Kao hirurg, pacijentima uvek naglašavam da cilj operacije nije samo fizičko uklanjanje uvećanog tkiva, već pre svega smanjenje dotoka krvi u hemoroidalni pleksus i fiksiranje viška sluzokože, uz maksimalno očuvanje funkcije analnog sfinktera.

Akutna hemoroidalna bolest (Inkarceracija)

Pre nego što pređemo na elektivne (planirane) operacije, važno je istaći najteže hitno stanje u hemoroidalnoj bolesti – akutnu inkarceraciju (uklještenje) sa trombozom.

Stanje nastaje kada unutrašnji hemoroidi masivno prolabiraju kroz analni otvor, a snažan spazam mišića sfinktera onemogući njihov povratak i prekine vensku drenažu. Hemoroidi postaju ogromni, modri, izuzetno bolni i skloni gangreni.

Lečenje inkarceracije – Dilatacija po Rekamijeu (Récamier): U ovakvim akutnim stanjima, prva linija odbrane je manuelna repozicija. Procedura se izvodi pod lokalnom anestezijom (u 4 tačke). Hirurg postepeno, prstima, vrši dilataciju (širenje) analnog kanala u trajanju od 4 do 5 minuta. Kroz ovu kontrolisanu dilataciju (do širine od oko 2 cm) postiže se pad pritiska u sfinkteru, što omogućava odliv zarobljene krvi, smanjenje otoka i laku repoziciju hemoroida nazad u rektum.

Operativne tehnike (Hemoroidektomija)

Postoji nekoliko standardizovanih hirurških pristupa. Izbor tehnike zavisi od anatomije pacijenta i iskustva hirurga.

1. Otvorena hemoroidektomija (Milligan-Morgan)

Ovo je “zlatni standard” i najčešće izvođena operacija u Evropi. Uključuje hirurško isecanje (eksciziju) sva tri glavna hemoroidalna čvora (na 3, 7 i 11 sati). Baza hemoroida se podvezuje, a rane se ostavljaju otvorene kako bi spontano zarasle (per secundam intentionem). Prednost ove metode je niska stopa recidiva i manji rizik od infekcije zatvorenog prostora.

2. Zatvorena hemoroidektomija (Parks / Ferguson)

Tehnika je slična otvorenoj metodi, sa tom razlikom što se nakon ekscizije hemoroidalnog tkiva rane ušivaju resorptivnim koncem. Iako može pružiti nešto brže zarastanje u ranim fazama, zahteva izuzetnu pažnju kako bi se izbeglo prekomerno suženje (stenoza) analnog kanala.

3. Hemoroidektomija staplerom (Longo procedura / PPH)

Ovo je moderna, tehnološki napredna alternativa klasičnoj eksciziji. Umesto sečenja hemoroida na ivici anusa, koristi se specijalni hirurški aparat (kružni stapler) koji iseca prstenasti deo viška sluzokože visoko u analnom kanalu (iznad zupčaste linije, gde nema senzornih nerava za bol). Stapler istovremeno prekida krvne sudove koji ishranjuju hemoroide i “podiže” ih nazad u normalan anatomski položaj (hemoroidopeksija).

• Prednost: Znatno manji postoperativni bol i brži oporavak.
• Mane: Nije efikasna za rešavanje velikih spoljašnjih hemoroida i kožnih privezaka.

Hirurška napomena: Vajthedova (Whitehead) hemoroidektomija, koja je podrazumevala kružno isecanje celokupnog hemoroidalnog tkiva, danas je uglavnom napuštena u modernoj hirurgiji zbog visokog rizika od komplikacija (tzv. Vajthedov deformitet ili ektropija sluzokože).

Moguće komplikacije nakon hemoroidektomije

Kao i svaka hirurška intervencija, operacija hemoroida nosi određene rizike na koje pacijent mora biti pripremljen:

1. Postoperativni bol: Najčešći problem, posebno kod ekscizionih tehnika (Milligan-Morgan). Efikasno se kontroliše oralnim analgeticima, NSAIL lekovima, mišićnim relaksansima i toplim sedećim kupkama.
2. Retencija mokraće (Zadržavanje urina): Javlja se kod 10% do 50% pacijenata. Nastaje zbog refleksnog spazma pelvične muskulature usled bola ili unosa prevelike količine infuzionih tečnosti tokom operacije.
3. Fekalna impakcija: Zbog straha od bola pri defekaciji, pacijenti nesvesno zadržavaju stolicu, što dovodi do njenog stvrdnjavanja (impakcije). Prevencija uključuje laksative, omekšivače stolice i adekvatnu analgeziju.
4. Krvarenje: * Rano krvarenje: Javlja se u prva 24 sata zbog skliznuća ligature (konca). Zahteva hitan povratak u operacionu salu.
   • Kasno krvarenje: Javlja se između 7. i 10. dana kada mrtvo tkivo (krasta) iznad podvezanog krvnog suda prirodno otpadne. Obično je prolazno, ali ponekad zahteva hiruršku hemostazu.
5. Dugoročne sekvele: Perianalna stenoza (suženje anusa zbog preteranog stvaranja ožiljaka) i prolazna slabost kontinencije na gasove. Pravilnom hirurškom tehnikom, ove komplikacije su danas svedene na minimum.

Dr Marko Bogdanovic

Dr Marko Bogdanović je specijalista opšte hirurgije na Klinici za digestivnu hirurgiju UKCS, sa užim profesionalnim fokusom na HPB hirurgiju i onkologiju. Detaljne informacije o kliničkom radu, stručnim usavršavanjima i naučnim doprinosima možete pogledati na stranici: Kompletna biografija autora.

www.svetmedicine.com

The post Hirurško lečenje hemoroida: Operativne tehnike, inkarceracija i komplikacije appeared first on Svet Medicine.

• Divertikuloza: Označava samo prisustvo divertikula (vrećastih proširenja) u zidu creva, bez prisutnog zapaljenja.
  
• Divertikulitis: Označava akutno zapaljenje i infekciju jednog ili više divertikula, što uzrokuje jasne simptome i potencijalno po život opasne hirurške komplikacije.

Patofiziologija i etiologija: Kako nastaju divertikuli?

Većina divertikula u debelom crevu su lažni divertikuli (pseudodivertikuli). Kod njih samo sluzokoža (mukoza) i podsluzokoža prodiru kroz kružni mišićni sloj zida creva.

• Mesto nastanka: Najčešće se formiraju između tenija kolona, tačno na mestima gde glavni krvni sudovi (vasa recta) probijaju zid creva, stvarajući na taj način zone anatomske slabosti.
  
• Mehanizam: Smatra se da su ovo pulzioni divertikuli, nastali usled visokog intraluminalnog pritiska. Usled nedostatka biljnih vlakana u ishrani, volumen stolice se smanjuje, što zahteva snažnije mišićne kontrakcije creva (hipertrofiju) i znatno viši pritisak za njeno potiskivanje.
  
• Epidemiologija: Divertikuloza zahvata gotovo polovinu populacije starije od 50 godina u razvijenim zemljama, a sigmoidni kolon je najčešće zahvaćeni segment. Pravi divertikuli (koji sadrže sve slojeve crevnog zida) su izuzetno retki i obično su kongenitalnog (urođenog) porekla.

Nekomplikovani divertikulitis

Divertikulitis se razvija kod 10% do 25% osoba sa divertikulozom, najčešće zbog mikroskopske ili makroskopske perforacije divertikuluma, što dovodi do perikolične kontaminacije crevnim sadržajem i zapaljenja.

• Klinička slika: Dominira jak bol i osetljivost u levom donjem kvadrantu trbuha, često praćena povišenom telesnom temperaturom, mučninom i leukocitozom.
  
• Dijagnostika: CT skener abdomena je zlatni standard jer precizno definiše stepen perikoličnog zapaljenja, postojanje flegmone ili apscesa. Endoskopija i kontrastne klizme su u akutnoj fazi strogo kontraindikovane zbog visokog rizika od izazivanja dodatne i teže perforacije.
  
• Konzervativno lečenje: Blagi slučajevi se uspešno leče ambulantno uz oralne antibiotike širokog spektra (7 do 10 dana) i ishranu sa malo čvrstih ostataka. Teži slučajevi zahtevaju hospitalizaciju, intravenske antibiotike i poštedu creva.
  
• Prevencija i praćenje: Kod ponavljanih epizoda, preporučuje se elektivna sigmoidna kolektomija kako bi se sprečile fatalne komplikacije. Po smirivanju akutne epizode (nakon 4 do 6 nedelja), obavezno se radi kolonoskopija kako bi se isključio malignitet, jer karcinom kolona može imati identičnu prezentaciju.

Komplikovani divertikulitis (Hinčijeva klasifikacija)

Komplikovani oblik bolesti podrazumeva razvoj apscesa, opstrukcije, difuznog peritonitisa ili fistula. Za kliničku procenu težine intraabdominalne infekcije hirurzi koriste Hinčijevu klasifikaciju (Hinchey):

• Stadijum I: Lokalizovani perikolični apsces.
• Stadijum II: Karlični, intraabdominalni ili retroperitonealni apsces.
• Stadijum III: Generalizovani gnojni (purulentni) peritonitis.
• Stadijum IV: Generalizovani fekalni peritonitis (slobodna perforacija sa izlivanjem fecesa u trbuh).

Hirurško lečenje komplikovanih oblika

• Apscesi: Mali apscesi (manji od 2 cm) leče se isključivo intravenskim antibioticima, dok se veći apscesi najbolje zbrinjavaju perkutanom drenažom pod kontrolom CT-a. Ovo omogućava smirivanje teške infekcije i pretvaranje hitne operacije u bezbedniju, elektivnu proceduru.
  
• Hitna laparotomija: Neophodna je kod difuznog peritonitisa (Hinchey III i IV) ili ako perkutana drenaža nije moguća. Najčešće izvođena spasonosna operacija u ovim uslovima je Hartmanova procedura (resekcija bolesnog sigmoidnog kolona sa izvlačenjem terminalne kolostome – stome na prednji trbušni zid, uz zatvaranje rektalnog patrljka).
  
• Opstrukcija: Kompletna opstrukcija (vezana creva) javlja se kod 10% pacijenata. Ukoliko stanje ne odgovori na konzervativne mere (nazogastrična sukcija, intravenska rehidratacija), hitan hirurški zahvat je jedino rešenje.

Fistule i divertikularno krvarenje

• Fistule: Javljaju se kod oko 5% pacijenata kao kasna, hronična posledica komplikovanog divertikulitisa. Najčešće su kolovezikalne fistule (patološki spoj između debelog creva i mokraćne bešike, gde pacijent primećuje vazduh ili fekalne mase u urinu), a zatim kolovaginalne. Dijagnoza se postavlja kontrastnim snimanjima, uz obaveznu kolonoskopiju radi isključivanja karcinoma. Lečenje podrazumeva resekciju bolesnog segmenta creva i zatvaranje otvora na susednom organu.
  
• Krvarenje: Divertikularna bolest je najčešći uzrok masivnog, bezbolnog krvarenja iz donjeg gastrointestinalnog trakta kod starijih osoba. Do krvarenja dolazi usled erozije peridivertikularne arteriole. Na sreću, u 80% slučajeva krvarenje je samoograničavajuće i staje spontano. Ukoliko ne prestane, primenjuju se kolonoskopske metode hemostaze (injekcija adrenalina), angiografija, ili u krajnjem slučaju, hirurška resekcija krvarećeg segmenta.

Specifični klinički entiteti

• Desnostrani divertikuli: Sreću se znatno ređe, najčešće kod mlađih pacijenata i osoba azijskog porekla. Često su u pitanju pravi, kongenitalni divertikuli. Zbog lokalizacije bola u desnom donjem kvadrantu trbuha, akutni desnostrani divertikulitis klinički verno oponaša akutni apendicitis (upalu slepog creva), te se tačna dijagnoza najčešće postavi tek tokom same operacije. Tretman izbora je ileocekalna resekcija.
  
• Džinovski divertikuli: Ekstremno retki, tipično lokalizovani na antimezenteričnoj strani sigmoidnog kolona. Zbog visokog rizika od opstrukcije, perforacije i volvulusa, indikovana je preventivna hirurška resekcija.

Dr Marko Bogdanovic

Dr Marko Bogdanović je specijalista opšte hirurgije na Klinici za digestivnu hirurgiju UKCS, sa užim profesionalnim fokusom na HPB hirurgiju i onkologiju. Detaljne informacije o kliničkom radu, stručnim usavršavanjima i naučnim doprinosima možete pogledati na stranici: Kompletna biografija autora.

www.svetmedicine.com

The post Divertikularna bolest debelog creva: Divertikuloza, divertikulitis i hirurško lečenje appeared first on Svet Medicine.

Ulcerozni kolitis se javlja kod 8 do 15 osoba na 100.000 stanovnika (najčešće u Severnoj Americi i Severnoj Evropi), dok je incidencija Kronove bolesti nešto niža (1 do 5 na 100.000). Obe bolesti pokazuju karakterističnu bimodalnu starosnu distribuciju: prvi, najveći vrhunac obolevanja je između 15. i 30. godine, dok se drugi javlja u šestoj ili sedmoj deceniji života.

Etiologija: Zašto nastaju zapaljenske bolesti creva?

Tačan uzrok zapaljenskih bolesti creva još uvek nije u potpunosti rasvetljen. Smatra se da su rezultat kompleksne interakcije genetske predispozicije, faktora okoline i poremećenog imunskog odgovora.

• Faktori okoline i infekcije: Geografske razlike u učestalosti oboljevanja snažno sugerišu uticaj zapadnjačkog načina ishrane, pušenja, konzumacije alkohola i upotrebe oralnih kontraceptiva. Kod Kronove bolesti ispituje se i uloga specifičnih mikroorganizama, poput Mycobacterium paratuberculosis i virusa malih boginja.
• Imunološki defekti: Postulira se postojanje defekta u zaštitnoj sluzničnoj barijeri creva, što omogućava intraluminalnim bakterijama i toksinima da pokrenu snažan i nekontrolisan autoimuni inflamatorni odgovor.
• Genetika: Od 10% do 30% pacijenata navodi da ima člana uže porodice koji boluje od iste bolesti.

Klinička slika i patologija: Kako razlikovati Kronovu bolest od ulceroznog kolitisa?

Precizna dijagnoza je ključna, jer se konzervativni, a posebno hirurški pristup lečenju, drastično razlikuju.

Ulcerozni kolitis (UK)

Ulcerozni kolitis je zapaljenski proces ograničen isključivo na sluzokožu (mukozu) i podsluzokožu debelog creva.

• Distribucija: Bolest uvek zahvata rektum i širi se u kontinuitetu prema početnim partijama kolona (bez “preskakanja” zdravih delova). U zavisnosti od proširenosti, delimo ga na proktitis, proktosigmoiditis, levostrani kolitis ili pankolitis. Tanko crevo nikada nije primarno zahvaćeno (osim povratnog “retrogradnog ileitisa”).
• Endoskopski nalaz: Sluzokoža je trošna, krvari na dodir, sa prisustvom apscesa u kriptama i inflamatornim pseudopolipima. Kod dugotrajne bolesti, kolon postaje skraćen i podseća na “olovnu cev”.
• Simptomi: Dominira krvava dijareja sa prisustvom sluzi, grčevi u trbuhu i lažni pozivi na stolicu (tenezmi).

Kronova bolest (KB)

Za razliku od UK, Kronova bolest je transmuralni proces (upala zahvata ceo zid creva) koji može da se pojavi na bilo kom delu sistema za varenje, od usne duplje do anusa.

• Distribucija: Najčešće zahvata terminalni ileum (kraj tankog creva) i cekum. Karakteristične su lezije na preskok, gde se jasno vide zdrave partije creva između upaljenih segmenata. Rektum je pošteđen u čak 40% slučajeva.
• Endoskopski nalaz: Zid creva je zadebljan, vide se duboki vijugavi ulkusi koji sluzokoži daju izgled “kaldrme”, a histološki se pronalaze nekazeifikujući granulomi.
• Simptomi i komplikacije: Zbog transmuralne prirode, bolest vremenom dovodi do stvaranja fibroznih ožiljaka (striktura i suženja) i fistula (komunikacija sa kožom ili drugim organima). Pacijenti pate od hronične dijareje, bola u trbuhu, gubitka telesne težine usled malapsorpcije i čestih perianalnih apscesa.

Ekstraintestinalne manifestacije (Bolest van creva)

Zapaljenske bolesti creva su sistemska oboljenja. Kod velikog broja pacijenata javljaju se manifestacije na drugim organima:

• Jetra i žučni putevi: Masna infiltracija jetre prisutna je kod skoro polovine pacijenata. Mnogo ozbiljnije stanje je primarni sklerozirajući holangitis (PSC), progresivno oboljenje žučnih puteva. Interesantno je da kolektomija (odstranjivanje kolona) ne zaustavlja napredovanje PSC-a, te je često jedini lek transplantacija jetre.
• Zglobovi: Artritis je 20 puta češći nego u opštoj populaciji, a ankilozirajući spondilitis je snažno udružen sa ovim bolestima.
• Koža i oči: Mogu se javiti teške kožne promene poput Nodoznog eritema i Pyoderme gangrenosum (teških, nekrotičnih čireva na nogama), kao i upale oka (uveitis, iritis).

Principi konzervativnog (lekovitog) lečenja

Cilj medikamentozne terapije je smirivanje upale, uvođenje bolesti u remisiju i prevencija novih napada.

1. Salicilati (5-ASA preparati): Lekovi poput Sulfasalazina ili Mesalamina su prva linija odbrane za blage do umerene oblike. Deluju lokalno inhibirajući puteve zapaljenja u sluzokoži.
2. Kortikosteroidi: Rezervisani za akutne i teške napade. Iako izuzetno efikasni u smirivanju upale (kod 75-90% pacijenata), njihova dugotrajna sistemska primena nosi ozbiljne nuspojave. Zbog toga se sve više koriste lokalni preparati (klizme) ili lekovi sa visokim “first-pass” metabolizmom jetre poput budesonida, koji imaju manje sistemskih efekata.
3. Antibiotici: Prevashodno se koriste u Kronovoj bolesti (metronidazol, fluorohinoloni) za smanjenje bakterijskog opterećenja i lečenje perianalnih komplikacija.
4. Imunosupresivi (Azatioprin, 6-MP, Ciklosporin, Metotreksat): Koriste se kod pacijenata koji ne reaguju na steroide. Deluju antimetabolički na proliferaciju zapaljenskih ćelija, ali zahtevaju nedelje do postizanja punog efekta.
5. Biološka terapija (Infliksimab – Remicade): Monoklonska antitela protiv TNF-alfa faktora predstavljaju revoluciju u lečenju teških oblika Kronove bolesti i ulceroznog kolitisa, naročito kod pacijenata sa fistulama.
6. Nutritivna potpora: Zbog česte pothranjenosti i gubitka proteina, parenteralna ishrana je često neophodna faza pripreme, naročito pre hirurških intervencija.

Hirurško lečenje: Kada je operacija neophodna?

Uloga hirurga se drastično razlikuje zavisno od toga da li pacijent boluje od ulceroznog kolitisa ili Kronove bolesti.

Hirurgija ulceroznog kolitisa (Kurativni pristup)

S obzirom na to da je bolest ograničena na kolon i rektum, hirurško odstranjivanje ovih organa (proktokolektomija) u potpunosti leči bolest.

• Hitne indikacije: Toksični megakolon, fulminantni kolitis koji ne reaguje na lekove ili masivno krvarenje. Zlatni standard u hitnim uslovima je totalna abdominalna kolektomija sa terminalnom ileostomom, čime se izbegava komplikovana disekcija karlice kod nestabilnog pacijenta.
• Elektivne indikacije (Planirana hirurgija): Neuspeh medikamentozne terapije, prisustvo displazije ili pojava karcinoma. Rizik od kolorektalnog karcinoma raste sa trajanjem bolesti (do 18% nakon 30 godina), zbog čega su obavezne redovne godišnje kolonoskopije. Zlatni standard planirane hirurgije danas je restorativna proktokolektomija sa ilealnom “pouch-anal” anastomozom (IPAA). Ovom metodom se uklanja celo bolesno crevo, ali se od tankog creva pravi rezervoar (“pouch”) koji se spaja sa anusom, čime pacijent izbegava nošenje trajne stome (kese na stomaku).

Hirurgija Kronove bolesti (Lečenje komplikacija)

Kako Kronova bolest može zahvatiti bilo koji deo crevnog trakta, operacija je ne može izlečiti. Cilj hirurgije je rešavanje po život opasnih komplikacija i očuvanje što veće dužine zdravog creva (zbog rizika od sindroma kratkog creva usled višestrukih operacija).

• Indikacije: Ožiljne strikture koje izazivaju ileus (zavezivanje creva), apscesi, i unutrašnje fistule.
• Hirurške tehnike: Prednost se daje strikturoplastikama (proširivanje suženja bez odstranjivanja creva) kad god je to moguće. Ukoliko se crevo mora odstraniti (resecirati), resekcija mora biti striktno ekonomična.
• Perianalna Kronova bolest: Lečenje je visoko specifično i usmereno na drenažu perianalnih apscesa i dugotrajnu kontrolu fistula pomoću “setona” (hirurških končića koji provode drenažu). Radikalno sečenje analnog sfinktera se izbegava zbog visokog rizika od fekalne inkontinencije. U izrazito teškim slučajevima (10-15%), kada bolest potpuno uništi anorektalnu funkciju, jedino rešenje je odstranjivanje rektuma (proktektomija).

Dr Marko Bogdanovic

Dr Marko Bogdanović je specijalista opšte hirurgije na Klinici za digestivnu hirurgiju UKCS, sa užim profesionalnim fokusom na HPB hirurgiju i onkologiju. Detaljne informacije o kliničkom radu, stručnim usavršavanjima i naučnim doprinosima možete pogledati na stranici: Kompletna biografija autora.

www.svetmedicine.com

The post Zapaljenske bolesti creva (ZBC): Simptomi, Razlike i Lečenje appeared first on Svet Medicine.

Hronična konstipacija (zatvor) i produženo debelo crevo (hronični megakolon) glavno su predilekciono tlo za nastanak volvulusa, naročito ako je osnova mezenterijuma uska.

Anatomski tipovi i učestalost volvulusa

U zavisnosti od lokalizacije uvrnutog segmenta debelog creva, razlikujemo tri klinička oblika:

1. Sigmoidni volvulus: Najčešći oblik koji čini do 90% svih slučajeva volvulusa kolona. Javlja se usled anatomski duge sigmoidne petlje na uskoj mezenterijalnoj stopi.
2. Cekalni volvulus: Čini ispod 20% slučajeva. Nastaje kao posledica izostanka normalne embrionalne fiksacije desnog kolona za zadnji trbušni zid (hipermobilni cekum).
3. Volvulus poprečnog (transverzalnog) kolona: Izuzetno redak oblik, obično udružen sa teškim hroničnim megakolonom ili kongenitalnim anomalijama fiksacije.

Klinička slika i simptomi

Klinička slika volvulusa odgovara slici visoke ili niske opstrukcije creva (ileusa). Simptomi se mogu razviti naglo (akutno) ili imati hroničan, intermitentni tok:

• Trbušna distenzija (naduvenost): Izražena i često asimetrična nadutost trbuha.
• Mučnina i povraćanje: Inicijalno reflekstorno, a kasnije sa sadržajem iz zastojnih partija creva.
• Prestanak eliminacije gasova i stolice: Jasan znak kompletne mehaničke opstrukcije.
• Abdominalni bol: Inicijalno u vidu grčeva (kolika), dok pojava stalnog, jakog i difuznog bola ukazuje na nastanak ishemije.
• Znaci strangulacije i gangrene: Pojava visoke telesne temperature, tahikardije, hipotenzije i izražene leukocitoze predstavlja jasan znak da je nastupila nekroza zida creva ili perforacija.

Dijagnostičke metode

Brza i tačna dijagnostika ključna je za izbegavanje opasnih komplikacija:

• Nativni rendgenski snimak abdomena:
  • Kod sigmoidnog volvulusa uočava se karakteristična distendirana petlja u obliku “zrna kafe” ili “savijene unutrašnje gume”, sa konveksitetom usmerenim ka gornjem desnom kvadrantu.
  • Kod cekalnog volvulusa uočava se meteoristična struktura u obliku bubrega ili pasulja, položena u levom gornjem kvadrantu trbuha.
• Kontrastna klizma (Gastrografin): Prikazuje mesto opstrukcije sa patognomoničnim suženjem u obliku “ptičijeg kljuna” (bird’s beak).
• CT skener abdomena i karlice: Zlatni standard u savremenoj praksi, koji jasno prikazuje uvrnutost mezenterijuma (takozvani whirl sign – znak vrtloga) i procenjuje prisustvo patološke tečnosti ili vazduha u trbušnoj duplji.

Terapijski protokoli i hirurško lečenje

Terapijski pristup zavisi od lokacije volvulusa i prisustva znakova gangrene ili peritonitisa.

1. Zbrinjavanje sigmoidnog volvulusa

• Endoskopska detorzija (Neoperativno rešenje): Ukoliko nema znakova peritonitisa ili gangrene, prvi korak je neoperativna dekompresija i detorzija pomoću fleksibilnog sigmoidoskopa ili kolonoskopa (ređe rigidnog proktoskopa). Nakon uspešne detorzije, plasira se rektalna cev radi održavanja dekompresije.
• Elektivna operacija: S obzirom na to da je stopa recidiva nakon same endoskopske detorzije izuzetno visoka (čak do 40%), po stabilizaciji pacijenta i adekvatnoj pripremi creva indikovana je elektivna sigmoidna kolektomija (resekcija sigmoidnog kolona).
• Hitna hirurgija: Ako su prisutni znaci nekroze, sluzokože uočene tokom endoskopije (ulceracije, tamna krv) ili peritonitis, odmah se izvodi hitna laparotomija. U slučaju nekroze creva, najbezbedniji izbor je Hartmanova procedura (resekcija sigmoidnog kolona sa formiranjem terminalne kolostome).

2. Zbrinjavanje cekalnog volvulusa

• Za razliku od sigmoidnog, cekalni volvulus se ne može lečiti endoskopskom detorzijom.
• Zbog ranog kompromitovanja vaskularizacije, hitna hirurška eksploracija je obavezna.
• Tretman izbora je desna hemikolektomija sa primarnom ileokoličnom anastomozom, čime se trajno sprečava ponavljanje oboljenja. Prosta detorzija ili cekopeksija se ne preporučuju zbog visoke stope recidiva.

3. Zbrinjavanje volvulusa poprečnog kolona

• Zahteva hitnu hiruršku eksploraciju i resekciju zahvaćenog segmenta sa primarnom anastomozom ili privremenom stomom u zavisnosti od stanja tkiva.

Poređenje: Sigmoidni vs. Cekalni volvulus

Dr Marko Bogdanovic

Dr Marko Bogdanović je specijalista opšte hirurgije na Klinici za digestivnu hirurgiju UKCS, sa užim profesionalnim fokusom na HPB hirurgiju i onkologiju. Detaljne informacije o kliničkom radu, stručnim usavršavanjima i naučnim doprinosima možete pogledati na stranici: Kompletna biografija autora.

www.svetmedicine.com

The post Volvulus kolona (Uvrtanje creva): Uzroci, simptomi i metode lečenja appeared first on Svet Medicine.

Važno je razumeti da hemoroidi nisu “bolest” sami po sebi. Oni su normalan deo ljudske anatomije. Njihova fiziološka uloga je da funkcionišu kao deo mehanizma kontinencije, pomažući u potpunom, “hermetičkom” zatvaranju analnog kanala u stanju mirovanja i sprečavajući curenje sadržaja i gasova.

Hemoroidalna bolest nastaje tek kada ovi jastučići postanu simptomatski (otečeni, bolni ili krvare). Lečenje je indikovano isključivo kada hemoroidi počnu da prave tegobe.

Etiopatogeneza: Zašto nastaju problemi sa hemoroidima?

Iako je ovo jedno od najčešćih oboljenja savremenog čoveka, tačan mehanizam nastanka hemoroidalne bolesti ni do danas nije u potpunosti razjašnjen. U hirurgiji se oslanjamo na tri osnovne teorije:

1. Prolaps hemoroidalnih jastučića: Danas najprihvaćenija teorija. Usled starenja, hroničnog napinjanja ili zatvora, dolazi do popuštanja vezivnog tkiva koje fiksira hemoroide za zid creva, pa se oni, zajedno sa sluzokožom, spuštaju (prolabiraju) ka spolja.
2. Cirkulatorni poremećaj i spazam: Spazam karlične muskulature (pre svega spoljašnjeg sfinktera) otežava povratni tok krvi (vensku drenažu), što dovodi do prepunjenosti i otoka.
3. Abnormalna dilatacija vena: Širenje vena hemoroidalnog pleksusa usled povećanog intraabdominalnog pritiska (gojaznost, trudnoća, težak fizički rad).

Zabluda o portnoj hipertenziji: Dugo se mislilo da bolesnici sa cirozom jetre češće pate od hemoroida. Moderna medicina je dokazala da to nije tačno. Ciroza izaziva rektalne varikse, koji su potpuno drugačiji entitet i znatno opasniji za krvarenje, dok učestalost klasičnih hemoroida ostaje ista kao u opštoj populaciji.

Anatomija i tipovi hemoroida

Kada analni otvor posmatramo kao brojčanik na satu, unutrašnji hemoroidi se uvek javljaju na tačno određenim mestima, prateći završne grane gornje hemoroidalne arterije. To su pozicije na 3, 7 i 11 sati (gledano u položaju za litotomiju).

Klinički, hemoroide delimo u odnosu na zupčastu (pektinatnu) liniju u analnom kanalu:

1. Spoljašnji hemoroidi

Smešteni su ispod (distalno od) zupčaste linije i pokriveni su kožom (anodermom). Pošto je ova regija izuzetno bogata nervnim završecima, tromboza spoljašnjeg hemoroida izaziva snažan i nepodnošljiv bol. Zbog osetljivosti, spoljašnji hemoroidi se nikada ne smeju podvezivati ili seći bez adekvatne anestezije. Napomena: Često iza tromboze ostaje višak naborane kože (kožni privezak ili skin tag), koji sam po sebi ne boli, ali otežava higijenu i može izazvati svrab.

2. Unutrašnji hemoroidi

Smešteni su iznad (proksimalno od) zupčaste linije i pokriveni su neosetljivom crevnom sluzokožom. Zato unutrašnji hemoroidi najčešće krvare, ali ne bole, osim ako ne ispadnu napolje i ne uklješte se (inkarceracija).

3. Kombinovani (Mešani) hemoroidi

Opkoračuju zupčastu liniju i imaju karakteristike oba tipa. Njihovo lečenje često zahteva hiruršku eksciziju.

Stadijumi unutrašnjih hemoroida

Stepen prolabiranja (ispadanja) diktira način lečenja. Delimo ih u četiri stadijuma:

• I stadijum: Hemoroidi su uvećani, povremeno krvare (svetla, sveža krv na papiru), ali ne ispadaju iz analnog kanala.
• II stadijum: Hemoroidi ispadaju tokom napinjanja pri defekaciji, ali se sami (spontano) vraćaju unutra nakon prestanka napinjanja.
• III stadijum: Hemoroidi ispadaju pri defekaciji ili naporu, ali pacijent mora prstima da ih vrati u analni kanal.
• IV stadijum: Hemoroidi su stalno prolabirani (napolju), ne mogu se vratiti nazad i pod velikim su rizikom od tromboze i gangrene.

Konzervativno i neoperativno lečenje u ordinaciji

Lečenje hemoroida uvek počinje od najblažih mera.

Medicinsko (Konzervativno) lečenje (za I i II stadijum): Temelj lečenja je borba protiv zatvora (opstipacije). Povećan unos biljnih vlakana, unos najmanje 2 litra tečnosti dnevno, tople sedeće kupke i kratko zadržavanje na WC šolji često su dovoljni da zaustave krvarenje i otok.

Kada ove mere nisu dovoljne, primenjuju se minimalno invazivne ambulantne tehnike:

• Skleroterapija: U hemoroid (I i II stadijuma) se tankom iglom ubrizgava sklerozantno sredstvo (npr. 5% fenol u maslinovom ulju), što izaziva fibrozu i skupljanje krvnog suda.
• Infracrvena fotokoagulacija (IRC): Primenom toplote izaziva se koagulacija krvnih sudova koji ishranjuju mali hemoroid.
• Podvezivanje gumenom ligaturom (Barron ligatura): Zlatni standard za lečenje hemoroida II i lakših oblika III stadijuma. Pomoću specijalnog instrumenta (ligatora), preko korena hemoroida (iznad osetljive zupčaste linije) postavlja se zategnuta gumena traka. Ona prekida dotok krvi, usled čega hemoroid nakon 7 do 10 dana nekrotiše i bezbolno otpada zajedno sa stolicom.
• Ekscizija akutno tromboziranog spoljašnjeg hemoroida: Ukoliko pacijent dođe u prva 72 sata od nastanka bolnog ugruška, pod lokalnom anestezijom se pravi mali eliptični rez i ugrušak se evakuiše. Ovo donosi momentalno olakšanje. Nakon 72 sata, rez najčešće nije potreban jer se ugrušak sam resorbuje.

Za hemoroide III stadijuma (koji ne reaguju na ligature) i sve hemoroide IV stadijuma, indikovano je hirurško lečenje (hemoroidektomija), koje detaljno možete pročitati na sledećem linku.

Dr Marko Bogdanovic

Dr Marko Bogdanović je specijalista opšte hirurgije na Klinici za digestivnu hirurgiju UKCS, sa užim profesionalnim fokusom na HPB hirurgiju i onkologiju. Detaljne informacije o kliničkom radu, stručnim usavršavanjima i naučnim doprinosima možete pogledati na stranici: Kompletna biografija autora.

www.svetmedicine.com

The post Hemoroidi (Šuljevi): Uzroci, stadijumi i neoperativno lečenje appeared first on Svet Medicine.

Ukoliko se ne prepozna na vreme, akutna upala apendiksa progresivno vodi ka gangreni, perforaciji (pucanju) i životno ugrožavajućem peritonitisu.

Patofiziologija: Zašto dolazi do upale?

U kliničkoj praksi, razvoj apendicitisa objašnjavamo kroz dva osnovna mehanizma:

1. Opstruktivni apendicitis (Sa okluzijom lumena)

Ovo je klasičan, najčešći i najopasniji oblik. Nastaje kada se uski lumen crvuljka blokira, najčešće fekolitom (stvrdnutim komadićem fecesa), a ređe stranim telima, parazitima ili hiperplazijom limfnog tkiva. Zbog opstrukcije, sluz koju apendiks neprekidno luči ne može da se drenira u debelo crevo. Pritisak unutar lumena raste, zid se rasteže, a bakterije koje normalno naseljavaju crevo (poput E. coli) počinju ubrzano da se razmnožavaju. Rastezanje zida dovodi do prekida venske, a zatim i arterijske cirkulacije, što za posledicu ima ishemiju, gangrenu i, neizbežno, perforaciju.
Hirurško pravilo: Netretirani opstruktivni apendicitis uvek završava perforacijom!

2. Kataralni apendicitis (Bez opstrukcije lumena)

U ovom obliku postoji samo zapaljenje u samom zidu crvuljka, bez značajnog porasta pritiska u lumenu. Klinička slika je blaža, a rizik od perforacije je značajno manji u poređenju sa opstruktivnim oblikom.

Klinička slika: Migracija bola

Evolucija simptoma kod klasičnog akutnog apendicitisa je specifična i odvija se u fazama:

1. Početna faza (Visceralni bol): Prvi simptom je tup, nagli bol u centralnom delu trbuha (epigastrijum ili oko pupka). Ovaj bol je posledica istezanja samog crvuljka. Praćen je gubitkom apetita (anoreksija), mukom i povraćanjem (nauzeja).
2. Faza lokalizacije (Parijetalni bol): Nakon 6 do 8 sati, upalni proces prelazi na parijetalni peritoneum (trbušnu maramicu). Tada se bol “seli” i lokalizuje u desnu ilijačnu jamu (donji desni kvadrant trbuha). Bol postaje oštar i stalan, pojačava se pri kašljanju ili pokretu.
3. Prateći simptomi uključuju povišenu telesnu temperaturu, ubrzan puls (tahikardija) i promenu ritma pražnjenja creva (najčešće opstipacija, ređe proliv).

Hirurška dijagnostika: Specifični klinički znaci

Dijagnoza akutnog apendicitisa je u osnovi klinička. Svaki HPB ili opšti hirurg tokom pregleda traži specifične znakove nadražaja trbušne maramice:

• McBurney-eva osetljivost: Najjaci bol na pritisak izaziva se u McBurney-evoj tački, koja se nalazi na spoju spoljašnje i srednje trećine linije koja spaja pupak sa prednjom gornjom ilijačnom bodljom (spina iliaca anterior superior).
• Defans mišića: Najznačajniji znak peritonitisa. Zid trbuha u desnoj ilijačnoj jami je “tvrd kao daska” usled refleksnog grča trbušne muskulature.
• Blumbergov znak: Naglo popuštanje pritiska ruke u desnoj ilijačnoj jami izaziva oštar bol (znak nadražaja peritoneuma).
• Rovsingov znak: Pritisak na levu ilijačnu jamu izaziva paradoksalni bol na desnoj strani (potiskivanje gasova kroz kolon ka slepom crevu).
• Znak Psoasa: Pojava bola u desnoj jami prilikom podizanja desne noge protiv otpora, ili pri ekstenziji desnog kuka (ukazuje na retrocekalno postavljen apendiks).
• Znak Obturatora: Bol pri unutrašnjoj rotaciji desne noge savijene u kuku i kolenu (ukazuje na karličnu poziciju apendiksa).

Laboratorijska i radiološka potvrda

• Laboratorija: Gotovo uvek je prisutna umerena do izražena leukocitoza (porast broja belih krvnih zrnaca) sa dominacijom neutrofila. Povišen je i CRP.
• Imidžing: Iako se dijagnoza postavlja klinički, danas se rutinski koristi Ultrazvuk abdomena, a kod nejasnih slučajeva (posebno kod gojaznih pacijenata ili starijih osoba) i CT skener, koji sa izuzetnom preciznošću detektuju zadebljan, upaljen crvuljak prečnika većeg od 6 mm.

Hirurško lečenje: Apendektomija

Terapija akutnog apendicitisa je urgentna hirurgija. Cilj je odstraniti crvuljak (apendektomija) pre nego što nastupi gangrena i perforacija (idealno u prvih 24 do 48 sati od početka simptoma).

Danas u hirurgiji postoje dva pristupa:

1. Laparoskopska apendektomija: Minimalno invazivna operacija kroz tri mala reza, uz upotrebu kamere. Zlatni standard u savremenoj praksi, pruža brži oporavak, manji rizik od infekcije rane i odličan estetski rezultat.
2. Otvorena apendektomija: Izvodi se kroz rez u desnoj ilijačnoj jami (Laparotomija po McBurney-u). Koristi se i dalje u određenim slučajevima ili kada laparoskopija nije izvodljiva.

Svi pacijenti intraoperativno dobijaju intravenske antibiotike (često kombinaciju cefalosporina i metronidazola) kako bi se pokrio spektar aerobnih i anaerobnih crevnih bakterija.

Dr Marko Bogdanovic

Dr Marko Bogdanović je specijalista opšte hirurgije na Klinici za digestivnu hirurgiju UKCS, sa užim profesionalnim fokusom na HPB hirurgiju i onkologiju. Detaljne informacije o kliničkom radu, stručnim usavršavanjima i naučnim doprinosima možete pogledati na stranici: Kompletna biografija autora.

www.svetmedicine.com

The post Akutni apendicitis (Upala slepog creva): Simptomi, klinički znaci i hirurško lečenje appeared first on Svet Medicine.

Dok krvarenja iz gornjeg trakta često izazivaju melenu (crnu stolicu), krvarenja iz donjih partija se najčešće manifestuju pojavom sveže, vidljive krvi. U hirurškoj i gastroenterološkoj praksi, precizna analiza izgleda stolice i načina krvarenja predstavlja prvi i najvažniji korak u postavljanju tačne dijagnoze.

Etiologija: Najčešći uzroci krvarenja

Uzroci krvarenja se drastično razlikuju u zavisnosti od starosti pacijenta i anatomske lokalizacije. Kao najčešće izvore u kliničkoj praksi izdvajamo:

1. Anorektalne bolesti (Hemoroidi i analne fisure): Apsolutno najčešći uzrok krvarenja, naročito kod mlađih osoba i pacijenata sa hroničnim zatvorom (opstipacijom).
2. Divertikuloza kolona: Vodeći uzrok masivnog, bezbolnog krvarenja kod starijih pacijenata.
3. Maligni i benigni tumori: Karcinom debelog creva i adenomatozni polipi.
4. Zapaljenske bolesti creva (IBD): Ulcerozni kolitis i Kronova bolest.
5. Vaskularne anomalije: Angiodisplazije (prošireni krvni sudovi u zidu creva).

Klinička slika: Šta nam govori izgled krvi?

Kao hirurg, pacijentima uvek naglašavam da nije svako krvarenje isto. Boja krvi, njena povezanost sa stolicom i prisustvo drugih simptoma su putokazi koji nas usmeravaju ka tačnom uzroku.

Manifestacije krvarenja delimo u sledeće kategorije:

1. Boja krvi (Hematohezija vs. Melena)

• Svetla, crvena krv (Hematohezija): Jasan znak da je izvor krvarenja blizu analnog otvora (leva polovina debelog creva, rektum ili anus). Krv nije imala vremena da se razgradi u crevima.
• Tamno crvena ili bordo krv: Potiče iz viših partija – tankog creva ili desne polovine debelog creva. Vreme prolaska (tranzita) kroz creva je bilo dovoljno dugo da krv delimično promeni boju.

2. Odnos krvi i stolice (Diferencijalna dijagnoza)

Način na koji se krv pojavljuje u odnosu na samu defekaciju (pražnjenje) je klinički najznačajniji podatak:

• Krvarenje u kapima ili mlazu NAKON stolice: Ovo je klasičan znak za hemoroide. Krv je svetlo crvena, ostaje na toalet papiru ili prska po WC šolji. Ukoliko je krvarenje praćeno oštrim, razdirućim bolom tokom same defekacije, najverovatnije se radi o analnoj fisuri (rascepu sluzokože analnog kanala).
• Krv koja se nalazi na samoj površini stolice (u vidu končića ili pruga): Ukazuje na to da krv ističe iz rektuma, pri čemu formirana stolica prolazi pored izvora krvarenja i “grebe” ga (često kod polipa u rektumu).
• Krv koja prethodi stolici ili je potpuno pomešana sa njom: Alarmantan znak koji zahteva hitnu evaluaciju. Krv se nakupila u lumenu creva iznad stolice, što budi sumnju na prisustvo tumora (karcinoma) debelog creva.
• Prisustvo sluzi pomešane sa krvlju i tečnom stolicom: Patognomoničan znak za upalne procese sluznice debelog creva, pre svega zaulcerozni kolitis ili teške crevne infekcije.

Dijagnostički pristup (Rektoragija)

Rektoragija (izbacivanje sveže krvi kroz rektum) nikada ne sme biti ignorisana niti automatski pripisana “običnim hemoroidima” bez adekvatnog pregleda. Zlatno pravilo HPB i kolorektalne hirurgije glasi: Svako krvarenje iz debelog creva kod osobe starije od 50 godina smatra se simptomom karcinoma dok se ne dokaže suprotno.

Dijagnostički algoritam obuhvata:

1. Digitorektalni pregled (DRP): Osnovni i obavezni hirurški pregled kojim se palpiraju promene u donjem delu rektuma i analnom kanalu.
2. Kolonoskopija: Zlatni standard. Omogućava vizuelizaciju celokupnog debelog creva, uzimanje biopsije i, u mnogim slučajevima, momentalno endoskopsko zaustavljanje krvarenja (termokoagulacijom ili postavljanjem klipseva).
3. Angiografija: Koristi se kod masivnih, po život opasnih krvarenja (npr. iz divertikuluma) gde kolonoskopija nije izvodljiva zbog obilne količine krvi u lumenu.

Pravovremena dijagnostika ne samo da rešava problem krvarenja, već predstavlja i ključni korak u ranom otkrivanju i uspešnom hirurškom lečenju kolorektalnog karcinoma.

Dr Marko Bogdanovic

Dr Marko Bogdanović je specijalista opšte hirurgije na Klinici za digestivnu hirurgiju UKCS, sa užim profesionalnim fokusom na HPB hirurgiju i onkologiju. Detaljne informacije o kliničkom radu, stručnim usavršavanjima i naučnim doprinosima možete pogledati na stranici: Kompletna biografija autora.

www.svetmedicine.com

The post Krvarenje iz donjih partija gastrointestinalnog trakta: Uzroci, rektoragija i dijagnostika appeared first on Svet Medicine.

U zavisnosti od brzine i volumena izgubljene krvi, klinička slika može varirati od hronične, jedva primetne anemije, do dramatičnog hipovolemijskog šoka sa neposrednom pretnjom po život.

Glavni uzroci krvarenja (Etiologija)

U kliničkoj praksi, najčešći uzroci krvarenja iz gornjeg GI trakta su:

1. Peptička ulkusna bolest (čir): Krvareći čir na želucu ili duodenumu je apsolutno najčešći uzrok (čini i do 50% svih slučajeva).
2. Varikoziteti (proširene vene) jednjaka i želuca: Ovo stanje je direktna posledica portne hipertenzije, najčešće u sklopu ciroze jetre. Varicealna krvarenja su najmasivnija i nose najveću stopu smrtnosti u HPB hirurgiji.
3. Erozivni gastritis i duodenitis: Često izazvani prekomernom upotrebom nesteroidnih antiinflamatornih lekova (NSAIL, poput ibuprofena ili diklofenaka) ili alkoholom.
4. Mallory-Weiss sindrom: Uzdužni rascepi sluznice na spoju jednjaka i želuca, obično nastali usled snažnog i ponavljanog povraćanja.
5. Maligni tumori: Karcinom želuca ili jednjaka.

Krv iz ovih lezija najčešće ističe direktno u lumen organa, ali se može nakupljati i unutar samog zida organa (intramuralni hematom) ili izliti u trbušnu duplju u slučaju perforacije (hematoperitoneum).

Kliničke manifestacije: Kako prepoznati krvarenje?

Zavisno od intenziteta, krvarenje se manifestuje u tri osnovna oblika:

1. Hematemeza (Haematemesis)

Predstavlja povraćanje krvi. Izgled povraćanog sadržaja nam daje ključne informacije:

• Sveža, crvena krv: Ukazuje na aktivno, masivno krvarenje, najčešće arterijsko (iz ulkusa) ili iz varikoziteta jednjaka.
• Krv poput “taloga kafe”: Nastaje kada se krv zadrži u želucu dovoljno dugo da dođe u kontakt sa hlorovodoničnom (želudačnom) kiselinom. Hemoglobin se tada pretvara u hematin, dajući masi specifičnu mrku boju.

2. Melena (Melaena)

Melena je pojava crne, neformirane stolice. Stolica je kašasta, smolasta (poput katrana), sjajne površine i izuzetno neprijatnog, otužnog mirisa. Nastaje zbog bakterijske razgradnje hemoglobina u crevima. Da bi se melena manifestovala, obično je potrebno da u želudac dospe najmanje 50 do 100 ml krvi.

Važna diferencijalna dijagnoza (Pseudo-melena): Crnu stolicu mogu imati i pacijenti koji konzumiraju preparate gvožđa, aktivni ugalj, bizmut ili velike količine borovnica. Međutim, u ovim slučajevima stolica je najčešće čvrsta i formirana, bez karakterističnog smolastog izgleda i mirisa pravog krvarenja.

3. Okultno (skriveno) krvarenje

Mikroskopska krvarenja koja se ne vide golim okom. Pacijenti se javljaju zbog hroničnog umora i teške sideropenijske anemije (manjak gvožđa). Dokazuje se laboratorijskim testovima na okultno krvarenje u stolici (FOBT).

Simptomi hemoragijskog šoka

Masivni gubitak krvi (preko 1000–1500 ml) vodi u hipovolemijski šok. Hitni simptomi uključuju:

• Iznenadnu pojavu vrtoglavice i klonulosti (sinkopa).
• Izrazito bledilo kože i sluzokoža, praćeno hladnim znojem.
• Tahikardiju (ubrzan rad srca) i hipotenziju (pad krvnog pritiska).

Klinička zamka: Tokom prvih nekoliko sati nakon masivnog krvarenja, vrednosti hematokrita i eritrocita u krvnoj slici mogu biti lažno normalne zbog hemokoncentracije (pacijent gubi i krvne ćelije i plazmu u jednakoj meri). Tek nakon 24 sata, kada organizam povuče tečnost iz intersticijuma kako bi nadoknadio volumen, dolazi do drastičnog pada broja eritrocita i hematokrita.

Savremena dijagnostika i lečenje

Zlatni standard za dijagnostiku, ali i istovremeno lečenje, je urgentna ezofagogastroduodenoskopija (EGD), koja se mora obaviti u prva 24 sata od prijema.

1. Reanimacija i borba protiv šoka

Pre bilo kakve endoskopije, pacijent se mora hemodinamski stabilizovati:

• Uspostavljanje dve široke intravenske linije za nadoknadu tečnosti (kristaloidi).
• Transfuzija deplazmatisanih eritrocita, sveže smrznute plazme i trombocita, uz rigorozno praćenje krvnog pritiska.

2. Medikamentozna terapija i sukcija

• Uvodi se nazogastrična sonda radi sukcije (izvlačenja) sadržaja želuca, čime se prati aktivnost krvarenja. Bistar sadržaj sugeriše prestanak krvarenja.
• Aplikuju se visoke doze Inhibitora protonske pumpe (IPP) intravenski (npr. pantoprazol) kako bi se smanjila kiselost želuca i stabilizovao krvni ugrušak.
• Kod sumnje na krvarenje iz variksa jednjaka, odmah se uključuju vazoaktivni lekovi (Terlipresin, Somatostatin ili Oktreotid), koji smanjuju protok krvi u portnom sistemu.
  Napomena: Stari protokoli koji su koristili čisti vazopresin danas su uglavnom napušteni zbog ozbiljnih kardiovaskularnih nuspojava.

3. Endoskopska i hirurška hemostaza

Tokom endoskopije, krvarenje se zaustavlja termičkom koagulacijom, postavljanjem metalnih klipseva na krvni sud, ubrizgavanjem adrenalina ili elastičnom ligaturom (vezivanjem) varikoziteta.

Hirurgija je rezervisana za pacijente kod kojih endoskopske i medikamentozne metode ne daju rezultat, ili u slučaju perforacije ulkusa. Hirurške intervencije mogu varirati od prostog podvezivanja krvnog suda do resekcije želuca.

Uloga antibiotika: Profilaktička primena antibiotika (npr. ceftriakson) je apsolutno indikovana kod pacijenata sa cirozom jetre i UGIT krvarenjem, kako bi se sprečile bakterijske infekcije i spontani bakterijski peritonitis (SBP), koji značajno povećavaju smrtnost.

Dr Marko Bogdanovic

Dr Marko Bogdanović je specijalista opšte hirurgije na Klinici za digestivnu hirurgiju UKCS, sa užim profesionalnim fokusom na HPB hirurgiju i onkologiju. Detaljne informacije o kliničkom radu, stručnim usavršavanjima i naučnim doprinosima možete pogledati na stranici: Kompletna biografija autora.

www.svetmedicine.com

The post Krvarenje iz gornjeg gastrointestinalnog trakta: Hematemeza, melena i urgentno lečenje appeared first on Svet Medicine.

Etiologija i podela ileusa

U hirurškoj praksi, ključna je podela na osnovu mehanizma nastanka prekida pasaže:

1. Mehanički ileus (Intestinalna opstrukcija)

Nastaje kada fizička prepreka blokira lumen creva. Deli se na:

• Opturacioni: Prepreka je unutar lumena (polipi, tumori, veliki žučni kamenčići kod bolesnika sa biliodigestivnim fistulama) ili u samom zidu (urođene atrezije, stenoze).
• Strangulacioni: Pored prekida pasaže, postoji i prekid cirkulacije krvi u zahvaćenom delu creva. Ovo je najopasniji oblik koji vodi u brzu gangrenu. Klinički se ispoljava kao:
  • Volvulus: Uvrtanje creva oko svoje osovine.
  • Inkarceracija: Uklještenje crevne vijuge (često kod kila/hernija ili među priraslicama).
  • Invaginacija: Uvlačenje jednog dela creva u drugi (teleskopiranje).

2. Funkcionalni (Paralitički) ileus

Nastaje usled paralize crevne peristaltike (atonija). Creva su “lenja” i ne pomeraju sadržaj iako nema fizičke prepreke. Najčešći uzroci su:

• Peritonitis (usled perforacije čira ili apendicitisa).
• Refleksni nadražaj (renalne kolike, prelomi pršljenova, infarkt miokarda).
• Postoperativna stanja i disbalans elektrolita (pad kalijuma, natrijuma i kalcijuma).

Patofiziologija: Zašto dolazi do kritičnog stanja?

Kada pasaža stane, proksimalno od mesta zastoja dolazi do nagomilavanja gasova (80% potiče od progutanog vazduha) i tečnosti (digestivni sokovi). Crevo se širi (distenzija), što dodatno oštećuje njegov zid.

Kod strangulacije, prekid venske i arterijske cirkulacije dovodi do izlaska plazme u trbušnu duplju, hemokoncentracije i hipovolemijskog šoka. Gubitak proteina i elektrolita, udružen sa bakterijskom translokacijom, vodi direktno u sepsu i renalnu insuficijenciju.

Klinička slika: Kako prepoznati ileus?

Četiri kardinalna simptoma ileusa su: bol, povraćanje, nadutost (meteorizam) i apsolutni izostanak stolice i gasova.

1. Bol: Kod mehaničkog ileusa bol je grčevit (kolike), javlja se u paroksizmima. Kod paralitičkog ileusa bol je obično tup i stalan. Ako bol postane oštar i neprekidan, to je često znak peritonitisa ili strangulacije.
2. Povraćanje: Što je prepreka viša (tanko crevo), povraćanje je učestalije. Kod niskih opstrukcija (kolon), povraćani sadržaj postaje taman i fekulentnog mirisa (miserere – povraćanje fekalnih masa).
3. Fizikalni nalaz: Trbuh je obično jako nadut. Auskultacijom se u početku čuju borborigmi (krčanje), dok u kasnoj fazi nastupa “mrtva tišina”.

Dijagnostički protokoli

Pored kliničkog pregleda, zlatni standard u dijagnostici je:

• Nativni snimak trbuha u stojećem stavu: Karakteristična pojava hidroaeričnih nivoa (izgledaju kao “lestvice” ili “potkovice”).
• Laboratorija: Leukocitoza, poremećaj elektrolita i povišene amilaze u serumu (čest znak strangulacije).

Terapijski pristup: Hirurgija ili konzervativno lečenje?

Strategija lečenja zavisi isključivo od tipa ileusa:

Konzervativno lečenje (Paralitički ileus)

Uglavnom se leči neoperativno:

• Postavljanje nazogastrične sonde za dekompresiju.
• Intravenska nadoknada tečnosti i elektrolita.
• Lečenje osnovne bolesti koja je izazvala paralizu.

Hirurško lečenje (Mehanički ileus)

Mehanička opstrukcija je apsolutna indikacija za operaciju, najčešće u roku od 12-24 sata (kod sumnje na strangulaciju – odmah). Hirurški zahvat obuhvata:

• Presecanje sraslina (adhezioliza).
• Uklanjanje tumora ili stranih tela (žučni kamen, koproliti).
• Resekcija creva: Ukoliko je deo creva devitalizovan (gangrena), on se mora odstraniti uz formiranje anastomoze ili stome.

Dr Marko Bogdanovic

Dr Marko Bogdanović je specijalista opšte hirurgije na Klinici za digestivnu hirurgiju UKCS, sa užim profesionalnim fokusom na HPB hirurgiju i onkologiju. Detaljne informacije o kliničkom radu, stručnim usavršavanjima i naučnim doprinosima možete pogledati na stranici: Kompletna biografija autora.

www.svetmedicine.com

The post Ileus (Vezana creva): Uzroci, simptomi i hirurško lečenje appeared first on Svet Medicine.