Kao hirurg, pacijentima uvek naglašavam da cilj operacije nije samo fizičko uklanjanje uvećanog tkiva, već pre svega smanjenje dotoka krvi u hemoroidalni pleksus i fiksiranje viška sluzokože, uz maksimalno očuvanje funkcije analnog sfinktera.

Akutna hemoroidalna bolest (Inkarceracija)

Pre nego što pređemo na elektivne (planirane) operacije, važno je istaći najteže hitno stanje u hemoroidalnoj bolesti – akutnu inkarceraciju (uklještenje) sa trombozom.

Stanje nastaje kada unutrašnji hemoroidi masivno prolabiraju kroz analni otvor, a snažan spazam mišića sfinktera onemogući njihov povratak i prekine vensku drenažu. Hemoroidi postaju ogromni, modri, izuzetno bolni i skloni gangreni.

Lečenje inkarceracije – Dilatacija po Rekamijeu (Récamier): U ovakvim akutnim stanjima, prva linija odbrane je manuelna repozicija. Procedura se izvodi pod lokalnom anestezijom (u 4 tačke). Hirurg postepeno, prstima, vrši dilataciju (širenje) analnog kanala u trajanju od 4 do 5 minuta. Kroz ovu kontrolisanu dilataciju (do širine od oko 2 cm) postiže se pad pritiska u sfinkteru, što omogućava odliv zarobljene krvi, smanjenje otoka i laku repoziciju hemoroida nazad u rektum.

Operativne tehnike (Hemoroidektomija)

Postoji nekoliko standardizovanih hirurških pristupa. Izbor tehnike zavisi od anatomije pacijenta i iskustva hirurga.

1. Otvorena hemoroidektomija (Milligan-Morgan)

Ovo je “zlatni standard” i najčešće izvođena operacija u Evropi. Uključuje hirurško isecanje (eksciziju) sva tri glavna hemoroidalna čvora (na 3, 7 i 11 sati). Baza hemoroida se podvezuje, a rane se ostavljaju otvorene kako bi spontano zarasle (per secundam intentionem). Prednost ove metode je niska stopa recidiva i manji rizik od infekcije zatvorenog prostora.

2. Zatvorena hemoroidektomija (Parks / Ferguson)

Tehnika je slična otvorenoj metodi, sa tom razlikom što se nakon ekscizije hemoroidalnog tkiva rane ušivaju resorptivnim koncem. Iako može pružiti nešto brže zarastanje u ranim fazama, zahteva izuzetnu pažnju kako bi se izbeglo prekomerno suženje (stenoza) analnog kanala.

3. Hemoroidektomija staplerom (Longo procedura / PPH)

Ovo je moderna, tehnološki napredna alternativa klasičnoj eksciziji. Umesto sečenja hemoroida na ivici anusa, koristi se specijalni hirurški aparat (kružni stapler) koji iseca prstenasti deo viška sluzokože visoko u analnom kanalu (iznad zupčaste linije, gde nema senzornih nerava za bol). Stapler istovremeno prekida krvne sudove koji ishranjuju hemoroide i “podiže” ih nazad u normalan anatomski položaj (hemoroidopeksija).

• Prednost: Znatno manji postoperativni bol i brži oporavak.
• Mane: Nije efikasna za rešavanje velikih spoljašnjih hemoroida i kožnih privezaka.

Hirurška napomena: Vajthedova (Whitehead) hemoroidektomija, koja je podrazumevala kružno isecanje celokupnog hemoroidalnog tkiva, danas je uglavnom napuštena u modernoj hirurgiji zbog visokog rizika od komplikacija (tzv. Vajthedov deformitet ili ektropija sluzokože).

Moguće komplikacije nakon hemoroidektomije

Kao i svaka hirurška intervencija, operacija hemoroida nosi određene rizike na koje pacijent mora biti pripremljen:

1. Postoperativni bol: Najčešći problem, posebno kod ekscizionih tehnika (Milligan-Morgan). Efikasno se kontroliše oralnim analgeticima, NSAIL lekovima, mišićnim relaksansima i toplim sedećim kupkama.
2. Retencija mokraće (Zadržavanje urina): Javlja se kod 10% do 50% pacijenata. Nastaje zbog refleksnog spazma pelvične muskulature usled bola ili unosa prevelike količine infuzionih tečnosti tokom operacije.
3. Fekalna impakcija: Zbog straha od bola pri defekaciji, pacijenti nesvesno zadržavaju stolicu, što dovodi do njenog stvrdnjavanja (impakcije). Prevencija uključuje laksative, omekšivače stolice i adekvatnu analgeziju.
4. Krvarenje: * Rano krvarenje: Javlja se u prva 24 sata zbog skliznuća ligature (konca). Zahteva hitan povratak u operacionu salu.
   • Kasno krvarenje: Javlja se između 7. i 10. dana kada mrtvo tkivo (krasta) iznad podvezanog krvnog suda prirodno otpadne. Obično je prolazno, ali ponekad zahteva hiruršku hemostazu.
5. Dugoročne sekvele: Perianalna stenoza (suženje anusa zbog preteranog stvaranja ožiljaka) i prolazna slabost kontinencije na gasove. Pravilnom hirurškom tehnikom, ove komplikacije su danas svedene na minimum.

Dr Marko Bogdanovic

Dr Marko Bogdanović je specijalista opšte hirurgije na Klinici za digestivnu hirurgiju UKCS, sa užim profesionalnim fokusom na HPB hirurgiju i onkologiju. Detaljne informacije o kliničkom radu, stručnim usavršavanjima i naučnim doprinosima možete pogledati na stranici: Kompletna biografija autora.

www.svetmedicine.com

The post Hirurško lečenje hemoroida: Operativne tehnike, inkarceracija i komplikacije appeared first on Svet Medicine.

Važno je razumeti da hemoroidi nisu “bolest” sami po sebi. Oni su normalan deo ljudske anatomije. Njihova fiziološka uloga je da funkcionišu kao deo mehanizma kontinencije, pomažući u potpunom, “hermetičkom” zatvaranju analnog kanala u stanju mirovanja i sprečavajući curenje sadržaja i gasova.

Hemoroidalna bolest nastaje tek kada ovi jastučići postanu simptomatski (otečeni, bolni ili krvare). Lečenje je indikovano isključivo kada hemoroidi počnu da prave tegobe.

Etiopatogeneza: Zašto nastaju problemi sa hemoroidima?

Iako je ovo jedno od najčešćih oboljenja savremenog čoveka, tačan mehanizam nastanka hemoroidalne bolesti ni do danas nije u potpunosti razjašnjen. U hirurgiji se oslanjamo na tri osnovne teorije:

1. Prolaps hemoroidalnih jastučića: Danas najprihvaćenija teorija. Usled starenja, hroničnog napinjanja ili zatvora, dolazi do popuštanja vezivnog tkiva koje fiksira hemoroide za zid creva, pa se oni, zajedno sa sluzokožom, spuštaju (prolabiraju) ka spolja.
2. Cirkulatorni poremećaj i spazam: Spazam karlične muskulature (pre svega spoljašnjeg sfinktera) otežava povratni tok krvi (vensku drenažu), što dovodi do prepunjenosti i otoka.
3. Abnormalna dilatacija vena: Širenje vena hemoroidalnog pleksusa usled povećanog intraabdominalnog pritiska (gojaznost, trudnoća, težak fizički rad).

Zabluda o portnoj hipertenziji: Dugo se mislilo da bolesnici sa cirozom jetre češće pate od hemoroida. Moderna medicina je dokazala da to nije tačno. Ciroza izaziva rektalne varikse, koji su potpuno drugačiji entitet i znatno opasniji za krvarenje, dok učestalost klasičnih hemoroida ostaje ista kao u opštoj populaciji.

Anatomija i tipovi hemoroida

Kada analni otvor posmatramo kao brojčanik na satu, unutrašnji hemoroidi se uvek javljaju na tačno određenim mestima, prateći završne grane gornje hemoroidalne arterije. To su pozicije na 3, 7 i 11 sati (gledano u položaju za litotomiju).

Klinički, hemoroide delimo u odnosu na zupčastu (pektinatnu) liniju u analnom kanalu:

1. Spoljašnji hemoroidi

Smešteni su ispod (distalno od) zupčaste linije i pokriveni su kožom (anodermom). Pošto je ova regija izuzetno bogata nervnim završecima, tromboza spoljašnjeg hemoroida izaziva snažan i nepodnošljiv bol. Zbog osetljivosti, spoljašnji hemoroidi se nikada ne smeju podvezivati ili seći bez adekvatne anestezije. Napomena: Često iza tromboze ostaje višak naborane kože (kožni privezak ili skin tag), koji sam po sebi ne boli, ali otežava higijenu i može izazvati svrab.

2. Unutrašnji hemoroidi

Smešteni su iznad (proksimalno od) zupčaste linije i pokriveni su neosetljivom crevnom sluzokožom. Zato unutrašnji hemoroidi najčešće krvare, ali ne bole, osim ako ne ispadnu napolje i ne uklješte se (inkarceracija).

3. Kombinovani (Mešani) hemoroidi

Opkoračuju zupčastu liniju i imaju karakteristike oba tipa. Njihovo lečenje često zahteva hiruršku eksciziju.

Stadijumi unutrašnjih hemoroida

Stepen prolabiranja (ispadanja) diktira način lečenja. Delimo ih u četiri stadijuma:

• I stadijum: Hemoroidi su uvećani, povremeno krvare (svetla, sveža krv na papiru), ali ne ispadaju iz analnog kanala.
• II stadijum: Hemoroidi ispadaju tokom napinjanja pri defekaciji, ali se sami (spontano) vraćaju unutra nakon prestanka napinjanja.
• III stadijum: Hemoroidi ispadaju pri defekaciji ili naporu, ali pacijent mora prstima da ih vrati u analni kanal.
• IV stadijum: Hemoroidi su stalno prolabirani (napolju), ne mogu se vratiti nazad i pod velikim su rizikom od tromboze i gangrene.

Konzervativno i neoperativno lečenje u ordinaciji

Lečenje hemoroida uvek počinje od najblažih mera.

Medicinsko (Konzervativno) lečenje (za I i II stadijum): Temelj lečenja je borba protiv zatvora (opstipacije). Povećan unos biljnih vlakana, unos najmanje 2 litra tečnosti dnevno, tople sedeće kupke i kratko zadržavanje na WC šolji često su dovoljni da zaustave krvarenje i otok.

Kada ove mere nisu dovoljne, primenjuju se minimalno invazivne ambulantne tehnike:

• Skleroterapija: U hemoroid (I i II stadijuma) se tankom iglom ubrizgava sklerozantno sredstvo (npr. 5% fenol u maslinovom ulju), što izaziva fibrozu i skupljanje krvnog suda.
• Infracrvena fotokoagulacija (IRC): Primenom toplote izaziva se koagulacija krvnih sudova koji ishranjuju mali hemoroid.
• Podvezivanje gumenom ligaturom (Barron ligatura): Zlatni standard za lečenje hemoroida II i lakših oblika III stadijuma. Pomoću specijalnog instrumenta (ligatora), preko korena hemoroida (iznad osetljive zupčaste linije) postavlja se zategnuta gumena traka. Ona prekida dotok krvi, usled čega hemoroid nakon 7 do 10 dana nekrotiše i bezbolno otpada zajedno sa stolicom.
• Ekscizija akutno tromboziranog spoljašnjeg hemoroida: Ukoliko pacijent dođe u prva 72 sata od nastanka bolnog ugruška, pod lokalnom anestezijom se pravi mali eliptični rez i ugrušak se evakuiše. Ovo donosi momentalno olakšanje. Nakon 72 sata, rez najčešće nije potreban jer se ugrušak sam resorbuje.

Za hemoroide III stadijuma (koji ne reaguju na ligature) i sve hemoroide IV stadijuma, indikovano je hirurško lečenje (hemoroidektomija), koje detaljno možete pročitati na sledećem linku.

Dr Marko Bogdanovic

Dr Marko Bogdanović je specijalista opšte hirurgije na Klinici za digestivnu hirurgiju UKCS, sa užim profesionalnim fokusom na HPB hirurgiju i onkologiju. Detaljne informacije o kliničkom radu, stručnim usavršavanjima i naučnim doprinosima možete pogledati na stranici: Kompletna biografija autora.

www.svetmedicine.com

The post Hemoroidi (Šuljevi): Uzroci, stadijumi i neoperativno lečenje appeared first on Svet Medicine.

Ukoliko se ne prepozna na vreme, akutna upala apendiksa progresivno vodi ka gangreni, perforaciji (pucanju) i životno ugrožavajućem peritonitisu.

Patofiziologija: Zašto dolazi do upale?

U kliničkoj praksi, razvoj apendicitisa objašnjavamo kroz dva osnovna mehanizma:

1. Opstruktivni apendicitis (Sa okluzijom lumena)

Ovo je klasičan, najčešći i najopasniji oblik. Nastaje kada se uski lumen crvuljka blokira, najčešće fekolitom (stvrdnutim komadićem fecesa), a ređe stranim telima, parazitima ili hiperplazijom limfnog tkiva. Zbog opstrukcije, sluz koju apendiks neprekidno luči ne može da se drenira u debelo crevo. Pritisak unutar lumena raste, zid se rasteže, a bakterije koje normalno naseljavaju crevo (poput E. coli) počinju ubrzano da se razmnožavaju. Rastezanje zida dovodi do prekida venske, a zatim i arterijske cirkulacije, što za posledicu ima ishemiju, gangrenu i, neizbežno, perforaciju.
Hirurško pravilo: Netretirani opstruktivni apendicitis uvek završava perforacijom!

2. Kataralni apendicitis (Bez opstrukcije lumena)

U ovom obliku postoji samo zapaljenje u samom zidu crvuljka, bez značajnog porasta pritiska u lumenu. Klinička slika je blaža, a rizik od perforacije je značajno manji u poređenju sa opstruktivnim oblikom.

Klinička slika: Migracija bola

Evolucija simptoma kod klasičnog akutnog apendicitisa je specifična i odvija se u fazama:

1. Početna faza (Visceralni bol): Prvi simptom je tup, nagli bol u centralnom delu trbuha (epigastrijum ili oko pupka). Ovaj bol je posledica istezanja samog crvuljka. Praćen je gubitkom apetita (anoreksija), mukom i povraćanjem (nauzeja).
2. Faza lokalizacije (Parijetalni bol): Nakon 6 do 8 sati, upalni proces prelazi na parijetalni peritoneum (trbušnu maramicu). Tada se bol “seli” i lokalizuje u desnu ilijačnu jamu (donji desni kvadrant trbuha). Bol postaje oštar i stalan, pojačava se pri kašljanju ili pokretu.
3. Prateći simptomi uključuju povišenu telesnu temperaturu, ubrzan puls (tahikardija) i promenu ritma pražnjenja creva (najčešće opstipacija, ređe proliv).

Hirurška dijagnostika: Specifični klinički znaci

Dijagnoza akutnog apendicitisa je u osnovi klinička. Svaki HPB ili opšti hirurg tokom pregleda traži specifične znakove nadražaja trbušne maramice:

• McBurney-eva osetljivost: Najjaci bol na pritisak izaziva se u McBurney-evoj tački, koja se nalazi na spoju spoljašnje i srednje trećine linije koja spaja pupak sa prednjom gornjom ilijačnom bodljom (spina iliaca anterior superior).
• Defans mišića: Najznačajniji znak peritonitisa. Zid trbuha u desnoj ilijačnoj jami je “tvrd kao daska” usled refleksnog grča trbušne muskulature.
• Blumbergov znak: Naglo popuštanje pritiska ruke u desnoj ilijačnoj jami izaziva oštar bol (znak nadražaja peritoneuma).
• Rovsingov znak: Pritisak na levu ilijačnu jamu izaziva paradoksalni bol na desnoj strani (potiskivanje gasova kroz kolon ka slepom crevu).
• Znak Psoasa: Pojava bola u desnoj jami prilikom podizanja desne noge protiv otpora, ili pri ekstenziji desnog kuka (ukazuje na retrocekalno postavljen apendiks).
• Znak Obturatora: Bol pri unutrašnjoj rotaciji desne noge savijene u kuku i kolenu (ukazuje na karličnu poziciju apendiksa).

Laboratorijska i radiološka potvrda

• Laboratorija: Gotovo uvek je prisutna umerena do izražena leukocitoza (porast broja belih krvnih zrnaca) sa dominacijom neutrofila. Povišen je i CRP.
• Imidžing: Iako se dijagnoza postavlja klinički, danas se rutinski koristi Ultrazvuk abdomena, a kod nejasnih slučajeva (posebno kod gojaznih pacijenata ili starijih osoba) i CT skener, koji sa izuzetnom preciznošću detektuju zadebljan, upaljen crvuljak prečnika većeg od 6 mm.

Hirurško lečenje: Apendektomija

Terapija akutnog apendicitisa je urgentna hirurgija. Cilj je odstraniti crvuljak (apendektomija) pre nego što nastupi gangrena i perforacija (idealno u prvih 24 do 48 sati od početka simptoma).

Danas u hirurgiji postoje dva pristupa:

1. Laparoskopska apendektomija: Minimalno invazivna operacija kroz tri mala reza, uz upotrebu kamere. Zlatni standard u savremenoj praksi, pruža brži oporavak, manji rizik od infekcije rane i odličan estetski rezultat.
2. Otvorena apendektomija: Izvodi se kroz rez u desnoj ilijačnoj jami (Laparotomija po McBurney-u). Koristi se i dalje u određenim slučajevima ili kada laparoskopija nije izvodljiva.

Svi pacijenti intraoperativno dobijaju intravenske antibiotike (često kombinaciju cefalosporina i metronidazola) kako bi se pokrio spektar aerobnih i anaerobnih crevnih bakterija.

Dr Marko Bogdanovic

Dr Marko Bogdanović je specijalista opšte hirurgije na Klinici za digestivnu hirurgiju UKCS, sa užim profesionalnim fokusom na HPB hirurgiju i onkologiju. Detaljne informacije o kliničkom radu, stručnim usavršavanjima i naučnim doprinosima možete pogledati na stranici: Kompletna biografija autora.

www.svetmedicine.com

The post Akutni apendicitis (Upala slepog creva): Simptomi, klinički znaci i hirurško lečenje appeared first on Svet Medicine.

Dok krvarenja iz gornjeg trakta često izazivaju melenu (crnu stolicu), krvarenja iz donjih partija se najčešće manifestuju pojavom sveže, vidljive krvi. U hirurškoj i gastroenterološkoj praksi, precizna analiza izgleda stolice i načina krvarenja predstavlja prvi i najvažniji korak u postavljanju tačne dijagnoze.

Etiologija: Najčešći uzroci krvarenja

Uzroci krvarenja se drastično razlikuju u zavisnosti od starosti pacijenta i anatomske lokalizacije. Kao najčešće izvore u kliničkoj praksi izdvajamo:

1. Anorektalne bolesti (Hemoroidi i analne fisure): Apsolutno najčešći uzrok krvarenja, naročito kod mlađih osoba i pacijenata sa hroničnim zatvorom (opstipacijom).
2. Divertikuloza kolona: Vodeći uzrok masivnog, bezbolnog krvarenja kod starijih pacijenata.
3. Maligni i benigni tumori: Karcinom debelog creva i adenomatozni polipi.
4. Zapaljenske bolesti creva (IBD): Ulcerozni kolitis i Kronova bolest.
5. Vaskularne anomalije: Angiodisplazije (prošireni krvni sudovi u zidu creva).

Klinička slika: Šta nam govori izgled krvi?

Kao hirurg, pacijentima uvek naglašavam da nije svako krvarenje isto. Boja krvi, njena povezanost sa stolicom i prisustvo drugih simptoma su putokazi koji nas usmeravaju ka tačnom uzroku.

Manifestacije krvarenja delimo u sledeće kategorije:

1. Boja krvi (Hematohezija vs. Melena)

• Svetla, crvena krv (Hematohezija): Jasan znak da je izvor krvarenja blizu analnog otvora (leva polovina debelog creva, rektum ili anus). Krv nije imala vremena da se razgradi u crevima.
• Tamno crvena ili bordo krv: Potiče iz viših partija – tankog creva ili desne polovine debelog creva. Vreme prolaska (tranzita) kroz creva je bilo dovoljno dugo da krv delimično promeni boju.

2. Odnos krvi i stolice (Diferencijalna dijagnoza)

Način na koji se krv pojavljuje u odnosu na samu defekaciju (pražnjenje) je klinički najznačajniji podatak:

• Krvarenje u kapima ili mlazu NAKON stolice: Ovo je klasičan znak za hemoroide. Krv je svetlo crvena, ostaje na toalet papiru ili prska po WC šolji. Ukoliko je krvarenje praćeno oštrim, razdirućim bolom tokom same defekacije, najverovatnije se radi o analnoj fisuri (rascepu sluzokože analnog kanala).
• Krv koja se nalazi na samoj površini stolice (u vidu končića ili pruga): Ukazuje na to da krv ističe iz rektuma, pri čemu formirana stolica prolazi pored izvora krvarenja i “grebe” ga (često kod polipa u rektumu).
• Krv koja prethodi stolici ili je potpuno pomešana sa njom: Alarmantan znak koji zahteva hitnu evaluaciju. Krv se nakupila u lumenu creva iznad stolice, što budi sumnju na prisustvo tumora (karcinoma) debelog creva.
• Prisustvo sluzi pomešane sa krvlju i tečnom stolicom: Patognomoničan znak za upalne procese sluznice debelog creva, pre svega zaulcerozni kolitis ili teške crevne infekcije.

Dijagnostički pristup (Rektoragija)

Rektoragija (izbacivanje sveže krvi kroz rektum) nikada ne sme biti ignorisana niti automatski pripisana “običnim hemoroidima” bez adekvatnog pregleda. Zlatno pravilo HPB i kolorektalne hirurgije glasi: Svako krvarenje iz debelog creva kod osobe starije od 50 godina smatra se simptomom karcinoma dok se ne dokaže suprotno.

Dijagnostički algoritam obuhvata:

1. Digitorektalni pregled (DRP): Osnovni i obavezni hirurški pregled kojim se palpiraju promene u donjem delu rektuma i analnom kanalu.
2. Kolonoskopija: Zlatni standard. Omogućava vizuelizaciju celokupnog debelog creva, uzimanje biopsije i, u mnogim slučajevima, momentalno endoskopsko zaustavljanje krvarenja (termokoagulacijom ili postavljanjem klipseva).
3. Angiografija: Koristi se kod masivnih, po život opasnih krvarenja (npr. iz divertikuluma) gde kolonoskopija nije izvodljiva zbog obilne količine krvi u lumenu.

Pravovremena dijagnostika ne samo da rešava problem krvarenja, već predstavlja i ključni korak u ranom otkrivanju i uspešnom hirurškom lečenju kolorektalnog karcinoma.

Dr Marko Bogdanovic

Dr Marko Bogdanović je specijalista opšte hirurgije na Klinici za digestivnu hirurgiju UKCS, sa užim profesionalnim fokusom na HPB hirurgiju i onkologiju. Detaljne informacije o kliničkom radu, stručnim usavršavanjima i naučnim doprinosima možete pogledati na stranici: Kompletna biografija autora.

www.svetmedicine.com

The post Krvarenje iz donjih partija gastrointestinalnog trakta: Uzroci, rektoragija i dijagnostika appeared first on Svet Medicine.

U zavisnosti od brzine i volumena izgubljene krvi, klinička slika može varirati od hronične, jedva primetne anemije, do dramatičnog hipovolemijskog šoka sa neposrednom pretnjom po život.

Glavni uzroci krvarenja (Etiologija)

U kliničkoj praksi, najčešći uzroci krvarenja iz gornjeg GI trakta su:

1. Peptička ulkusna bolest (čir): Krvareći čir na želucu ili duodenumu je apsolutno najčešći uzrok (čini i do 50% svih slučajeva).
2. Varikoziteti (proširene vene) jednjaka i želuca: Ovo stanje je direktna posledica portne hipertenzije, najčešće u sklopu ciroze jetre. Varicealna krvarenja su najmasivnija i nose najveću stopu smrtnosti u HPB hirurgiji.
3. Erozivni gastritis i duodenitis: Često izazvani prekomernom upotrebom nesteroidnih antiinflamatornih lekova (NSAIL, poput ibuprofena ili diklofenaka) ili alkoholom.
4. Mallory-Weiss sindrom: Uzdužni rascepi sluznice na spoju jednjaka i želuca, obično nastali usled snažnog i ponavljanog povraćanja.
5. Maligni tumori: Karcinom želuca ili jednjaka.

Krv iz ovih lezija najčešće ističe direktno u lumen organa, ali se može nakupljati i unutar samog zida organa (intramuralni hematom) ili izliti u trbušnu duplju u slučaju perforacije (hematoperitoneum).

Kliničke manifestacije: Kako prepoznati krvarenje?

Zavisno od intenziteta, krvarenje se manifestuje u tri osnovna oblika:

1. Hematemeza (Haematemesis)

Predstavlja povraćanje krvi. Izgled povraćanog sadržaja nam daje ključne informacije:

• Sveža, crvena krv: Ukazuje na aktivno, masivno krvarenje, najčešće arterijsko (iz ulkusa) ili iz varikoziteta jednjaka.
• Krv poput “taloga kafe”: Nastaje kada se krv zadrži u želucu dovoljno dugo da dođe u kontakt sa hlorovodoničnom (želudačnom) kiselinom. Hemoglobin se tada pretvara u hematin, dajući masi specifičnu mrku boju.

2. Melena (Melaena)

Melena je pojava crne, neformirane stolice. Stolica je kašasta, smolasta (poput katrana), sjajne površine i izuzetno neprijatnog, otužnog mirisa. Nastaje zbog bakterijske razgradnje hemoglobina u crevima. Da bi se melena manifestovala, obično je potrebno da u želudac dospe najmanje 50 do 100 ml krvi.

Važna diferencijalna dijagnoza (Pseudo-melena): Crnu stolicu mogu imati i pacijenti koji konzumiraju preparate gvožđa, aktivni ugalj, bizmut ili velike količine borovnica. Međutim, u ovim slučajevima stolica je najčešće čvrsta i formirana, bez karakterističnog smolastog izgleda i mirisa pravog krvarenja.

3. Okultno (skriveno) krvarenje

Mikroskopska krvarenja koja se ne vide golim okom. Pacijenti se javljaju zbog hroničnog umora i teške sideropenijske anemije (manjak gvožđa). Dokazuje se laboratorijskim testovima na okultno krvarenje u stolici (FOBT).

Simptomi hemoragijskog šoka

Masivni gubitak krvi (preko 1000–1500 ml) vodi u hipovolemijski šok. Hitni simptomi uključuju:

• Iznenadnu pojavu vrtoglavice i klonulosti (sinkopa).
• Izrazito bledilo kože i sluzokoža, praćeno hladnim znojem.
• Tahikardiju (ubrzan rad srca) i hipotenziju (pad krvnog pritiska).

Klinička zamka: Tokom prvih nekoliko sati nakon masivnog krvarenja, vrednosti hematokrita i eritrocita u krvnoj slici mogu biti lažno normalne zbog hemokoncentracije (pacijent gubi i krvne ćelije i plazmu u jednakoj meri). Tek nakon 24 sata, kada organizam povuče tečnost iz intersticijuma kako bi nadoknadio volumen, dolazi do drastičnog pada broja eritrocita i hematokrita.

Savremena dijagnostika i lečenje

Zlatni standard za dijagnostiku, ali i istovremeno lečenje, je urgentna ezofagogastroduodenoskopija (EGD), koja se mora obaviti u prva 24 sata od prijema.

1. Reanimacija i borba protiv šoka

Pre bilo kakve endoskopije, pacijent se mora hemodinamski stabilizovati:

• Uspostavljanje dve široke intravenske linije za nadoknadu tečnosti (kristaloidi).
• Transfuzija deplazmatisanih eritrocita, sveže smrznute plazme i trombocita, uz rigorozno praćenje krvnog pritiska.

2. Medikamentozna terapija i sukcija

• Uvodi se nazogastrična sonda radi sukcije (izvlačenja) sadržaja želuca, čime se prati aktivnost krvarenja. Bistar sadržaj sugeriše prestanak krvarenja.
• Aplikuju se visoke doze Inhibitora protonske pumpe (IPP) intravenski (npr. pantoprazol) kako bi se smanjila kiselost želuca i stabilizovao krvni ugrušak.
• Kod sumnje na krvarenje iz variksa jednjaka, odmah se uključuju vazoaktivni lekovi (Terlipresin, Somatostatin ili Oktreotid), koji smanjuju protok krvi u portnom sistemu.
  Napomena: Stari protokoli koji su koristili čisti vazopresin danas su uglavnom napušteni zbog ozbiljnih kardiovaskularnih nuspojava.

3. Endoskopska i hirurška hemostaza

Tokom endoskopije, krvarenje se zaustavlja termičkom koagulacijom, postavljanjem metalnih klipseva na krvni sud, ubrizgavanjem adrenalina ili elastičnom ligaturom (vezivanjem) varikoziteta.

Hirurgija je rezervisana za pacijente kod kojih endoskopske i medikamentozne metode ne daju rezultat, ili u slučaju perforacije ulkusa. Hirurške intervencije mogu varirati od prostog podvezivanja krvnog suda do resekcije želuca.

Uloga antibiotika: Profilaktička primena antibiotika (npr. ceftriakson) je apsolutno indikovana kod pacijenata sa cirozom jetre i UGIT krvarenjem, kako bi se sprečile bakterijske infekcije i spontani bakterijski peritonitis (SBP), koji značajno povećavaju smrtnost.

Dr Marko Bogdanovic

Dr Marko Bogdanović je specijalista opšte hirurgije na Klinici za digestivnu hirurgiju UKCS, sa užim profesionalnim fokusom na HPB hirurgiju i onkologiju. Detaljne informacije o kliničkom radu, stručnim usavršavanjima i naučnim doprinosima možete pogledati na stranici: Kompletna biografija autora.

www.svetmedicine.com

The post Krvarenje iz gornjeg gastrointestinalnog trakta: Hematemeza, melena i urgentno lečenje appeared first on Svet Medicine.

Etiologija i podela ileusa

U hirurškoj praksi, ključna je podela na osnovu mehanizma nastanka prekida pasaže:

1. Mehanički ileus (Intestinalna opstrukcija)

Nastaje kada fizička prepreka blokira lumen creva. Deli se na:

• Opturacioni: Prepreka je unutar lumena (polipi, tumori, veliki žučni kamenčići kod bolesnika sa biliodigestivnim fistulama) ili u samom zidu (urođene atrezije, stenoze).
• Strangulacioni: Pored prekida pasaže, postoji i prekid cirkulacije krvi u zahvaćenom delu creva. Ovo je najopasniji oblik koji vodi u brzu gangrenu. Klinički se ispoljava kao:
  • Volvulus: Uvrtanje creva oko svoje osovine.
  • Inkarceracija: Uklještenje crevne vijuge (često kod kila/hernija ili među priraslicama).
  • Invaginacija: Uvlačenje jednog dela creva u drugi (teleskopiranje).

2. Funkcionalni (Paralitički) ileus

Nastaje usled paralize crevne peristaltike (atonija). Creva su “lenja” i ne pomeraju sadržaj iako nema fizičke prepreke. Najčešći uzroci su:

• Peritonitis (usled perforacije čira ili apendicitisa).
• Refleksni nadražaj (renalne kolike, prelomi pršljenova, infarkt miokarda).
• Postoperativna stanja i disbalans elektrolita (pad kalijuma, natrijuma i kalcijuma).

Patofiziologija: Zašto dolazi do kritičnog stanja?

Kada pasaža stane, proksimalno od mesta zastoja dolazi do nagomilavanja gasova (80% potiče od progutanog vazduha) i tečnosti (digestivni sokovi). Crevo se širi (distenzija), što dodatno oštećuje njegov zid.

Kod strangulacije, prekid venske i arterijske cirkulacije dovodi do izlaska plazme u trbušnu duplju, hemokoncentracije i hipovolemijskog šoka. Gubitak proteina i elektrolita, udružen sa bakterijskom translokacijom, vodi direktno u sepsu i renalnu insuficijenciju.

Klinička slika: Kako prepoznati ileus?

Četiri kardinalna simptoma ileusa su: bol, povraćanje, nadutost (meteorizam) i apsolutni izostanak stolice i gasova.

1. Bol: Kod mehaničkog ileusa bol je grčevit (kolike), javlja se u paroksizmima. Kod paralitičkog ileusa bol je obično tup i stalan. Ako bol postane oštar i neprekidan, to je često znak peritonitisa ili strangulacije.
2. Povraćanje: Što je prepreka viša (tanko crevo), povraćanje je učestalije. Kod niskih opstrukcija (kolon), povraćani sadržaj postaje taman i fekulentnog mirisa (miserere – povraćanje fekalnih masa).
3. Fizikalni nalaz: Trbuh je obično jako nadut. Auskultacijom se u početku čuju borborigmi (krčanje), dok u kasnoj fazi nastupa “mrtva tišina”.

Dijagnostički protokoli

Pored kliničkog pregleda, zlatni standard u dijagnostici je:

• Nativni snimak trbuha u stojećem stavu: Karakteristična pojava hidroaeričnih nivoa (izgledaju kao “lestvice” ili “potkovice”).
• Laboratorija: Leukocitoza, poremećaj elektrolita i povišene amilaze u serumu (čest znak strangulacije).

Terapijski pristup: Hirurgija ili konzervativno lečenje?

Strategija lečenja zavisi isključivo od tipa ileusa:

Konzervativno lečenje (Paralitički ileus)

Uglavnom se leči neoperativno:

• Postavljanje nazogastrične sonde za dekompresiju.
• Intravenska nadoknada tečnosti i elektrolita.
• Lečenje osnovne bolesti koja je izazvala paralizu.

Hirurško lečenje (Mehanički ileus)

Mehanička opstrukcija je apsolutna indikacija za operaciju, najčešće u roku od 12-24 sata (kod sumnje na strangulaciju – odmah). Hirurški zahvat obuhvata:

• Presecanje sraslina (adhezioliza).
• Uklanjanje tumora ili stranih tela (žučni kamen, koproliti).
• Resekcija creva: Ukoliko je deo creva devitalizovan (gangrena), on se mora odstraniti uz formiranje anastomoze ili stome.

Dr Marko Bogdanovic

Dr Marko Bogdanović je specijalista opšte hirurgije na Klinici za digestivnu hirurgiju UKCS, sa užim profesionalnim fokusom na HPB hirurgiju i onkologiju. Detaljne informacije o kliničkom radu, stručnim usavršavanjima i naučnim doprinosima možete pogledati na stranici: Kompletna biografija autora.

www.svetmedicine.com

The post Ileus (Vezana creva): Uzroci, simptomi i hirurško lečenje appeared first on Svet Medicine.