Primarna, idiopatska ahalazija hipotetski je uzrokovana nekim infektivnim, imunološkim,
degenerativnim ili naslednim faktorima, a može se javiti nakon velike fizičke traume ili
stresnog stanja.

Sekundarna ahalazija se javlja kod Šagasove bolesti, poliomijelitisa, dijabetičke nefropatije,
amiloidoze i sarkoidoze.

KLINIČKA SLIKA

Disfagija čvrste hrane, tečnosti i regurgitacija nesvarene hrane ili sline najčešći su
simptomi kod bolesnika s ahalazijom. Regurgitacija zadržanog sadržaja u jednjaku, naročito u
ležanju, može dovesti do aspiracije.

Zbog nemogućnosti relaksacije gornjeg ezofagealnog sfinktera (GES) često se javlja
nemogućnost podrigivanja, dok su česta štucanja u pacijenta posledica distalne opstrukcije.
Pacijenti nakon obroka mogu izazivati povraćanje kako bi ublažili osećaj retrosternalne
punoće, ili jedu sporije i čine specifične manevre, poput podizanja vrata ili
zabacivanja ramena nazad, kako bi poboljšali pražnjenje jednjaka.

Substernalni bol u grudima i žgaravica su češće kod mlađih i često ne reaguju na lečenje, ali
imaju tendenciju smanjenja tokom godina.

DIJAGNOZA

Običan radiogram grudnog koša može otkriti širok medijastinum zbog dilatiranog jednjaka. Normalno prisutan vazduh u želudcu može biti odsutan. Konvencionalna manometrija daje dijagnozu za klasičnu ahalaziju, a tipični nalazi su:

• Odsutna peristaltika u distalne 2/3 ezofagusa (bez kontrakcije ili su simultane kontrakcije male amplitude, <40mmHg).
• Nepotpuna relaksacija DES (glavna razlika u odnosu na ostale poremećaje motiliteta).
• Povišen pritisak DES-a u miru (i do hipertenzivnih nivoa ˃45mmHg).

Atipičan manometrijski nalaz je vigorozna ahalazija (istodobne kontrakcije jednjaka s amplitudama >40 mmHg u prisutnosti nerelaksiranog DES-a).

Prema 3. Čikago klasifikaciji, uz pomoć manometrije visoke rezolucije, ahalazija se deli na:

• Tip I – odsutna peristaltika, bez značajnih promena pritiska duž ezofagusa.
• Tip II – odustna peristaltika, panezofagealno povišen pritisak.
• Tip III – prematurne, nepravilne, obliterirajuće kontrakcije sa velikim pritiskom DES-a.

Barijev ezofagram nije senzitivan test na ahalaziju, ali može pokazati dilataciju ezofagusa (u
kasnom ili završnom stadijumu megaezofagus uz značajnu, anguliranost i uvrnutost, dajući
sigmoidni oblik), znak „ptičijeg kljuna“ na ezofagogastričnom spoju (EGJ), te znak „mišijeg
repa“ zbog usporenog pražnjenja kontrasta.

Endoskopijom možemo videti zadržanu hranu u jednjaku i neuobičajeno povećanu
otpornost na prolazak endoskopa kroz EGJ. Za razliku od opstrukcije uzrokovane
neoplazmom ili fibroznim strikturama, kontrahovani DES obično se može lako nadvladati
laganim pritiskom endoskopa.

DIFERENCIJALA DIJAGNOZA

Pseudoahalazija – Uzrokuje je malignitet direktnim dejstvom na neuralne pleksuse ili kroz
paraneoplastični sindrom. Dijagnostikuje se endoskopijom i endoskopskom ultrazvukom.
GERB (GastroEzofagusna Refluksna Bolest) – Manometrijski nalaz je nespecifičan, a regurgitovana hrana je obično kiselog ukusa.
Drugi poremedaji motiliteta – Manometrijski nalaz nerelaksiranog DES-a u miru ih isključuje.

TERAPIJA

Dostupni tretmani ne normalizuju gutanje, samo ga poboljšavaju. Terapija je usmerena na
smanjenje pritiska DES-a u mirovanju do nivoa na kojem sfinkter više ne ometa prolazak
progutanog sadržaja. To se može postići:

• Mehaničkim prekidom mišićnih vlakana DES-a:
  • Pneumatskom dilatacijom (PD) – Balon dilatacija obezbeđuje neposredno poboljšanje simptoma u određenom broju slučajeva, ali je ono samo privremeno (neophodne su višestruke dilatacije). Problemi povezani sa dilatacijom kod ahalazije su rizik od perforacije jednjaka (3–10%) i fibroza DES-a, što kasnije otežava hiruršku miotomiju.
  • Hirurškom miotomijom – Metodu izbora u lečenju ahalazije predstavlja otvorena ili laparoskopska Hellerova uzdužna ekstramukozna ezofagokardiomiotomija (preseca se samo mišićni sloj distalnog jednjaka u dužini od oko 8 cm i oko 2 cm mišiđnog sloja kardije). Radi sprečavanja postoperativnog gastroezofagealnog refluksa, uz miotomiju se obično izvodi i antirefluksna procedura – fundoplikacija.
• Farmakološkim smanjenjem pritiska DES-a (kod bolesnika sa visokim operativnim rizikom):
  • Ubrizgavanje botulinskog toksina,
  • Oralni nitrati i blokatori kalcijumskih kanala.

The post AHALAZIJA appeared first on Svet Medicine.

mRNK vakcine su u ovom trenutku u nauci nešto što je najzanimljivija tema ili što bi se žargonski reklo HIT, jer su potpomogle da se preokrene talas protiv COVID-19 infekcije. I pre nego je počela pandemija, naučnici iz MSK istraživačkog centra (Memorial Sloan Kettering Cancer Center – MSK) su testirali mRNK tehnologiju spravljanja vakcina u različite svrhe, poput one u tretmanu karcinoma.

Pankreasni hirurg dr Balachandran je predvodio prvu kliničku studiju koja je testirala mRNK vakcine kao potencijalni tretman kod karcinoma pankreasa. Vakcine su spravljane za svakog bolesnika ponaosob. Koriste se proteini pankreasnih tumora, neoantigeni, u alarmiranju imunskog sistema da prepozna karcinomske ćelije kao strano telo. Nada je da će vakcina smanjiti rizik od povratka karcinoma nakon što je karcinom hirurški odstranjen. mRNK vakcine treniraju telo da se brani od sopstvenih abnormalnih kancerskih ćellija.

Rezultati faze 1 studije pankreasne vakcine

Rezultati faze 1 studije, objavljeni u časopisu Nature, ukazuju da vakcina uzrokuje imunski odgovor koji je efektivan i trajan. Kod 8 od 16 bolesnika vakcina je aktivirala snažan imunski odgovor T ćelija, koje mogu da prepoznaju karcinom pankreasa koji je specifičan za određenog bolesnika. Kod ovih bolesnika takođe je uočeno i odloženo ponovno javljanje bolesti, što sugeriše da T ćelije aktivirane vakcinom mogu imati željeni efekat – da drže pod kontrolom karcinom pankreasa. Dr Balachandran izjavljuje da ovi rezultati mogu ukazivati na to da jednog dana možemo biti u mogućnosti da koristimo vakcinu u terapiji karcinoma pankreasa; a ovi dokazi podržavaju strategiju individualizacije u terapiji karcinoma. Ono što je dalje potrebno jesu veće randomizovane studije koje uključuju bolesnike iz različitih centara i različitih delova sveta.

Na šta nam ova nova dostignuća ukazuju oko korišćenja mRNK vakcina u tretmanu karcinoma pankreasa?

Pa zasigurno da sno na pravom putu: mRNK vakcina može da aktivira T ćelije da prepoznaju ćelije karcinoma pankreasa kao strane. Šta više, vakcina stimuliše veći broj T ćelija, a ove T ćelije mogu biti aktivne i do 2 godine u organizmu, i pored toga što bolesnici dobijaju hemioterapiju nakon vakcinacije. Srednje vreme praćenja od 18 meseci kod ovih bolesnika ukazuje da se karcinom nije vratio. Nasuprot tome, karcinom se vratio u proseku oko 13 meseci nakon hirurgije kod bolesnika kod kojih vakcina nije aktivirala T ćelije.

Uzbudljivo je videti da personalizovana vakcina može pokrenuti imunski sistem u borbi protiv karcinoma pankreasa.

Koji su sledeći koraci da mRNK vakcinu protiv karcinoma učinimo još efektivnijom?

Pre svega potrebno je analizirati podatke iz studije karcinoma pankreasa kako bi se bolje razumelo koji faktori potpomažu da vakcina deluje kod bolesnika. Naravno, potrebno je i razumeti iz kojih razloga neki bolesnici sa karcinomom pankreasa ne reaguju da primenu vakcine i zašto.

Postoji veliki interes u korišćenju imunoterapije kod karcinoma pankreasa jer ništa do sada nije pokazalo zadovoljavajući efekat. Istraživački tim je pratio mali broj bolesnika sa karcinomom pankreasa koji su nakon hirurške resekcije uspeli da pobede male šanse i prežive. Pregledali su tumore koji su odstranjeni i uvideli da je u tumorskom tkivu bio naročito veliki broj imunskih ćelija, naročito T ćelija. Nešto iz ovih tumorskih ćelija je slalo signal da alarmira T ćelije i privuče ih. Nakon toga su pronašli da su ovi signali proteini – neoantigeni, koje T ćelije prepoznaju kao strano telo, što predstavlja okidač da imunski sistem napada. Kada se tumorske ćelije dele, one akumuliraju ove neoantigene, koji su posledica genetskih mutacija. Kod većine bolesnika sa karcinomom pankreasa, ove neoantigene ne detektuju imunske ćelije, tako da imunski sistem ne doživljava tumorske ćelije kao pretnju. Ali u ovoj studiji istraživači su uvideli da su neoantigeni drugačiji kod preživelih od karcinoma pankreasa – oni otkrivaju tumor T ćelijama, dovodeći do toga da ih T ćelije prepoznaju, i to čak i nakon 12 godina od operacije. T ćelije imaju u svojoj memoriji ove neoantigene kao pretnju.

Spravljanje vakcine koja je personalizovana, kreirana za svakog bolesnika ponaosob, je jako kompleksan proces. S obzirom na to da ćelije karcinoma proizilaze iz naših sopstvenih ćellija, za naš imunski sistem je jako teško da razlikuje proteine ćelija karcinoma kao strane u poređenju sa proteinima patogena poput virusa. Svavako da napredak u genomskom sekvencionisanju i ćelijskoj biologiji sada čine mogućim dizajniranje vakcine koja može da spozna razliku.

Kako funkcioniše eksperimentalna mRNK vakcina protiv karcinoma pankresa? Kako je personalizovana za svaki individualni tumor?

Nakon što se hirurški odstrani karcinom pankreasa, tumor se genetski sekvencioniše kako bi se tražile mutacije koje produkuju najbolje neoantigenske proteine – one koji izgledaju najnepoznatije imunskom sistemu. Vakcina se proizvodi sa mRNK specifičnoj za ove proteine u individualnom tumoru. Dok se vakcina spravlja, bolesnik dobija terapiju checkpoint inhibitorima, jer se smatra da ovi lekovi mogu da pojačaju imunski odgovor.

mRNK vakcina se daje u 9 injekcija. Kada se vakcina ubrizgava u krvotok, uzrokuje da imunske ćelije (dendritske ćelije) stvaraju neoantigenske proteine. Dendritske ćelije takođe treniraju ostatak imunskog sistema, uključujući T ćelije, da prepoznaju i napadaju tumorske ćelije koje nose ove proteine, što smanjuje mogućnost ponovnog javljanja karcinoma.

• Neki bolesnici sa karcinomom pankreasa preživljavaju više godina nakon postavljanja dijagnoze
• Kod ovih bolesnika, imunski sistem sprečava vraćanje karcinoma
• mRNK vakcina bazirana na ovom konceptu se testira u kombinaciji sa drugim tipom imunoterapije
• Prvi rezulati ukazuju da vakcina ima željeni efekat na imunski sistem.

Izvor: https://www.mskcc.org/news/can-mrna-vaccines-fight-pancreatic-cancer-msk-clinical-researchers-are-trying-find-out

Dr Marko Bogdanovic

Dr Marko Bogdanović je specijalista opšte hirurgije na Klinici za digestivnu hirurgiju UKCS, sa užim profesionalnim fokusom na HPB hirurgiju i onkologiju. Detaljne informacije o kliničkom radu, stručnim usavršavanjima i naučnim doprinosima možete pogledati na stranici: Kompletna biografija autora.

www.svetmedicine.com

The post Vakcina protiv karcinoma pankreasa? appeared first on Svet Medicine.

Uprkos relativno niskom mortalitetu, stopa morbiditeta i dalje je ostala signifikantna, krećući se u opsegu od 33 do 47% gde u većini serija ona iznosi oko 40%. Veliki broj potencijalnih komplikacija može sa javiti nakon ovako tehnički zahtevne procedure i mnoge od njih nisu u direktnoj vezi sa samom operacijom pankreasa. Komplikacije u vezi sa intervencijom na pankreasu (fistula, DGE, intraabd. apsces i reoperacija) kreću se od 20-30%. Prosečna broj postoperativnih bolničkih dana nakon Whipple-ove operacije iznosi 10-14 dana za nekomplikovane slučajeve a 14-21 dan za slučajeve sa komplikacijama. U nastavku teksta biće reči o dvema najčešćim komplikacijama, pankreasnoj fistuli i DGE.

Pankreasna fistula

Za ovu komplikaciju se slobodno može reći da je Ahilova tetiva Whipple-ove operacije. Pankreasna fistula povećava i ukupni morbiditet nakon Whipple-ove operacije, dovodeći do drugih infektivnih komplikacija (infekcija rane, apsces), odlaganja početka unosa hrane per os, povećanja broja bolničkih dana i ponekad reoperacije. Treba reći da, uprkos nekadašnjim stavovima, pankreasne fistule danas više nisu udružene sa povećanom stopom mortaliteta. U velikoj seriji od 2644 pacijenta, objavljenoj 1991 godine, analizirane su stope fistula u zavisnosti od primarne dijagnoze. Tako je nađeno da je najniža stopa fistula kod hroničnog pankreatitisa od 5%, 12% kod karcinoma pankreasa, 15% kod ampularnog karcinoma i 33% za karcinom distalnog holedoha.

Definicija pankreasne fistule ostaje kontroverza i poređenje različitih rezultata može biti veoma teško. Međunarodna Grupa Pankreasnih Hirurga održala je sastanak na kome je probala da formuliše jedinstvenu, za sve prihvatljivu, definiciju pankreasne fistule i ona glasi da je pankreasna fistula nemogućnost zaceljivanja / zatvaranja pankreatiko-jejuno anastmoze ili parenhimalno curenje nevezano direktno za anastmozu koje rezultira curenjem na dren nakon 3. postoperativnog dana sa sadržajem amilaza 3x većim od njihove normalne vrednosti u serumu. Pojedini autori, ipak, dodaju da treba uzeti u obzir i količinu tečnosti u drenu pa tako treba dodati da bi produkcija tečnosti na dren, bogate u amilazama, morala iznositi najmanje 30ml/dan da bi se mogla okvalifikovati kao pankreasna fistula.

U velikim serijama, danas, stope fistula se kreću od 2-12%. Ovi podaci govore u prilog prihvatljive stope fistula od 5-10% nakod DP ali u slučajevima gde je tkivo pankreasa čvrste konzistencije a pankreasni vod širok. Ovo se ne odnosi na pacijente sa mekim pankreasom i malim Wirsung-ovim kanalom kod kojih se fistule javljaju i u 20-30% slučajeva.

U velikoj većini slučajeva, fistule se tretiraju konzervativno. Okosnice neoperativnog tretmana su široka i adekvatna drenaža, primena okreotida i totalna parenteralna nutricija. Drenovi plasirani intraoperativno obično su dovoljni ali ponekad može biti neophodna primena i interventno-radioloških metoda (katetera) ako su prisutne kolekcije koje se ne mogu drugačije drenirati. Snažna antibiotska terapija je neophodna mera potpore ukoliko postoje znaci infekcije. Druge mere, kao što su supstitucija pankreasnim enzimima u cilju „odmaranja pankreasa“, se nisu pokazale uvek korisnim. Primena okreotida (sandostatin) u prevenciji i terapiji postoperativnih pankreasnih fistula, detaljno je i opsežno ispitivana u brojnim randomiziranim, kontrolisanim studijama. Kao što je poznato, okreotid (sandostatin) je sintetički analog somatostatina koji je inhibitor sekretornih funkcija pankreasa. Inicijalno, kliničke studije su sprovedene u Evropi i njihovi rezultati su jasno potvrdili efikasnost okreotida u prevenciji nastanka fistula kao i/ili smanjenju stope postoperativnog morbiditeta. Potonje studije iz US, imale su poteškoće u ponavljanju ovakvih rezultata. Uprkos adekvatnom konzervativnom tretmanu, kod nekih pacijenata ne dolazi do poboljšanja stanja i oni se klinički mogu dalje komplikovati i pogoršavati. Kada se iscrpu sve mere konzervativnog tretmana, indikovana je reoperacija. Reoperacija obično podrazumeva lavažu i „opravku“ mesta curenja uz peripankreasnu drenažu. Druge opcije su konverzija PJA u PGA ili konverzija u Roux-en-Y PJA i konačno totalna pankreatektomija. Stopa reoperacija varira od 10-55%. Cullen i sar. objavili su da je kod 15% njihovih pacijenata rađena hirurška reintervencija od čega je kod 6% urađena totalizacija pankreatektomije a 8% je nakon relaparotomije umrlo zbog komplikacija vezanih direktno za pankreasnu fistulu. U studiji Oussoultzoglou i sar., 52,9% pacijenata sa fistulom je zahtevalo reoperaciju u grupi sa PJA sa mortalitetom od 22,2% dok je u grupi sa PGA, broj reoperisanih pacijenata bio znatno manji. Smatra se da totalizacija pankreatektomije može spasiti oko 50% pacijenata.

 Odloženo gastrično pražnjenje („delayed gastric emptying“-DGE)

Pokazano je da je stopa DGE, nakon Whipple-ove operacije, od 7-16%. U mnogim velikim serijama, DGE je najčešća komplikacija nakon DP. Kao i u slučaju pankreasne fistule, opšte prihvaćena definicija DGE nije dugo postojala. Danas je prihvaćena jedinstvena definicija DGE i ona podrazumeva „nedostatak značajnog oralnog unosa više od 14 postoperativnih dana (zbog perzistentne nauzeje i povraćanja), koji zahteva postavljanje enteralnog tubusa ili TPN (totalne parenteralne ishrane).

Objašnjenja etiopatogeneze DGE su različita. Neki autori tvrde da je ono posledica uklanjanja duodenalnog pacemaker-a tokom DP. Uobičajeno se smatra da je stopa DGE veća nakon PPPD nago Whipple-ove operacije. Drugi smatraju da je DGE znak prisustva neke druge intraabdominalne komplikacije, kao što je apsces ili fistula. U svakom slučaju, DGE produžava bolničko lečenje i izlaže pacijenta potencijalnim komplikacijama TPN-a.

Kada se utvrdi da postoji DGE, tretman je složen i multifaktorijalan. Dekompresija želuca je imperativ kod pacijenata sa čestim povraćanjem, prevenirajući aspiraciju želudačnog sadržaja i omogućavajući veći komfor pacijentu. Često je samo duže ostavljanje NG sonde dovoljno da se funkcija digestivnog trakta oporavi. Prokinetici su, takođe, od koristi u tretmanu DGE i metoklopramid spada u strategiju prve linije za lečenje ove komplikacije. Drugi važan agens je eritromicin, agonist motilina. U randomiziranoj kontrolisanoj studiji, pokazano je da eritromicin znatno snižava stopu DGE, nakon DP, i to sa 30 na 19%.

DGE se, takođe, može javiti kao posledica mehaničkog suženja GEA ili DEA. Neki hirurzi su našli da intraoperativna dilatacija pilorusa i duodenuma tokom PPPD, može smanjiti stopu DGE. Endoskopska dilatacija stenoze anastomoze se može izvesti postoperativno, fluoroskopski kontrolisanim balon kateterom.

DGE ima direktan uticaj na postoperativni nutritivni status. Slaba nutricija može dovesti do drugih komplikacija, naročito sa uticajem na zaceljivanje i imunski status. Stoga je adekvatni kalorijski unos od prvorazrednog značaja. Kad god je to moguće, prednost treba dati enteralnom unosu u odnosu na TPN, zbog bolje kalorijske apsorpcije i bioraspoloživosti. Enteralni unos zahteva plasiranje nazojejunalnog ili gastrojejunalnog tubusa. Ovaj poslednji se može profilaktički postavljati kod starijih pacijenata u cilju bržeg oporavka i otpusta iz bolnice.

Na kraju, rezistentni DGE, može zahtevati TPN. Savremene TPN formule, uključuju suplementaciju lipidima što se pokazalo efikasnim u održavanju adekvatnog nutritivnog balansa. Uvođenje TPN (katetera) se mora raditi veoma pažljivo kako bi se izbegle udružene komplikacije. Danas je upotreba, periferno plasiranog, centralnog katetera, znatno smanjila incidencu komplikacija kao što je pneumotoraks. Vođenje o aseptičnosti instrumenata i postupka od neprocenjivog je značaja za prevenciju sepse.

DGE se gotovo uvek može rešiti konzervativno mada je nekada potrebno i nekoliko nedelja da se stanje digestivnog trakta normalizuje. Reoperacija je veoma retko potrebna. 

Krvarenje

Vodeći uzrok hitne reoperacije je postoperativno krvarenje koje se javlja kod 5-16% pacijenata nakon PD. Krvarenje se može javiti odloženo (više od 24 časa nakon operacije) kada je, obično, u vezi sa curenjem na PJA i konsekventnom erozijom krvnih sudova ili kao rano (manje od 24 časa nakon operacije) koje je, najčešće, posledica neadekvatne hemostaze.

Rano postoperativno krvarenje. Rano postoperativno krvarenje, najčešće je posledica neadekvatne hemostaze pri prvoj operaciji i može se podeliti na ekstraluminalno (u trbušnu duplju) i intraluminalno (u gastrointestinalni trakt). Različite tehničke manjkavosti u radu mogu biti uzrok ranog postoperativnog krvarenja, bez obzira na njegovo mesto, kao što su veliki razmak između šavova, nekompletni transfikascioni šavovi ili spad ligatura. Treba imati u vidu postoperativno popuštanje vazospazma malih krvnih sudova koji predstavljau potencijalno, prikriveno mesto krvarenja. Najčešće mesto krvarenja (više od 50%) su manje pritoke portne vene koje se podvezuju kako bi se portna vena u potpunosti mogla odvojiti od pankreasa a time i SMA od uncinatnog nastavka. 

Najbolji način prevencije ranog postoperativnog krvarenja je dobra operativna tehnika i besprekorna hemostaza. Popuštanje vazospazma malih krvnih sudova na resekcijskoj plohi pankreasa, udaljenost između šavova veća od 3-4mm i loša anatomska apozicija (aproksimacija) slojeva sa neuključivanjem submukoze jejunuma ili želuca u šavnu liniju, mogu biti uzrok ranog postoperativnog krvarenja sa šavnih anastomotskih linija PJA ili PGA. Stres ulkus i erozije želuca treba inhibirati peroperativnom administracijom inhibitora protonske pumpe. Dalje, veliki krvni sudovi poput aa.gastroduodenales i aa.pancreaticoduodenales inferior, moraju se sigurno transfiksirati. Treba rutinski pregledati regiju oko gornjih mezenteričnih sudova i portne vene odakle je pankreas odvojen pre započinjanja kreiranja PJA. Takođe, treba obratiti pažnju na oblast ispod mezenteričnih sudova, odakle se duodenojejunalna fleksura mobiliše i resecira zbog mogućeg krvarenja iz sudova koji direktno komuniciraju sa gornjim mezenteričnim sudovima i proksimalnim jejunalnim mezenterijumom. Ovo zato što jejunalna vijuga, dovedena u desni gornji kvadrant abdomena kroz mezokolona, radi kreiranja anastomoze, otežava inspekciju ovih zona kada je kreirana PJA. U jednoj velikoj Nemačkoj seriji, od Oktobra 2001 do Marta 2005 godine, 458 pacijenata je podvrgnuto DP. Osam pacijenata (1,7%) je relaparotomirano zbog ranog postoperativnog krvarenja sa anastomoze. U grupi reoperisanih nije bilo umrlih.

Odloženo postoperativno krvarenje. Ovaj tip postoperativnog krvarenja je teško definisati jer su različiti autori koristili različite definicije. Neki odloženim krvarenjem smatraju krvarenje nastalo posle petog a drugi krvarenje nastalo najranije sedmog postoperativnog dana. Danas je većina autora saglasna de se odloženo postoperativno krvarenje definiše kao krvarenje nastalo posle 24 časa od hirurškog zahvata.

Dalje, nema konsenzusa o tome šta se može označiti kao masivno krvarenje. Neki prihvataju stav da su to pacijenti koji su imali pad Hgb veći od 2g/dL sa hemodinamskom nestabilnošću te pacijenti koji zahtevaju više od 2 jedinice transfuzije krvi. Drugi autori definišu masivno krvarenje kao ono koje zahteva najmanje 4-6 jedinica transfuzije krvi za 24 časa. Kako bilo, u jednom se sve definicije i autori slažu a to je da je ovo teška i često životno ugrožavajuća komplikacija sa značajnom stopom mortaliteta za razliku od ranog postoperativnog krvarenja.

U različitim serijama incidenca krvarenja nakon PD, kreće se od 2-12%. U ovim studijama, incidencije ranog i odloženog postoperativnog krvarenja, najčešće nisu razmatrane zasebno. Choi i sar. imali su incidencu od 4,4% odloženog krvarenja nakon PD na seriji od 500 pacijenata, definišući odloženo krvarenje kao krvarenje nastalo od 5-tog dana operacije a da je pri tome dato više od 2 jedinice transfuzije. Druga velika serija iz US je na 218 pacijenata kojima je urađena PD, prijavila ukupnu stopu krvarenja od 20,2% od čega su 9% činila odložena krvarenja u koja su svrstana sva krvarenja nastala posle 24 časa od operacije. U multicentričnoj studiji iz Holandije, incidencija odloženog krvarenja iznosila je od 2,3 do 3,2%. Uočljivo je da je poseldnjih godina prisutna tendencija pada učestalosti odloženih krvarenja, verovatno zbog boljeg tretiranja pankreasnog curenja i sepse kao komplikacije PD-a.

Izvor odloženog krvarenja mogu biti erodirane peripankreatične arterije, patrljak pankreasa, isprekidane šavne linije, marginalne ulceracije, erozije želuca i zidovi apscesnih šupljina. Pseudoaneurizme kao posledice erozije zida velikih arterijskih krvnih sudova, najčešće gastroduodenalne i hepatične arterije, mogu, takođe, biti uzrok odloženog masivnog krvarenja. Najčešći uzrok odloženog krvarenja je disrupcija PJA (više od 60%), zatim krvarenje iz pankreasnog patrljka i erodiranog patrljka GDA. Odloženo krvarenje nakon PD, klasično se povezuje sa curenjem sa PJA. Enzimi pankreasnog soka koji curi (naročito elastaze), bivaju aktivirani i dovode do slabljenja zida okolnih arterija kao i nagrizanja ligatura. Proboj arterijskog zida, obično, nije veliki i zbog bliskog odnosa sa okolnim strukturama, može se formirati pseudoaneurizma koja u bilo kom trenutku može dat masivno krvarenje sa mogućnošću iskrvarenja. Ovo inicijalno, „sentinel krvarenje“ je malo po količini i obično spontano prestaje a prethodi velikom krvarenju nekoliko časova do više dana. Uobičajena mesta takve vrste krvarenja su patrljak GDA, hepatične arterije, SMA i lijenalna arterija i njene grane.

Postoji nekoliko faktora rizika na nastanak odloženog krvarenja nakon PD i to su stepen žutice (poremećaji koagulacionog statusa), ekstenzivna limfonodalna disekcija („ogoljene“ arterije), mek pankreas (veća produkcija pankreasnog soka), PJA (PGA ne aktivira pankreasni sok), PJA curenje, HJA curenje i intraabdominalne kolekcije i apscesi.

Mere za zbrinjavanje odloženog postoperativnog krvarenja su one opšte, dobro poznate i specifične, uključuju inicijalno endoskopiju i sklerozaciju ili sa zagrejanim sondama, ukoliko se identifikuje mesto krvarenja, mere koje se inače primenjuju kod krvarenja iz GIT-a (NG-sonda i lavaža, inhibitori protonske pumpe i somatostatin). Intraabdominalno krvarenje treba potvrditi angiografijom i CT (ako je potrebno) i ono se može rešavati transarterijskom intervencijiom ili hirurgijom. U transarterijske intervencije spadaju transarterijska embolizacija i alternativne interventne tehnike za pseudoaneurizme. Transarterijska embolizacija je, u selektiranim serijama, bila efikasna u 63 do 85%. Najviše uspeha se postiglo sa tretiranjem pseudoaneurizmi.

Velika većina ovih krvarenja i danas se definitivno rešava hirurškim putem. Hirurški zahvat pruža dvostruku mogućnost a to su kontrola krvarenja i tretman sepse. Indikacije za hiruršku reintervenciju su masivno krvarenje i signifikantna intraabdominalna sepsa povezana sa krvarenjem. Osnovni hirurški principi su hemostaza i široka drenaža. Ukoliko je prisutna disrupcija PJA, imamo sledeće mogućnosti: resuturu, dezanastomozu sa zatvaranjem vijuge jejunuma i obezbeđivanjem drenaže pankreasnog kanala i totalizaciju pankreatektomije.

Odloženo krvarenje nakon PD, udruženo je sa visokim stopama mortaliteta i to od 15 do 56%. Evidentno je krvarenje važan prediktor prognoze i mortaliteta u pacijenata sa PJA curenjem. Uzroci smrti najčešće su masivna hemoragija sa iskrvarenjem, septikemija i MOF kao i ishemija jetre i jetrina insuficijencija.

Dr Đorđe Knežević

Dr sci med Đorđe Knežević je jedan od vodećih hirurga u oblasti hepato-bilio-pankreatične hirurgije u okviru Prve hirurške klinike, UKC Srbije. Trenutno je načelnik IX odeljenja na Klinici.

Član je sledećih profesionalnih udruženja:

• Jugoslovensko udruženje za endoskopsku hirurgiju (JUEH),
• Hirurška sekcija Srpskog lekarskog društva (SLD),
• Evropski pankreasni klub (EPC-European pancreatic club),
• European Hepato-Pancreato-Biliary Assocoation (E-HPBA)

The post Komplikacije hirurgije pankreasa appeared first on Svet Medicine.

Šta se konkretno dešava?

Imate neku izraslinu u trtičnoj regiji, koja dugo traje, povremeno boli, nekad se nešto iz toga cedi, a vi trpite I pomalo se stidite. To ČEKANJE je prva GREŠKA koju pravite, jer bolest tako napreduje. Obično se javite lekaru u izrazito bolnoj fazi, koja se naziva AKUTNA I tada se samo rešava POSLEDICA, a ne UZROK. U lokalnoj anesteziji se načini rez u bolnoj regiji, evakuiše gnoj i nastavi lečenje infekcije. To dovodi do TRENUTNOG OLAKŠANJA, ali NE i do KONAČNOG IZLEČENJA. To Vam se može desiti i više puta, ako se ne konsultujete sa proktologom i rešite UZROK, a to je zapravo šupljina (CISTA) ili stručno pilonidalni sinus.

Lečenje je isključivo operativno, a najbolji izbor je LASERSKA OPERACIJA URASLE DLAKE (operacija pilonidalnog sinusa uz pomoć lasera SiLac).

PREDNOSTI LASERSKE OPERACIJE URASLE DLAKE

Mnogi su do pojave lasera izbegavali operativno lečnje, jer su znali da ih čeka otvorena rana, dugo previjanje (nekad I do dva meseca) i samim tim onesposobljenost za rad. Na sreću LASERSKA OPERACIJA URASLE DLAKE je sve to promenila:

• NEMA REZOVA NI OTVORENE RANE
• NEMA PREVIJANJA
• NEMA BOLA
• BRZ OPORAVAK (neki pacijenti već sledećeg dana odlaze na posao)

Ukratko, ako se što pre odlučite za lasersku operaciju urasle dlake, vrlo brzo I bezbolno ćete se vratiti normalnom životu I poslu.

Samu tehniku izvođenja operacije pomoću lasera, najbolje će Vam u toku pregleda objasniti proktolog

Dr Zoran Kujačić

Specijalista opšte hirurgije – koloproktolog

The post Laserska operacija urasle dlake – Pilonidalni sinus appeared first on Svet Medicine.

Veliki je broj pitanja, nedoumica, a nakon toga I briga. Da pojednostavimo.

• SVI IMAMO ŠULJEVE (hemoroide). Oni imaju svoj ‚‚zadatak” u anusu (regulacija vetrova). A samo jedan deo nas boluje od njih (tzv. hemoroidalna bolest).
• Mnogo učenih I stručnih ljudi je pisalo o šuljevima (hemoroidima), ali I da sve to pročitate, nećete TAČNO znati da li bolujete od njih, da li su za KONZERVATIVNI (bez operacije) tretman – u vidu raznih preparata, ili kog su stadijuma (I, II, III, IV) tj. da li su za OPERATIVNO LEČENJE. Ako imate bilo koje vrste tegoba u regiji anusa, jedino pregled PROKTOLOGA sa ANOSKOPIJOM (vizuelni pregled anusa uz pomoć određenog instrumenta), može rešiti vaše dileme i brige.
• Ako proktolog ustanovi da bolujete od ŠULJEVA (hemoroida) određenog stepena, koji ne mogu više da se leče konzervativno (neoperativno), I uz oređene pretrage isključi ostale bolesti analne regije, Vama je jedini lek OPERATIVNO LEČENJE. Najbolji izbor za operativno lečenje je LASERSKA OPERACIJA ŠULJEVA (hemoroida)

ZAŠTO LASER?

• Uz pomoć lasera moguće je lečenje I odmaklih stadijuma bolesti (čak i IV stadijum).
• NEMA REZOVA (sečenja) u toku operacije niti ŠIVENJA, pa tako ni BOLA.
• MINI INVAZIVNOST – ne oštečuju se okolne strukture tokom operacije.
• Pražnjenje (stolica) nakon operacije NIJE OTEŽANO I NIJE BOLNO.
• Ostaju vam šuljevi koji postaju normalni I zadržavaju svoju funkciju (regulacija vetrova).
• BRZO postajete radno sposobni.
• Ponovno vraćanje bolesti je veoma retko.

Dr Zoran Kujačić

Specijalista opšte hirurgije – koloproktolog

The post Laserska operacija hemoroida (operacija šuljeva uz pomoć lasera) appeared first on Svet Medicine.

Dijagnoza

Uobičajeni simptomi raka mokraćne bešike su problemi sa mokrenjem, krv u mokraći, bol i nemogućnost mokrenja. Međutim, ovi simptomi nisu specifični samo za rak mokraćne bešike i mogu se javiti i kod mnogih drugih stanja koja nisu povezana sa rakom. Da bi se utvrdilo postojanje raka bešike, obavlja se pregled koji se naziva cistoskopija kojom se vrši uvid u unutrašnjost mokraćne bešike i uretre.

Postoje posebne vrste pregleda koje pomažu u dijagnozi i proceni proširenosti bolesti. Dijagnoza se može potvrditi samo histopatološkim pregledom pri čemu se uzorci tkiva ispituju u laboratoriji. Ovaj pregled otkriva specifične karakteristike tumora i koristi se za utvrđivanje tipa raka bešike.

Lečenje na osnovu proširenosti bolesti (klasifikovane u stadijume)

• Nemišićna invazivna bolest (stadijum 0a, stadijum 0is, stadijum I) obuhvata tumor ograničen na sluznicu (povrsinski sloj tkiva koji oblaže unutrašnjost mokraćne bešike).
  • Nakon cistoskopije, svim pacijentima se tumor uklanja transuretralnom resekcijom (TUR). Ovo bi eventualno moglo predstavljati i definitivno izlečenje ako bi ceo tumor bio uklonjen.
  • Ponekad se može primeniti adjuvantna terapija, kao što su hemioterapija ili imunoterapija direktno u mokraćnu bešiku, u cilju sprečavanja ponovne pojave bolesti.
  • Ukoliko ovi načini lečenja ne uspeju, uklanjanje mokraćne bešike (cistektomija) je naredna opcija.
• Mišićni invanzivni rak mokraćne bešike (stadijum II, stadijum III) uključuje tumor koji zahvata mišićni sloj bešike ili se kroz bešiku proširio na okolna tkiva.
  • Preporučeno lečenje je radikalno uklanjanje mokraćne bešike, uključujući potpuno ili delimično uklanjanje nekih okolnih organa. Ovaj postupak može biti malo modifikovan kako bi se sačuvali organi što je više moguće.
  • Hemioterapija ili radioterapija se preporučuju pre operacije u cilju poboljšanja ishoda lečenja. Ako pacijent odbija operaciju ili ako pacijent nije dobrog opšteg stanja, radioterapija, agresivna transuretralna resekcija tumora mokraćne bešike (TURBT) ili transuretralna resekcija tumora mokraćne bešike u kombinaciji sa radioterapijom i/ili hemioterapijom neke su od opcija lečenja.
• Uznapredovala ili metastatska bolest (stadijum IV) predstavlja širenje tumora kroz mokraćnu bešiku u karlicu ili trbuh ili zahvatanje udaljenih organa.
  • Hemioterapiji se daje prednost, jer je hiruško lečenje u ovoj fazi bolesti neefikasno. Operacija i radioterapija nakon hemioterapije dodatno mogu poboljšati lečenje.
  • Radioterapija se može primeniti za ublažavanje bolova ili krvarenja.
• Lečenje ponovne pojave bolesti (relaps):
  • Hemioterapija lekom vinflunin uz najbolju terapiju simptoma.
  • U slučaju neuspeha, preporučuje se hemioterapija na bazi taksana ili platine.
  • Pacijenti se takođe ohrabruju da učestvuju u kliničkim studijama.

Praćenje

U zavisnosti od stadijuma bolesti i rizika od relapsa, različiti pregledi mogu se obavljati prilikom kontrolnih pregleda. Kod neinvazivnog raka koji ne zahvata mišićni sloj, preglede je potrebno obavljati na svakih 3-6 meseci u prve dve godine, i na svakih 6 do 12 meseci nakon toga (ili kako je preporučio lekar).

Epidemiologija

Ovaj rak je peti najčešći maligni tumor u Evropi. Rak mokraćne bešike se oko pet puta češće javlja kod muškaraca.  Rak mokraćne bešike je po učestalosti četvrti najčešći rak kod muškarca, a trinaesti kod žena. Verovatnoća da će muškarac u Evropskoj Uniji oboleti od raka mokraćne bešike u nekom trenutku svog života je od 1.5 do 2.5%. Za muškarce koji žive u Belgiji, na Malti, u Španiji i Italiji verovatnoća je nešto veća: između 3.1 i 4.2%. Verovatnoća da žena u Evropskoj Uniji dobije rak bešike manja je od 1%. Rizik od razvoja raka bešike raste se godinama: 70% pacijenata obolelih uoči simptome nakon 65. godine života.

Faktori rizika

Danas nije tačno poznato šta dovodi do pojave raka mokraćne bešike. Neki faktori rizika su identifikovani, ali kod mnogih pacijenata izgleda da ni jedan od njih nije prisutan. Faktor rizika povećava mogućnost pojave raka, ali nije neophodan niti dovoljan da izazove rak. Kod pojedinih osoba koje imaju faktore rizika, postoji mogućnost da se rak nikada neće razviti, dok kod drugih koji ih nemaju, moguće je da se rak razvije.

Glavni faktori rizika za pojavu raka bešike su:

• Starosna dob: rak mokračne bešike se najčešće javlja kod starijih osoba. Generalno, 70% pacijenata sa rakom bešike dijagnostikuje se nakon 65- te godine života
• Prethodna istorija raka mokraćne bešike, 
• Pušenje: je najvažniji faktor rizika za pojavu raka mokračne bešike. Prestanak pušenja duže od 4 godine može umanjiti rizik
• Hemijske supstance koje mogu da izazovu rak mokračne bešike:
  • Anilin boje: hemikalije koje se koriste u fabrikama boja
  • Ciklofosfamid: hemioterapeutik, lek koji se koristi u lečenju raka
  • Aromatični amini: izlaganje ovim hemikalijama javlja se u okviru različitih zanimanja, kao sto su slikarstvo, kožna, automobilska industrija, industrija gume, papira, metala, ali i kod vozača kamiona, radnika hemijskog čišćenja, zubnih tehniča i frizera. U tim okolnostima, rak se može javiti 30 do 50 godina nakon izlaganja ovim materijama
  • Arsenik: u jednom regionu Tajvana voda sadrži visok nivo arsenika, što povećava rizik za pojavu raka bešike
  • Aristolochia fangchi: kineska biljka koja se koristi u nekim dijetetskim suplementima i biljnim preparatima. Povećan rizik od pojave raka mokraćne bešike pronađen je kod osoba koje su koristile dijetetski suplement kome je dodata ova biljka
• Zračenje: smatra se da izlaganje jonizujućem zračenju u predelu bešike, npr. tokom radioterapije raka prostate, povećava rizik od raka bešike
• Neki faktori rizika su od posebnog značaja za određeni tip raka mokraćne bešike, odnosno rak skvamoznih ćelija. Ovaj tumor je uzrokovan hroničnom iritacijom ili upalom bešike. U zapadnim zemljama, glavni faktori rizika za skvamocelularni rak su loše funkcionisanje bešike, produženo prisustvo katetera u bešici, kamen u mokraćnoj bešici i hronična infekcija mokraćne bešike. U Africi i na Bliskom istoku, važan faktor rizika za rak skvamoznih ćelija je infekcija Schistosomahematobium-om, mikrobom uobičajenim za ovaj region, koji može da inficira bešiku i dovede do hronične upale
• Dijabetes*: osobe sa dijabetesom tip-2 (šećerna bolest) imaju povećani rizik za razvoj raka mokraćne bešike

Ostali faktori koji se dovode u vezu sa povećanim rizikom za pojavu raka mokraćne bešike, ali za to nema dokaza:

• Kafa, veštački zaslađivači i alkohol: ne postoji dokaz da konzumiranje ovih supstanci povećava rizik za pojavu raka mokraćne bešike.
• Voda iz vodovoda sa visokim nivom trihalometana: ove hemikalije su proizvodi razlaganja hlora koji se koristi za dezinfekciju. Neke studije pokazuju da dugotrajno konzumiranje ove vrste vode sa česme može povećati rizik za nastanak raka mokraćne bešike, ali za to nema dovoljno dokaza
• Genetika: generalno, ako u porodici postoji član porodice oboleo od raka mokraćne bešike, onda postoji nešto veći rizik za pojavu ovog oboljenja. Rak mokraćne bešike koji nastaje kao posledica nasleđa mutiranog gena javlja se veoma retko.
• Telesna težina: jedna studija pokazala je da je prekomerna telesna težina povezana sa većim rizikom za pojavu raka mokraćne bešike, ali druge studije to nisu potvrdile.

Predloženi su neki faktori kao zaštita od razvoja raka mokraćne bešike, ali jasni dokazi za to ne postoje:

• Unos tečnosti: predloženo je da veći unos tečnosti može smanjiti rizik za razvoj raka mokraćne bešike kod muškaraca, ali između studija postoje nesuglasice.
• Voće i povrće: smatra se da konzumiranje voća i povrća ima protektivno dejstvo na pojavu raka mokraćne bešike.

Dijagnostika

Rak mokraćne bešike može biti otkriven tokom rutinskog pregleda, ili se na njega može posumnjati na osnovu specifičnih simptoma. Glavni simptomi su:

• Krv u urinu (hematurija): ova pojava je obično bezbolna i javlja se kod 85% obolelih
• Problemi sa mokrenjem: češća potreba za mokrenjem nego uobičajeno (učestalo mokrenje), potreba za neodložnim mokrenjem (urgentno mokrenje) ili bol prilikom mokrenja (dizurija)

Međutim, ovi simptomi nisu specifični samo za rak mokraćne bešike i mogu se javiti i u drugim stanjima koja nisu povezana sa rakom, kao što su urinarna infekcija, kamen u bubregu ili benigna hiperplazija prostate.

Rak mokraćne bešike može blokirati protok urina iz bubrega. Nagomilavanje urina unutar bubrega može dovesti do rastezanja bubrega (hidronefroza) i bola. Osim pitanja u vezi sa navedenim simptomima, doktor će obaviti celokupni klinički pregled i zatražiti laboratorijski pregled krvi kako bi stekao uvid u krvnu sliku i rad bubrega.

Dijagnoza raka mokraćne bešike zasniva na sledećim pregledima:

1. Kliničko ispitivanje

Fizikalni pregled pruža informacije o znacima raka mokraćne bešike i drugim zdravstvenim problemima. Lekar može pregledati rektum i vaginu kod žena, kako bi odredio veličinu tumora bešike i video da li se i koliko proširio.

2. Cistoskopija

Cistoskopija je pregled mokraćne bešike: doktor ubacuje osvetljenu cev sa kamerom u uretru da bi pregledao unutrašnjost bešike i mokraćne cevi i otkrio tumor. Cistoskopija može biti obavljena u ordinaciji; uz upotrebu lokalnog anestetika u gelu, ova procedura se obično dobro podnosi. Cistoskopija se takođe može obaviti i u opštoj anesteziji zajedno sa kliničkim bimanuelnim pregledom mokraćne bešike. Lekar može ubaciti precizan hiruški instrument u cev cistoskopa kako bi direktnim uvidom uzeo uzorke tkiva tumora ili sa bilo kog drugog sumnjivog dela. Ovaj postupak zove se biopsija. U nekim slučajevima, lekar može odmah odstraniti ceo tumor, postupkom koji se naziva transuretralna resekcija tumora mokraćne bešike (TURBT). U tom slučaju, cistoskopija takođe predstavlja prvi korak u lečenju.

U posebnim okolnostima, lekar će pregledati i uretere (mokraćovode), procedurom koja se zove ureteroskopija. U drugim okolnostima, cistoskopija takođe uključuje i biopsiju uzoraka iz uretre.

3. Citološki pregled mokraće (urina)

Ovo je laboratorijski test kojim se proverava prisustvo ćelija tumora u mokraći.

4. Histopatološki pregled

Laboratorijsko ispitivanje tumorskog tkiva uklonjenog tokom cistoskopije. Histopatološki nalaz će potvrditi dijagnozu raka mokraćne bešike i obezbediti više informacija o karakteristikama tumora, pri čemu će lekaru omogućiti da odredi tip raka bešike. Ukoliko dođe do operacije nakon cistoskopije (obicno je to TURBT), drugi histopatološki pregled biće izvršen tokom same hirurške intervencije. Veoma je važno da se potvrde rezultati prve biopsije i da se obezbedi tačnija informacija o raku i njegovom stadijumu.

5. Radiološki pregled

Ako histopatološki pregled pokaže da je tumor zahvatio dublje slojeve (slojeve mišića) mokraćne bešike, potrebno je dopunsko radiološko ispitivanje kako bi se utvrdilo da li je tumor zahvatio tkivo i limfne čvorove van bešike. Radiološko ispitivanje je deo dijagnostičke procedure koja se zove stažiranje (stejdžing) i može se izvesti korišćenjem kompjuterizovane tomografije (skener) ili snimanjem trbuha i karlice magnetnom rezonancom (MRI). Kako kod 2.5% pacijenata može istovremeno postojati tumor gornjeg urinarnog trakta, potrebno je snimiti i gornji urinarni trakt, bilo CT urografijom ili intravenskom ili retrogradnom pijelografijom (poseban rendgenski pregled bubrega, bešike i uretera). Kod pacijenata sa visokim rizikom za pojavu metastaza, može biti obavljena dodatna dijagnostika, kao što je CT grudnog koša, takođe i scintigrafija kostiju ako postoje simptomi širenja bolesti u kosti.

Kako bi odredio najbolji način lečenja, lekar treba da razmotri mnoge informacije vezane kako za pacijenta tako i za rak.

Važne informacije o pacijentu

• Pol
• Lična anamneza, prethodna oboljenja i lečenja
• Postojanje raka mokraćne bešike u porodici
• Opšte stanje pacijenta i specifične tegobe
• Rezultati kliničkog pregleda
• Rezultati laboratorijskih testova krvne slike i funkcije bubrega i jetre.

Važne informacije o raku

• Stažiranje (procena raširenosti bolesti)

Za procenu proširenosti raka i prognoze pacijenta, lekari koriste metodu stažiranja. Najčešće se koristi tzv. TNM sistem. Kombinacija veličine tumora i invazije okolnog tkiva (T), zahvaćenosti limfnih čvorova (N), i postojanja metastaza, odnosno širenja tumora na druge organe (M), svrstaće tumor u jedan od stadijuma. Stadijum bolesti je osnova za donošenje ispravne odluke o lečenju. Što je niži stadijum, prognoza je bolja. Stadijum se određuje nakon završenih kliničkih i radioloških ispitivanja i histopatološkog pregleda (biopsije). Ako je neophodna operacija, definitivni stadijum bolesti će se odrediti na osnovu analize hiruškog uzorka. Tabela prikazuje različite stadijume raka mokraćne bešike. 

• Rezultati biopsije tumora

Tumorsko tkivo dobijeno biopsijom u laboratoriji pregleda patolog. Ova analiza zove se histopatološka analiza. Ako se operacija obavlja nakon cistoskopije, histopatološki pregled obuhvata i pregled tumora i limfnih čvorova koji su odstranjeni tokom operacije. Takav postupak je od velike važnosti kako bi bili potvrđeni rezultati biopsije i kako bi se dobilo više informacija o stadijumu raka. Rezultati pregleda bioptata uključuju:

• Histološki tip – Procena histološkog tipa zasniva se na tipu ćelija od kojih se tumor sastoji. Oko 90% svih malignih tumora mokraćne bešike su maligni tumori prelaznog epitela (tranziciocelularni rak, rak urotelijuma). Prelazni epitel se sastoji od više slojeva ćelija koje mogu promeniti oblik pri širenju bešike, kao i liniju najdubljeg sloja zida mokraćne bešike. Preostalih 10% većinom su skvamocelularni karcinom i adenokarcinom. Ostali histološki tipovi su veoma retki.
• Gradus tumora – Procena gradusa tumora se zasniva na različitosti tumorskih ćelija u odnosu na ćelije koje čine sluzokožu zdrave mokraćne bešike. Poremećaji njihovih osobina ukazuju na brzinu kojom se ćelije umnožavaju i stepen njihove invazivnosti. Postoje 4 stepena raka bešike:
  • Papilom: tumor koji se sastoji od nemalignih ćelija.
  • Papilarna urotelijalna neoplazma niskog malignog potencijala (PUNLMP): tumor koji se sastoji od nemalignih ćelija koje su obično obložene tankim slojem prelaznog epitela.
  • Rak urotelijuma niskog stepena: maligni tumor koji raste sporo sa malom verovatnoćom širenja.
  • Rak urotelijuma visokog stepena: maligni tumor brzog rasta sa velikom verovatnoćom širenja.

TERAPIJA

Planiranje tretmana obuhvata tim zdravstvenih stručnjaka iz različitih medicinskih oblasti. Obično podrazumeva sastanak lekara različitih specijalnosti, takozvani multidisciplinarni sastanak ili onkološki konzilijum. Na ovom sastanku se razmatra planiranje terapije na osnovu relevantnih informacija.

Lečenje obično kombinuje terapije koje:

• utiču lokalno na rak, kao što su operacija, radioterapija, lokalna hemioterapija i lokalna imunoterapija
• utiču na tumorske ćelije u celom telu primenom sistemske hemioterapije.

Pravilno lečenje zavisiće od stadijuma tumora, karakteristika tumorskih ćelija i rizika za pacijenta. Terapijske opcije imaju svoje prednosti, rizike i kontraindikacije. Pacijentima se savetuje konsultacija sa onkologom o očekivanim koristima i rizicima svake terapije, kako bi bili informisani o posledicama terapije. Ponekad, više terapijskih opcija mogu biti odgovarajuće, a pri izboru terapije trebalo bi razmotriti sve koristi i rizike po pacijenta.

Plan lečenja za nemišićno invazivnu bolest (stadijum 0a, stadijum 0is, stadijum I)

U ovim stadijumima, tumor je ograničen na površinski sloj zida besike (sluzokoža) bez zahvatanja mišičnog zida bešike. Cilj lečenja je lokalno otklanjanje tumora operacijom, metodom TURBT. Ipak, preporučuje se dodatna procedura koja se izvodi lokalno u samoj bešici (adjuvantni intravezikalni tretman) kako bi se smanjio rizik ponovne pojave tumora ili napredovanja tumora. Koji će se tip adjuvantne terapije koristiti zavisi od rizika za progresiju i recidiv: za svakog pacijenta sa stadijumom 0a ili I, izračunava se korišćenjem sistema bodovanja koji se zasniva na nekoliko specifičnih karakteristika tumora.

• Cistoskopija i transuretralna resekcija tumora mokraćne bešike (TURBT)

Tokom inicijalne cistoskopije, svi pacijenti se podvrgavaju TURBT. Često se uklanja kompletan tumor, i, u ovom slučaju, TURBT predstavlja konačni vid lečenja. Ipak, nekada se preporučuje dodatno lečenje (adjuvantni tretman) lekovima koji se primenjuju direktno u bešiku (intravezikalni tretman). Koji će se vid dodatnog lečenja sprovesti zavisi od individualnog rizika za napredovanje ili ponovnu pojavu bolesti kao i od sposobnosti pacijenta da toleriše potencijalne neželjene efekte povezane sa lečenjem. Kod određenih pacijenata sa tumorom visokog rizika, preporučuje se druga TURBT, pre ili posle intravezikalne terapije u cilju otkrivanja zaostale bolesti i preciznijeg određivanja stadijuma.

• Intravezikalna hemioterapija ili imunoterapija

U cilju smanjenja rizika od recidiva ili progresije, pacijentima koji su bili podvrgnuti TURBT daje se jedna intravezikalna instilacija (ubacivanje) hemioterapeutika odmah nakon operacije. U većini slučajeva koristi se Mitomicin C, ali se takođe mogu koristiti Epirubicin ili Doksorubicin.

Za pacijente sa tumorom niskog rizika za pojavu relapsa ili progresije, jednom instilacijom se završava lečenje.

Kod pacijenata sa srednjim ili visokim rizikom, iza prve instilacije treba da sledi intravezikalna hemioterapija ili intravezikalna imunoterapija bacilom Calmette Guérin (BCG). Da li će se primeniti hemioterapija ili imunoterapija zavisi od individualnog rizika. Hemioterapija se uobičajeno daje do godinu dana, a imunoterapija minimum godinu dana.

• Intravezikalna imunoterapija bacilom Calmette-Guérin (BCG)

Pacijentima sa određenim stepenom rizika preporučuje se intravezikalni tretman uz pomoć bacila Calmette-Guérin (BCG), vakcine koja se koristi protiv tuberkuloze. Mehanizam dejstva intravezikalnog BCG-a nije potpuno razjašnjen. Smatra se da BCG podstiče reakciju imunog sistema koji uništava ćelije raka. Lečenje BCG-om se zbog toga smatra imunoterapijom. Obično se primenjuje šestonedeljni tretman (indukciona terapija), praćen takozvanom terapijom održavanja u trajanju od najmanje godinu dana. Neki tretmani traju i do dve godine.

• Cistektomija

Cistektomija se preporučuje pacijentima sa stadijumom 0is iIi I koji ne reaguju na adjuvantni intravezikalni tretman.

Plan lečenja za mišićni invazivni rak mokraćne bešike (stadijum II, stadijum III)

U ovim stadijumima, tumor je zahvatio mišićni sloj mokraćne bešike ili se proširio kroz zid bešike na okolna tkiva. Lečenje ima za cilj da hiruški odstrani celu bešku kao i limfne čvorove karlice i okolnih organa. Pre operacije, primenjuje se hemioterapija, u cilju smanjenja veličine tumora, a koja deluje i na tumorske ćelije metastaza koje su suviše male da bi se detektovale, i smanjuje rizik da se ćelije tumora prošire u druge delove tela tokom operacije.

• Radikalna cistektomija

Standardni tretman mišićno invazivnog raka mokraćne bešike podrazumeva radikalnu cistektomiju. Kod muškaraca podrazumeva potpuno uklanjanje mokraćne bešike, vidljivog tkiva tumora, kao i uretru, prostatu, semene kesice, donje delove uretera i limfne čvorove karlice. Kod žena, radikalna cistektomija podrazumeva uklanjanje mokraćne bešike, vidljivog i resektabilnog tumora, cele uretre, donje delove uretera, susedne vagine, materice i limfnih čvorova karlice. Kod nekih pacijenata, ovaj postupak može biti neznatno modifikovan u cilju očuvanja određenih struktura. Da li je ovo moguće zavisi od toga koliko se tumor proširio i potrebno je pažljivo proceniti svakog pacijenta pojedinačno.

Radikalna cistektomija dovodi do gubitka funkcije bešike, a to je skladištenje mokraće. Hirurg će povezati uretere na novi izlaz kako bi se omogućilo oticanje urina (urinarna diverzija). Ovaj novi kanal moze biti ili uretra, koža trbuha ili završni deo debelog creva (rektosigmoidna diverzija). Pristup zavisi od stadijuma tumora, okolnih struktura koje mogu biti sačuvane nakon radikalne cistektomije, zdravstvenog stanja kao i odluke pacijenta. Dodatno, radikalna cistektomija može da dovede do uklanjanja određenih reproduktivnih organa. To može dovesti do seksualne disfunkcije i/ili do gubitka reproduktivne funkcije.

• Hemioterapija

Neoadjuvantna kombinovana hemioterapija se preporučuje kod pacijenata sa stadijumom bolesti T2 ili T3. Ovo znači da se kombinacija hemioterapeutika daje pre cistektomije ili radioterapije. Preporučene kombinacije su Gemcitabin i Cisplatin (skraćeno GC), ili Metotreksat, Vinblastin, Doksorubicin i Cisplatin (skraćeno MVAC). Cilj neoadjuvantne terapije je da iskoreni mikrometastaze, smanji veličinu tumora kao i rizik da se ćelije tumora prošire tokom hirurškog zahvata.

• Radioterapija

Samo radioterapija može biti preporučena pacijentima koji nisu dobrog zdravstvenog stanja kako bi bili podvrgnuti opsežnoj operaciji radikalne cistektomije. Radioterapija može biti deo kombinovanog lečenja u određenim slučajevima gde je cilj lečenja očuvanje funkcije mokraćne bešike.

• Terapija očuvanja organa

Terapija očuvanja organa odnosi se na tretman koji ima za cilj očuvanje bešike. Ovo se preporučuje pacijentima koji ne žele da budu podvrgnuti radikalnoj cistektomiji, ili onima koji nisu dobrog opšteg stanja da podnesu ovu vrstu lečenja. Ovaj tretman može biti: agresivna TURBT, TURBT u kombinaciji sa radioterapijom ili hemioterapijom, ili TURBT u kombinaciji sa radioterapijom i hemioterapijom. Ovaj poslednji pristup naziva se trimodalni kombinovani tretman i predstavlja pristup kome se daje prednost. Terapija očuvanja organa se može razmatrati kod pacijenata u ranoj fazi raka bešike, pod uslovom da ispunjavaju i niz drugih medicinskih kriterijuma. Terapija očuvanja organa zahteva doživotno praćenje, cistoskopijom i pregledom citologije urina kako bi se procenio odgovor na lečenje i otkrio recidiv. Ako se uoči uporna bolest ili bolest koja se ponavlja, preporučuje se hitna cistektomija, ako je to moguće.

Plan lečenja za uznapredovalu i metastatsku bolest (stadijum IV)

U ovoj fazi, tumor se proširio kroz zid bešike u zid karlice ili trbuha, ili čak do udaljenih organa. Kako je teško ili nemoguće ukloniti ceo tumor operacijom, primarni cilj lečenja je da se ćelije tumora tretiraju hemioterapijom koja se primenjuje intravenski i deluje sistemski.

• Hemioterapija

Standardnu kombinaciju lekova čine Cisplatin sa Gemcitabinom (skraćeno GC) ili Metotreksat, Vinblastin, Doksorubicin i Cisplatin (skraćeno MVAC). MVAC uzrokuje više toksičnih posledica od GC. Pacijenti sa ograničeno uznapredovalom bolešću (uključuje limfne čvorove i nema visceralnih metastaza u organima) i oni koji su zdravstveno sposobni, mogu dobiti visoku dozu MVAC-a u kombinaciji sa granulocitno-stimulišućem faktorom rasta (G-CSF), faktorom rasta koji može da poveća toleranciju hemioterapije. Približno polovina pacijenata ne može da podnese Cisplatin zbog lošeg opšteg stanja, slabe bubrežne funkcije i/ili pridruženih oboljenja. Ovi pacijenti leče se Karboplatinom i Gemcitabinom (skraćeno CarboGem), Metotreksatom, Karboplatinom i Vinblastinom (skraćeno M-CAVI), Taksanom ili samo Gemcitabinom. CarboGem je referentni protokol u ovom slučaju. M-CAVI uzrokuje nešto više toksičnih efekata od CarboGem-a. Lekar procenjuje podnošljivost posle svakog ciklusa hemioterapije a procena odgovora na primenjenu terapiju vrši se nakon dva do tri ciklusa hemioterapije istim radiološkim metodama koje se koriste za otkrivanje tumora.

• Hirurgija i radioterapija nakon sistemske hemioterapije

Sistemska hemioterapija praćena cistektomijom ili limfadenektomijom ili radioterapijom može se razmatrati za odabrane pacijente sa lokalno uznapredovalom bolešću.

• Radioterapija

Radioterapija može biti korisna za ublažavanje bolova ili krvarenja.

Lečenje relapsa bolesti

Kada se bolest ponovo javi i nakon lečenja hemioterapijom na bazi platine, za metastatsku bolest preporučuje se Vinflunin uz najbolju moguću negu. Vinflunin se preporučuje kao hemioterapija druge linije kada bolest napreduje u kraćem vremenskom intervalu od 12 meseci nakon prve hemioterapije. U ovom slučaju, može se preporučiti i hemioterapija na bazi taksana ili učešće u kliničkim studijama. Ako do napredovanja bolesti dođe nakon 12 meseci od prvog tretmana, može se ponoviti hemioterapija na bazi platine.

Lečenje komplikacija uznapredovale bolesti

• Blokada protoka urina

Rak mokraćne bešike može blokirati protok urina i izazvati nakupljanje urina u bubregu. To moze prouzrokovati bol i poremećaj funkcije bubrega. Ako cistektomija nije moguća jer je bolest uznapredovala ili pacijent nije u kondiciji da se podvrgne ovoj proceduri, možda će biti neophodno preusmeravanje urina van bešike. Ovo se moze izvršiti hiruškim povezivanjem bubrega ili uretera sa kožom trbuha. Ta intervencija se zove nefrostomija ili ureterostomija. Urin se sakuplja u plastičnu kesu koja je pričvršćena za kožu pacijenta.

NEŽELJENI EFEKTI TERAPIJE

Neželjeni efekti operacije

Pojedini rizici često su povezani za bilo koju hirušku intervenciju koja se izvodi pod opštom anestezijom. Ovakve komplikacije su retke i uključuju duboku vensku trombozu, problem sa srcem i disanjem, krvarenje, infekciju, ili reakcije na anesteziju. Neželjeni događaji u velikoj meri mogu biti sprečeni temeljnom lekarskom procenom zdravstvenog stanja pacijenta pre intervencije.

Bešika se nalazi u karlici zajedno sa lokalnim limfnim čvorovima, crevima, glavnim krvnim sudovima, i ženskim reproduktivnim organima. U zavisnosti od stepena hiruških resekcija koje su potrebne da bi se dobili najbolji rezultati, neke od ovih struktura mogu biti oštećene. Precizno preoperativno određivanje stadijuma i radiološka snimanja pomoći će da se ovakav rizik minimalizuje. Uklanjanjem limfnih čvorova u karlici ili abdomenu, limfni sistem može biti oštećen ili blokiran, što može dovesti do limfedema, stanja u kome se limfna tečnost sakuplja u nogama i dovodi do njihovog oticanja. Ovo se može javiti ubrzo nakon intervencije, ali i kasnije.

Gubitak funkcije bešike nakon cistektomije – Posledica cistektomije je gubitak funkcije bešike. Postoji nekoliko hiruških zahvata za preusmeravanje ili sakupljanje urina, kako unutar, tako i van tela. Najbolji izbor treba pažljivo proceniti u zavisnosti od stadijuma tumora, primenjenog hiruškog lečenja, stanja pacijenta i njegove želje.

• Ortotopska neobešika. Konstruiše se novi organ mokraćne bešike (neobešika): tkivo creva se koristi za formiranje vrećice koja je postavljena između uretera i uretre. Ortotopska znači da je nova bešika postavljena na isto mesto kao i urođena. Urin će se skupljati u ovoj vrećici i izbacivati kroz mokraćnu cev.
• Abdominalna diverzija. Hirurg spaja uretere do veštačkog otvora na zidu trbuha, koji se zove stoma. Ova veza može biti direktna ili hirurg moze da koristi tkivo tankog creva da preusmeri urin do stome. Urin se skladišti u malu plastičnu kesu koja je pričvršćena za kožu. Hirurg takođe može formirati vrećicu na unutrašnjoj strani trbuha i stomu koja ne dozvoljava spontano izlučivanje urina van tela: u ovom slučaju vrećica se može prazniti spolja uz pomoć katetera. Ovo se zove kontinentna urinarna diverzija.
• Rektosigmoidna diverzija. Hirurg povezuje uretere sa završnim delom debelog creva, koji se zove rektosigma. Rektosigma obično zadržava stolicu i imaće istu funkciju za urin. Hirurg može plasirati deo creva između uretera i rektosigme. Priroda i učestalost neželjenih efekata ovih diverzionih procedura zavisiće od vrste procedure. Najčešći problemi su suženje mokraćnog kanala kod stome i infekcija bubrega.

Seksualna disfunkcija i/ili gubitak reproduktivne funkcije – Radikalna cistektomija kod muškaraca podrazumeva resekciju uretre, semenih vezikula i prostate. Kod žena podrazumeva resekciju materice i dela vagine. Gubitak ovih reproduktivnih organa moze dovesti do seksualne disfunkcije, nemogućnosti oplodnje, a kod žena nemogućnost rađanja. Lekar će takve pacijente usmeravati specijalizovanim osobama za podršku.

Radioterapija –  Neželjeni efekti radioterapije mogu se javiti u organima koji su direktno tretirani, kao i u zdravim organima koji se nalaze blizu bešike i nisu zaštićeni od X-zraka. Za rak mokraćne bešike, moderne tehnike zračenja su veoma bezbedne i ozbiljnije komplikacije se javljaju kod manje od 5% pacijenata. Efekti na urinarni sistem uključuju bol prilikom mokrenja, hitnu potrebu za mokrenjem, krv u urinu, blokadu urinarnog toka, i ulceraciju sluzokože bešike. Efekti zračenja na donje partije creva uključuju nelagodnost, proliv, sluzavu ili krvavu stolicu, i retko, perforaciju creva. Kod žena, suženje vagine može biti zakasneli efekat radioterapije u regiji karlice. Onkolog će predložiti strategiju za maksimalno sprečavanje i olakšanje ovih reakcija.

Terapija intravezikalnim ukapavanjem – Glavni neželjeni efekat intravezikalne BCG instilacije je upala mokraćne bešike ili cistitis. Najozbiljniji neželjeni efekat je sistemska infekcija, koja može nastati prolaskom bacila kroz zid bešike u krv. Iz tog razloga, ova terapija se ne preporučuje pacijentima sa oslabljenim imunim sistemom. Generalno, neželjeni efekti intravezikalne BCG terapije se mogu kontrolisati.

Intravezikalna instilacija hemioterapije lekom kao što je Mitomicin C može imati nekoliko neželjenih efekata, kao što su cistitis, alergijske i kožne reakcije.

Hemioterapija – Neželjeni efekti hemioterapije su česti ali se danas mogu dobro kontrolisati uz adekvatne mere podrške. Neželjeni efekti zavise od primenjenih lekova, doze i faktora koji su specifični za svakog pojedinačnog pacijenta. Ako je pacijent imao druge zdravstvene probleme u prošlosti, potrebno je preduzeti neke mere predostrožnosti i/ili izmeniti način lečenja. Neželjeni efekti su mnogo ozbiljniji kada se hemioterapija primenjuje sistemski (obično kroz venu), nego kada se daje lokalno, direktno u mokraćnu bešiku. Priroda, učestalost i ozbiljnost neželjenih efekata razlikuju se u zavisnosti od korišćenih kombinacija.

Najčešći neželjeni efekti su:

• gubitak ili proređenost kose;
• smanjen broj krvnih zrnaca, što može dovesti do anemije, krvarenja i nastanka modrica, i infekcija;
• malaksalost;
• osećaj mučnine.

Drugi neželjeni efekti koji se mogu javiti sa jednim ili više hemioterapeutika za rak mokraćne bešike uključuju:

• ranice u ustima i ulceracije;
• promene ukusa;
• proliv;
• osećaj peska u očima i suzenje;
• osetljivost na dnevno svetlo;
• oštećenje bubrega;
• gubitak sluha;
• oštećenje ploda u materici pacijentkinje obolele od raka koja prima hemioterapiju;
• gubitak plodnosti;
• prekid ciklusa kod žena (amenoreja), koji može biti privremen.

Povremeni neželjeni efekti uključuju:

• promene u funkciji jetre;
• oštećenje srčanog mišića;
• trnjenje ili peckanje u prstima ruku i nogu (periferna neuropatija);
• zatvor;
• zamućen vid;
• osip ili crvenilo kože;
• kašalj ili kratak dah;
• promene na jetri;
• promene u boji kože i/ili noktima;
• alergijsku reakciju;
• upalu na mestu uboda i mesta infuzije;
• groznicu i jezu.

Retki neželjeni efekti su:

• depresija;
• suve oči;
• glavobolja;
• ubrzan rad srca;
• vrtoglavica;
• povišen krvni pritisak.

Na kraju, treba napomenuti da neki hemioterapijski lekovi mogu negativno uticati na majčino mleko i ostaviti štetne posledice na bebu koja sisa.

PRAĆENJE

Nije neuobičajeno da oboleli od raka osete simptome vezane za primenu terapije i po završetku lečenja.

• Neretko se mogu javiti anksioznost, problemi sa spavanjem, depresija, a može biti potrebna i psihološka podrška
• Tokom i posle tretmana, ishrana može biti poremećena zbog gubitka apetita, mučnine i opšte malaksalosti
• Otežana koncentracija i problemi sa memorijom su česti neželjeni efekti sistemske hemioterapije

Praćenje pacijenta uz pomoć lekara

Nakon završetka lečenja, lekar će predložiti program praćenja pacijenta u cilju:

• otkrivanja i sprečavanja neželjenih efekata lečenja
• što ranijeg otkrivanja mogućeg recidiva bolesti i primene adekvatnog lečenja
• pružanja medicinskih informacija, psihološke podrške i upućivanje pacijenta na specijalizovanu podršku kako bi se obezbedio povratak normalnom svakodnevnom životu

Protokol praćenja pacijenta uključuje redovne posete lekaru i odgovarajuća ispitivanja. Protokol zavisi od stepena i stadijuma tumora bešike koji je lečen, i od vrste tretmana. Generalno, redovne posete mogu uključivati kombinaciju sledećih ispitivanja:

• Istoriju opšteg stanja pacijenta i simptoma vezanih za rak mokraćne bešike od poslednje posete lekaru
• cistoskopiju za otkrivanje recidiva i biopsiju novih promena
• snimanje gornjeg urinarnog sistema
• urinarnu citologiju: laboratorijsko ispitivanje urina na postojanje rasutih tumorskih ćelija i potencijalno tumor mokraćne bešike
• laboratorijska ispitivanja: analiza krvi i funkcije bubrega
• ponovljena radiološka ispitivanja u slučaju da su prvobitna ispitivanja pokazala patološki nalaz

Ne postoje opšte-prihvaćeni protokoli za praćenje pacijenata.

Kod nemišićno invazivnog raka bešike: regularna cistoskopija i urinarna citologija na svakih 3–6 meseci tokom prve dve godine, na osnovu rizika od recidiva, i svakih 6–12 meseci nakon toga. Nakon tretmana mišićno invazivnog raka mokraćne bešike radikalnom cistektomijom: urinarna citologija, testovi funkcije jetre i bubrega na svakih 3-6 meseci tokom dve godine, a zatim u zavisnosti od kliničke slike. Snimanje grudnog koša, gornjeg urinarnog trakta, abdomena i karlice potrebno je vršiti na 3–6 meseci tokom dve godine zbog rizika, a zatim u zavisnosti od kliničke slike.

Za pacijente sa mišićno invazivnim rakom bešike kod kojih je primenjena strategija očuvanja organa, potrebno je proceniti odgovor na lečenje nakon primene hemio-radio terapije. Nakon toga, preporučuje se isti režim praćenja kao za pacijente sa radikalnom cistektomijom. Obavezno, na svakih 3-6 meseci tokom dve godine potrebno je raditi cistoskopiju sa biopsijom i citologiju urina. Tokom praćenja pacijenta, treba obavljati monitoring i dugoročnih posledica lečenja kao i potencijalnu pojavu sekundarnih tumora.

Povratak normalnom načinu života

Povratak normalnom životu može biti težak uz činjenicu da se tumor može vratiti. Savetuje se eliminacija svih poznatih faktora rizika za rak mokraćne bešike. Posete lekaru tokom praćenja pacijenta pružaju pacijentu priliku da dobije medicinske informacije, psihološku podršku i upućivanje na specijalizovano pružanje podrške. Dodatni stručni psihološki saveti mogu biti korisni, a neki pacijenti podršku mogu pronaći u grupama pacijenata ili medijima specijalizovanim za pacijente. Dijetetičari mogu pružiti savete vezane za adekvatnu ishranu. Socijalni radnici mogu pomoći u pronalaženju sredstava za uspešnu rehabilitaciju.

RECIDIV – Ponovna pojava raka naziva se recidiv. Odluka o lečenju zavisiće od obima recidiva, i treba je pažljivo razmotriti za svakog pojedinačnog pacijenta. Kod pacijenata lečenih terapijom očuvanja organa, rezidualni tumor se može detektovati u 20% slučajeva tokom ponovne provere proširenosti bolesti. Kod 20-30% pacijenata koji su inicijalno odgovorili na terapiju razviće se novo ili recidivantno oboljenje u sačuvanoj bešici. Do 70% pacijenata nema tumor nakon prve cistoskopske kontrole. Četvrtina njih razvije nove tumore u nekom kasnijem trenutku, što zahteva dodatno lečenje (cistektomiju kada je to moguće).

Kod pacijenata sa metastatskim oboljenjem i progresijom bolesti nakon završetka prve linije terapije na bazi platine, preporučuje se druga linija hemioterapije sa Vinfluninom.

izvor: ESMO

Dr Marko Bogdanovic

Dr Marko Bogdanović je specijalista opšte hirurgije na Klinici za digestivnu hirurgiju UKCS, sa užim profesionalnim fokusom na HPB hirurgiju i onkologiju. Detaljne informacije o kliničkom radu, stručnim usavršavanjima i naučnim doprinosima možete pogledati na stranici: Kompletna biografija autora.

www.svetmedicine.com

The post Rak mokraćne bešike appeared first on Svet Medicine.

Skrining podrazumena primenu nekog pregleda ili testa kod osoba bez simptoma u cilju što ranijeg otkrivanja određene bolesti. Skrining kod karcinoma dojke podrazumeva mamografiju uz obavezan klinički pregled lekara. Nekada je neophodan i pregled ultrazvukom pa i magnetnom rezonancom. Mamografija se radi nakon 45 godine. Tada ona ima najviše smisla i dijagnostička vrednost mamografije je tada najveća. Najnezgodnija dijagnostička grupa za radiologe i kliničare su mlađe žene odnosno one između 30.i 40. godine života. Tada je tkivo dojki gusto, mamografija je teška za interpretaciju, teško je bilo šta videti na njoj. Ultrazvuk je takođe ograničen, tako da kod njih treba uraditi sve dostupne dijagnostičke metode. Posebno treba da se kontrolišu oni koji imaju porodično opterećenje što podrazumeva da su im majka ili baka bolovale od karcinoma dojke ili imaju neke promene u dojkama poput fibroadenoma. Dakle potrebno je da se kontrolišu jednom godišnje kod lekara, a jednom mesečno da urade samopregled.

Mnogi ljudi se u Srbiji plaše ne samo dijagnoze već i samog pregleda. I dok jedni misle da je pregled bolan, drugi se plaše da im on ne “pogorša stanje”. Zbog toga kada se pacijentima pomene da treba da urade biopsiju, mnogi od njih zaziru od straha. A nema razloga. Bilo gde u svetu, pa i kod nas, svaka promena u dojci se prvo bioptira. Recimo u Japanu se niko ne operiše ako nema dokazanu dijagnozu karcinoma dojke. Nema studije koja govori o tome da biopsija nosi rizik od rasejavanja bolesti. Kod nas pacijenti koji se operišu u preko 90% slučajeva već imaju dokazan karcinom dojke. Što znači da su oni pre operacije već uradili biopsiju tako da znamo i sa kojim tipom tumora se suočavamo. I ta prča da je nešto bilo benigno a onda je postalo maligno zbog biopsije takođe ne stoji. Isto je i sa povredama dojki. Dosta žena dođe i kaže kako je njoj sve počelo od onda kada je udarila dojku. Možda se nisu pregledali pa ih je trauma naterala da se jave na pregled, ali sama trauma tj povreda dojke nije rizik od nastanka karcinoma.

Šta je to što možemo uraditi kako bi rizik za nastajanje kancera sveli na minimum?
Treba izbegavati alkohol, cigarete, buti umeren u hrani. Fizička aktivnost je veoma bitna. Rizik nikada nećemo svesti na nulu ali možemo dosta da ga smanjimo. Koliki je strah od kancera, vidi se po tome što mnogi imaju i strah da prođu pored Instituta za onkologiju i radiologiju Srbije (IORS) o čemu je svojevremeno pričao i nekadašnji direktor ove ustanove prof. dr Radan Džodić. To je on tada nazvao pravim primerom atavizma. Nažalost toga ima u našem narodu. Strah je kod nekih toliki da neće da dođu na Instututu nego obično traže doktore po nekim privatnim ordinacijama gde su konsultatnti jer se plaše da dođu na IORS. Ne znam zašto je to tako. Većina pacijenata koja dođe na Institut ima samo reči hvale kako za doktore, tako i za medicinske sestre i ostalo osoblje. Svi na Institutu se trude da rade svoj posao maksimalno dobro, ali taj atavizam je teško promeniti kod ljudi.

A kako je kancer postao – ona bolest, kojoj čak mnogi ne smeju da pomenu ni ime?
U pitanju je strah. Radi se o ozbiljnoj bolesti koja se nije nekada tako uspešno lečila kao danas. Nije bilo toliko terapijskih opcija kao danas. Ali strah je ostao, a doktore naročito nervira kada se ljudima koji propagiraju koje-kakva lečenja kancera sodom bikarbonom i sličnim, daje toliki prostor u medijima.

Koliko je kancer (rak) danas kao bolest poznat lekarima?
Ono što se otkrilo u poslednjih 10 godina je impresivno. Mnogo je učinjeno na polju bazičnih istraživanja. Ipak ne znamo sve do kraja. Osnova lečenja karcinoma je pre svega hirurgija, posebno kada se pacijent javio na vreme. Dobra hirurgija nema alternativu. Procenat benefita od hirurgije konkretno za kancer dojke je preko 80%. Sve ostalo, radioterapija, hormonska i biološka terapija, hemioterapija, predstavlja dodatak lečenju. Svakako da radioterapija, hemioterapija imaju svoju značajnu ulogu u tome da se smanji mogućnost da se bolest vrati, ali hirurgija svakako drži primat u lečenju.

Ako je strah da se ne dobije kancer na prvom mestu, onda je bojazan da se bolest ne vrati na drugom mestu. Svaki kancer ima neku svoju stopu preživljavanja. To znači da ako imamo 100 pacijenata u istom stadijumu bolesti, a npr. stopa preživljavanja je 80%, onda to znači da će 80% preživeti prvih pet godina, a 20% neće. Statistika ponekad zvuči obeshrabrujuće. Rizik kod svake maligne bolesti postoji. Treba reći da rizik od povratka bolesti nikada neće biti nula. I zato su neophodne redovne kontrole. Da je rizik nula, one ne bi imale smisao.

Priče o tome kako se mlad organizam lakše izbori sa bolešću, nije uvek sto posto tačna, barem kada je kancer u pitanju. Kada govorimo o melanomu, zbog imunološkog sistema je bolje ako ste mlađa osoba jer ishod lečenja može biti bolji. Ali kada je kancer dojke u pitanju, posebno onaj koji je hormonski zavistan, tu godine ne idu u prilog, i klinička slika je malo komplikovanija kod mlađih pacijentkinja.

Dobar hirurg je onaj koji zna dobro svoj posao ali ima i dobar odnos prema pacijentu. Kako se ophoditi prema pacijentima nema u udžbenicima ali to ipak može da se nauči. Taj odnos mnogo zavisi od kućnog vaspitanja, od urođene empatije, a neke stvari možete naučiti i od starijih mentora. Poverenje koje lekari ulivaju pacijentima je jako bitno. Nije uvek lako pacijentima reći istinu o njihovom zdravstvenom stanju. Posebno onim osetljivijim pacijentima. Ali oni moraju da znaju istinu o svojoj bolesti. Zato treba naći način kako da se pacijentu objasni ozbiljnost njegove bolesti.

Borba sa kancerom i dalje traje ali smo na dobrom putu.

The post Karcinom dojke appeared first on Svet Medicine.

Rizici od sunčanja danas

Godinama dolazi do promena na ozonskom omotaču a štetnost UV zraka je veća nego pre 30 godina. Posebno se ne preporučuje sunčanje u periodu od 10 do 16 časova. Izlaganje prekomerno suncu nije dobro, pogotovu nije poželjno da izgorite. Koža je najveći organ u telu koji pamti svaku povredu, svaku traumu. A opekotina je ogromna trauma koja može da posle 10 ili 20 godina dovede do rizika od stvaranja kancera kože.

Od zaštitnih faktora treba birati preparate za lokalnu primenu sa sposobnošću apsorpcije UV zraka. Svakako se savetuje da se na izloženim delovima tela kao što su glava, poglavina, ekstremiteti, šake koriste kreme sa visokim zaštitnim faktorom. Makar od 50. A za one delove tela koji nisu toliko izloženi ili su prekriveni odećom može se slobodno aplikovati i neki manji zaštitni faktor. Ukoliko se duže vreme provodi na suncu po nekoliko puta treba nanositi kremu sa zaštitnim faktorom.

Koliko je rizično povrediti mladež, kakve promene su opasne, da li treba uklanjati mladeže?

Sami mladeži po sebi nose određeni rizik. Osobe koje imaju po telu mnogo mladeža su u višestruko većem riziku da dobiju melanom u odnosu na druge ljude. Mladeži posebno oni koji se nalaze na poglavini, koje mi ne vidimo a stalno su izloženi suncu su u ruziku da pređu u nešto maligno. Melanom, najagresivniji kancer kože, u 30% slučajeva nastaje na već postojećem mladežu. I to nije malo. U 70% slučajeva melanom nastaje na zdravoj koži. A sunčevo zračenje, pogotovu solarijumi, imaju uticaj na nastanak melanoma.

Solarijum – da li ga zaista treba izbegavati?

Naravno. Solarijum apsolutno treba izbegavati. U svetu postoje ograničenja gde je maloletnim licima zabranjeno korišćenje solarijuma. U nekim zemljama upotreba solarijama je potpuno zabranjena. Postoje studije koje pokazuju da prekomerno, dugogodišnje izlaganje UV zracima može dovesti ne samo do melanoma već i do drugih kancera kože. Apsolutno izbegavazi solarijum – dokazano je štetan.

O prognozi i toku bolesti melanoma

Na prognozu i tok bolesti ne utiče način kako je melanom nastao, već su mnogo bitniji neki drugi faktori. Sama prognoza bolesti zavisi od stadijuma bolesti. Posebno od toga kakav je melanom – da li je tanak ili debeo, da li ima ili nema ulceraciju, da li se proširio na limfne žlezde. Ono što treba da nas upozori da bi trebalo da odemo kod lekara je kada se naglo promeni oblik mladeža, kada ivice mladeža postaju nejasne prema zdravoj koži. Takođe kada u sklopu jednog mladeža imamo polja hiperpigmentacije ili depigmentacije. Svaki mladež iznad iznad 6-7 milimetara zavređuje određenu kliničku pažnju. Ako mladež prokrvari, ako vlaži, ako su pored njega uvećani limfni čvorovi trebalo bi otići kod lekara specijaliste.

Da li je svaka povreda mladeža znak za paniku i hitan odlazak lekaru?

Treba otići kod lekara ali nema mesta panici. Sama povreda neće dovesti do toga da dođe do neke maligne transformacije. Ljudi se uglavnom uspaniče i pomisle da će dobiti kancer. Ako povredite mladež trebalo bi da se javite lekaru da se taj mladež hirurški u lokalnoj anesteziji ukloni. Naravno taj mladež se svakako šalje na patohistološku analizu da bi znali da li je on zloćudan ili dobroćudan. Ali sama povreda nije faktor rizika, međutim ukoliko neki mladež često povređujemo, trebalo bi ga hirurški odstraniti.

Rast melanoma

Melanom se prvo širi površinski ali onda u jednom trenutku kreće da raste vertikalno. Dakle u dubinu. E to ne valja. I što se duže čeka mogućnost za metastaziranje je mnogo veća.

Da li je melanom izlečiv?
Ako se pacijent javi na vreme, ako je melanom tanak i ako nije probio bazalnu membranu, može se jednom običnom hirurškom intervencijom nekome spasiti život. Dakle ako ga uhvatimo na vreme pacijent je posle jedne intervencije izlečen. Ali ako se pacijent nije javio na vreme, ako je u pitanju bolest koja je uznapredovala, prognoza je lošija a preživljavanje je manje. Srećom u poslednjih nekoliko godina uvedene su mnoge savremene terapije u lečenju melanoma.

The post Melanom (zloćudni tumor kože) appeared first on Svet Medicine.

Postoji nekoliko tipova lasera: pulsirajućih boja, argonski, CO2 (ugljendioksid), diodni…. Svi oni na kraju koriste snagu (energiju) laserske svetlosti na različite načine i tako obavljaju razne procedure kao i HIRURŠKE LASERSKE OPERACIJE. 

Najčešće korišćen laser u proktologiji tj. hirurgiji analne regije je DIODNI LASER. Kvalitetna oprema i obučenost hirurga su prvi preduslov za uspešno izvođenje LASERSKIH HIRURŠKIH PROCEDURA.

DIODNI LASER u hirurgiji analne regije najbolje se pokazao kod operacija:

1. Hemoroida (šuljeva) I, II i III stepena
2. Urasle dlake trtične regije (Pilonidalni sinus)
3. Fistule
4. Fisure

CO2 LASER u hirurgiji analne regije se koristi:

• Za uklanjanje kondiloma anusa (analnog otvora i njegove unutrašnjosti)

Prednosti laserskih operacija su:

• Minimalno invanzivan tip hirurškog lečenja
• Bezbolan tretman
• Minimalna mogućnost vraćanja bolesti (recidiv)
• Vrlo brz oporavak I vraćanje svakodnevnim aktivnostima

Sve navedene informacije su informativnog karaktera, a za sva Vaša pitanja mozete kontaktirati autora teksta na instagram profilu  dr_zorankujacic.

Dr Zoran Kujačić

Specijalista opšte hirurgije – koloproktolog

The post Laserska hirurgija u proktologiji appeared first on Svet Medicine.

Ileokolična resekcija

Ileokolična resekcija opisuje ograničenu resekciju terminalnog ileuma (završni deo tankog creva), cekuma (početni deo debelog creva) i apendiksa (slepog creva). Koristi se za uklanjanje oboljenja koja zahvataju ove segmente creva (npr. ileocekalna Kronova bolest), kao i benignih lezija ili neizlečivih karcinoma koji nastaju u terminalnom ileumu, cekumu i, povremeno, apendiksu. Ako se sumnja na izlečivi malignitet, uglavnom je indikovana radikalnija resekcija, kao što je desna hemikolektomija. Ileokolični sudovi se podvezuju i odvajaju. Varijabilna dužina tankog creva se može resecirati, u zavisnosti od patološkog procesa. Stvara se primarna anastomoza između distalnog tankog creva i ushodnog kolona. Tehnički je teško izvesti anastomozu na ileocekalnoj valvuli ili neposredno proksimalno od nje; stoga, ako je potrebno resecirati najdistalniji deo ileuma, najčešće se uklanja i cekum.

Desna kolektomija

Desna kolektomija se koristi za uklanjanje lezija ili oboljenja u desnom kolonu (desne partije debelog creva) i onkološki je najprikladnija operacija za resekciju u kurativne svrhe kod proksimalnog karcinoma kolona. Ileokolični sudovi, desni količni sudovi i desne grane srednjih količnih sudova se podvezuju i odvajaju. Približno 10 cm terminalnog ileuma se obično uključuje u resekciju. Primarna ileo-transverzalna količna anastomoza je gotovo uvek moguća.

Proširena desna kolektomija

Proširena desna kolektomija se može koristiti za resekciju u kurativne svrhe lezija smeštenih na hepatičkoj fleksuri ili u proksimalnom poprečnom kolonu. Standardna desna kolektomija se proširuje da uključi podvezivanje srednjih količnih sudova pri njihovoj osnovi. Desni kolon i proksimalni poprečni kolon se reseciraju, a primarna anastomoza se stvara između ileuma i distalnog poprečnog kolona. Takva anastomoza se oslanja na marginalnu Dramondovu arteriju. Ukoliko je snabdevanje krvlju neizvesno, resekcija se proširuje da obuhvati spleničnu fleksuru i anastomozu ileuma sa nishodnim kolonom.

Transverzalna kolektomija

Lezije u srednjem i distalnom poprečnom kolonu mogu se resecirati podvezivanjem srednjih količnih sudova i reseciranjem transverzalnog kolona, praćenim kolokoličnom anastomozom. Međutim, proširena desna kolektomija sa anastomozom između terminalnog ileuma i nishodnog kolona može biti bezbednija anastomoza sa ekvivalentnim funkcionalnim rezultatom.

Leva kolektomija

Kod lezija ili patoloških stanja ograničenih na distalni poprečni kolon, spleničnu fleksuru ili nishodni kolon, izvodi se leva kolektomija. Podvezuju se leve grane srednjih količnih sudova, levi količni sudovi i prve grane sigmoidnih sudova. Kolokolična anastomoza se obično može izvesti.

Proširena leva kolektomija

Proširena leva kolektomija je opcija za uklanjanje lezija u distalnom poprečnom kolonu. Kod ove operacije, leva kolektomija se širi proksimalno da obuhvati desne grane srednjih količnih sudova.

Sigmoidna kolektomija

Lezije u sigmoidnom kolonu zahtevaju podvezivanje i odvajanje sigmoidnih grana donje mezenterične arterije. Uopšteno, čitav sigmoidni kolon bi trebalo resecirati do nivoa peritonealnog pripoja, a zatim načiniti anastomozu između nishodnog kolona i gornjeg rektuma. Potpuna mobilizacija splenične fleksure je često neophodna radi stvaranja anastomoze lišene tenzije.

Totalna i subtotalna kolektomija

Totalna ili subtotalna kolektomija je ponekad neophodna kod pacijenata sa fulminantnim kolitisom, atenuiranom familijarnom adenomatoznom polipozom ili sinhronim karcinomima kolona. U ovoj proceduri, ileokolični sudovi, desni količni sudovi, srednji količni sudovi i levi količni sudovi se podvezuju i odvajaju. Gornji rektalni sudovi se čuvaju. Ukoliko je poželjno sačuvati sigmoidni kolon, distalni sigmoidni sudovi se ostavljaju netaknutim i anastomoza se stvara između ileuma i distalnog sigmoidnog kolona (subtotalna kolektomija sa ileosigmoidnom anastomozom). Ako sigmoidni kolon treba da se resecira, sigmoidni sudovi se podvezuju i odvajaju, a ileum se anastomozira sa gornjim rektumom (totalna abdominalna kolektomija sa ileorektalnom anastomozom). Ako je anastomoza kontraindikovana, stvara se terminalna ileostoma, a ostatak sigmoidnog kolona ili rektuma se rešava bilo kao mukozna fistula ili kao Hartmanova kesa.

Proktokolektomija

Totalna proktokolektomija

Kod ove procedure, čitav kolon, rektum i anus se uklanjaju, a ileum se izvodi na kožu bilo u vidu Brukove ileostome ili kontinentne ileostome (Kokova kesa).

Restorativna proktokolektomija (analna anastomoza sa ilealnom kesom)

Čitav kolon i rektum se reseciraju, ali se čuvaju mišići analnih sfinktera i varijabilni deo distalnog analnog kanala. Kontinuitet creva se ponovo uspostavlja anastomozom ilealnog rezervoara za analni kanal. Prvobitna tehnika je uključivala transanalnu mukozektomiju i ručno zašivenu ileoanalnu anastomozu. Zagovornici ove tehnike ističu da mukozektomija garantuje uklanjanje sve obolele mukoze, uključujući analnu prelaznu zonu, i time smanjuje rizik dalje bolesti, displazije ili karcinoma. Protivnici navode povećani rizik inkontinencije nakon mukozektomije i naglašavaju da čak i brižljiva tehnika jednako ostavlja za sobom mukozna “ostrvca” koja zatim bivaju skrivena pod anastomozom. Nadalje, tehnika “duplog šava” upotrebom kružnih mehaničkih uređaja za zašivanje je znatno jednostavnija od mukozektomije sa ručno zašivenom anastomozom. Nezavisno od tehnike anastomoze, mnogi hirurzi preporučuju da pacijentima bude jednom godišnje kontrolisana anastomoza i/ili analna prelazna zona digitalnim rektalnim pregledom i anoskopijom ili proktoskopijom.

Neorektum se stvara anastomozom terminalnog ileuma orijentisanom u obliku slova “J”, “S” ili “W”. Pošto su funkcionalni ishodi slični i pošto je J-kesu najjednostavnije konstruisati, postala je najviše korišćena konfiguracija. Sa povećanjem iskustva u laparoskopskoj kolektomiji, neki centri su počeli da izvode totalnu proktokolektomiju sa analnom rekonstrukcijom ilealnom kesom koristeći minimalno invazivne hirurške tehnike. Većina hirurga izvodi proksimalnu ileostomu da preusmeri crevni sadržaj od novostvorene kese, pokušavajući da svedu na minimum curenje i sepsu kao posledice, naročito kod pacijenata koji su neuhranjeni ili imunosuprimirani. Ileostoma se zatim zatvara 6 do 12 nedelja kasnije, nakon što kontrastna studija potvrdi integritet kese. Kod pacijenata sa niskim rizikom, međutim, postoje izveštaji o uspešnom stvaranju ileoanalne kese bez rasterećujuće stome.

Prednja resekcija rektuma

Prednja resekcija je opšti termin koji se koristi da opiše resekciju rektuma putem abdominalnog pristupa karlici, bez potrebe za perinealnim, sakralnim ili nekim drugim rezom. Opisana su tri tipa prednje resekcije.

• Visoka prednja resekcija

Visoka prednja resekcija je termin koji se koristi za opisivanje resekcije distalnog sigmoidnog kolona i gornjeg rektuma, što predstavlja odgovarajuću operaciju kod benignih lezija i oboljenja na rektosigmoidnom spoju, kao što je divertikulitis. Gornji rektum biva mobilisan, ali karlični peritoneum se ne odvaja i rektum se ne pomera potpuno iz sakralnog udubljenja. Donja mezenterična arterija se podvezuje pri svojoj bazi, a donja mezenterična vena, koja ima drugi tok u odnosu na arteriju, se podvezuje zasebno. Obično se može izvesti primarna anastomoza (obično termino-terminalna) između kolona i rektalnog patrljka, sa kratkom manžetnom peritoneuma koja okružuje njegove prednje dve trećine.

• Niska prednja resekcija

Niska prednja resekcija se koristi za uklanjanje lezija u gornjem i srednjem rektumu. Rektosigmoidni kolon se mobiliše, karlični peritoneum se otvara, a donja mezenterična arterija se podvezuje i odvaja bilo na mestu svog odvajanja od aorte ili neposredno distalno od odvajanja leve količne arterije. Rektum se odvaja od sakruma oštrom disekcijom pod direktnom kontrolom oka, u ravni endopelvične fascije. Disekcija se može izvesti distalno od anorektalnog prstena, proširujući se unazad kroz retrosakralnu fasciju do trtične kosti i unapred kroz Denonvilijeovu fasciju do vagine kod žene, ili do semenih kesica i prostate kod muškarca. Rektum i prateći mezorektum se odvajaju na odgovarajućem nivou, zavisno od prirode lezije. Niska rektalna anastomoza obično zahteva mobilizaciju splenične fleksure i podvezivanje i odvajanje donje mezenterične vene neposredno ispod pankreasa. Kružni uređaji za mehaničko zašivanje su u velikoj meri olakšali izvođenje i povećali bezbednost anastomoze kolona sa ekstraperitonealnim rektumom.

• Proširena niska prednja resekcija

Proširena niska prednja resekcija je neophodna za uklanjanje lezija smeštenih u distalnom rektumu, ali nekoliko centimetara iznad sfinktera. Rektum se potpuno mobiliše do nivoa mišića podizača anusa, kao i kod niske prednje resekcije, ali se prednja disekcija produžuje duž rektovaginalnog septuma kod žene i distalno od semenih kesica i prostate kod muškarca. Nakon resekcije na ovom nivou, može se načiniti kolo-analna anastomoza pomoću jedne od raznih tehnika koje su dalje opisane. Pošto je rizik curenja na anastomozi i sledstvene sepse viši kada se anastomoza stvara sa distalnim rektumom ili analnim kanalom, trebalo bi u ovoj situaciji razmotriti stvaranje privremene ileostome.

Iako tehnički može da bude izvodljivo stvaranje anastomoze veoma nisko u rektumu ili analnom kanalu, važno je zapaziti da postoperativna funkcija može da bude slaba. Pošto nishodnom kolonu nedostaje rastegljivost koju ima ostatak kolona, funkcija kao rezervoara može da bude kompromitovana. Zračenje karlice, prethodan anorektalni hirurški zahvat i obstetrička trauma mogu da izazovu neprimećeno oštećenje sfinktera. Najzad, veoma niska anastomoza može da zahvati i kompromituje gornji sfinkter. Stvaranje J-kese kolona ili koloplastika može da poboljša funkciju. Istorija oštećenja sfinktera ili bilo koji stepen inkontinencije predstavlja relativnu kontraindikaciju za kolo-analnu anastomozu. Kod takvih pacijenata, terminalna kolostomija bi mogla biti opcija koja više zadovoljava.

Hartmanova procedura i mukozna fistula

Hartmanova procedura se odnosi na resekciju kolona ili rektuma bez anastomoze, pri kojoj se stvara kolostomija ili ileostomija, a distalni kolon ili rektum se ostavlja kao slepa kesa. Termin se tipično koristi kada se resecira levi ili sigmoidni kolon, a odvojeni rektum ostavi u karlici. Ako je distalni kolon dovoljno dug da dosegne trbušni zid, može se stvoriti mukozna fistula otvaranjem ostatka creva lišenog funkcije i njegovim zašivanjem za kožu.

Abdomino-perinealna resekcija

Abdomino-perinealna resekcija uključuje uklanjanje čitavog rektuma, analnog kanala i anusa sa konstruisanjem trajne kolostome od nishodnog ili sigmoidnog kolona. Abdominalno-pelvični deo ove operacije teče na isti način kao što je opisano kod proširene niske prednje resekcije. Disekcija perineuma se može izvesti sa pacijentom u položaju za litotomiju (često od strane drugog hirurga) ili u položaju ležanja potrbuške nakon zatvaranja trbuha i stvaranja kolostome. Kod karcinoma, disekcija perineuma se dizajnira tako da se ekscidira analni kanal sa širokom kružnom marginom. Primarno zatvaranje rane je obično uspešno, ali veliki perinealni defekt, naročito ako je bilo korišćeno zračenje, može da zahteva zatvaranje režnjem kod nekih pacijenata. Kod benignih oboljenja, proktektomija se može izvršiti pomoću intrasfinkterične disekcije između unutrašnjih i spoljnih sfinktera. Ovaj pristup smanjuje na minimum zasecanje peritoneuma, koji je lakše zatvoriti jer mišić levator ostaje netaknut.

Izvor: MedSkripte, wikipedia.org, mayo.edu, medscape, pubmed, freedigitalphotos.net, pixabay.com

Dr Marko Bogdanovic

Dr Marko Bogdanović je specijalista opšte hirurgije na Klinici za digestivnu hirurgiju UKCS, sa užim profesionalnim fokusom na HPB hirurgiju i onkologiju. Detaljne informacije o kliničkom radu, stručnim usavršavanjima i naučnim doprinosima možete pogledati na stranici: Kompletna biografija autora.

www.svetmedicine.com

The post Operacija debelog creva i rektuma appeared first on Svet Medicine.