1. Pankreatikojejunostomija (PJA): Zlatni standard

PJA je najčešće korišćena tehnika u modernoj hirurgiji. Ona podrazumeva kreiranje anastomoze između patrljka pankreasa i proksimalnog jejunuma, najčešće po tipu termino-lateralne (T-L) anastomoze.

• Duct-to-mucosa tehnika: Precizno aproksimiranje mukoze jejunuma i pankreasnog duktusa (Wirsunga) šavovima. Kod uskog kanala, neophodna je upotreba mikrohirurških instrumenata i materijala.
• “Dunking” (invaginaciona) tehnika: Patrljak pankreasa se “uroni” (invaginira) u lumen tankog creva. Ova metoda je tehnički manje zahtevna i često se primenjuje kod mekog pankreasa sa neuočljivim duktusom.
• Unutrašnji stentovi: Plasiranje kratkotrajnog stenta u pankreasni kanal može olakšati precizno šivenje i pravilno usmeravanje soka tokom faze zaceljivanja.

2. Pankreatikogastrostomija (PGA): Alternativa ili rešenje?

PGA predstavlja anastomozu pankreasa i zadnjeg zida želuca. Zbog topografske blizine, anastomoza se kreira bez tenzije. Mnogi hirurzi preferiraju PGA kod pacijenata sa visokim rizikom od fistule, smatrajući da kisela sredina želuca inhibira aktivaciju pankreasnih enzima. Ipak, debeli zid želuca može otežati duct-to-mucosa tehniku, pa se često primenjuje “dunked” tip rekonstrukcije.

3. Zbrinjavanje pankreasa visokog rizika

Pankreas sa “visokim rizikom” definiše se na osnovu:

1. Meke ili normalne konzistencije tkiva.
2. Malog promera glavnog pankreasnog kanala (Wirsung).

Kod ovakvih pacijenata incidenca fistula može premašiti 20%. Iako su randomizirane studije (npr. Lillemoe i saradnici) pokazale da rutinska upotreba fibrinskog lepka ne smanjuje značajno stopu fistula, pedantna hirurška tehnika i selektivna upotreba drenaže ostaju ključni faktori sigurnosti.

4. Bilijarna i gastrična rekonstrukcija

Distalno od pankreasne anastomoze kreira se hepatikojejunostomija (obično jednoslojni šav). Poslednji korak je uspostavljanje gastričnog kontinuiteta:

• Antrektomija: Kod klasičnog Whipple-a vrši se gastrojejunostomija.
• PPPD: Vrši se duodenojejunostomija, čime se čuvaju pilorus i antrum, što doprinosi boljoj postoperativnoj nutriciji.

Hirurški osvrt

U hirurškoj praksi, izbor između PJA i PGA zavisi isključivo od “ponašanja” tkiva na dodir. Za čvrst pankreas sa dilatiranim duktusom, duct-to-mucosa PJA je neprevaziđena. Međutim, kod mekog pankreasa koji je “poput putera”, PGA može biti sigurnija opcija jer zid želuca pruža bolji “grip” za šavove.

Posebnu pažnju posvećujemo abdominalnom drenu. Iako su postojale studije koje su dovele u sumnju rutinsku drenažu, smatra se da je kod HPB pacijenata dren naš “prozor u abdomen” koji omogućava rano prepoznavanje curenja i sprečava nepotrebne reoperacije. Preciznost u ovom koraku je ono što odvaja uspešan ishod od katastrofalnog.

Dr Marko Bogdanovic

Dr Marko Bogdanović je specijalista opšte hirurgije na Klinici za digestivnu hirurgiju UKCS, sa užim profesionalnim fokusom na HPB hirurgiju i onkologiju. Detaljne informacije o kliničkom radu, stručnim usavršavanjima i naučnim doprinosima možete pogledati na stranici: Kompletna biografija autora.

www.svetmedicine.com

The post Pankreasna rekonstrukcija: Između PJA i PGA – Tehnike i izazovi appeared first on Svet Medicine.

1. Retki funkcionalni PNET: Klinički sindromi

Ovi tumori su retki, ali njihova klinička slika je patognomonična i zahteva brzu reakciju.

Glukagonom (Sindrom dijabetes-dermatitis)

Karakteriše ga nekrolitički migratorni eritem (NME) – specifičan osip koji zahvata trup i ekstremitete, praćen blagim dijabetesom, anemijom i gubitkom težine.

• Dijagnoza: Nivo glukagona u plazmi >500pg/ml.
• Terapija: Analozi somatostatina (Oktreotid) efikasno kontrolišu osip, dok je hirurška resekcija jedini kurativni put.

VIPom (Pankreasna kolera / WDHA sindrom)

Vazoaktivni intestinalni peptid (VIP) izaziva masivne vodenaste prolive, hipokalijemiju i ahlorhidriju (Watery Diarrhea, Hypokalemia, Achlorhydria).

• Hirurška napomena: Oko 90% VIPoma leži u pankreasu, ali u 10% slučajeva moramo tražiti ekstrapankreatično neuralno tkivo (nadbubrežna žlezda).

Somatostatinom

Izuzetno redak tumor koji izaziva “inhibitorni sindrom”: dijabetes, holelitijazu (zbog inhibicije kontrakcije žučne kese) i steatoreju.

2. “Afunkcioni” PNET: Mit o nefunkcionalnosti

Termin “afunkcioni” je u 2026. godini donekle prevaziđen. Ovi tumori često sekretuju peptide poput pankreasnog polipeptida (PP) ili hromogranina A, ali ne izazivaju specifičan hormonalni sindrom.

• Klinička slika: Otkrivaju se kasno, najčešće zbog efekta tumorske mase (bol, ikterus, gubitak težine).
• Maligni potencijal: Smatramo ih malignim po definiciji dok se ne dokaže suprotno, jer su u momentu dijagnoze obično veliki i infiltrativni.

3. Hirurške tehnike: Pristup HPB hirurga

Kao hirurg na Klinici za digestivnu hirurgiju, naglašavam da je intraoperativna ultrasonografija (IOUS) postala neizostavan deo svake eksploracije, omogućavajući nam da detektujemo lezije koje su izmakle CT ili MR skeneru.

Operativni modaliteti:

• Enukleacija: Rezervisana za male, benigne lezije (<2cm) sa jasnom kapsulom, uz striktno očuvanje Wirsungovog kanala.
• Distalna pankreatektomija: Standard za lezije u telu i repu. U 2026. godini, gde god je onkološki opravdano, težimo očuvanju slezine (Spleen-preserving distal pancreatectomy).
• Whipple-ova operacija (Cefalična duodenopankreatektomija): Neophodna za velike tumore glave pankreasa ili procesusa uncinatusa koji se ne mogu bezbedno enukleirati.

4. Transplantacija pankreasa i ostrvaca: Gde smo u 2026?

Transplantacija celog organa ostaje rezervisana prvenstveno za pacijente sa dijabetesom tipa 1 koji su već podvrgnuti transplantaciji bubrega.

• Transplantacija ostrvaca: Manje invazivna metoda (infuzija ostrvaca u venu porte), ali sa varijabilnim dugoročnim uspehom. Fokus istraživanja je na imunoprotekciji ostrvaca kako bi se izbegla doživotna imunosupresija.

Hirurški osvrt i interna personalizacija

U našoj praksi, tretman malignih PNET-a sa metastazama u jetri zahteva agresivan pristup. Čak i ako ne možemo postići R0 resekciju, citoreduktivna hirurgija značajno poboljšava kvalitet života i senzitivnost na somatostatinske analoge.

Takođe, kod pacijenata kod kojih resekcija vodi u postoperativni dijabetes, savremene opcije poput Tirzepatida mogu biti razmatrane za optimizaciju glikemije, dok molekularni inhibitori poput Elraglusiba ostaju naša velika nada u borbi protiv uznapredovalih stadijuma bolesti. Sve ovo se temelji na dubokom razumevanju genetike pankreasa, što nam omogućava da hirurgiju personalizujemo prema svakom pacijentu.

Dr Marko Bogdanovic

Dr Marko Bogdanović je specijalista opšte hirurgije na Klinici za digestivnu hirurgiju UKCS, sa užim profesionalnim fokusom na HPB hirurgiju i onkologiju. Detaljne informacije o kliničkom radu, stručnim usavršavanjima i naučnim doprinosima možete pogledati na stranici: Kompletna biografija autora.

www.svetmedicine.com

The post Retki PNET i hirurški principi lečenja: Od funkcionalnih sindroma do radikalnih resekcija appeared first on Svet Medicine.

Klinički i dijagnostički parametri

Pik incidence karcinoma pankreasa u VII i VIII deceniji života nalaže oprez, ali životna dob sama po sebi nije kontraindikacija za operaciju. Ključni faktori koji ograničavaju hirurgiju su loše opšte stanje pacijenta (visok ASA skor), ciroza jetre sa ascitom i portna hipertenzija.

Savremeni preoperativni stejdžing

Dijagnoza se bazira na vizualizaciji tumorske mase i dilatacije bilijarnog stabla. Standardni dijagnostički algoritam uključuje:

• MDCT (Multidetektorska kompjuterizovana tomografija): Dvofazni, spiralni CT visoke rezolucije (pancreatic protocol) je zlatni standard za procenu vaskularne invazije.
• EUS (Endoskopski ultrazvuk): Nezamjenljiv kod lezija koje nisu jasno vidljive na CT-u, kao i za dobijanje preoperativne PH potvrde putem FNA (Fine Needle Aspiration).
• MRI i MRCP: Pružaju superioran prikaz duktalne anatomije i detekciju sitnih metastaza u jetri.

Hirurški kriterijumi resektabilnosti

Odluka o resekciji donosi se na osnovu odnosa tumora prema velikim krvnim sudovima: portnoj veni (PV), gornjoj mezenteričnoj veni (SMV) i gornjoj mezenteričnoj arteriji (SMA).

Uloga tumor-povezanih antigena

Iako su CEA i CA 19-9 korisni u praćenju, ekstremno visoke vrednosti CA 19-9 (preko 1000 U/ml) često koreliraju sa prisustvom okultnih metastaza ili lokalno nepopravljivim stadijumom bolesti, čak i kada imidžing to ne pokazuje jasno.

Izazovi lokalne invazije i neuralno širenje

Karcinom pankreasa ima izraženu sklonost ka invaziji ekstrapankreasnih nervnih pleksusa (ENP). Poseban problem predstavlja pleksus oko SMA. Kompletna disekcija ovog pleksusa je često neophodna za postizanje R0 resekcije, ali nosi rizik od teških postoperativnih dijareja. Postizanje negativnih resekcionih margina (R0) je najvažniji prognostički faktor za preživljavanje pacijenta.

Hirurški osvrt

U HPB praksi, procena resektabilnosti je najkritičniji korak. Često se na CT-u vidi perivaskularna fibroza koja može maskirati ili simulirati invaziju krvnog suda. Zbog toga se u modernim HPB centrima sve više koristi “SMA-first” pristup tokom operacije, kako bi se resektabilnost potvrdila pre nego što se hirurg nađe u “tački bez povratka”.

Hirurgija karcinoma pankreasa više nije samo tehničko uklanjanje organa, već deo multimodalnog lečenja gde neoadjuvantna terapija igra sve veću ulogu u konverziji granično resektabilnih tumora u resektabilne, omogućavajući nam da postignemo R0 status čak i kod kompleksnih slučajeva.

Dr Marko Bogdanovic

Dr Marko Bogdanović je specijalista opšte hirurgije na Klinici za digestivnu hirurgiju UKCS, sa užim profesionalnim fokusom na HPB hirurgiju i onkologiju. Detaljne informacije o kliničkom radu, stručnim usavršavanjima i naučnim doprinosima možete pogledati na stranici: Kompletna biografija autora.

www.svetmedicine.com

The post Hirurško lečenje karcinoma pankreasa: Savremena dijagnostika i selekcija pacijenata appeared first on Svet Medicine.