pepsis“ i pretpostavio da funkcioniše po sličnom principu kao kuvanje ili mešanje hrane. Galen je odgovornim za digestiju smatrao želudac, creva i jetru koji su po njemu varili hranu u fazama baš što se događa kod kuvanja da bi se, na kraju hrana pretvorila u krv. Galen je, takođe, opisao 3 faze digestije: chymosis (želudačno varenje), chylosis (crevno varenje) i obrada chyle u jetri. Hemijsko jedinjenje koje nastaje kao rezultat ovog procesa potom se transportuje kroz telo i daljom transformacijom pretvara u pneuma (bukvalno prevedeno kao „udah“), koja se potom prenosi putem nerava, vena i arterija kao pneuma physikon (natural spirit), pneuma zotikon (vital spirit) i pneuma psychikon (psychic spirit) do mesta interakcije sa telesnim tečnostima. Pankreasu se još uvek nije pripisivala bilo kakva uloga u procesu varenja.

Ovi stavovi o procesu digestije održali u su se sve do XVII veka i nastanka onoga što se zove jatrohemijska škola a zapravo predstavlja začetak rane fiziološke misli. Ova škola je bila još uvek pod snažnim uticajem učenja Galena i Hipokrata sve dok dva čoveka, J. Van Helmont i H. Boerhaave, nisu ustanovili novu jatrohemijsku doktrinu zasnovanu na verovanju da je više različitih hemijskih jedinjenja, proizvedenih na različitim mestima u organizmu, odgovorno za proces aktivne digestije hrane i njenog razlaganja koje prethodi resorpciji. Iako je van Helmont verovao da u želucu postoji vrsta kiseline koju je nazvao „ensurinum“, nije bio siguran u njenu pravu prirodu i funkciju te je alkalnom gall-u iz duodenuma pripisao zapravo njenu funkciju. Duboko ubeđen u svoju ideju i koncept o varenju uz pomoć aktivnih fermenata, van Helmont je na tome zasnovao svoj fiziološki sistem i predložio 6 stadijuma varenja i mešanja sastojaka hrane putem kojih se ona kao neživa tvorevina pretvara u živo ljudsko meso. Tako je svojom teorijom o varenju pomoću aktivnih fermenata, bio tvorac jedne genijalne ideje mnogo godina pre nego što će ona biti ponovo prepoznata u konceptu enzima u učenjima Jons Jacob Berzelius-a iz Štokholma u prvoj polovini XIX veka.

Pankreas i njegova uloga će pak, ostati neprepoznati sve do radova Theodor Schwann-a, Johann Purkinje-a i Gabriel Valentin-a koji će ga postaviti na tron enzimske asimilacije sastojaka hrane.

Rani koncept bolesti

Iako je značaj specifične hemijske sekrecije pojedinih organa postao jasan tek hiljadu godina kasnije, u antičkoj Grčkoj medicini digestivni poremećaji bili su shvaćeni kao dezorganizacija (disfunkcija) digestije – “pepsis-a“ pa je tako nastao termin „dyspepsia“ koji je ostao u upotrebi do današnjih dana. Već 350 pne., Diocles uočio je vezu između simptoma bolesti vezanih za specifične organe. Tako je pretpostavio da su nadimanje, gorušica, povraćanje i bol u epigastrijumu vezani za želudac. Ovakvih zapažanja nije bilo u pogledu pankreasa i njegovih poremećaja sve dok Italijan Antonio Benivieni u drugoj polovini XV i Giovanni Mogagni u prvoj polovini XVIII veka, nisu uočili vezu između simptoma bolesti i nalaza na autopsiji. Tako je do XVIII veka, bio poznat veći broj različitih lezija uključujući kamenčiće u izvodnom sistemu pankreasa i „scirrhous“ mase koje su mogle biti tumori, posledice pankreatitisa ili tuberkuloze. Radovi Regnier De Graaf-a i Francois de le Boe Silvius-a o funkciji pankreasa u drugoj polovini XVII veka, omogućili su, u velikoj meri, razumevanje pankreasne sekrecije i razvoj koncepta njene aktivne uloge u procesu digestije nasuprot starim stavovima o pasivnom varenju i putrefakciji. Rene Reaumur i Lazarro Spallanzani u XVIII veku su radili na pojašnjavanju uloge pankreasne „kiseline“ u procesu varenja i postavili osnove za dalje istraživanje prirode i uloge pankreasne sekrecije u procesu asimilacije hrane. Konačno grupa fiziologa (Heidenhain, Kuhne, Danilevsky i Bernard) uspeli su da sklope potpuniju sliku građe i funkcije pankreasa u svetlu dotadašnjih informacija koje su im bile na raspolaganju. Ovo je omogućilo razlikovanje normalnih pojava od poremećaja vezanih za pankreas. Tako su prve klasifikacije anatomskih i mikroskopskih patoloških entiteta dali Karl Rokitansky, Rudolf Virchow i Heinrich Claessen u drugoj polovini XIX veka što je omogućilo dalje razumevanje bolesti pankreasa i mehanizme kojima se ispoljavaju klinički simptomi bolesti. Heinrich Claessen, doktor iz Kolonje, objavio je 1842 godine knjigu pod nazivom „Bolesti Pankreasa“ koja je sadržala pregled 45 pacijenata sa akutnim pankreatitisom iz Nemačke, Francuske i Engleske literature. U XX veku, lekari su već mogli da prepoznaju simptome porekla pankreasa, definišu specifične patološke entitete i poremećaje funkcije ovog organa te sa velikom tačnošću, topografski, lokalizuju lezije u njemu.

Istorija anatomskih otkrića

Prvi rudimentirani anatomski opis pankreasa dao je Galen ali mu je namenio ulogu „jastučeta“ za želudac. Prvi zabeleženi anatomski crtež pankreasa pripisuje se Bartolomeo Eustachio-u (1510-1574) iako je isti publikovan tek 1714 od strane Giovanni Maria Lancisi-a u Tabulae Anatomicae Bartholomaei Eustachii, vek i po nakon Eustahijevog rada. Ipak, prvi precizni topografski opis ove žlezde daće, naravno, Andreas Vesalius u svom legendarnom De Humani Corporis Fabrica iz 1543 godine.

Vesaliusov ilustrator, Jan van Kalkar, Ticijanov đak, nacrtao je pankreas ugrađen u retroperitoneum iza želuca ali uprkos izrazito detaljnom i tačnom anatomskom prikazu, funkcija pankreasa ostala je i dalje zagonetka uz istrajavanje stare Galenove teorije o zaštitnoj ulozi pankreasa za želudac. Takođe se smatralo da pankreas može povećati pritisak na želudac i tako sprečiti prolazak nesvarene hrane u duodenum.

Gabriele Fallopio (1523-1562) bio je prvi koji je osporio teoriju o pankreasu kao jastučetu za želudac. U svom znamenitom radu iz 1561.god., neposredno pre svoje smrti, pokušao je da razjasni fiziološku ulogu pojedinih organa u ljudskom telu. Glavni argument protiv „teorije jastuka“ bio je položaj pankreasa kod životinja kod kojih on nije ispod želuca već iznad te da u tom položaju on ne može služiti kao zaštitni jastučić ili bilo kakav drugi mehanizam amortizacije. Umesto toga, predložio je novu i potpuno originalnu teoriju o pravoj prirodi ovog organa koji je smatrao važnim skrivenim kanalom kroz koji krv teće od jetre do slezine.

Johann Georg Wirsung (1589-1643) od Augsburga doktorirao je u Padovi 1630.g. uz podršku svog mentora Johan Vesling-a, profesora anatomije. Dok je radio kao prosektor u San Franćesko bolnici, 2. marta, 1642 godine, Wirsung je tokom seciranja leša, osuđenika na smrt, Zuane Viaro della Badia, otkrio vod u pankreasu. Ovaj nalaz dobro je dokumentovan i to u prisustvu profesora Vesling-a, Registra Preminulih ali i visoko poštovanih u to vreme Thomas Bartholin-a iz Danske i Moritza Hoffman-a. Iako ni sam Virsung nije bio svestan značaja svog otkrića i prave uloge pankreasnog voda, bio je dovoljno pronicljiv da pretpostavi da je naišao na nešto važno i posvetio se daljem proučavanju nove strukture. Lično je svoje nalaze ugravirao na bakarnu ploču i napravio 7 identičnih kopija.

U želji da konsultuje druge autoritete u razjašnjavanju funkcije otkrivenog voda pankreasa, Virsung je ove bakropise poslao najvećim anatomima toga vremena, širom Evrope, Ole Worm-u iz Kopenhagena, Kasper Hoffman-u iz Altdorf-a, Marco-Aurelio Severin-u iz Napulja, Jean Riolan-u iz Pariza i drugim anatomima iz Jene, Hamburga i Nirmberga.

Niko od navedenih autoriteta nije imao ideju o tome čemu bi opisani pankreasni vod mogao služiti. Worm je mislio da bi mogao biti u funkciji limfne drenaže dok je Hoffman smatrao da transportuje limfu. Riolan, koji je podržavao Galenove teorije, smatrao je da služi kao filter ili sunđer. Nažalost, Virsung nikada neće stići da reši ovu zagonetku. Šest nedelja kasnije, 22. Avgusta 1643. godine, ubijen je na vratima svoje kuće iz karabina od strane Flamanskog studenta Jacoba Cambier-a. Razlog za ovo nikada se neće saznati. Pet godina kasnije, Moritz Hoffman koji je prisustvovao istorijskoj obdukcijii leša 1642. godine, izneo je kontroverznu tvrdnju da je zapravo on bio taj koji je prvi otkrio glavni pankreasni vod u gušterači ćurana 1641.god. i tada to podelio sa Virsungom koji je potom počeo da traga za sličnim vodom u čoveka. Johan van Horne, profesor hirurgije i anatomije iz Leiden-a je 1685 godine odao priznanje i počast svom kolegi Wirsung-u, priznavši da je on taj koji je prvi opisao pankreasni vod i od tada on nosi njegovo ime „Wirsungianus“. Johann Rhode je 1646. godine u svom izveštaju opisao akcesorni pankreasni kanal u čoveka ali je to objavio 1661. godine. Pre njega ovaj vod kod riba, opisao je Thomas Wharton.

Rođen u Vitenbergu, Abraham Vater (1684-1751) doktorirao je anatomiju na Univerzitetu u Lajpcigu. Kao profesor anatomije u rodnom gradu, 1720. godine prvi je dao opis kvržice ili divertikuluma koja će kasnije dobiti ime „Vater-ova ampula“. U tom članku iz 1720.god., Fater doslovce kaže: „De novo bilis diverticulo, circa orificium ductus choledochi“. On je shvatio da spoj pankreasnog i žučnog voda nije samo prosta junkcija već da su dva elementa spojena i povezana na složen način i da se završavaju kao prominencija mukoze (ampula). Koristeći injekcionu tehniku Frederika Ruyscha, Fater je pokazao da ampula ima 2 orificijuma kao i da nema pravog valvularnog mehanizma kao kod ušća d. cysticus-a koji je već bio opisan od strane Heister-a.

Istraživanja i radovi Giovanni Domenico Santorini-a (1681-1737) pokrivali su gotovo celo ljudsko telo i 1724. godine on je objavio Observationum Anatomicarum. Nakon toga je dugo vremena radio na drugom delu ove knjige, Observationes Anatomicae: quibus inventorum plurima, tabularum non modica accessio adjuncta est koji je bio objavljen tek 38 godina nakon njegove smrti i ni tada ne u celosti. Santorini je uradio nekoliko stotina disekcija duodenopankreatične anatomske regije, studirajući pažljivo anatomiju uz pomoć stakla za uvećavanje. Santorini je bio decidiran u tome da je pomoćni, akcesorni kanal normalan nalaz a ne varijacija te pravilo a ne izuzetak.

Iako se zasluge za opis pancreas divisum-a tradicionalno pripisuju J. Hyrtl-u (1810-1894), nije isključeno da je ovaj Bečki anatom koji je 1886 napisao „u zadnjem zidu burze omentalis bio je akcesorni pankreas, veličine i oblika badema“, u stvari mislio na pravi akcesorni pankreas a ne divisum. Čini se da je de Graaf, 1664. godine mogao biti prvi koji je opisao separatne duktuse u čoveka iako tada koncept divisuma nije bio poznat. Johann F. Meckel je 1812.godine objavio embriološko objašnjenje postojanja akcesornog Santorini-jevog voda i opisao način na koji može nastati pankreas divisum. Ovaj briljantna dedukcija bila je rezultat njegovih studija u kojima je dokumentovano izneo da pankreas nastaje fuzijom dva primordija, ventralnog i dorzalnog u embriona.

Ruggero Oddi (1866-1913) bio je nadaren i briljantan mladi čovek sa posebnim interesovanjem u oblasti medicinske fiziologije i kao takav uspeo da uđe u grupu istraživača na Fiziološkom Institutu Univerziteta u Peruđi pod rukovodstvom Arturo Maracci-ja. Tamo je Odi kao 23-godišnjak na četvrtoj godini studija, opisao sfinkter holedoha u njegovom članku „D’une disposition a sphincter speciale de l’ouverture du canal choledoche“, objavljenom u Archives Italiennes de Biologie.

Odi je nastavio svoj rad kroz seriju daljih istraživanja o građi žučnog voda i funkciji sfinktera holedoha. Nažalost, ova briljantna karijera brzo se ugasila najviše zbog teške adikcije o narkoticima u koju je vremenom potonuo. Umro je kao član Francuske Legije Stranaca.

Istorija pankreasne hirurgije

Rani pokušaji eksperimentalne hirurgije datiraju iz 1673. godine kada je holandski fiziolog Regnier de Graaf jatrogeno kreirao pankreasne fistule kod pasa ne bi li shvatio prirodu pankreasne sekrecije. Deceniju kasnije, „Švedski Hipokrat“, Brunner, nastavio je De Graafova istraživanja čineći seriju parcijalnih resekcija pankreasa u pasa. Kako su životinje preživele uklanjanje pankreasa, on je proglašen nevitalnim organom a hirurške intervencije na njemu smatrane bezazlenim. Tek dva veka kasnije, 1886. godine, Nicholas Senn je pokazao da ekstirpacija pankreasa u životinja neizbežno dovodi do smrti i ubrzo je većini hirurga postalo jasno da najveći broj hirurških intervencija na pankreasu, major ili minor, završava fatalno. U XIX veku zbog nedostatka razvijene hirurške tehnike i znanja, intervencije na pankreasu su se svodile samo na evakuaciju septičnog sadržaja. Nepostojanje, još uvek, antibiotika i skromno znanje o fiziologiji telesnih telečnosti i elektrolita, rezultiralo je ogromnim mortalitetom a hirurzi su izbegavali, osim u slučaju krajnje nužde, da rade bilo kakve intervencije na pankreasu.

Resekcija. Krajem XIX veka, počeo se povećavati broj hirurga koji su radili i prijavljivali povremeno resekcije pankreasa i polako se učvrstilo mišljenje da bi se tumor pankreasa mogao ukloniti hirurškim putem. Trendelenburg je 1882. godine uspešno ekscidirao solidni tumor pankreasa zajedno sa slezinom za koji se kasnije ispostavilo da je spindle cell carcinoma. Pacijent je nakon otpusta iz bolnice ubrzo umro. Godinu dana kasnije, Gussenbauer je postao prvi hirurg koji je dijagnostikovao pankreasnu cistu i rešio je uspešno marsupijelizacijom. Kappeler je prvi uradio holecistojejunoanastomozu kao palijativnu proceduru kod pacijenta sa karcinomom pankreasa koji je nakon toga živeo 14.5 meseci. Ohrabren rezultatima svojih savremenika, Codivilla je 1898 uradio prvu en bloc resekciju najvećeg dela duodenuma i glave pankreasa. To je bila prva duodenopankreatektomija.

On je zatvorio pilorus, kraj duodenuma invaginirao i kreirao Roux-en-Y gastroenterostomiju. Transecirani holedohus je ligirao i kreirao „button“ holecistoenterostomiju za derivaciju žuči. Pacijent je umro nakon 24 dana a rezultati obdukcije pokazali su da je imao udaljene mestataze. Proći će još 42 godine pre nego što će W. Kausch uraditi prvu uspešnu one-stage resekciju.

Prvo uspešno uklanjanje karcinoma „papile duodenuma i Faterovog divertikuluma“, sa ekscizijom segmenta duodenuma i periampularne porcije glave pankreasa, uradio je W. Halsted, 1898. godine u bolnici John Hopkins. Pankreasni i žučni vod su implantirani na mesto incizije duodenuma. Stenoza distalnog dela holedoha se razvila 3 meseca kasnije da bi nakon 6 meseci pacijent umro zbog karcinomatoze. Autopsija je pokazala tumorski recidiv u glavi pankreasa i duodenumu. Zbog svega navedenog, hirurzi su uglavnom radili lokalizovane transduodenalne ekscizije ampularnih karcinoma sa različitim stepenom uspeha da bi se ova operacija održala do današnjih dana, uglavnom rezervisana za visoko rizične pacijente.

Početkom XX veka, glavni problem sa kojim su se sretali hirurzi pri resekcijama pankreasa bio je pojačano krvarenje ikteričnih pacijenata. Ovaj rizik od krvarenja kao i dotadašnji skromni rezultati u lečenju raka pankreasa doveli su do razvoja ideje o two-stage procedurama. U prvom aktu treba napraviti bilijarnu dekompresiju i pacijenta osloboditi „cholemia-e“ a u drugom ukloniti tumor. Tako se prvi akt sastojao od kreiranja holecistojejunostomije i omogućavanja oticanja žuči u intestinalni trakt. Smanjenje žutice uticalo je na popravljanje koagulacionog statusa pacijenata. Nekoliko nedelja kasnije, resekcija pankreasa bi usledila u drugom aktu. Godine 1909, Walter Kausch je dokumentovao prvu uspešnu reimplantaciju pankreasa u digestivni trakt putem pankreatikoenterostomije nakon ampularne resekcije zbog karcinoma. Prvu uspešnu parcijalnu duodenopankreatektomiju u dva akta, Kausch je izveo na 49-godina starom muškarcu sa kliničkom slikom ikterusa zbog ampularnog karcinoma.

Iako je pacijent preživeo 9 meseci nakon operacije, umro je zbog posledica akutnog holangitisa na dan prijema u bolinicu radi izvođenja hitne holecistektomije.

R. Graham je 1934 objavio prvu uspešnu resekciju („skoro totalnu pankreatektomiju“) kod deteta koje je patilo od idiopatske hipoglikemije. Graham je uz očuvanje dela pankreasa uz duodenalni venac, prezervirao i slezinu što su i danas dva važna principa u hirurgiju mada u to vreme njihov značaj još nije bio shvaćen.

Februara, 1935 godine, Allen Oldfather Whipple objavio je Treatment of Carcinoma of the Ampulla of Vater i tako postavio temelje moderne hirurgije pankreasa.

Operacija u dva akta koju je opisao, inicijalno je uključivala zadnju gastroenterostomiju i prednju holecistogastrostomiju. Potom kroz 3-4 nedelje radi se drugi akt u kojem se radi ekscizija descedentnog dela duodenuma i V-shaped ekscizija glave pankreasa sa prešivanjem pankreasnih vodova. Whipple je smatrao da su ključni faktori koji određuju uspeh ove procedure sledeći: utvrdjivanje proširenosti bolesti, izvegavanje anastomoza sa pankreasnom i korišćenje svilenih konaca. Uprkos inicijalno lošim rezultatima, Whipple je ipak dokazao da je moguće na bezbedan način raditi duodenopankreatične resekcije te da takvi pacijenti mogu preživeti operaciju uz prihvatljiv kvalitet života nakon toga. Radeći 1935. godine, jednu pokaznu operaciju za grupu američkih i inostranih hirurga, Whipple je kod pacijenta, kojem je preoperativno bila postavljena dijagnoza raka želuca, intraoperativno verifikovao rak pankreasa. Ovakva situacija je zahtevala reviziju operativne strategije a procedura koju je Whipple tada uradio (pankreatikoduodenektomija), uključiće resekciju želuca, duodenuma, jejunuma, pankreasa i holedoha i postati poznata kao Whipple-ova operacija. Alexander Brunschwig prvi je uradio ekstenzivnu en bloc eksciziju pankreasa i duodenuma poznatu kao Whipple-ova procedura.

Otkriće vitamina K i shvatanje njegove uloge u sintezi faktora koagulacije u jetri od strane Hendrick Dam-a u Kopenhagenu 1938. godine bio je veoma važan događaj u istoriji hirurgije pankreasa.

Ubrzo nakon toga, Edward Doisy je spoznao njegovu hemijsku strukturu što je omogućilo sintezu vitamina K i njegovu preoperativnu administraciju kod ikteričnih pacijenata. Do 1940. godine, Whipple i Nelson su usavršili proceduru u toj meri da su mogli sa uspehom da je izvedu u jednom aktu. Reanastomoza pankreasnog voda sa digestivnim traktom sada je postala metoda izbora jer se smatralo da ekskluzija pankreasa uzrokuje masnu degeneraciju jetre. Do 1945. godine, Whipple je na osnovu svega što je do tada uradio mogao sa sigurnošću da preporuči proceduru u jednom aktu kao standard za karcinome pankreasa. Mortalitet na 8 procedura u dva akta iznosio je 38% a za 19 procedura u jednom aktu bio je 31%. Prvu totalnu pankreatektomiju, ipak je uradio Eugene W. Rockey koji je 1942. godine uradio ovu operaciju na pacijentu sa karcinomom čitavog pankreasa. Pacijent je umro nekoliko nedelja kasnije zbog bilijarne fistule.

Dr Marko Bogdanovic

Dr Marko Bogdanović je specijalista opšte hirurgije na Klinici za digestivnu hirurgiju UKCS, sa užim profesionalnim fokusom na HPB hirurgiju i onkologiju. Detaljne informacije o kliničkom radu, stručnim usavršavanjima i naučnim doprinosima možete pogledati na stranici: Kompletna biografija autora.

www.svetmedicine.com

The post Istorijat pankreasa i pankreasne hirurgije appeared first on Svet Medicine.