Zbog ranog periduktalnog i limfogenog širenja, kao i bliskog anatomskog odnosa sa portalnom venom i hepatičnom arterijom u predelu hilusa, lečenje zahteva besprekorno preoperativno planiranje i radikalnu hiruršku resekciju.

Epidemiologija: Globalni trendovi rasta

Incidenca holangiokarcinoma pokazuje značajne geografske varijacije. Dok je u zapadnim zemljama incidenca tradicionalno niska (1-2 na 100.000 stanovnika), u poslednje dve decenije beleži se zabrinjavajući, konstantan rast, posebno intrahepatične forme (iCCA). Bolest se najčešće dijagnostikuje u sedmoj deceniji života, sa blagom predominacijom muškog pola.

Etiologija i faktori rizika

Razvoj CCC-a je usko povezan sa stanjima koja izazivaju hroničnu inflamaciju i holestazu bilijarnog stabla. Najznačajniji faktori rizika obuhvataju:

• Primarni sklerozirajući holangitis (PSC): Najsnažniji poznati faktor rizika u zapadnoj populaciji (do 20% pacijenata sa PSC-om razvije CCC).
• Anomalije bilijarnog trakta: Ciste holedohusa i Karolijeva bolest nose visok potencijal za malignu alteraciju zbog hroničnog zastoja žuči.
• Hepatolitijaza i parazitarne infekcije: Endemski faktori u Aziji (infekcije metiljima Clonorchis sinensis i Opisthorchis viverrini).
• Metabolički sindrom i NASH: Slično kao kod hepatocelularnog karcinoma, epidemija gojaznosti i nealkoholne masne bolesti jetre (NAFLD) postaje sve značajniji etiološki faktor za intrahepatični CCC.

Etiopatogeneza i molekularna genetika

Patogeneza holangiokarcinoma predstavlja klasičan primer progresije od hronične upale do displazije i invazivnog karcinoma (BilIN – biliary intraepithelial neoplasia). Hronična inflamacija dovodi do oslobađanja proinflamatornih citokina (IL-6), što stimuliše proliferaciju holangiocita i inhibira apoptozu.

Molekularno profilisanje je revolucionarizovalo onkološki pristup ovom tumoru, jer su otkrivene specifične genetske mutacije koje se razlikuju u zavisnosti od anatomske lokalizacije, a mnoge od njih su danas “targetabilne” (podložne ciljanoj terapiji):

• Intrahepatični CCC (iCCA): Karakterišu ga mutacije gena IDH1/IDH2 (kod oko 20% pacijenata) i fuzije gena za receptor fibroblastnog faktora rasta FGFR2 (10-15%). Ove mutacije otvaraju vrata za primenu inovativnih ciljanih lekova poput ivosideniba i pemigatiniba.
• Ekstrahepatični i perihilarni CCC (Klatskin): Ovi tumori češće pokazuju klasične mutacije viđene kod karcinoma pankreasa i kolorektuma, pre svega mutacije KRAS onkogena, inaktivaciju tumor-supresorskog gena TP53 i gubitak ekspresije SMAD4.

Anatomska klasifikacija

Hirurška strategija zavisi isključivo od anatomske lokalizacije tumora. CCC se klinički deli u tri osnovne grupe:

1. Intrahepatični holangiokarcinom (iCCA): Nastaje u perifernim žučnim vodovima unutar parenhima jetre.
2. Perihilarni holangiokarcinom (Klatskinov tumor – pCCA): Razvija se na bifurkaciji desnog i levog glavnog žučnog voda. Ovo je najčešći (50-60%) i hirurški najizazovniji tip.
3. Distalni holangiokarcinom (dCCA): Lokalizovan u donjoj trećini holedohusa, leči se cefaličnom pankreatoduodenektomijom (Whipplovom operacijom).

Klatskinov tumor: Bismuth-Corlette klasifikacija

Precizno preoperativno stadiranje Klatskinovog tumora vrši se pomoću MRCP-a, a zlatni standard za klasifikaciju dužine zahvaćenosti bilijarnog stabla je Bismuth-Corlette sistem, koji direktno diktira hirurški pristup.

Hirurški izazovi perihilarne resekcije

Osnovni onkološki cilj je R0 resekcija (negativne mikroskopske margine). Zbog biološke prirode Klatskinovog tumora da raste intramuralno i duž epitela, sama resekcija ekstrahepatičnih žučnih puteva gotovo nikada nije dovoljna.

Zlatni standard resekcije podrazumeva:

• Velike resekcije jetre: Uklanjanje desnog ili levog lobusa u cilju dobijanja zdravih ivica žučnih vodova visoko u hilusu.
• Obavezna resekcija kaudatnog lobusa (Segment I): Žučni vodovi kaudatnog lobusa se dreniraju direktno u predeo bifurkacije. Ostavljanje ovog segmenta je klinička greška koja nosi ogroman rizik od R1 resekcije i lokalnog recidiva.
• Limfonodalna disekcija: Sistematsko uklanjanje limfnih žlezda hepatoduodenalnog ligamenta (oko portne vene i hepatične arterije) i retropankreatičnog prostora. Status limfnih žlezda ključan je prognostički faktor.
• Vaskularna rekonstukcija: Ukoliko tumor invadira venu portu, neophodna je en bloc resekcija zahvaćenog segmenta krvnog suda sa kompleksnom vaskularnom anastomozom.

Preoperativna priprema i funkcionalna procena

Pacijenti sa perihilarnim holangiokarcinomom inicijalno se prezentuju teškom opstruktivnom žuticom i oštećenom funkcijom jetre.

1. Bilijarna drenaža: Rešavanje hiperbilirubinemije vrši se perkutanom transhepatičnom bilijarnom drenažom (PTBD) ili ERCP-om, dominantno drenažom onog lobusa jetre koji će ostati (Future Liver Remnant – FLR).
2. Kvantitativna i kvalitativna procena FLR-a: Pored CT volumetrije, procena funkcionalnog kapaciteta preostalog parenhima je imperativ. Primena dinamskih testova poput Lidokainskog testa (MEGX) ili LiMAx-a sprečava fatalnu postoperativnu insuficijenciju jetre. Ukoliko je FLR funkcionalno nedovoljan, indikuje se Embolizacija vene porte (PVE) obolele strane.

Nakon R0 resekcije, kontinuitet digestivnog trakta uspostavlja se formiranjem Hepatikojejunostomije po tipu Roux-en-Y.

Pacijenti se nakon oporavka obavezno prezentuju onkološkom konzilijumu radi planiranja adjuvantne hemioterapije (Gemcitabin/Cisplatin) ili ciljane biološke terapije vođene genetskim mutacijama, čime se značajno produžava preživljavanje.

Dr Marko Bogdanovic

Dr Marko Bogdanović je specijalista opšte hirurgije na Klinici za digestivnu hirurgiju UKCS, sa užim profesionalnim fokusom na HPB hirurgiju i onkologiju. Detaljne informacije o kliničkom radu, stručnim usavršavanjima i naučnim doprinosima možete pogledati na stranici: Kompletna biografija autora.

www.svetmedicine.com

The post Holangiocelularni karcinom (CCC): Epidemiologija, genetika i hirurgija Klatskinovog tumora appeared first on Svet Medicine.

1. Postoperativna pankreasna fistula (POPF) i dehiscencija anastomoze

Pankreasna fistula je rezultat neuspeha zaceljivanja pankreatikojejunostomije (Deo 3). Prema najnovijem ISGPS 2023 update-u, fistula više nije samo laboratorijski nalaz amilaza u drenu (DFA >3x gornje granice normale seruma na POD3), već klinički entitet koji diktira promenu toka lečenja.

Klinička gradacija i menadžment

• Biohemijsko curenje (leak) – (BL): Predstavlja “tiho” curenje bez inflamacije. Prema standardu iz 2023. godine, BL se ne smatra hirurškom komplikacijom već varijacijom normalnog postoperativnog toka.
• Grade B (Klinički relevantna fistula): Zahteva intervenciju. Ovde spadaju pacijenti sa peripankreatičnim kolekcijama koje zahtevaju perkutanu drenažu (interventna radiologija) ili produženu drenažu preko 3 nedelje.
• Grade C (Dehiscencija anastomoze): Predstavlja potpuni ili delimični slom anastomoze. Ovo vodi u sistemsku sepsu i organsku insuficijenciju. Kod ovih pacijenata, konzervativni tretman često nije dovoljan, a hitna relaparotomija postaje jedini način za spasavanje života.

Tabela 1: Predikcija rizika putem mFRS (Modified Fistula Risk Score)

Preoperativna i intraoperativna procena rizika je ključna za hiruršku taktiku.

2. Postoperativna hemoragija (PPH): Mehanizam pseudoaneurizme

Krvarenje nakon 24 časa od operacije (odloženo krvarenje) je skoro uvek sekundarno i udruženo sa prisustvom pankreasne fistule.

• Mehanizam: Pankreasni enzimi (elastaza) vrše digestiju zida okolnih vaskularnih struktura, posebno u zonama gde su limfne žlezde opsežno disecirane, a arterije ostavljene “ogoljene”. Najčešće mesto je patrljak gastroduodenalne arterije (GDA).
• Sentinel krvarenje: Mala količina sveže krvi na drenu je alarm. U 2026. godini, svako “sentinel” krvarenje zahteva hitan MDCT angiogram i potencijalnu transarterijsku embolizaciju (TAE) pre nastupanja masivne rupture.

3. Odloženo gastrično pražnjenje (DGE) i nutritivni kolaps

DGE se manifestuje nemogućnošću tolerancije oralnog unosa duže od 14 dana.

• Patofiziologija: Često je DGE odraz “neprijateljskog” miljea u gornjem abdomenu usled tihe fistule ili flegmone.
• Tretman: Fokus je na prokineticima (Eritromicin/Metoklopramid) i agresivnoj enteralnoj nutriciji kroz nazo-jejunalnu sondu kako bi se izbegla kaheksija i omogućilo zaceljivanje anastomoza.

4. Standardizovano izveštavanje: Clavien-Dindo Skala

Sve komplikacije se moraju klasifikovati prema težini intervencije kako bi se dobila objektivna slika o radu centra.

Tabela 2: Clavien-Dindo klasifikacija za resekcije pankreasa

Hirurški osvrt

U sferi HPB hirurgije, dehiscencija anastomoze je bitka koja se dobija hirurškim instinktom i poštovanjem protokola. ISGPS 2023 standard nam pomaže da ne radimo nepotrebne intervencije kod biohemijskog curenja (BL), ali nas obavezuje na agresivnost kod Grade B i C statusa.

Kada dođe do dehiscencije, “zakrpa” na nekrotičnom tkivu PJA obično vodi u neuspeh. Dobra strategija je rana konverzija u “kontrolisanu fistulu” putem široke drenaže, a u ekstremnim slučajevima, totalizacija pankreatektomije pre nastupanja ireverzibilnog septičnog šoka. Svaka hirurška margina na kojoj su ostale tumorske ćelije ili ishemično tkivo povećava rizik, zbog čega je besprekorna tehnika u resekcionoj fazi najbolja prevencija postoperativnog morbiditeta.

Dr Marko Bogdanovic

Dr Marko Bogdanović je specijalista opšte hirurgije na Klinici za digestivnu hirurgiju UKCS, sa užim profesionalnim fokusom na HPB hirurgiju i onkologiju. Detaljne informacije o kliničkom radu, stručnim usavršavanjima i naučnim doprinosima možete pogledati na stranici: Kompletna biografija autora.

www.svetmedicine.com

The post Postoperativne komplikacije nakon resekcije pankreasa: Hirurški menadžment i protokoli appeared first on Svet Medicine.

1. Pankreatikojejunostomija (PJA): Zlatni standard

PJA je najčešće korišćena tehnika u modernoj hirurgiji. Ona podrazumeva kreiranje anastomoze između patrljka pankreasa i proksimalnog jejunuma, najčešće po tipu termino-lateralne (T-L) anastomoze.

• Duct-to-mucosa tehnika: Precizno aproksimiranje mukoze jejunuma i pankreasnog duktusa (Wirsunga) šavovima. Kod uskog kanala, neophodna je upotreba mikrohirurških instrumenata i materijala.
• “Dunking” (invaginaciona) tehnika: Patrljak pankreasa se “uroni” (invaginira) u lumen tankog creva. Ova metoda je tehnički manje zahtevna i često se primenjuje kod mekog pankreasa sa neuočljivim duktusom.
• Unutrašnji stentovi: Plasiranje kratkotrajnog stenta u pankreasni kanal može olakšati precizno šivenje i pravilno usmeravanje soka tokom faze zaceljivanja.

2. Pankreatikogastrostomija (PGA): Alternativa ili rešenje?

PGA predstavlja anastomozu pankreasa i zadnjeg zida želuca. Zbog topografske blizine, anastomoza se kreira bez tenzije. Mnogi hirurzi preferiraju PGA kod pacijenata sa visokim rizikom od fistule, smatrajući da kisela sredina želuca inhibira aktivaciju pankreasnih enzima. Ipak, debeli zid želuca može otežati duct-to-mucosa tehniku, pa se često primenjuje “dunked” tip rekonstrukcije.

3. Zbrinjavanje pankreasa visokog rizika

Pankreas sa “visokim rizikom” definiše se na osnovu:

1. Meke ili normalne konzistencije tkiva.
2. Malog promera glavnog pankreasnog kanala (Wirsung).

Kod ovakvih pacijenata incidenca fistula može premašiti 20%. Iako su randomizirane studije (npr. Lillemoe i saradnici) pokazale da rutinska upotreba fibrinskog lepka ne smanjuje značajno stopu fistula, pedantna hirurška tehnika i selektivna upotreba drenaže ostaju ključni faktori sigurnosti.

4. Bilijarna i gastrična rekonstrukcija

Distalno od pankreasne anastomoze kreira se hepatikojejunostomija (obično jednoslojni šav). Poslednji korak je uspostavljanje gastričnog kontinuiteta:

• Antrektomija: Kod klasičnog Whipple-a vrši se gastrojejunostomija.
• PPPD: Vrši se duodenojejunostomija, čime se čuvaju pilorus i antrum, što doprinosi boljoj postoperativnoj nutriciji.

Hirurški osvrt

U hirurškoj praksi, izbor između PJA i PGA zavisi isključivo od “ponašanja” tkiva na dodir. Za čvrst pankreas sa dilatiranim duktusom, duct-to-mucosa PJA je neprevaziđena. Međutim, kod mekog pankreasa koji je “poput putera”, PGA može biti sigurnija opcija jer zid želuca pruža bolji “grip” za šavove.

Posebnu pažnju posvećujemo abdominalnom drenu. Iako su postojale studije koje su dovele u sumnju rutinsku drenažu, smatra se da je kod HPB pacijenata dren naš “prozor u abdomen” koji omogućava rano prepoznavanje curenja i sprečava nepotrebne reoperacije. Preciznost u ovom koraku je ono što odvaja uspešan ishod od katastrofalnog.

Dr Marko Bogdanovic

Dr Marko Bogdanović je specijalista opšte hirurgije na Klinici za digestivnu hirurgiju UKCS, sa užim profesionalnim fokusom na HPB hirurgiju i onkologiju. Detaljne informacije o kliničkom radu, stručnim usavršavanjima i naučnim doprinosima možete pogledati na stranici: Kompletna biografija autora.

www.svetmedicine.com

The post Pankreasna rekonstrukcija: Između PJA i PGA – Tehnike i izazovi appeared first on Svet Medicine.

1. Operativni pristup: Whipple ili PPPD?

Izbor između klasične Kausch-Whipple operacije i PPPD (pilorus-prezervirajuće resekcije) zavisi od onkološke procene:

• PPPD (Traverso-Longmire): Preferirani metod kod većine pacijenata. Omogućava brži postoperativni oporavak i očuvanu gastričnu fiziologiju.
• Klasična Whipple operacija: Neophodna je kod sumnje na invaziju pilorusa, proksimalnog duodenuma ili kada su infrapilorični limfni čvorovi (grupa 6) zahvaćeni malignim ćelijama.

2. Limfadenektomija: JPS klasifikacija i obim disekcije

Disekcija limfnih čvorova je “onkološki motor” operacije. Prema pravilima Japanskog društva za pankreas (JPS), razlikujemo nekoliko nivoa radikalnosti.

Standardna limfadenektomija

Ovo je zlatni standard 2026. godine. Obuhvata uklanjanje limfnih čvorova u sledećim grupama:

• Hepatoduodenalni ligament (grupa 12).
• Gornji i donji rub glave pankreasa (grupe 13 i 17).
• Desni rub gornje mezenterične arterije (grupa 14).
• Anteriorni i posteriorni pankreatikoduodenalni čvorovi.

Proširena limfadenektomija (ELND) i kontroverze

Proširena disekcija uključuje i čvorove oko celijačnog stabla i para-aortalni prostor (grupa 16). Iako nudi teorijsku radikalnost, studije pokazuju:

• Izostanak benefita: ELND ne produžava značajno preživljavanje u poređenju sa standardnom procedurom.
• Visok morbiditet: Uklanjanje nervnih pleksusa uz SMA (naročito sa leve strane) dovodi do teških postoperativnih dijareja i malnutricije.
• Zaključak: Standardna disekcija uz minimalno 15–20 izvađenih čvorova je imperativ za adekvatan staging.

3. “SMA-first” pristup i retroperitonealna margina

Moderna tehnika nalaže rano identifikovanje gornje mezenterične arterije (SMA) pre transekcije pankreasa.

• Cilj: Rana potvrda resektabilnosti i precizna disekcija desne cirkumference SMA.
• Značaj: Najveći procenat R1 resekcija potiče upravo sa retroperitonealne (uncinatne) margine. Agresivno uklanjanje mekog tkiva i pleksusa uz arteriju je ključ prevencije lokalnog recidiva.

4. Vaskularne resekcije: Portna i mezenterična vena

Invazija portne vene (PV) ili gornje mezenterične vene (SMV) više nije kontraindikacija za operaciju.

• Venska resekcija: Postupak je postao rutinski u specijalizovanim HPB centrima. Rekonstrukcija se vrši direktnom suturom, terminoterminalnom anastomozom ili upotrebom venskog grafta.
• Arterijska resekcija: I dalje nosi ekstremno visok rizik i rezervisana je za strogo selektovane slučajeve, najčešće nakon uspešne neoadjuvantne terapije.

Hirurški osvrt

Kvalitet hirurgije karcinoma pankreasa meri se brojem izolovanih limfnih čvorova i postizanjem R0 statusa. U hirurskoj praksi, insistiramo na standardnoj limfadenektomiji sa akcentom na grupu 14 (SMA), jer tumorske ćelije u ovoj zoni najčešće određuju sudbinu pacijenta.

“SMA-first” pristup omogućava da onkološku odluku donesemo rano, pre nego što uđemo u proces iz kojeg nema povratka. Iako vaskularne resekcije PV/SMV produžavaju operativno vreme, one su često jedini put do kurabilnosti. Balans između hirurške agresivnosti i očuvanja nutritivne funkcije (izbegavanje nepotrebne ELND) je ono što definiše modernu pankreasnu hirurgiju.

Dr Marko Bogdanovic

Dr Marko Bogdanović je specijalista opšte hirurgije na Klinici za digestivnu hirurgiju UKCS, sa užim profesionalnim fokusom na HPB hirurgiju i onkologiju. Detaljne informacije o kliničkom radu, stručnim usavršavanjima i naučnim doprinosima možete pogledati na stranici: Kompletna biografija autora.

www.svetmedicine.com

The post Hirurško lečenje karcinoma glave pankreasa: Operativne tehnike, vaskularni protokoli i limfadenektomija appeared first on Svet Medicine.

1. Hirurški menadžment: Više od puke resekcije

Hirurgija ostaje jedini kurativni modalitet, ali su kriterijumi u 2026. godini znatno prošireni.

• Radikalna resekcija (R0/R1): Primarni cilj kod pacijenata sa limitiranim bolestima. Upotreba intraoperativne ultrasonografije (IOUS) visoke rezolucije omogućava nam precizno mapiranje lezija koje izmiču preoperativnom imidžingu.
• Citoreduktivna hirurgija (Debulking): Za razliku od adenokarcinoma, kod NEN-a opravdavamo resekciju čak i ako možemo ukloniti “samo” 70-90% tumorske mase. Ovim se drastično smanjuje lučenje vazoaktivnih supstanci, ublažava karcinoidni sindrom i povećava efikasnost naknadnih sistemskih terapija.
• Transplantacija jetre: U 2026. godini, transplantacija je validna opcija za selektovane pacijente sa neresektabilnim metastazama jetre (NET G1/G2), pod uslovom da je primarni tumor stabilno reseciran i da je Ki−67 indeks nizak (Milan kriterijumi za NET).

2. Lokoregionalne terapije (Interventna radiologija)

Kada hirurgija nije prva opcija, ili kao dodatak hirurgiji, koristimo ciljane metode uništavanja tumorskog tkiva.

• SIRT (Selektivna interna radioterapija): Iskorak u 2026. je primena personalizovane dozimetrije. Radioaktivne mikrosfere (Y−90) se isporučuju direktno u arterijske grane tumora, izazivajući radijacionu nekrozu uz minimalno oštećenje okolnog zdravog tkiva.
• TACE i TAE (Embolizacija): Transarterijska hemoembolizacija i čista embolizacija iskorišćavaju činjenicu da se metastaze NEN u 90% slučajeva hrane iz hepatične arterije. Izazivanjem ishemije i lokalnim delovanjem citostatika postižemo visoke stope odgovora (do 80%).
• Termalna ablacija (MWA/RFA): Mikrotalasna ablacija je danas standard za lezije manje od 3cm koje se nalaze duboko u parenhimu, često se izvodi laparoskopski ili perkutano.

3. Peptidna Receptorska Radionuklidna Terapija (PRRT)

Teranostički pristup u 2026. godini podrazumeva upotrebu “pametnih bombi”.

• Lutathera (Lu−177 DOTATATE): Pacijenti sa pozitivnim somatostatinskim receptorima (SSTR) na Ga-68 DOTATATE PET/CT snimku su kandidati za ovu terapiju.
• Tandem terapija: Novina u 2026. je kombinacija Lu−177 (za veće mase) i Ac−225 (alfa-terapija za mikrometastaze), čime se postiže superiorna kontrola bolesti kod refraktornih pacijenata.

4. Sistemska medikamentozna terapija

Onkološki arsenal u 2026. godini fokusiran je na stabilizaciju bolesti.

• Analozi somatostatina (SSA): Oktreotid i Lanreotid ostaju prva linija, ne samo za kontrolu simptoma (flushing, dijareja) već i zbog dokazanog antiproliferativnog efekta.
• Ciljana molekularna terapija: Inhibitori mTOR puta (Everolimus) i tirozin-kinazni inhibitori (Sunitinib) koriste se kod progresivnih PNET-a.
• Imunoterapija: Kod visokogradnih NEC (G3), checkpoint inhibitori (anti-PD1/PD-L1) postali su standard u kombinaciji sa platinastim režimima hemoterapije.

Hirurški osvrt i interna personalizacija

U našem kliničkom radu, menadžment metastaza jetre zahteva razumevanje genetike pankreasa i digestivnog trakta. Na primer, pacijenti sa DAXX/ATRX mutacijama imaju drugačiju kinetiku rasta, što utiče na odluku između primarne resekcije i neoadjuvantnog PRRT-a.

Takođe, u stanjima kao što su hronični pankreatitis ili inflamatorni procesi abdomena, moramo biti oprezni jer sistemska upala može modifikovati vaskularni odgovor na lokoregionalne terapije. Naša istraživanja o Elraglusibu daju nadu da ćemo uskoro moći da modifikujemo signalne puteve u samim metastazama, čineći ih osetljivijim na standardne terapije. Konačno, prepoznavanje hemodinamske stabilnosti pacijenta u stanjima šoka ključno je za planiranje velikih resekcija jetre u HPB hirurgiji.

Dr Marko Bogdanovic

Dr Marko Bogdanović je specijalista opšte hirurgije na Klinici za digestivnu hirurgiju UKCS, sa užim profesionalnim fokusom na HPB hirurgiju i onkologiju. Detaljne informacije o kliničkom radu, stručnim usavršavanjima i naučnim doprinosima možete pogledati na stranici: Kompletna biografija autora.

www.svetmedicine.com

The post Metastaze jetre kod neuroendokrinih neoplazama: Savremeni terapijski algoritmi appeared first on Svet Medicine.

1. Retki funkcionalni PNET: Klinički sindromi

Ovi tumori su retki, ali njihova klinička slika je patognomonična i zahteva brzu reakciju.

Glukagonom (Sindrom dijabetes-dermatitis)

Karakteriše ga nekrolitički migratorni eritem (NME) – specifičan osip koji zahvata trup i ekstremitete, praćen blagim dijabetesom, anemijom i gubitkom težine.

• Dijagnoza: Nivo glukagona u plazmi >500pg/ml.
• Terapija: Analozi somatostatina (Oktreotid) efikasno kontrolišu osip, dok je hirurška resekcija jedini kurativni put.

VIPom (Pankreasna kolera / WDHA sindrom)

Vazoaktivni intestinalni peptid (VIP) izaziva masivne vodenaste prolive, hipokalijemiju i ahlorhidriju (Watery Diarrhea, Hypokalemia, Achlorhydria).

• Hirurška napomena: Oko 90% VIPoma leži u pankreasu, ali u 10% slučajeva moramo tražiti ekstrapankreatično neuralno tkivo (nadbubrežna žlezda).

Somatostatinom

Izuzetno redak tumor koji izaziva “inhibitorni sindrom”: dijabetes, holelitijazu (zbog inhibicije kontrakcije žučne kese) i steatoreju.

2. “Afunkcioni” PNET: Mit o nefunkcionalnosti

Termin “afunkcioni” je u 2026. godini donekle prevaziđen. Ovi tumori često sekretuju peptide poput pankreasnog polipeptida (PP) ili hromogranina A, ali ne izazivaju specifičan hormonalni sindrom.

• Klinička slika: Otkrivaju se kasno, najčešće zbog efekta tumorske mase (bol, ikterus, gubitak težine).
• Maligni potencijal: Smatramo ih malignim po definiciji dok se ne dokaže suprotno, jer su u momentu dijagnoze obično veliki i infiltrativni.

3. Hirurške tehnike: Pristup HPB hirurga

Kao hirurg na Klinici za digestivnu hirurgiju, naglašavam da je intraoperativna ultrasonografija (IOUS) postala neizostavan deo svake eksploracije, omogućavajući nam da detektujemo lezije koje su izmakle CT ili MR skeneru.

Operativni modaliteti:

• Enukleacija: Rezervisana za male, benigne lezije (<2cm) sa jasnom kapsulom, uz striktno očuvanje Wirsungovog kanala.
• Distalna pankreatektomija: Standard za lezije u telu i repu. U 2026. godini, gde god je onkološki opravdano, težimo očuvanju slezine (Spleen-preserving distal pancreatectomy).
• Whipple-ova operacija (Cefalična duodenopankreatektomija): Neophodna za velike tumore glave pankreasa ili procesusa uncinatusa koji se ne mogu bezbedno enukleirati.

4. Transplantacija pankreasa i ostrvaca: Gde smo u 2026?

Transplantacija celog organa ostaje rezervisana prvenstveno za pacijente sa dijabetesom tipa 1 koji su već podvrgnuti transplantaciji bubrega.

• Transplantacija ostrvaca: Manje invazivna metoda (infuzija ostrvaca u venu porte), ali sa varijabilnim dugoročnim uspehom. Fokus istraživanja je na imunoprotekciji ostrvaca kako bi se izbegla doživotna imunosupresija.

Hirurški osvrt i interna personalizacija

U našoj praksi, tretman malignih PNET-a sa metastazama u jetri zahteva agresivan pristup. Čak i ako ne možemo postići R0 resekciju, citoreduktivna hirurgija značajno poboljšava kvalitet života i senzitivnost na somatostatinske analoge.

Takođe, kod pacijenata kod kojih resekcija vodi u postoperativni dijabetes, savremene opcije poput Tirzepatida mogu biti razmatrane za optimizaciju glikemije, dok molekularni inhibitori poput Elraglusiba ostaju naša velika nada u borbi protiv uznapredovalih stadijuma bolesti. Sve ovo se temelji na dubokom razumevanju genetike pankreasa, što nam omogućava da hirurgiju personalizujemo prema svakom pacijentu.

Dr Marko Bogdanovic

Dr Marko Bogdanović je specijalista opšte hirurgije na Klinici za digestivnu hirurgiju UKCS, sa užim profesionalnim fokusom na HPB hirurgiju i onkologiju. Detaljne informacije o kliničkom radu, stručnim usavršavanjima i naučnim doprinosima možete pogledati na stranici: Kompletna biografija autora.

www.svetmedicine.com

The post Retki PNET i hirurški principi lečenja: Od funkcionalnih sindroma do radikalnih resekcija appeared first on Svet Medicine.

1. Insulinom: Izazov skrivene hipoglikemije

Insulinom je najčešći PNET. U 2026. godini, dijagnostika se i dalje oslanja na Whipple-ovu trijadu (simptomi hipoglikemije, glikemija <2.5mmol/l i promptni oporavak nakon unosa glukoze), ali su lokalizacione metode doživele revoluciju.

Savremena dijagnostika:

• 72-časovni test gladi: Ostaje zlatni standard za biohemijsku potvrdu.
• GLP-1 Receptor Scintigrafija (Exendin-4): S obzirom na to da insulinomi često imaju nisku ekspresiju somatostatinskih receptora, Ga−68 DOTATATE može biti lažno negativan. Exendin-4 PET/CT koji targetira GLP-1 receptore postao je superiorna metoda lokalizacije sa senzitivnošću preko 90%.
• Endoskopski ultrazvuk (EUS): Ključan za male tumore (90% je <2cm) duboko locirane u parenhimu.

2. Gastrinom (Zollinger-Ellisonov sindrom)

Gastrinomi su u 60-90% slučajeva maligni i najčešće se nalaze u “Gastrinomskom trouglu” (omeđenom spojem cističnog i holedohusa, trećom porcijom duodenuma i vratom pankreasa).

Klinički parametri 2026:

• Hipergastrinemija: Nivo gastrina >1000pg/ml uz pH želuca <2 je dijagnostički.
• Sekretinski test: Koristi se kod graničnih vrednosti. Skok gastrina >200pg/ml nakon primene sekretina potvrđuje dijagnozu.
• Terapija: Zahvaljujući modernim inhibitorima protonske pumpe (IPP), totalna gastrektomija je postala istorijska operacija. Fokus je na radikalnom uklanjanju primarnog tumora i limfadenektomiji.

3. Hirurški principi: Enukleacija vs. Resekcija

Kao HPB hirurg na Klinici za digestivnu hirurgiju, naglašavam da izbor operacije zavisi od precizne intraoperativne evaluacije:

1. Enukleacija: Idealna za male, benigne insulinome koji su udaljeni više od 2−3mm od glavnog pankreasnog kanala.
2. Laparoskopska distalna pankreatektomija: Standard za tumore u telu i repu, često uz očuvanje slezine.
3. Whipple-ova procedura (Cefalična duodenopankreatektomija): Rezervisana za masivne gastrinome glave pankreasa ili tumore koji zahvataju duodenalni zid.

Hirurški osvrt i interna personalizacija

U našoj praksi, kod pacijenata sa MEN-1 sindromom, hirurgija je konzervativnija jer su tumori često multipli. Razumevanje genetike pankreasa nam pomaže da odlučimo kada je vreme za agresivnu resekciju, a kada za praćenje.

Takođe, postoperativna kontrola glikemije kod pacijenata koji su podvrgnuti većim resekcijama može zahtevati savremene pristupe poput Tirzepatida, naročito ako se razvije sekundarni dijabetes (Tip 3c). S druge strane, u onkološkom smislu, molekularna stabilizacija putem Elraglusiba ostaje predmet istraživanja za maligne gastrinome sa visokim metastatskim potencijalom.

Dr Marko Bogdanovic

Dr Marko Bogdanović je specijalista opšte hirurgije na Klinici za digestivnu hirurgiju UKCS, sa užim profesionalnim fokusom na HPB hirurgiju i onkologiju. Detaljne informacije o kliničkom radu, stručnim usavršavanjima i naučnim doprinosima možete pogledati na stranici: Kompletna biografija autora.

www.svetmedicine.com

The post Funkcionalni PNET (I deo): Klinički menadžment Insulinoma i Gastrinoma appeared first on Svet Medicine.

1. Anatomska klasifikacija i biologija

Karcinoidni tumori se tradicionalno dele na osnovu embrionalnog porekla, što u 2026. godini i dalje ima klinički značaj zbog različitog sekretornog profila:

• Foregut (prednje crevo): Bronhi, želudac, duodenum. Često su argirofilni, sekretuju 5-HTP (prekursor serotonina) i ACTH, što može izazvati atipični karcinoidni sindrom.
• Midgut (srednje crevo): Ileum, apendiks, desni kolon. Najčešći su uzrok klasičnog karcinoidnog sindroma (60-87%), sa visokom produkcijom serotonina i tahikinina.
• Hindgut (zadnje crevo): Rektum, distalni kolon. Retko sekretuju serotonin i gotovo nikada ne daju karcinoidni sindrom.

2. Patofiziologija Karcinoidnog sindroma

Sindrom nastaje kada tumorski produkti, primarno serotonin (5-HT), izbegnu hepatičku metaboličku degradaciju. To se obično dešava kod metastaza u jetri ili primarnih tumora koji direktno dreniraju u sistemsku cirkulaciju (pluća, ovarijum).

Klinički trijas i prošireni simptomi:

1. Flushing (Crvenilo): Tamnocrveni ili ljubičasti eritem lica i vrata (kod 89% pacijenata). Atipični flushing kod gastričnih karcinoida je često pečatast i praćen svrabom.
2. Dijareja: Eksperimentalne studije potvrđuju da je serotonin primarni stimulator motiliteta i sekrecije creva.
3. Karcinoidna bolest srca (Hedingerov sindrom): Endokardijalna fibroza desnog srca (trikuspidalna regurgitacija i pulmonalna stenoza). U 2026. godini, fokus je na ranoj detekciji putem NT-proBNP markera i ehokardiografije.

[Image showing the metabolic pathway of tryptophan to serotonin and 5-HIAA]

3. Savremena dijagnostika: 5-HIAA i šire

Dijagnoza se temelji na dokazu hiperprodukcije serotonina:

• 24h 5-HIAA u urinu: Senzitivnost oko 73%. Neophodna je restriktivna dijeta (bez banana, oraha, avokada) 48h pre testa.
• NETest (Liquid Biopsy): Kao što smo pomenuli u uvodnom tekstu, NETest je danas superioran u monitoringu minimalne rezidualne bolesti.
• Ga-68 DOTATATE PET/CT: Nezaobilazan alat za detekciju primarnog tumora i stepena metastatskog širenja.

4. Terapijski pristup: Hirurgija i kontrola sekrecije

Karcinoidna kriza – Hirurški imperativ

Jedna od najopasnijih komplikacija je karcinoidna kriza (teška hipotenzija, aritmija, bronhospazam) koja može biti provocirana stresom ili operacijom. U našoj praksi, preoperativna priprema Oktreotidom (150-250 μg subkutano) je obavezna 24-48h pre bilo kakve intervencije.

Hirurško lečenje i HPB menadžment

Operacija je jedina potencijalno kurativna metoda. Obim resekcije diktira veličina tumora:

• Apendiks: Apendektomija je dovoljna za tumore <1cm, dok se za one >2cm savetuje desna hemikolektomija.
• Tanko crevo: Često su multipli i izazivaju intenzivnu dezmoplastičnu (fibroznu) reakciju mezenterijuma, što vodi u opstrukciju creva.

Kao HPB hirurg, naglašavam ulogu citoreduktivne hirurgije (debulking). Čak i kod metastatske bolesti jetre, uklanjanje >90% tumorske mase značajno olakšava simptome karcinoidnog sindroma i poboljšava odgovor na somatostatinske analoge (Oktreotid, Lanreotid).

Hirurški osvrt i interna personalizacija

U našoj klinici, kod pacijenata sa karcinoidima srednjeg creva, hirurška agresivnost je često opravdana jer ovi tumori, uprkos metastazama, imaju relativno sporu kinetiku rasta. Razumevanje genetike pankreasa i GI trakta pomaže nam da identifikujemo pacijente sa agresivnijim podtipovima.

Interesantno je da novi molekularni putevi preživljavanja ćelija, slični onima koje targetira Elraglusib, mogu igrati ulogu u rezistenciji na somatostatinske analoge. Naša vizija za 2026. godinu je integracija hirurškog debulkinga sa teranostikom (Lutathera), čime se postiže maksimalna kontrola bolesti.

Dr Marko Bogdanovic

Dr Marko Bogdanović je specijalista opšte hirurgije na Klinici za digestivnu hirurgiju UKCS, sa užim profesionalnim fokusom na HPB hirurgiju i onkologiju. Detaljne informacije o kliničkom radu, stručnim usavršavanjima i naučnim doprinosima možete pogledati na stranici: Kompletna biografija autora.

www.svetmedicine.com

The post Karcinoidni tumori i karcinoidni sindrom: Savremeni klinički i hirurški protokoli appeared first on Svet Medicine.

Anatomska podela i etiologija

U hirurškoj praksi, rektovaginalne fistule se klasifikuju prema svojoj anatomskoj visini i uzroku nastanka:

• Niske rektovaginalne fistule: Locirane su blizu vaginalnog otvora. Najčešće nastaju kao posledica akušerskih (opstetričkih) povreda tokom teških porođaja ili usled direktne traume stranim telom.
  
• Srednje rektovaginalne fistule: Mogu biti rezultat ozbiljnijih porođajnih ozleda, ali se često javljaju kao komplikacija hirurške resekcije tumora u srednjem rektumu, oštećenja usled zračenja (radioterapije) ili probijanja nedreniranog apscesa.
  
• Visoke rektovaginalne fistule: Smeštene su blizu cerviksa (grlića materice). Isključivo su rezultat teških operativnih povreda ili radijacionih oštećenja.

Specifični uzroci: Uznapredovali i komplikovani divertikulitis može dovesti do formiranja kolovaginalne fistule. S druge strane, Kronova bolest (Morbus Crohn) je sistemski uzrok koji može izazvati fistule na svim anatomskim nivoima, uključujući rektovaginalne, kolovaginalne i enterovaginalne komunikacije.

Klinička slika i dijagnostički protokoli

Simptomi rektovaginalne fistule variraju od blagih do izuzetno teških, a pacijentkinje najčešće navode:

• Nevoljno ispuštanje gasova (flatusa) kroz vaginu.
• Pasažu fekalnog sadržaja (čvrste ili tečne stolice) kroz vaginalni otvor.
• Određeni stepen fekalne inkontinencije.
• Hronični, ponavljajući vaginitis usled stalne bakterijske kontaminacije.

Dijagnostika:

• Velike fistule su često vizuelno očigledne tokom rutinskog anoskopskog pregleda ili ginekološkog pregleda spekulumom.
  
• Za lociranje manjih, teško uočljivih fistula koristi se metilensko plavo test: pacijentkinja se postavlja u položaj potrbuške, tampon se plasira u vaginu, a rastvor metilenskog plavog se instilira u rektum. Prebojenost tampona pouzdano potvrđuje prisustvo fistule.
  
• Dopunske dijagnostičke metode uključuju endorektalni ultrazvuk, barijumsku klizmu ili vaginogram.

Savremeni pristupi u lečenju

Strategija lečenja zavisi od veličine, anatomske pozicije, etiologije i stanja okolnog tkiva.

1. Konzervativni pristup

S obzirom na to da do 50% fistula uzrokovanih porođajnom povredom zarasta spontano, hirurški standard je sačekati 3 do 6 meseci pre donošenja odluke o rekonstrukciji. Ukoliko je fistula nastala zbog kriptoglandularnog apscesa, adekvatna hirurška drenaža apscesa često omogućava spontano zatvaranje.

2. Hirurško lečenje (Rekonstrukcija)

• Endorektalni klizeći režanj (Advancement flap): Metoda izbora za niske i srednje fistule. Princip se zasniva na prebacivanju zdravog tkiva (sluzokože, submukoze i kružnog mišića) preko rektalnog otvora, sa strane visokog pritiska, kako bi se podstaklo zarastanje. Ukoliko postoji prateća povreda analnog sfinktera, istovremeno se izvodi preklopna sfinkteroplastika. Izvođenje privremene stome (fekalno preusmeravanje) je retko potrebno.
  
• Transabdominalni pristup: Metoda izbora za visoke rektovaginalne, kolovaginalne i enterovaginalne fistule. Bolesno tkivo (gornji rektum, sigmoidni kolon ili tanko crevo) se hirurški resecira, a vaginalni otvor se zatvara. Kako bi se sprečio recidiv (rekurencija), između crevne anastomoze i vagine se obavezno interponira zdravo tkivo (najčešće omentum ili mišić).

Specifični izazovi: Kronova bolest, zračenje i malignitet

Fistule uzrokovane ovim stanjima zahtevaju poseban onkološki i hirurški oprez jer gotovo nikada ne zarastaju spontano.

• Kronova bolest: Lečenje se primarno zasniva na snažnoj nutritivnoj podršci i adekvatnoj drenaži perianalne sepse. Endorektalni klizeći režanj se može primeniti isključivo ako je sluzokoža rektuma pošteđena aktivne upale.
  
• Radijaciona oštećenja (Zračenje): Lokalna rekonstrukcija klizećim režnjem je kontraindikovana zbog teškog ishemijskog oštećenja okolnog tkiva. Ove fistule se rešavaju kompleksnim transabdominalnim pristupom uz obaveznu interpoziciju zdravog, neozračenog tkiva.
  
• Malignitet: Fistule izazvane karcinomom leče se radikalnom resekcijom tumora. Zbog kliničke sličnosti između radijacionog oštećenja i povratka tumora, svaka fistula nastala nakon zračenja mora biti bioptirana kako bi se isključio malignitet.

Dr Marko Bogdanovic

Dr Marko Bogdanović je specijalista opšte hirurgije na Klinici za digestivnu hirurgiju UKCS, sa užim profesionalnim fokusom na HPB hirurgiju i onkologiju. Detaljne informacije o kliničkom radu, stručnim usavršavanjima i naučnim doprinosima možete pogledati na stranici: Kompletna biografija autora.

www.svetmedicine.com

The post Rektovaginalne fistule: Uzroci, dijagnostika i hirurško lečenje appeared first on Svet Medicine.

Ključni patofiziološki mehanizam peritonitisa je narušavanje motorne aktivnosti creva, što vodi u paralitički ileus. Distenzija creva gasom i tečnošću onemogućava resorpciju neverovatnih 7 do 8 litara tečnosti koja se dnevno sekretuje u digestivni trakt. Ovaj gubitak tečnosti u tzv. “treći prostor” (lumen creva i peritonealnu duplju) uzrokuje tešku hipovolemiju, što direktno kompromituje funkciju srca i bubrega.

Etiologija: Zašto nastaje zapaljenje?

Peritonitis može biti izazvan prodorom bakterija ili hemijskih agenasa u sterilnu peritonealnu šupljinu. Najčešći putevi infekcije su:

1. Perforacija šupljih organa: Izlivanje bakterija iz creva (dominantno E. coli) nakon pucanja slepog creva (apendicitis), upale divertikuluma (divertikulitis) ili rupture gangrenozne žučne kese.
2. Hemijski peritonitis: Prodor agresivnih digestivnih tečnosti, kao što su želudačna kiselina (perforacija ulkusa), žuč (ruptura žučnih puteva) ili pankreasni enzimi (nekrotizirajući pankreatitis). Iako je inicijalno sterilan, hemijski peritonitis u roku od nekoliko sati postaje bakterijski.
3. Trauma: Prodorne rane abdomena ili tupe povrede sa rupturom organa.
4. Sistemski i onkološki uzroci: Komplikacije ulceroznog kolitisa, karcinoma digestivnog trakta ili perforacija u sklopu teških sistemskih oboljenja.

Klinička slika i fizikalni nalaz

Dijagnoza peritonitisa je primarno klinička. Kao hirurzi, oslanjamo se na specifičan sled simptoma i znakova:

• Bol i trbušni “defans”: Bol je inicijalno lokalizovan, ali brzo postaje difuzan. Glavni znak je rigiditet prednjeg trbušnog zida (mišićni defans) – trbuh je “tvrda kao daska” usled refleksnog grča muskulature.
• Meteorizam i “mrtva tišina”: Crevna peristaltika potpuno prestaje. Auskultacijom abdomena vlada potpuna tišina, dok se perkusijom dobija timpanizam zbog distenzije creva.
• Sistemski znaci: Povišena telesna temperatura, tahikardija (ubrzan rad srca), oligurija (smanjeno mokrenje) i izrazita leukocitoza (često preko 20.000), što ukazuje na tešku sistemsku inflamaciju.

Dijagnostički protokoli

Pored kliničkog pregleda, dijagnozu potvrđujemo dopunskim metodama:

• Nativni snimak abdomena: Registruje se dilatacija crevnih vijuga sa hidroaeričnim nivoima i prisustvo slobodnog vazduha pod dijafragmom (pneumoperitoneum) u slučaju perforacije šupljeg organa.
• Paracenteza i punkcija: Dijagnostička metoda kojom određujemo prirodu eksudata i identifikujemo uzročnika (ključno za razlikovanje hirurškog od spontanog bakterijskog peritonitisa).
• Diferencijalna dijagnoza: Važno je isključiti stanja koja mogu simulirati peritonitis, kao što je akutna porfirija.

Savremeni terapijski pristup

Lečenje peritonitisa je agresivno i podrazumeva istovremenu pripremu bolesnika i operaciju.

1. Reanimacija i konzervativna potpora

Pre uvođenja u operacionu salu, neophodna je intenzivna rehidratacija kristaloidnim infuzionim rastvorima kako bi se korigovao elektrolitni disbalans i popravio cirkulatorni volumen. Odmah se započinje empirijska primena antibiotika širokog spektra.

2. Hirurško lečenje (Lavaža i drenaža)

U abdominalnoj hirurgiji važi pravilo: operacija je lek za peritonitis. Hirurška eksploracija podrazumeva:

• Pronaći i odstraniti uzročnika (resekcija perforiranog creva, holecistektomija, zatvaranje perforacije ulkusa).
• Obilna peritonealna lavaža (ispiranje) trbušne duplje velikim količinama toplog fiziološkog rastvora.
• Postavljanje adekvatnih drenova radi evakuacije preostalog sadržaja.

Ključni izuzetak: Spontani bakterijski peritonitis (SBP), koji se javlja kod pacijenata sa cirozom jetre i ascitesom, ne leči se hirurški, već isključivo visokim dozama antibiotika. Hirurška intervencija kod ovih bolesnika može biti fatalna.

Dr Marko Bogdanovic

Dr Marko Bogdanović je specijalista opšte hirurgije na Klinici za digestivnu hirurgiju UKCS, sa užim profesionalnim fokusom na HPB hirurgiju i onkologiju. Detaljne informacije o kliničkom radu, stručnim usavršavanjima i naučnim doprinosima možete pogledati na stranici: Kompletna biografija autora.

www.svetmedicine.com

The post Peritonitis (Upala trbušne maramice): Klinički izazov i hirurška hitnost appeared first on Svet Medicine.