Zajedničke osobine neuroendokrinih tumora pankreasa i duodenuma

Neuroendokrini tumori pankreasa i duodenuma imaju niz zajedničkih osobina:

• to su relativno retki tumori čija se prevalenca procenjuje na oko 5 slučajeva na milion stanovnika godišnje.
• Izuzev insulinoma, svi ostali tumori otkriveni su posle drugog svetskog rata; do sada je poznato petnaestak neuroendokrinih tumora pankreasa
• kliničkom slikom ovih tumora dominiraju simptomi i klinički znaci izazvani dejstvom hormona koje tumor produkuje i oslobađa u cirkulaciju u višku. Većina tumora endokrinog pankreasa sintetiše više od jednog hormona (multihormonska sekrecija), ali su kliničke manifestacije, skoro po pravilu, rezultat dejstva jednog hormona u višku. Može se vremenom dogoditi da se klinička slika promeni ukoliko sekrecija drugog hormona iz tumora prevlada. Smatra se da približno jedna četvrtina tumora endokrinog pankreasa nije hormonski aktivna, tj. da tumor ne luči hormonski aktivne polipeptide.
• Histološki pregled samog tumora obično ne omogućava da se pouzdano utvrdi da li je tumor benigni ili maligni, što je uostalom slučaj sa većinom neoplazmi endokrinih organa (izuzetak su agresivni, nediferentovani karinomi). Jedini sigurni dokaz maligniteta kod neuroendokrinih tumora pankreasa i duodenuma je prisustvo metastaza tumora u regionalnim limfnim nodusima ili u jetri. Na maligni karakter upućuje i infiltrativno urastanje tumora u susedne organe. Odsustvo znakova maligniteta nije garancija da je tumor benigni, pa je dugotrajna kontrola bolesnika opravdana.
• Izuzev insulinoma, svi ostali tumori endokrinog pankreasa su češće maligni nego benigni. Njihova evolucija je obično relativno spora, a prognoza povoljnija nego karcinoma egzokrinog pankreasa. Hormonski aktivni tumori ugrožavaju bolesnika dvostruko – hipersekrecijom odgovarajućih hormona i komplikacijama koje nastupaju zbog njihovog dejstva u višku i malignim rastom i širenjem tumora.
• Tumori endokrinog pankreasa često su malih dimenzija (naročito gastrinomi i insulinomi) i mogu da budu multicentrični.
• Hormonska aktivnost ne mora da bude proporcionalna veličini tumora.
• Tumori endokrinog pankreasa mogu da imaju naslednih karakter i tada čine sastavni deo sindroma multiple endokrine neoplazije (MEN I) ili Verner-ov sindrom. Kod ovog sindroma, koji se nasleđuje autozomno dominantno javljaju se tumori adenohipofize, hiperplazija paratiroidnih žlezda i tumori endokrinog pankreasa. Kod bolesnika sa MEN I, u pankreasu se najčešće javlja gastrinom, a potom insulinom, dok su ostali tumori endokrinog pankreasa znatno ređe udruženi.

Osnovni principi dijagnostike

Kada se, na osnovu kliničkih masnifestaija bolesti, posumnja na tumor endokrinog pankreasa treba preduzeti dijagnostička ispitivanja koja obuhvataju funkcionalnu dijagnostiku, lokalizacionu dijagnostiku i, po mogućnosti, citološki ili histološki pregled primarnog tumora ili sekundarnog depozita.

Funkcionalna dijagnostika

Funkcionalna dijagnostika, koja se sastoji u merenju hormona koje tumor oslobađa u krvotok u baznim ulovima ili za vreme dinamskih testova, predstavlja suštinu dijagnostike. Za merenje hormona koriste se radioimunološka tehnika (RIA), a u novije vreme i imunoradiometrijska (IRMA) i imunometrijska (IMA) merenja koja su znatno preciznija. Visok nivo hormona u krvi obično potvrđuje dijagnozu hormonski aktivnog neuroendokrinog tumora. Podrazumeva se da se uzorak krvi uzima ujutru na prazan želudac, ili za vreme odgovarajućeg testa.

Treba naglasiti da se dijagnoza endokrinog tumora pankreasa bazira na merenju odgovarajućih hormona. Pogrešno je, na primer, staviti dijagnozu insulinoma osobi koja ima hipoglikemijske smetnje i tumor u pankreasu, dok se eventualno ne potvrdi nalazom povećanih vrednosti insulina i niskih vrednosti glikemije u istom uzorku krvi za vreme testa gladi ili spontanog hipoglikemijskog napada.

Lokalizacija tumora

Vizuelizacija neuroendokrinih tumora pankreasa i duodenuma pre operacije je često vrlo otežana i neuspešna zato što je većina tumora malih dimenzija tako da ih je teško otkriti standardnim metodama lokalizacione dijagnostike – ultrasonografijom, kompjuterizovanom tomografijom i nuklearnom magnetnom rezonancom. To se prvenstveno odnosi na dva najčešća tumora endokrinog pankreasa – insullinom i gastrinom, tako da je manje od 40% ovih tumora moguće otkriti pomenutim procedurama. Problem je još teži ako se ima u vidu da se na UZ, KT i NMR ne vide najmanji tumori koje je i inače najteže naći na operaciji. To je dovelo do uvođenja niza novih metoda lokalizacione dijagnostike, a većina njih su prilično komplikovane i invazivne.

Endoskopska ultrasonografija – bazira se na pregledu tela i glave pankreasa iz lumena želuca i duodenuma preko balona ispunjenog tečnošću, primenom odgovarajuće sonde. Na ovaj način može se dijagnostifikovati do 80% tumora. Rep pankreasa manje je dostupan ovoj tehnici.

Selektivna angiografija – dugo je važila za najuspešniji metod za lokalizaciju endokrinih tumora pankreasa. Bazira se na hipervaskularizaciji tumora što omogućava intenzivno prebojavanje kontrastom. U novije vreme primenjuje se i tzv. provokativna angiografija pri kojoj se tokom selektivne kateterizacije arterija koje vaskularizuju pankreas ubrizgava intraarterijalno supstanca koja stimuliše oslobađanje hormona iz tumora (za gastrinom to je sekretin, a za insulinom kalcijum), a hormon se meri u uzorku krvi iz portne vene. Skok hormona pri ubrizgavanju stimulansa u arteriju znači da se tumor nalazi u regiji pankreasa, koju vaskularizuje data arterija. Ova tehnika, kao i selektivna kateterizacija peripankreasnih vena, ne omogućava identifikaciju tumora, već ukazuje na regiju pankreasa u kojoj bi trebalo da se tumor nalazi.

Selektivna kateterizacija vena – i sempling se zasniva na perkutanom transhepatičnom uvođenju katetera u portnu venu i dalje u peripankreasne venske sudove. Uzorci krvi za određivanje hormona uzimaju se sa određenih mesta koja se označavaju na mapi pankreasa. Tumor se nalaziu blizini mesta gde je vrednost hormona najveća.

Scintigrafija J-131-oktreotidom – Oktreotid je sintetski analog somatostatina i kada se markira radioaktivnim jodom može da se primeni za scintigrafiju endokrinog pankreasa. Obeleživač se vezuje za tumor zahvaljujući tome što tumorske ćelije poseduju receptore za somatostatin.

Biopsija – Transkutana biopsija, laparoskopska ili otvorena biopsija primarnog tumora ili metastaze i citološka ili histološka analiza pre operacije, mogu da imaju odlučujući značaj kod izbora načina lečenja.

Dr Marko Bogdanovic

Dr Marko Bogdanović je specijalista opšte hirurgije na Klinici za digestivnu hirurgiju UKCS, sa užim profesionalnim fokusom na HPB hirurgiju i onkologiju. Detaljne informacije o kliničkom radu, stručnim usavršavanjima i naučnim doprinosima možete pogledati na stranici: Kompletna biografija autora.

www.svetmedicine.com

The post Klasifikacija tumora endokrinog pankreasa appeared first on Svet Medicine.

Dijagnoza

Uobičajeni simptomi raka mokraćne bešike su problemi sa mokrenjem, krv u mokraći, bol i nemogućnost mokrenja. Međutim, ovi simptomi nisu specifični samo za rak mokraćne bešike i mogu se javiti i kod mnogih drugih stanja koja nisu povezana sa rakom. Da bi se utvrdilo postojanje raka bešike, obavlja se pregled koji se naziva cistoskopija kojom se vrši uvid u unutrašnjost mokraćne bešike i uretre.

Postoje posebne vrste pregleda koje pomažu u dijagnozi i proceni proširenosti bolesti. Dijagnoza se može potvrditi samo histopatološkim pregledom pri čemu se uzorci tkiva ispituju u laboratoriji. Ovaj pregled otkriva specifične karakteristike tumora i koristi se za utvrđivanje tipa raka bešike.

Lečenje na osnovu proširenosti bolesti (klasifikovane u stadijume)

• Nemišićna invazivna bolest (stadijum 0a, stadijum 0is, stadijum I) obuhvata tumor ograničen na sluznicu (povrsinski sloj tkiva koji oblaže unutrašnjost mokraćne bešike).
  • Nakon cistoskopije, svim pacijentima se tumor uklanja transuretralnom resekcijom (TUR). Ovo bi eventualno moglo predstavljati i definitivno izlečenje ako bi ceo tumor bio uklonjen.
  • Ponekad se može primeniti adjuvantna terapija, kao što su hemioterapija ili imunoterapija direktno u mokraćnu bešiku, u cilju sprečavanja ponovne pojave bolesti.
  • Ukoliko ovi načini lečenja ne uspeju, uklanjanje mokraćne bešike (cistektomija) je naredna opcija.
• Mišićni invanzivni rak mokraćne bešike (stadijum II, stadijum III) uključuje tumor koji zahvata mišićni sloj bešike ili se kroz bešiku proširio na okolna tkiva.
  • Preporučeno lečenje je radikalno uklanjanje mokraćne bešike, uključujući potpuno ili delimično uklanjanje nekih okolnih organa. Ovaj postupak može biti malo modifikovan kako bi se sačuvali organi što je više moguće.
  • Hemioterapija ili radioterapija se preporučuju pre operacije u cilju poboljšanja ishoda lečenja. Ako pacijent odbija operaciju ili ako pacijent nije dobrog opšteg stanja, radioterapija, agresivna transuretralna resekcija tumora mokraćne bešike (TURBT) ili transuretralna resekcija tumora mokraćne bešike u kombinaciji sa radioterapijom i/ili hemioterapijom neke su od opcija lečenja.
• Uznapredovala ili metastatska bolest (stadijum IV) predstavlja širenje tumora kroz mokraćnu bešiku u karlicu ili trbuh ili zahvatanje udaljenih organa.
  • Hemioterapiji se daje prednost, jer je hiruško lečenje u ovoj fazi bolesti neefikasno. Operacija i radioterapija nakon hemioterapije dodatno mogu poboljšati lečenje.
  • Radioterapija se može primeniti za ublažavanje bolova ili krvarenja.
• Lečenje ponovne pojave bolesti (relaps):
  • Hemioterapija lekom vinflunin uz najbolju terapiju simptoma.
  • U slučaju neuspeha, preporučuje se hemioterapija na bazi taksana ili platine.
  • Pacijenti se takođe ohrabruju da učestvuju u kliničkim studijama.

Praćenje

U zavisnosti od stadijuma bolesti i rizika od relapsa, različiti pregledi mogu se obavljati prilikom kontrolnih pregleda. Kod neinvazivnog raka koji ne zahvata mišićni sloj, preglede je potrebno obavljati na svakih 3-6 meseci u prve dve godine, i na svakih 6 do 12 meseci nakon toga (ili kako je preporučio lekar).

Epidemiologija

Ovaj rak je peti najčešći maligni tumor u Evropi. Rak mokraćne bešike se oko pet puta češće javlja kod muškaraca.  Rak mokraćne bešike je po učestalosti četvrti najčešći rak kod muškarca, a trinaesti kod žena. Verovatnoća da će muškarac u Evropskoj Uniji oboleti od raka mokraćne bešike u nekom trenutku svog života je od 1.5 do 2.5%. Za muškarce koji žive u Belgiji, na Malti, u Španiji i Italiji verovatnoća je nešto veća: između 3.1 i 4.2%. Verovatnoća da žena u Evropskoj Uniji dobije rak bešike manja je od 1%. Rizik od razvoja raka bešike raste se godinama: 70% pacijenata obolelih uoči simptome nakon 65. godine života.

Faktori rizika

Danas nije tačno poznato šta dovodi do pojave raka mokraćne bešike. Neki faktori rizika su identifikovani, ali kod mnogih pacijenata izgleda da ni jedan od njih nije prisutan. Faktor rizika povećava mogućnost pojave raka, ali nije neophodan niti dovoljan da izazove rak. Kod pojedinih osoba koje imaju faktore rizika, postoji mogućnost da se rak nikada neće razviti, dok kod drugih koji ih nemaju, moguće je da se rak razvije.

Glavni faktori rizika za pojavu raka bešike su:

• Starosna dob: rak mokračne bešike se najčešće javlja kod starijih osoba. Generalno, 70% pacijenata sa rakom bešike dijagnostikuje se nakon 65- te godine života
• Prethodna istorija raka mokraćne bešike, 
• Pušenje: je najvažniji faktor rizika za pojavu raka mokračne bešike. Prestanak pušenja duže od 4 godine može umanjiti rizik
• Hemijske supstance koje mogu da izazovu rak mokračne bešike:
  • Anilin boje: hemikalije koje se koriste u fabrikama boja
  • Ciklofosfamid: hemioterapeutik, lek koji se koristi u lečenju raka
  • Aromatični amini: izlaganje ovim hemikalijama javlja se u okviru različitih zanimanja, kao sto su slikarstvo, kožna, automobilska industrija, industrija gume, papira, metala, ali i kod vozača kamiona, radnika hemijskog čišćenja, zubnih tehniča i frizera. U tim okolnostima, rak se može javiti 30 do 50 godina nakon izlaganja ovim materijama
  • Arsenik: u jednom regionu Tajvana voda sadrži visok nivo arsenika, što povećava rizik za pojavu raka bešike
  • Aristolochia fangchi: kineska biljka koja se koristi u nekim dijetetskim suplementima i biljnim preparatima. Povećan rizik od pojave raka mokraćne bešike pronađen je kod osoba koje su koristile dijetetski suplement kome je dodata ova biljka
• Zračenje: smatra se da izlaganje jonizujućem zračenju u predelu bešike, npr. tokom radioterapije raka prostate, povećava rizik od raka bešike
• Neki faktori rizika su od posebnog značaja za određeni tip raka mokraćne bešike, odnosno rak skvamoznih ćelija. Ovaj tumor je uzrokovan hroničnom iritacijom ili upalom bešike. U zapadnim zemljama, glavni faktori rizika za skvamocelularni rak su loše funkcionisanje bešike, produženo prisustvo katetera u bešici, kamen u mokraćnoj bešici i hronična infekcija mokraćne bešike. U Africi i na Bliskom istoku, važan faktor rizika za rak skvamoznih ćelija je infekcija Schistosomahematobium-om, mikrobom uobičajenim za ovaj region, koji može da inficira bešiku i dovede do hronične upale
• Dijabetes*: osobe sa dijabetesom tip-2 (šećerna bolest) imaju povećani rizik za razvoj raka mokraćne bešike

Ostali faktori koji se dovode u vezu sa povećanim rizikom za pojavu raka mokraćne bešike, ali za to nema dokaza:

• Kafa, veštački zaslađivači i alkohol: ne postoji dokaz da konzumiranje ovih supstanci povećava rizik za pojavu raka mokraćne bešike.
• Voda iz vodovoda sa visokim nivom trihalometana: ove hemikalije su proizvodi razlaganja hlora koji se koristi za dezinfekciju. Neke studije pokazuju da dugotrajno konzumiranje ove vrste vode sa česme može povećati rizik za nastanak raka mokraćne bešike, ali za to nema dovoljno dokaza
• Genetika: generalno, ako u porodici postoji član porodice oboleo od raka mokraćne bešike, onda postoji nešto veći rizik za pojavu ovog oboljenja. Rak mokraćne bešike koji nastaje kao posledica nasleđa mutiranog gena javlja se veoma retko.
• Telesna težina: jedna studija pokazala je da je prekomerna telesna težina povezana sa većim rizikom za pojavu raka mokraćne bešike, ali druge studije to nisu potvrdile.

Predloženi su neki faktori kao zaštita od razvoja raka mokraćne bešike, ali jasni dokazi za to ne postoje:

• Unos tečnosti: predloženo je da veći unos tečnosti može smanjiti rizik za razvoj raka mokraćne bešike kod muškaraca, ali između studija postoje nesuglasice.
• Voće i povrće: smatra se da konzumiranje voća i povrća ima protektivno dejstvo na pojavu raka mokraćne bešike.

Dijagnostika

Rak mokraćne bešike može biti otkriven tokom rutinskog pregleda, ili se na njega može posumnjati na osnovu specifičnih simptoma. Glavni simptomi su:

• Krv u urinu (hematurija): ova pojava je obično bezbolna i javlja se kod 85% obolelih
• Problemi sa mokrenjem: češća potreba za mokrenjem nego uobičajeno (učestalo mokrenje), potreba za neodložnim mokrenjem (urgentno mokrenje) ili bol prilikom mokrenja (dizurija)

Međutim, ovi simptomi nisu specifični samo za rak mokraćne bešike i mogu se javiti i u drugim stanjima koja nisu povezana sa rakom, kao što su urinarna infekcija, kamen u bubregu ili benigna hiperplazija prostate.

Rak mokraćne bešike može blokirati protok urina iz bubrega. Nagomilavanje urina unutar bubrega može dovesti do rastezanja bubrega (hidronefroza) i bola. Osim pitanja u vezi sa navedenim simptomima, doktor će obaviti celokupni klinički pregled i zatražiti laboratorijski pregled krvi kako bi stekao uvid u krvnu sliku i rad bubrega.

Dijagnoza raka mokraćne bešike zasniva na sledećim pregledima:

1. Kliničko ispitivanje

Fizikalni pregled pruža informacije o znacima raka mokraćne bešike i drugim zdravstvenim problemima. Lekar može pregledati rektum i vaginu kod žena, kako bi odredio veličinu tumora bešike i video da li se i koliko proširio.

2. Cistoskopija

Cistoskopija je pregled mokraćne bešike: doktor ubacuje osvetljenu cev sa kamerom u uretru da bi pregledao unutrašnjost bešike i mokraćne cevi i otkrio tumor. Cistoskopija može biti obavljena u ordinaciji; uz upotrebu lokalnog anestetika u gelu, ova procedura se obično dobro podnosi. Cistoskopija se takođe može obaviti i u opštoj anesteziji zajedno sa kliničkim bimanuelnim pregledom mokraćne bešike. Lekar može ubaciti precizan hiruški instrument u cev cistoskopa kako bi direktnim uvidom uzeo uzorke tkiva tumora ili sa bilo kog drugog sumnjivog dela. Ovaj postupak zove se biopsija. U nekim slučajevima, lekar može odmah odstraniti ceo tumor, postupkom koji se naziva transuretralna resekcija tumora mokraćne bešike (TURBT). U tom slučaju, cistoskopija takođe predstavlja prvi korak u lečenju.

U posebnim okolnostima, lekar će pregledati i uretere (mokraćovode), procedurom koja se zove ureteroskopija. U drugim okolnostima, cistoskopija takođe uključuje i biopsiju uzoraka iz uretre.

3. Citološki pregled mokraće (urina)

Ovo je laboratorijski test kojim se proverava prisustvo ćelija tumora u mokraći.

4. Histopatološki pregled

Laboratorijsko ispitivanje tumorskog tkiva uklonjenog tokom cistoskopije. Histopatološki nalaz će potvrditi dijagnozu raka mokraćne bešike i obezbediti više informacija o karakteristikama tumora, pri čemu će lekaru omogućiti da odredi tip raka bešike. Ukoliko dođe do operacije nakon cistoskopije (obicno je to TURBT), drugi histopatološki pregled biće izvršen tokom same hirurške intervencije. Veoma je važno da se potvrde rezultati prve biopsije i da se obezbedi tačnija informacija o raku i njegovom stadijumu.

5. Radiološki pregled

Ako histopatološki pregled pokaže da je tumor zahvatio dublje slojeve (slojeve mišića) mokraćne bešike, potrebno je dopunsko radiološko ispitivanje kako bi se utvrdilo da li je tumor zahvatio tkivo i limfne čvorove van bešike. Radiološko ispitivanje je deo dijagnostičke procedure koja se zove stažiranje (stejdžing) i može se izvesti korišćenjem kompjuterizovane tomografije (skener) ili snimanjem trbuha i karlice magnetnom rezonancom (MRI). Kako kod 2.5% pacijenata može istovremeno postojati tumor gornjeg urinarnog trakta, potrebno je snimiti i gornji urinarni trakt, bilo CT urografijom ili intravenskom ili retrogradnom pijelografijom (poseban rendgenski pregled bubrega, bešike i uretera). Kod pacijenata sa visokim rizikom za pojavu metastaza, može biti obavljena dodatna dijagnostika, kao što je CT grudnog koša, takođe i scintigrafija kostiju ako postoje simptomi širenja bolesti u kosti.

Kako bi odredio najbolji način lečenja, lekar treba da razmotri mnoge informacije vezane kako za pacijenta tako i za rak.

Važne informacije o pacijentu

• Pol
• Lična anamneza, prethodna oboljenja i lečenja
• Postojanje raka mokraćne bešike u porodici
• Opšte stanje pacijenta i specifične tegobe
• Rezultati kliničkog pregleda
• Rezultati laboratorijskih testova krvne slike i funkcije bubrega i jetre.

Važne informacije o raku

• Stažiranje (procena raširenosti bolesti)

Za procenu proširenosti raka i prognoze pacijenta, lekari koriste metodu stažiranja. Najčešće se koristi tzv. TNM sistem. Kombinacija veličine tumora i invazije okolnog tkiva (T), zahvaćenosti limfnih čvorova (N), i postojanja metastaza, odnosno širenja tumora na druge organe (M), svrstaće tumor u jedan od stadijuma. Stadijum bolesti je osnova za donošenje ispravne odluke o lečenju. Što je niži stadijum, prognoza je bolja. Stadijum se određuje nakon završenih kliničkih i radioloških ispitivanja i histopatološkog pregleda (biopsije). Ako je neophodna operacija, definitivni stadijum bolesti će se odrediti na osnovu analize hiruškog uzorka. Tabela prikazuje različite stadijume raka mokraćne bešike. 

• Rezultati biopsije tumora

Tumorsko tkivo dobijeno biopsijom u laboratoriji pregleda patolog. Ova analiza zove se histopatološka analiza. Ako se operacija obavlja nakon cistoskopije, histopatološki pregled obuhvata i pregled tumora i limfnih čvorova koji su odstranjeni tokom operacije. Takav postupak je od velike važnosti kako bi bili potvrđeni rezultati biopsije i kako bi se dobilo više informacija o stadijumu raka. Rezultati pregleda bioptata uključuju:

• Histološki tip – Procena histološkog tipa zasniva se na tipu ćelija od kojih se tumor sastoji. Oko 90% svih malignih tumora mokraćne bešike su maligni tumori prelaznog epitela (tranziciocelularni rak, rak urotelijuma). Prelazni epitel se sastoji od više slojeva ćelija koje mogu promeniti oblik pri širenju bešike, kao i liniju najdubljeg sloja zida mokraćne bešike. Preostalih 10% većinom su skvamocelularni karcinom i adenokarcinom. Ostali histološki tipovi su veoma retki.
• Gradus tumora – Procena gradusa tumora se zasniva na različitosti tumorskih ćelija u odnosu na ćelije koje čine sluzokožu zdrave mokraćne bešike. Poremećaji njihovih osobina ukazuju na brzinu kojom se ćelije umnožavaju i stepen njihove invazivnosti. Postoje 4 stepena raka bešike:
  • Papilom: tumor koji se sastoji od nemalignih ćelija.
  • Papilarna urotelijalna neoplazma niskog malignog potencijala (PUNLMP): tumor koji se sastoji od nemalignih ćelija koje su obično obložene tankim slojem prelaznog epitela.
  • Rak urotelijuma niskog stepena: maligni tumor koji raste sporo sa malom verovatnoćom širenja.
  • Rak urotelijuma visokog stepena: maligni tumor brzog rasta sa velikom verovatnoćom širenja.

TERAPIJA

Planiranje tretmana obuhvata tim zdravstvenih stručnjaka iz različitih medicinskih oblasti. Obično podrazumeva sastanak lekara različitih specijalnosti, takozvani multidisciplinarni sastanak ili onkološki konzilijum. Na ovom sastanku se razmatra planiranje terapije na osnovu relevantnih informacija.

Lečenje obično kombinuje terapije koje:

• utiču lokalno na rak, kao što su operacija, radioterapija, lokalna hemioterapija i lokalna imunoterapija
• utiču na tumorske ćelije u celom telu primenom sistemske hemioterapije.

Pravilno lečenje zavisiće od stadijuma tumora, karakteristika tumorskih ćelija i rizika za pacijenta. Terapijske opcije imaju svoje prednosti, rizike i kontraindikacije. Pacijentima se savetuje konsultacija sa onkologom o očekivanim koristima i rizicima svake terapije, kako bi bili informisani o posledicama terapije. Ponekad, više terapijskih opcija mogu biti odgovarajuće, a pri izboru terapije trebalo bi razmotriti sve koristi i rizike po pacijenta.

Plan lečenja za nemišićno invazivnu bolest (stadijum 0a, stadijum 0is, stadijum I)

U ovim stadijumima, tumor je ograničen na površinski sloj zida besike (sluzokoža) bez zahvatanja mišičnog zida bešike. Cilj lečenja je lokalno otklanjanje tumora operacijom, metodom TURBT. Ipak, preporučuje se dodatna procedura koja se izvodi lokalno u samoj bešici (adjuvantni intravezikalni tretman) kako bi se smanjio rizik ponovne pojave tumora ili napredovanja tumora. Koji će se tip adjuvantne terapije koristiti zavisi od rizika za progresiju i recidiv: za svakog pacijenta sa stadijumom 0a ili I, izračunava se korišćenjem sistema bodovanja koji se zasniva na nekoliko specifičnih karakteristika tumora.

• Cistoskopija i transuretralna resekcija tumora mokraćne bešike (TURBT)

Tokom inicijalne cistoskopije, svi pacijenti se podvrgavaju TURBT. Često se uklanja kompletan tumor, i, u ovom slučaju, TURBT predstavlja konačni vid lečenja. Ipak, nekada se preporučuje dodatno lečenje (adjuvantni tretman) lekovima koji se primenjuju direktno u bešiku (intravezikalni tretman). Koji će se vid dodatnog lečenja sprovesti zavisi od individualnog rizika za napredovanje ili ponovnu pojavu bolesti kao i od sposobnosti pacijenta da toleriše potencijalne neželjene efekte povezane sa lečenjem. Kod određenih pacijenata sa tumorom visokog rizika, preporučuje se druga TURBT, pre ili posle intravezikalne terapije u cilju otkrivanja zaostale bolesti i preciznijeg određivanja stadijuma.

• Intravezikalna hemioterapija ili imunoterapija

U cilju smanjenja rizika od recidiva ili progresije, pacijentima koji su bili podvrgnuti TURBT daje se jedna intravezikalna instilacija (ubacivanje) hemioterapeutika odmah nakon operacije. U većini slučajeva koristi se Mitomicin C, ali se takođe mogu koristiti Epirubicin ili Doksorubicin.

Za pacijente sa tumorom niskog rizika za pojavu relapsa ili progresije, jednom instilacijom se završava lečenje.

Kod pacijenata sa srednjim ili visokim rizikom, iza prve instilacije treba da sledi intravezikalna hemioterapija ili intravezikalna imunoterapija bacilom Calmette Guérin (BCG). Da li će se primeniti hemioterapija ili imunoterapija zavisi od individualnog rizika. Hemioterapija se uobičajeno daje do godinu dana, a imunoterapija minimum godinu dana.

• Intravezikalna imunoterapija bacilom Calmette-Guérin (BCG)

Pacijentima sa određenim stepenom rizika preporučuje se intravezikalni tretman uz pomoć bacila Calmette-Guérin (BCG), vakcine koja se koristi protiv tuberkuloze. Mehanizam dejstva intravezikalnog BCG-a nije potpuno razjašnjen. Smatra se da BCG podstiče reakciju imunog sistema koji uništava ćelije raka. Lečenje BCG-om se zbog toga smatra imunoterapijom. Obično se primenjuje šestonedeljni tretman (indukciona terapija), praćen takozvanom terapijom održavanja u trajanju od najmanje godinu dana. Neki tretmani traju i do dve godine.

• Cistektomija

Cistektomija se preporučuje pacijentima sa stadijumom 0is iIi I koji ne reaguju na adjuvantni intravezikalni tretman.

Plan lečenja za mišićni invazivni rak mokraćne bešike (stadijum II, stadijum III)

U ovim stadijumima, tumor je zahvatio mišićni sloj mokraćne bešike ili se proširio kroz zid bešike na okolna tkiva. Lečenje ima za cilj da hiruški odstrani celu bešku kao i limfne čvorove karlice i okolnih organa. Pre operacije, primenjuje se hemioterapija, u cilju smanjenja veličine tumora, a koja deluje i na tumorske ćelije metastaza koje su suviše male da bi se detektovale, i smanjuje rizik da se ćelije tumora prošire u druge delove tela tokom operacije.

• Radikalna cistektomija

Standardni tretman mišićno invazivnog raka mokraćne bešike podrazumeva radikalnu cistektomiju. Kod muškaraca podrazumeva potpuno uklanjanje mokraćne bešike, vidljivog tkiva tumora, kao i uretru, prostatu, semene kesice, donje delove uretera i limfne čvorove karlice. Kod žena, radikalna cistektomija podrazumeva uklanjanje mokraćne bešike, vidljivog i resektabilnog tumora, cele uretre, donje delove uretera, susedne vagine, materice i limfnih čvorova karlice. Kod nekih pacijenata, ovaj postupak može biti neznatno modifikovan u cilju očuvanja određenih struktura. Da li je ovo moguće zavisi od toga koliko se tumor proširio i potrebno je pažljivo proceniti svakog pacijenta pojedinačno.

Radikalna cistektomija dovodi do gubitka funkcije bešike, a to je skladištenje mokraće. Hirurg će povezati uretere na novi izlaz kako bi se omogućilo oticanje urina (urinarna diverzija). Ovaj novi kanal moze biti ili uretra, koža trbuha ili završni deo debelog creva (rektosigmoidna diverzija). Pristup zavisi od stadijuma tumora, okolnih struktura koje mogu biti sačuvane nakon radikalne cistektomije, zdravstvenog stanja kao i odluke pacijenta. Dodatno, radikalna cistektomija može da dovede do uklanjanja određenih reproduktivnih organa. To može dovesti do seksualne disfunkcije i/ili do gubitka reproduktivne funkcije.

• Hemioterapija

Neoadjuvantna kombinovana hemioterapija se preporučuje kod pacijenata sa stadijumom bolesti T2 ili T3. Ovo znači da se kombinacija hemioterapeutika daje pre cistektomije ili radioterapije. Preporučene kombinacije su Gemcitabin i Cisplatin (skraćeno GC), ili Metotreksat, Vinblastin, Doksorubicin i Cisplatin (skraćeno MVAC). Cilj neoadjuvantne terapije je da iskoreni mikrometastaze, smanji veličinu tumora kao i rizik da se ćelije tumora prošire tokom hirurškog zahvata.

• Radioterapija

Samo radioterapija može biti preporučena pacijentima koji nisu dobrog zdravstvenog stanja kako bi bili podvrgnuti opsežnoj operaciji radikalne cistektomije. Radioterapija može biti deo kombinovanog lečenja u određenim slučajevima gde je cilj lečenja očuvanje funkcije mokraćne bešike.

• Terapija očuvanja organa

Terapija očuvanja organa odnosi se na tretman koji ima za cilj očuvanje bešike. Ovo se preporučuje pacijentima koji ne žele da budu podvrgnuti radikalnoj cistektomiji, ili onima koji nisu dobrog opšteg stanja da podnesu ovu vrstu lečenja. Ovaj tretman može biti: agresivna TURBT, TURBT u kombinaciji sa radioterapijom ili hemioterapijom, ili TURBT u kombinaciji sa radioterapijom i hemioterapijom. Ovaj poslednji pristup naziva se trimodalni kombinovani tretman i predstavlja pristup kome se daje prednost. Terapija očuvanja organa se može razmatrati kod pacijenata u ranoj fazi raka bešike, pod uslovom da ispunjavaju i niz drugih medicinskih kriterijuma. Terapija očuvanja organa zahteva doživotno praćenje, cistoskopijom i pregledom citologije urina kako bi se procenio odgovor na lečenje i otkrio recidiv. Ako se uoči uporna bolest ili bolest koja se ponavlja, preporučuje se hitna cistektomija, ako je to moguće.

Plan lečenja za uznapredovalu i metastatsku bolest (stadijum IV)

U ovoj fazi, tumor se proširio kroz zid bešike u zid karlice ili trbuha, ili čak do udaljenih organa. Kako je teško ili nemoguće ukloniti ceo tumor operacijom, primarni cilj lečenja je da se ćelije tumora tretiraju hemioterapijom koja se primenjuje intravenski i deluje sistemski.

• Hemioterapija

Standardnu kombinaciju lekova čine Cisplatin sa Gemcitabinom (skraćeno GC) ili Metotreksat, Vinblastin, Doksorubicin i Cisplatin (skraćeno MVAC). MVAC uzrokuje više toksičnih posledica od GC. Pacijenti sa ograničeno uznapredovalom bolešću (uključuje limfne čvorove i nema visceralnih metastaza u organima) i oni koji su zdravstveno sposobni, mogu dobiti visoku dozu MVAC-a u kombinaciji sa granulocitno-stimulišućem faktorom rasta (G-CSF), faktorom rasta koji može da poveća toleranciju hemioterapije. Približno polovina pacijenata ne može da podnese Cisplatin zbog lošeg opšteg stanja, slabe bubrežne funkcije i/ili pridruženih oboljenja. Ovi pacijenti leče se Karboplatinom i Gemcitabinom (skraćeno CarboGem), Metotreksatom, Karboplatinom i Vinblastinom (skraćeno M-CAVI), Taksanom ili samo Gemcitabinom. CarboGem je referentni protokol u ovom slučaju. M-CAVI uzrokuje nešto više toksičnih efekata od CarboGem-a. Lekar procenjuje podnošljivost posle svakog ciklusa hemioterapije a procena odgovora na primenjenu terapiju vrši se nakon dva do tri ciklusa hemioterapije istim radiološkim metodama koje se koriste za otkrivanje tumora.

• Hirurgija i radioterapija nakon sistemske hemioterapije

Sistemska hemioterapija praćena cistektomijom ili limfadenektomijom ili radioterapijom može se razmatrati za odabrane pacijente sa lokalno uznapredovalom bolešću.

• Radioterapija

Radioterapija može biti korisna za ublažavanje bolova ili krvarenja.

Lečenje relapsa bolesti

Kada se bolest ponovo javi i nakon lečenja hemioterapijom na bazi platine, za metastatsku bolest preporučuje se Vinflunin uz najbolju moguću negu. Vinflunin se preporučuje kao hemioterapija druge linije kada bolest napreduje u kraćem vremenskom intervalu od 12 meseci nakon prve hemioterapije. U ovom slučaju, može se preporučiti i hemioterapija na bazi taksana ili učešće u kliničkim studijama. Ako do napredovanja bolesti dođe nakon 12 meseci od prvog tretmana, može se ponoviti hemioterapija na bazi platine.

Lečenje komplikacija uznapredovale bolesti

• Blokada protoka urina

Rak mokraćne bešike može blokirati protok urina i izazvati nakupljanje urina u bubregu. To moze prouzrokovati bol i poremećaj funkcije bubrega. Ako cistektomija nije moguća jer je bolest uznapredovala ili pacijent nije u kondiciji da se podvrgne ovoj proceduri, možda će biti neophodno preusmeravanje urina van bešike. Ovo se moze izvršiti hiruškim povezivanjem bubrega ili uretera sa kožom trbuha. Ta intervencija se zove nefrostomija ili ureterostomija. Urin se sakuplja u plastičnu kesu koja je pričvršćena za kožu pacijenta.

NEŽELJENI EFEKTI TERAPIJE

Neželjeni efekti operacije

Pojedini rizici često su povezani za bilo koju hirušku intervenciju koja se izvodi pod opštom anestezijom. Ovakve komplikacije su retke i uključuju duboku vensku trombozu, problem sa srcem i disanjem, krvarenje, infekciju, ili reakcije na anesteziju. Neželjeni događaji u velikoj meri mogu biti sprečeni temeljnom lekarskom procenom zdravstvenog stanja pacijenta pre intervencije.

Bešika se nalazi u karlici zajedno sa lokalnim limfnim čvorovima, crevima, glavnim krvnim sudovima, i ženskim reproduktivnim organima. U zavisnosti od stepena hiruških resekcija koje su potrebne da bi se dobili najbolji rezultati, neke od ovih struktura mogu biti oštećene. Precizno preoperativno određivanje stadijuma i radiološka snimanja pomoći će da se ovakav rizik minimalizuje. Uklanjanjem limfnih čvorova u karlici ili abdomenu, limfni sistem može biti oštećen ili blokiran, što može dovesti do limfedema, stanja u kome se limfna tečnost sakuplja u nogama i dovodi do njihovog oticanja. Ovo se može javiti ubrzo nakon intervencije, ali i kasnije.

Gubitak funkcije bešike nakon cistektomije – Posledica cistektomije je gubitak funkcije bešike. Postoji nekoliko hiruških zahvata za preusmeravanje ili sakupljanje urina, kako unutar, tako i van tela. Najbolji izbor treba pažljivo proceniti u zavisnosti od stadijuma tumora, primenjenog hiruškog lečenja, stanja pacijenta i njegove želje.

• Ortotopska neobešika. Konstruiše se novi organ mokraćne bešike (neobešika): tkivo creva se koristi za formiranje vrećice koja je postavljena između uretera i uretre. Ortotopska znači da je nova bešika postavljena na isto mesto kao i urođena. Urin će se skupljati u ovoj vrećici i izbacivati kroz mokraćnu cev.
• Abdominalna diverzija. Hirurg spaja uretere do veštačkog otvora na zidu trbuha, koji se zove stoma. Ova veza može biti direktna ili hirurg moze da koristi tkivo tankog creva da preusmeri urin do stome. Urin se skladišti u malu plastičnu kesu koja je pričvršćena za kožu. Hirurg takođe može formirati vrećicu na unutrašnjoj strani trbuha i stomu koja ne dozvoljava spontano izlučivanje urina van tela: u ovom slučaju vrećica se može prazniti spolja uz pomoć katetera. Ovo se zove kontinentna urinarna diverzija.
• Rektosigmoidna diverzija. Hirurg povezuje uretere sa završnim delom debelog creva, koji se zove rektosigma. Rektosigma obično zadržava stolicu i imaće istu funkciju za urin. Hirurg može plasirati deo creva između uretera i rektosigme. Priroda i učestalost neželjenih efekata ovih diverzionih procedura zavisiće od vrste procedure. Najčešći problemi su suženje mokraćnog kanala kod stome i infekcija bubrega.

Seksualna disfunkcija i/ili gubitak reproduktivne funkcije – Radikalna cistektomija kod muškaraca podrazumeva resekciju uretre, semenih vezikula i prostate. Kod žena podrazumeva resekciju materice i dela vagine. Gubitak ovih reproduktivnih organa moze dovesti do seksualne disfunkcije, nemogućnosti oplodnje, a kod žena nemogućnost rađanja. Lekar će takve pacijente usmeravati specijalizovanim osobama za podršku.

Radioterapija –  Neželjeni efekti radioterapije mogu se javiti u organima koji su direktno tretirani, kao i u zdravim organima koji se nalaze blizu bešike i nisu zaštićeni od X-zraka. Za rak mokraćne bešike, moderne tehnike zračenja su veoma bezbedne i ozbiljnije komplikacije se javljaju kod manje od 5% pacijenata. Efekti na urinarni sistem uključuju bol prilikom mokrenja, hitnu potrebu za mokrenjem, krv u urinu, blokadu urinarnog toka, i ulceraciju sluzokože bešike. Efekti zračenja na donje partije creva uključuju nelagodnost, proliv, sluzavu ili krvavu stolicu, i retko, perforaciju creva. Kod žena, suženje vagine može biti zakasneli efekat radioterapije u regiji karlice. Onkolog će predložiti strategiju za maksimalno sprečavanje i olakšanje ovih reakcija.

Terapija intravezikalnim ukapavanjem – Glavni neželjeni efekat intravezikalne BCG instilacije je upala mokraćne bešike ili cistitis. Najozbiljniji neželjeni efekat je sistemska infekcija, koja može nastati prolaskom bacila kroz zid bešike u krv. Iz tog razloga, ova terapija se ne preporučuje pacijentima sa oslabljenim imunim sistemom. Generalno, neželjeni efekti intravezikalne BCG terapije se mogu kontrolisati.

Intravezikalna instilacija hemioterapije lekom kao što je Mitomicin C može imati nekoliko neželjenih efekata, kao što su cistitis, alergijske i kožne reakcije.

Hemioterapija – Neželjeni efekti hemioterapije su česti ali se danas mogu dobro kontrolisati uz adekvatne mere podrške. Neželjeni efekti zavise od primenjenih lekova, doze i faktora koji su specifični za svakog pojedinačnog pacijenta. Ako je pacijent imao druge zdravstvene probleme u prošlosti, potrebno je preduzeti neke mere predostrožnosti i/ili izmeniti način lečenja. Neželjeni efekti su mnogo ozbiljniji kada se hemioterapija primenjuje sistemski (obično kroz venu), nego kada se daje lokalno, direktno u mokraćnu bešiku. Priroda, učestalost i ozbiljnost neželjenih efekata razlikuju se u zavisnosti od korišćenih kombinacija.

Najčešći neželjeni efekti su:

• gubitak ili proređenost kose;
• smanjen broj krvnih zrnaca, što može dovesti do anemije, krvarenja i nastanka modrica, i infekcija;
• malaksalost;
• osećaj mučnine.

Drugi neželjeni efekti koji se mogu javiti sa jednim ili više hemioterapeutika za rak mokraćne bešike uključuju:

• ranice u ustima i ulceracije;
• promene ukusa;
• proliv;
• osećaj peska u očima i suzenje;
• osetljivost na dnevno svetlo;
• oštećenje bubrega;
• gubitak sluha;
• oštećenje ploda u materici pacijentkinje obolele od raka koja prima hemioterapiju;
• gubitak plodnosti;
• prekid ciklusa kod žena (amenoreja), koji može biti privremen.

Povremeni neželjeni efekti uključuju:

• promene u funkciji jetre;
• oštećenje srčanog mišića;
• trnjenje ili peckanje u prstima ruku i nogu (periferna neuropatija);
• zatvor;
• zamućen vid;
• osip ili crvenilo kože;
• kašalj ili kratak dah;
• promene na jetri;
• promene u boji kože i/ili noktima;
• alergijsku reakciju;
• upalu na mestu uboda i mesta infuzije;
• groznicu i jezu.

Retki neželjeni efekti su:

• depresija;
• suve oči;
• glavobolja;
• ubrzan rad srca;
• vrtoglavica;
• povišen krvni pritisak.

Na kraju, treba napomenuti da neki hemioterapijski lekovi mogu negativno uticati na majčino mleko i ostaviti štetne posledice na bebu koja sisa.

PRAĆENJE

Nije neuobičajeno da oboleli od raka osete simptome vezane za primenu terapije i po završetku lečenja.

• Neretko se mogu javiti anksioznost, problemi sa spavanjem, depresija, a može biti potrebna i psihološka podrška
• Tokom i posle tretmana, ishrana može biti poremećena zbog gubitka apetita, mučnine i opšte malaksalosti
• Otežana koncentracija i problemi sa memorijom su česti neželjeni efekti sistemske hemioterapije

Praćenje pacijenta uz pomoć lekara

Nakon završetka lečenja, lekar će predložiti program praćenja pacijenta u cilju:

• otkrivanja i sprečavanja neželjenih efekata lečenja
• što ranijeg otkrivanja mogućeg recidiva bolesti i primene adekvatnog lečenja
• pružanja medicinskih informacija, psihološke podrške i upućivanje pacijenta na specijalizovanu podršku kako bi se obezbedio povratak normalnom svakodnevnom životu

Protokol praćenja pacijenta uključuje redovne posete lekaru i odgovarajuća ispitivanja. Protokol zavisi od stepena i stadijuma tumora bešike koji je lečen, i od vrste tretmana. Generalno, redovne posete mogu uključivati kombinaciju sledećih ispitivanja:

• Istoriju opšteg stanja pacijenta i simptoma vezanih za rak mokraćne bešike od poslednje posete lekaru
• cistoskopiju za otkrivanje recidiva i biopsiju novih promena
• snimanje gornjeg urinarnog sistema
• urinarnu citologiju: laboratorijsko ispitivanje urina na postojanje rasutih tumorskih ćelija i potencijalno tumor mokraćne bešike
• laboratorijska ispitivanja: analiza krvi i funkcije bubrega
• ponovljena radiološka ispitivanja u slučaju da su prvobitna ispitivanja pokazala patološki nalaz

Ne postoje opšte-prihvaćeni protokoli za praćenje pacijenata.

Kod nemišićno invazivnog raka bešike: regularna cistoskopija i urinarna citologija na svakih 3–6 meseci tokom prve dve godine, na osnovu rizika od recidiva, i svakih 6–12 meseci nakon toga. Nakon tretmana mišićno invazivnog raka mokraćne bešike radikalnom cistektomijom: urinarna citologija, testovi funkcije jetre i bubrega na svakih 3-6 meseci tokom dve godine, a zatim u zavisnosti od kliničke slike. Snimanje grudnog koša, gornjeg urinarnog trakta, abdomena i karlice potrebno je vršiti na 3–6 meseci tokom dve godine zbog rizika, a zatim u zavisnosti od kliničke slike.

Za pacijente sa mišićno invazivnim rakom bešike kod kojih je primenjena strategija očuvanja organa, potrebno je proceniti odgovor na lečenje nakon primene hemio-radio terapije. Nakon toga, preporučuje se isti režim praćenja kao za pacijente sa radikalnom cistektomijom. Obavezno, na svakih 3-6 meseci tokom dve godine potrebno je raditi cistoskopiju sa biopsijom i citologiju urina. Tokom praćenja pacijenta, treba obavljati monitoring i dugoročnih posledica lečenja kao i potencijalnu pojavu sekundarnih tumora.

Povratak normalnom načinu života

Povratak normalnom životu može biti težak uz činjenicu da se tumor može vratiti. Savetuje se eliminacija svih poznatih faktora rizika za rak mokraćne bešike. Posete lekaru tokom praćenja pacijenta pružaju pacijentu priliku da dobije medicinske informacije, psihološku podršku i upućivanje na specijalizovano pružanje podrške. Dodatni stručni psihološki saveti mogu biti korisni, a neki pacijenti podršku mogu pronaći u grupama pacijenata ili medijima specijalizovanim za pacijente. Dijetetičari mogu pružiti savete vezane za adekvatnu ishranu. Socijalni radnici mogu pomoći u pronalaženju sredstava za uspešnu rehabilitaciju.

RECIDIV – Ponovna pojava raka naziva se recidiv. Odluka o lečenju zavisiće od obima recidiva, i treba je pažljivo razmotriti za svakog pojedinačnog pacijenta. Kod pacijenata lečenih terapijom očuvanja organa, rezidualni tumor se može detektovati u 20% slučajeva tokom ponovne provere proširenosti bolesti. Kod 20-30% pacijenata koji su inicijalno odgovorili na terapiju razviće se novo ili recidivantno oboljenje u sačuvanoj bešici. Do 70% pacijenata nema tumor nakon prve cistoskopske kontrole. Četvrtina njih razvije nove tumore u nekom kasnijem trenutku, što zahteva dodatno lečenje (cistektomiju kada je to moguće).

Kod pacijenata sa metastatskim oboljenjem i progresijom bolesti nakon završetka prve linije terapije na bazi platine, preporučuje se druga linija hemioterapije sa Vinfluninom.

izvor: ESMO

Dr Marko Bogdanovic

Dr Marko Bogdanović je specijalista opšte hirurgije na Klinici za digestivnu hirurgiju UKCS, sa užim profesionalnim fokusom na HPB hirurgiju i onkologiju. Detaljne informacije o kliničkom radu, stručnim usavršavanjima i naučnim doprinosima možete pogledati na stranici: Kompletna biografija autora.

www.svetmedicine.com

The post Rak mokraćne bešike appeared first on Svet Medicine.

Stoma bi trebalo da bude smeštena unutar pravog mišića da bi se sveo na minimum rizik postoperativne parastomalne hernije. Takođe bi trebalo da bude na mestu gde je pacijent može videti i lako manipulisati njome. Okolno trbušno meko tkivo bi trebalo da bude što je moguće zaravnjenije, kako bi se osiguralo čvrsto zaptivanje i sprečilo curenje. Dragocena je preoperativna evaluacija od strane specijalizovane sestre za lečenje pomoću enterostome, radi identifikacije idealnog mesta za stomu, kao i savetovanja i educiranja pacijenta.

Kod svih stoma, čini se kružni rez kože, a potkožno tkivo se disecira do nivoa prednjeg omotača pravog mišića. Prednji omotač pravog mišića se zaseca u obliku krsta, mišićna vlakna se tupo razdvajaju, a zadnji omotač identifikuje i zaseca. Veličina defekta zavisi od veličine creva koje se koristi za stvaranje stome, ali treba da bude što je moguće manja, a da ne kompromituje crevno snabdevanje krvlju (obično širine dva do tri prsta). Crevo se zatim izvodi kroz defekt i pričvršćuje. Trbušni rez se obično zatvara i previja pre kompletiranja stome, da bi se izbegla kontaminacija rane. Da bi se olakšala upotreba uređaja za negu, stvara se mala protruzija izvrtanjem creva. Tri ili četiri isprekidana resorptivna šava se postavljaju kroz ivicu creva, zatim kroz serozu, približno 2 cm proksimalno od ivice, a zatim kroz derm (Brukova tehnika). Nakon što se stoma evertira, mukokutani spoj se kružno zašiva isprekidanim resorptivnim šavom.

Ileostomija

Privremena ileostomija. Privremena ileostomija se često koristi da “zaštiti” anastomozu koja je pod rizikom curenja (nisko u rektumu, na ozračenom polju, kod imunokompromitovanog ili neuhranjenog pacijenta, i kod nekih hitnih operacija). U ovim situacijama, stoma se često konstruiše kao ileostomija vijuge. Segment distalnog ileuma se izvodi kroz defekt trbušnog zida u vidu vijuge. Čini se enterotomija i stoma kompletira kako je gore opisano. Vijuga može da se pričvrsti sa ili bez potpore. Takođe se može načiniti podeljena vijuga, aktiviranjem linearnog kater-staplera preko distalnog kraka vijuge sravnjenog sa kožom, a zatim kompletiranjem stome sa proksimalnim krakom vijuge. Ova tehnika sprečava nepotpuno preusmerenje crevnog sadržaja koje se povremeno javlja kod ileostomije vijuge.

Prednost ileostomije sa vijugom ili podeljenom vijugom je to što se naknadno zatvaranje često može postići bez formalne laparoskopije. Čini se eliptični rez oko stome, a crevo se pažljivom disekcijom odvaja od potkožnog tkiva i fascije. Zatim se može načiniti anastomoza, ručno ili mehanički zašivena, a crevo vratiti u peritonealnu šupljinu. Ovim se izbegava dug rez laparotomije i uglavnom se dobro podnosi.

Trajna ileostomija. Trajna ileostomija je nekada neophodna nakon totalne proktokolektomije ili kod pacijenata sa opstrukcijom. Terminalna ileostomija je konfiguracija izbora kod trajne ileostomije, zato što simetrična protruzija na otvoru može da se izvede lakše nego kod ileostomije vijuge. Kraj tankog creva se izvodi kroz defekt na trbušnom zidu i stoma se kompletira. Često se koriste šavovi za pričvršćivanje creva za zadnju fasciju. Alternativa Brukovoj terminalnoj ileostomiji je kontinentna ileostomija koju je opisao Kok. Unutrašnji ilealni rezervoar skladišti fekalne mase, a izlazni zalistak konstruisan od ileuma održava kontinenciju. Stoma se konstruiše u ravni kože u donjem trbuhu i intubira se četiri do osam puta dnevno radi pražnjenja rezervoara.

Komplikacije ileostomije. Nekroza stome se može javiti u ranom postoperativnom periodu i obično je izazvana skeletoniziranjem distalnog tankog creva i/ili stvaranjem preterano tesnog defekta fascije. Ograničena nekroza mukoze iznad fascije se može pratiti, ali nekroza ispod nivoa fascije zahteva hiruršku reviziju. Retrakcija stome može da se javi ranije ili kasnije i može biti pogoršana gojaznošću. Lokalna revizija može biti neophodna. Stvaranje ileostomije zaobilazi kapacitet kolona za apsorpciju tečnosti, te dehidracija sa abnormalnostima ravnoteže tečnosti i elektrolita nije retka. Idealno, oticanje kroz ileostomu bi trebalo održavati ispod 1500 mL/dan da bi se ovaj problem izbegao. Zapreminski agensi i opioidi (Lomotil, Imodium, tinktura opijuma) su korisni. Iritacija kože se takođe može javiti, naročito ukoliko uređaj za pražnjenje stome loše pasuje. Zaštitni agensi za kožu i prilagođene kese mogu da pomognu u rešavanju ovog problema. Opstrukcija može da se dogodi intra-abdominalno ili na mestu gde stoma napušta fasciju. Parastomalna hernija je manje česta nakon ileostomije nego nakon kolostomije, ali može da prouzrokuje loše pasovanje uređaja za pražnjenje, bol, opstrukciju ili strangulaciju. Uopšteno, simptomatske parastormalne hernije treba rekonstruisati. Rekonstrukcija obično zahteva premeštanje stome na suprotnu stranu trbuha. Prolaps je retka, kasna komplikacija i često je asociran sa parastomalnom hernijom. Spadanje zaliska, koje rezultira curenjem ili opstrukcijom, je česta komplikacija kontinentne ileostomije sa Kokovom kesom.

Kolostomija

Većina kolostomija se stvara u vidu terminalnih kolostomija, a ne kolostomija vijuge. Glomaznost kolona čini kolostomiju vijuge nezgodnom za pražnjenje, a prolaps je verovatniji sa tom konfiguracijom. Većina kolostomija se stvara na levoj strani kolona. Stvara se defekt trbušnog zida i kraj kolona provlači kroz njega. Pošto je na stomu koja protrudira znatno lakše pričvrstiti kesicu, kolostomije takođe treba kompletirati u Brukovom maniru. Distalno crevo može da se izvede kroz trbušni zid kao mukozna fistula ili da se ostavi u trbuhu kao Hartmanova kesa. Zakačinjanje distalnog kraja kolona za trbušni zid ili njegovo obeležavanje trajnim šavom može olakšati identifikaciju patrljka ukoliko se kolostomija zatvara kasnijeg datuma. Zatvaranje kolostomije obično zahteva laparotomiju. Stoma se disekcijom odvaja od trbušnog zida i identifikuje se distalni deo creva. Zatim se stvara termino-terminalna anastomoza.

Komplikacije kolostomije. Nekroza kolostomije se može javiti u ranom postoperativnom periodu i rezultira iz otežanog vaskularnog snabdevanja (skeletonizacija distalnog kolona ili tesan defekt fascije). Kao i nekroza ileostomije, ograničena suprafascijalna nekroza se može pratiti, ali nekroza ispod fascije zahteva hirurški zahvat. Retrakcija se takođe može javiti, ali je manje problematična kod kolostomije nego kod ileostomije stoga što je stolica manje iritirajuća za kožu nego succus entericus. Opstrukcija je neuobičajena, ali se takođe može javiti. Parastomalna hernija je najčešća kasna komplikacija kolostomije i zahteva rekonstrukciju ako je simptomatska. Prolaps se retko javlja. Dehidracija je retka nakon kolostomije, a iritacija kože je manje česta nego kod ileostomije.

Planiranje stome

Preoperativna priprema pacijenta za koga se očekuje da će mu biti potrebna stoma bi trebalo da uključi konsultaciju sa sestrom za enterostomalnu terapiju (ET). ET sestre su specijalno obučene i sertifikovane od strane Društva sestara za rane, stomije i kontinenciju. Preoperativno planiranje obuhvata savetovanje, edukaciju i odabir mesta stome. Postoperativno, ET sestra pomaže u lokalnoj nezi kože i stavljanju kesice. Drugi faktori u planiranju stome uključuju evaluaciju drugih medicinskih stanja koja mogu da se odraze na sposobnost pacijenta da rukuje stomom (npr. vid, spretnost ruku).

Preoperativan odabir mesta stome je ključan za postoperativnu funkciju pacijenta i kvalitet života. Loše smeštena stoma može da rezultira curenjem i pucanjem kože. Idealno, stoma treba da se postavi na lokaciju gde je pacijent može lako videti i manipulisati njom, unutar granica pravog mišića, a ispod linije pojasa. Pošto trbušni orijentiri kod ležećeg, anesteziranog pacijenta mogu biti dramatično različiti od onih kod budnog, stojećeg ili sedećeg pacijenta, mesto stome bi uvek trebalo obeležiti tetovažom, zarezom na koži ili trajnim markerom preoperativno, ukoliko je moguće. Kod hitne operacije, gde mesto stome nije bilo obeleženo, trebalo bi pokušati da se smesti stoma unutar granica pravog mišića, a udaljeno kako od rebarnog luka, tako i od ilijačnog grebena. U hitnim slučajevima, plasman visoko na trbušnom zidu se pretpostavlja niskom mestu.

Izvor: MedSkripte, wikipedia.org, mayo.edu, medscape, pubmed, freedigitalphotos.net, pixabay.com

Dr Marko Bogdanovic

Dr Marko Bogdanović je specijalista opšte hirurgije na Klinici za digestivnu hirurgiju UKCS, sa užim profesionalnim fokusom na HPB hirurgiju i onkologiju. Detaljne informacije o kliničkom radu, stručnim usavršavanjima i naučnim doprinosima možete pogledati na stranici: Kompletna biografija autora.

www.svetmedicine.com

The post Stome (ileostoma, kolostoma) appeared first on Svet Medicine.

Početkom oktobra ove godine američka agencija za lekove (FDA) odobrila je lek Opdivo (nivolumab) u kombinaciji sa Yervoy (ipilimumab) kao prva linija terapije odraslih sa malignim pleuralnim mezoteliomom koji se hirurški ne može odstraniti. Ovo je prvi terapijski protokol odobren u terapiji mezotelioma u poslednjih 16 godina, a druga sistemska terapija mezotelioma odobrena od strane FDA. Još 2004.godine FDA je odobrila kombinaciju pemetrexed/cisplatin u terapiji mezotelioma, a sada pacijenti imaju novi terapijski protokol koji pokazuje napredak u ukupnom preživljavanju.

Maligni pleuralni mezoteliom (MPM) je po život opasan karcinom pleure (plućne maramice) uzrokovan inhalacijom azbestnih vlakana, godišnje se samo u Americi potvrdi oko 20000 novih slučajeva. MPM je najčešći od mezotelioma, a većina pacijenata imaju hirurški neresektabilnu bolest u trenutku postavljanja dijagnoze. Sa do sada dostupnim terapijskim protokolima ukupno preživljavanje je veoma slabo. Opdivo I Yervoy su mokolnoska anitetla koja, u kombinaciji, smanjuju rast tumora poboljšanjem T-ćelijske funkcije.

Ovaj novi terapijski protokol je evaluiran tokom randomizovane studije na oko 605 pacijenata sa prethodno ne-tretiranim, hirurški neresektabilnim MPM. Pacijenti su primali intravensku infuziju leka Opdivo svake dve nedelje sa intravenskom infuzijom leka Yervoy svakih šest nedelja tokom dve godine, ili hemoterapijski protokol baziran na platini tokom šest ciklusa. Tretman lekovima je trajao dve godine ili do pojave toksičnih efekata terapije ili progresije bolesti. Ovaj novi terapijski protokol je pokazao produženo srednje vreme preživljavanja u odnosu na prethodni hemoterepijski protokol.

Najčešći neželjeni efekti leka Opdivo u kombinaciji sa Yervoy kod pacijenata sa MPM su: umor, svrab, bol u mišićima, dijareja, mučnina, oslabljen apetit. Yerevoy može uzrokovati ozbilnija stanja poput pneumonitisa, kolitisa, hepatitisa, nefritisa.

Terapijski protokol je proizvod farmaceutske kuće Bristol-Myers Squibb Company.

Dr Marko Bogdanovic

Dr Marko Bogdanović je specijalista opšte hirurgije na Klinici za digestivnu hirurgiju UKCS, sa užim profesionalnim fokusom na HPB hirurgiju i onkologiju. Detaljne informacije o kliničkom radu, stručnim usavršavanjima i naučnim doprinosima možete pogledati na stranici: Kompletna biografija autora.

www.svetmedicine.com

The post Novi terpijski protokol u lečenju mezotelioma – Opdivo/Yervoy appeared first on Svet Medicine.

 Evropska agencija za lekove (EMA) I Američka agencija za lekove (FDA) odobrile su upotrebu leka Lutathera (lutetium Lu 177 dotatate) u terapiji određenih oblika karcinoma koji zahvataju pankreas I gastrointestinalni trakt tzv. GastroEnteroPankreatični neuroendokrini tumori (GEP-NET).

Ovo je prvi put da se radioaktivni lek, ili radiofarmak, odobrava u terapiji GEP-NET. Osnovno polje indikacije je kod adultne populacije sa somatostatin receptor-pozitivnim GEP-NET.

GEP-NET predstavljaju retku grupu karcinoma sa limitiranim terapijskim opcijama, naročito nakon što inicijalni tretman ne uspe da zaustavi tumorski rast. Mogu se naći u pankreasu ali I u različitim delovima gastrointestinalnog trakta poput želuca, tankog I debelog creva I rektuma. Procenjuje se da se u SAD javi oko 30.000 novih slučajeva svake godine.

Lutathera je radioaktivni lek koji ispoljava svoje dejstvo vezivanjem za određene delove ćelije, zvane somatostatinski receptor, koji se mogu naći kod pojedinih tumora. Po vezivanju za receptor, lek ulazi u ćeliju dozvoljavajući radijaciji da prouzrokuje oštećenje tumorske ćelije. Lek je ispitan kroz dve kliničke studije (u prvoj je uključeno oko 230 pacijenata, a u drugoj oko 1215 pacijenata), I u obe je pokazao svoje dejstvo na smanjenje tumorskog rasta.

Najčešće prijavljivani neželjeni efekti uključuju limfopeniju, povećanje određenih enzima krvi (AST, ALT, gamaGT), povraćanje, mučnina, hiperglikemija, hipokalijemija. Od ozbiljnijih neželjenih efekata koji su registrovani su: mijelosupresija, leukemija, renalna toksičnost, neuroendokrine hormonalne krize, hepatotoksičnost, neplodnost.

Lutathera je proizvod farmaceutske kuće Advanced Accelerator Applications, podgrupa Novartis AG.

Dr Marko Bogdanovic

Dr Marko Bogdanović je specijalista opšte hirurgije na Klinici za digestivnu hirurgiju UKCS, sa užim profesionalnim fokusom na HPB hirurgiju i onkologiju. Detaljne informacije o kliničkom radu, stručnim usavršavanjima i naučnim doprinosima možete pogledati na stranici: Kompletna biografija autora.

www.svetmedicine.com

The post Lutathera – novi lek u terapiji neuroendokrinih karcinoma appeared first on Svet Medicine.

Stručnjaci objašnjavaju da se gama nož koristi za lečenje raka mozga bez “otvaranja” glave, na bezbolan način i bez krvi. Kako ističe profesor dr Danica Grujičić, načelnica Odeljenja za neuroonkologiju Klinike za neurohirurgiju KCS-a i savetnica ministra zdravlja za oblast neurohirurgije, “uništavanje” tumora uz pomoć specijalnog uređaja godišnje je kod nas minimum potrebno za 500 bolesnika, što je posebno važno za one bolesnike koji nisu mogli da dobiju upute za lečenje u inostranstvo. Aparat će koštati oko četiri miliona evra.

Ovih dana smo potpisali ugovor sa kompanijom “Elekta” iz Švedske po sistemu “ključ u ruke”, odnosno oni su se obavezali da će izgraditi posebnu prostoriju gde će se aparat nalaziti i da će ga dopremiti. Ujedno će organizovati i edukaciju za medicinare koji će tu raditi, a najverovatnije će se ići na obuku u Češku. Deo medicinskog kadra, koji će biti zadužen za rad sa gama nožem biće ljudi koji već rade u KCS-u, a za drugi deo kadra uskoro će biti raspisan konkurs. Mnogo ljudi je uložilo napore da se ovakav uređaj nabavi: ministarstva zdravlja i finansija, Uprava za javne nabavke, službe za nabavke KCS-a… Najveću donaciju za kupovinu gama noža dala je Agencija za kontrolu letenja – objašnjava dr Grujičić.

Centar za gama nož će biti građen u krugu KCS-a, kod Centra za magnetnu rezonancu.

izvor: Ministarstvo Zdravlja Republike Srbije

The post Gama nož (Gamma Knife) od avgusta u Kliničkom centru Srbije appeared first on Svet Medicine.

Dr Irving Weissman, profesor patologije na Stanfordu, i kolege, pišu o svom uspehu u terapiji karcinoma i tumora mokraćne bešike, mozga, dojke, debelog creva, jetre, jajnika i prostate u onlajn izdanju Proceedings of the National Academy of Sciences.

Ističu da antitelo blokira protein CD47, koji šalje “ne jedi me” signal koji ćelije raka koriste u zaustavljanju makrofaga i drugih ćelija imunskog sistema od proždiranja.

Anti-CD47 je prva terapija antitelima koja je efikasna prema različitim humanim tumorima. Istraživači navode da s nestrpljenjem iščekuju početak faze 1 i faze 2 kliničkih ispitivanja na ljudima u narednih nekoliko godina.

Terapija takođe značajno smanjuje mogućnost širenja tumora (metastaziranja) u druge delove tela miša, i u pojedinim slučajevima, životinje izgleda da su “izlečene”.

Weissman, direktor Institute of Stem Cell Biology and Regenerative Medicine i Ludwig Center for Cancer Stem Cell Research and Medicine, oba u Stenfordu, ističe da njihov pronalazak ubedljivo i uverljivo pokazuje da je CD47 legitimana i obećavajuća meta u humanoj terapiji karcinoma:

“Blokirajući ovaj signal ‘ne jedi me’ inhibiše se rast gotovo svih humanih karcinoma koje smo testirali na miševima, sa minimalnom toksišnošću,” navodi Weissman.

Dr Robert Weinberg profesor biologije sa Whitehead Institute for Biomedical Research u Masačusetsu koji nije uključen u istraživanje navodi da su nalazi zanimljivi i uzbudljivi i da se nada da će se nalazi iskoristiti u cilju pronalaženja novih terapijskih opcija.

“Mobilišući imunski sistem da napada solidne tumore je tokom dugog vremena cilj mnogih istraživača karcinoma tokom proteklih dekada,” navodi Weinberg.

Weissman-ova laboratorija je već otkrila da je CD47 normalno eksprimiran na površini cirkulišućih matičnih ćelija krvi kao put za zaustavljanje od napada makrofaga, ćelija čistača imunskog sistema, koji patroliraju u potrazi za ’’neispravnim’’ ćelijama koje će eliminista, mada ponekad i pogreše.

CD47 signal podstiče makrofage da oslobađaju različite produkte.

Weissman i kolege su, takođe, prethodno pronašli da pojedini tipovi ćelija raka, poput onih kod leukemija i limfoma, imaju takođe način da eksprimiraju CD47 na svojoj površini i da šalju ’’ne jedi me’’ signal i da time izbegnu da iz makrofag proždire.

Pronašli su da su neki od miševi sa humanim non-Hodžkin limfomom kojima su dali antitelo koje blokira CD47, zajedno sa agensom koji podstiče makrofage na proždiranje, izlečeni.

Poslednja studija uključuje eksperte iz mnogih oblasti, uključujući onkologe, urologe, ginekologe, radiološke onkologe, neurohirurge, hematologe, patologe, otorinolaringologe, hepatologe. Istraživači su pronašli da skoro svaka ćelija humanog karcinoma koju su ispitivali eksprimira CD47, u proseku, tri puta više nego normalna ćelija.

Takođe su pronašli da kod ljudi čije ćelije raka eksprimiraju dosta CD47 ćelije teže da žive kraće od onih sa sličnim karcinomom ali ćije ćelije raka eksprimiraju manje CD47. Ova osobina može biti od koristi kao metod prognoze karcinoma. Istraživači su zapazili da se, tokom nekoliko nedelja, većina tumora smanjuje, a da se u pojedinim slučajevima uočava i potpuno nestajanje; kod pet miševa sa transplantiranim humanim karcinomom dojke, pošto je tumor nestao, istraživači su obustavili tretman. Miševi su i dalje bili bez karcinoma četri meseca nakon toga, te su istraživači zaključili:

“Ovi nalazi ukazuju da anti-CD47 antitela mogu dramatično da uspore rast humanih solidnih tumora blokirajući mogućnost CD47 u prenošenju ’’ne jedi me’’ signala do makrofaga.”

Weissman ističe da ukoliko je tumor visoko agresivan, CD47 antitela takođe blokiraju metastaze.

“Postaje veoma jasno da, u cilju da karcinom preživi u telu, on mora da iznađe put da izbegne ćelije urođenog imunskog sistema”. Urođeni imunski sistem je prva linija odbrane protivu patogena poput virusa i bakterija. Ipak, u pojedinim slučajevima, terapija CD47 antitelima nije uspešna. Weissman ističe da ima još dosta toga da se uči.

“Potrebno je da naučimo više o odnosu između makrofaga i ćelija tumora, i kako da privučemo više makrofaga u tumor.”

Možda hirurško smanjivanje tumora ili radioterapija može biti od koristi pre terapije antitelima, ili možda čak korišćenje uz dodatna antitela u stimulaciji imunskog sistema u cilju ubijanja ćelija karcinoma.

U međuvremenu, istraživači veruju da su nalazi dovoljni da pokažu da korišćenje antitela kao jedinstvene terapije budi nadu i predstavlja sledeću etapu u daljim istraživanjima.

Izvor: 

“The CD47-signal regulatory protein alpha (SIRPa) interaction is a therapeutic target for human solid tumors”; Stephen B. Willingham, Jens-Peter Volkmer, Andrew J. Gentles, Debashis Sahoo, Piero Dalerba, Siddhartha S. Mitra, Jian Wang, Humberto Contreras-Trujillo, and others; PNAS published ahead of print 26 March 2012; DOI:10.1073/pnas.1121623109; 

Catharine Paddock PhD. (2012, March 28). “Antibody Shrinks Tumors Of Seven Cancers.”Medical News Today. Retrieved from http://www.medicalnewstoday.com/articles/243455.php.

Dr Marko Bogdanovic

Dr Marko Bogdanović je specijalista opšte hirurgije na Klinici za digestivnu hirurgiju UKCS, sa užim profesionalnim fokusom na HPB hirurgiju i onkologiju. Detaljne informacije o kliničkom radu, stručnim usavršavanjima i naučnim doprinosima možete pogledati na stranici: Kompletna biografija autora.

www.svetmedicine.com

The post Antitelo koje smanjuje tumor appeared first on Svet Medicine.

Osobe kod kojih se postavi dijagnoza GBM prosečno ne žive duže od 15 meseci, čak i posle agresivnih hirurških procedura, radio- i hemioterapije. ALI, nisu svi GBM karcinomi isti, a Kuova studija donosi novu metodu kod podtipova GBM u zavisnosti od eksprimiranih proteina.

U istraživanju, koje je objavljeno u Clinical Cancer Research, navodi se da osobe sa određenim podtipovima GBM, a koji eksprimiraju određeni protein, poznatiji kao CNP, mogu imati manje agresivnu formu ovog karcinoma. Preživljavanje kod ovih podtipova karcinoma se često meri godinama, a ne mesecima.

“Zapazili smo da je ovaj protein povezan sa manje agresivnom formom karcinoma kod miševa, a potom smo istu korelaciju zapazili i kod ljudi,” ističe Kuo. On dalje navodi da bi ovo omogućilo postavljanje dosta tačnije prognoze kod pacijenata sa GBM, kao i da bi moglo voditi ka dizajniranju specifičnih oblika hemioterapije. 

Istraživači sa ovog projekta smatraju da bi bilo moguće napraviti monoklonska antitela koja se vezuju samo za CNP tip karcinoma, nešto slično kao što je slučaj kod pojedinih podtipova karcinoma dojke….

Reference

University of Wisconsin-Madison. (2012, June 22). “New Prognosis Tool For Deadly Brain Cancer – Glioblastoma Multiforme.” Medical News Today.

Image(s): FreeDigitalPhotos.net

Dr Marko Bogdanovic

Dr Marko Bogdanović je specijalista opšte hirurgije na Klinici za digestivnu hirurgiju UKCS, sa užim profesionalnim fokusom na HPB hirurgiju i onkologiju. Detaljne informacije o kliničkom radu, stručnim usavršavanjima i naučnim doprinosima možete pogledati na stranici: Kompletna biografija autora.

www.svetmedicine.com

The post Novi prognostički metod kod glioblastoma multiforme appeared first on Svet Medicine.

Lokalni rast primarnog tumora ili metastaza izaziva brojne promene, čija vrsta i ozbiljost zavise od lokalizacije i uznapredovalosti bolesti. Uzrokovane su samom tumorskom masom, infiltrativnim rastom, destrukcijom okolnog tkiva, kompresijom, nekrozom, krvarenjem, sekundarnim infekcijama.

Sistemske promene kod onkoloških bolesnika mogu biti uzrokovane lučenjem hormona koji je tipičan za tkivo iz koga potiće tumor (hormonalno-aktivne neoplazme), ektopičnim i atipičnim stvaranjem supstanci u tumoru koje deluju na ostale strukture organizma, potrošnjom gradivnih i energetskih materija od strane tumora.

Najčešće sistemske promene izazvane tumorima su:

• Poremećaji funkcije raznih organa
• Hematoloski poremećaji (anemije)
• Degenerativne promene u CNS-u
• Hormonski poremećaji
• Pulmonalna oseo-artropatija
• Imunološki poremećaji
• Karcinomski bol
• Kaheksija – gubitak telesne mase praćen slabošću, gubitkom apetita i anemijom. Postoji uzajamni odnos između veličine tumora i stepena kaheksije. Kaheksija je uslovljena smanjenim kalorijskim unosom zbog gubitka apetita ili otežanog uzimanja hrane, trošenjem nutritivnih elemenata od strane tumora i visokim bazalnim metabolizmom obolelog organizma.
• Paraneoplastični sindrom (PNS) je kompleks simptoma koji nisu uključeni u kaheksiju, a koji se ne mogu lako objasniti samim rastom tumora ili proizvodnjom supstanci koje odgovaraju osnovnom tkivu iz koga tumor potiče. Javlja u 10% do 15% onkoloških pacijenata. PNS je važno prepoznati, pošto može biti prvi, alarmantni znak bolesti ili predstavljati značajan dijagnostički i terapijski problem. Najčešće se sreće kod karcinoma bronha i dojke i malignih limfoma. Manifestuje se obično hiperkalcemijom, Cushingovim sindromom, trombolitičkim nebakterijskim miokarditisom, migrirajućim tromboflebitisom. Smatra se da nastaje kao posledica ektopične proizvodnje peptida sličnih hormonima.
• Metastaziranje (ćelije gube adhezivnost), mogu da metastaziraju limfogeno (epitelni), hematogeno (mezenhimalni), transcelomski, jatrogeno, direktno. Na primer karcinom pluca metastazira u kosti, rektuma u jetru, dojka u kosti, bubrega u pluća.

Dr Marko Bogdanovic

Dr Marko Bogdanović je specijalista opšte hirurgije na Klinici za digestivnu hirurgiju UKCS, sa užim profesionalnim fokusom na HPB hirurgiju i onkologiju. Detaljne informacije o kliničkom radu, stručnim usavršavanjima i naučnim doprinosima možete pogledati na stranici: Kompletna biografija autora.

www.svetmedicine.com

The post Dejstva tumora na organizam appeared first on Svet Medicine.

Uzrok nastanka tumora bubrega je nepoznat, iako se razmatraju brojni hormonski, genetski i spoljnji činioci.

Pušenje predstavlja značajan riziko-faktor u njegovom nastanku. Takođe su gojaznost i pretrano uzimanje analgetika povezani sa većom učestalošću ove neoplazme. Incidenca je veća kod radnika u industriji kože i obuće, kao i osoba izloženih delovanju azbesta.

Klinička slika: Klasičan trijas simptoma renalnog karcinoma je: hematurija, abdominalna masa i kostovertebralni bol, ali se on nalazi kod svega 19% pacijenata. Renalni karcinom može dugo vremena ostati asimptomatski. 
Najčešći simptom je bezbolna hematurija (50% pacijenata), koja nastaje spontano i može biti prolazna. Tupi bol u slabini se javlja kod trećine pacijenata. Palpabilna tumorska formacija se retko nalazi i znak je veoma uznapredovale bolesti. 

Kod pacijenata sa diseminovanom bolešću mogu se javiti simptomi uzrokovani metastazama, kao što su bolovi u kostima, neurološki poremećaji, kašalj. 

Kod određenog broja pacijanata (oko 25%) zapažaju se sistemski znaci (paraneoplastični sindrom), kao što je anemija, povišena temperatura, kaheksija, poremećaj funkcije jetre i metabolizma minerala, policitemija.

Dijagnoza: anamneza, fizikalni pregled, laboratorija, intravenska pijelografija sa nefrotomografijom, UZV, CT, NMR, bubrezna angiografija.

Terapija: Generalno se može reći da je tretman izbora kod lokaliziranog tumora bubrega radikalna nefrektomija uz preoperativnu embolizaciju glavne renalne arterije. Radioterapija nije delotvorna. Metastaze se leče davanjem vinblastin+nitrozourea, mada daje slab efekat, i imunoterapijom.

Robsonova klasifikacija:

1. Stadijum – tumor unutar bubrežne kapsule
2. Stadijum – invazija kapsule, ali unutar Gerotove fascije
3. Stadijum

   IIIa – zahvaćene bubrežne vene, 
   IIIb – zahvaćeni limfni čvorovi.

4. Stadijum – udaljene metastaze

Dr Marko Bogdanovic

Dr Marko Bogdanović je specijalista opšte hirurgije na Klinici za digestivnu hirurgiju UKCS, sa užim profesionalnim fokusom na HPB hirurgiju i onkologiju. Detaljne informacije o kliničkom radu, stručnim usavršavanjima i naučnim doprinosima možete pogledati na stranici: Kompletna biografija autora.

www.svetmedicine.com

The post Tumori bubrega appeared first on Svet Medicine.