Lečenje:

• Supstitucija transfuzijama eritrocita.
• Nadoknada eventualnog deficita Fe i folne kiseline.
• Svim bolesnicima na dijalizi davati folnu kiselinu.
• Androgeni dovode do povećanja produkcije eritrocita i poboljšanja anemije u HBI, međutim neželjena dejstva- retencija vode, hirzutizam, infekcije kože i dr. ograničavaju njihovu primenu.
• Najracionalniji pristup lečenju anemije u HBI je supstitucijska primena eritropoetina. Terapija eritropoetinom se započinje dozom od 50 do 100 U/kg tel. težine tri puta nedeljno iv. ili sc., s ciljem postizanja i održavanja vrednosti hematokrita od 32 do 38%, što se postiže do 10 nedelja od početka lečenja, nakon čega se doza eritropoetina može smanjiti na dozu održavanja od 50 U/kg tri puta nedeljno. Uz terapiju eritropoetinim potrebna je adekvatna supstitucija Fe za proizvodnju novih eritrocita.

ANEMIJA U HIPOPITUITARIZMU

• Tipičan nalaz je normocitna, normohromna anemija. Anemija se koriguje lečenjem osnovne bolesti.

ANEMIJA U HIPOTIREOZI

• Ako nema deficita Fe, vit. B12 i folne kiseline tipičan nalaz je umerena normocitna, normohromna anemija, ne reaguje na terapiju Fe, vit. B12, ni folnom kiselinom.
• Češće se nalazi mikrocitna, hipohromna anemija zbog deficita Fe.
• Makrocitna, megaloblastna anemija zbog deficita vit. B12 ili folne kiseline.

ANEMIJA U ADISONOVOJ BOLESTI

• Nalazi se normocitna, normohromna anemija, lečenje osnovne bolesti.

ANEMIJA U HIPOGONADIZMU

• Lečenje osnovne bolesti.

ANEMIJA U DIJABETESU

• Anemija u dijabetesu je česta, i uglavnom se može pripisati komlikacijama kao što je deficit Fe u žena, dijabetesna nefropatija, česte infekcije, mikroangiopatska anemija, hemoliza tokom ketoacidoze.

ANEMIJA U BOLESTIMA JETRE

1. Normocitna umerena anemija, lečenje osnovne bolesti.
2. Mikrocitna, hipohromna anemija zbog deficita Fe.
3. Makrocitna, megaloblastna anemija zbog deficita vit. B12 ili folne kiseline.

ANEMIJA U TRUDNOĆI

• Preparati Fe i folne kiseline, obavezno u poslednjem trimestru trudnoće.

ANEMIJA U HRONIČNIM BOLESTIMA (hronične infektivne bolesti, hronične zapaljenske neinfektivne bolesti, maligne bolesti)

• Anemija hronične bolesti je najčešće refraktorna na terapiju Fe, vit. B12 i folnom kiselinom, korekcija anemije zavisi od poboljšanja ili izlečenja osnovne bolesti.
• Transfuzije eritrocita.
• Primena eritropoetina u bolesnika koji zahtevaju transfuzije eritrocita, i u kojih postoji niska produkcija eritropoetina.

Izvor: MedSkripte, wikipedia.org, mayo.edu, medscape, pubmed, freedigitalphotos.net, pixabay.com

The post Anemije u hroničnim bolestima appeared first on Svet Medicine.

Danas nemamo jasne algoritme o hirurškom lečenju trudnica sa pupčanom kilom, tačnije nema konsenzusa oko toga kada bi trebalo uraditi hiruršku intervenciju zbog pupčane kile kod trudnica ili kod žena koje planiraju trudnoću.

A. PUPČANA KILA KOD ŽENA KOJE PLANIRAJU TRUDNOĆU

1) Da li treba operisati kilu pre trudnoće

U toku trudnoće, materica raste i gura crevne vijuge gore i pozadi i udaljava ih od kilnog defekta na pupku, što smanjuje rizik od uklještenja. Takođe, negde između 20 i 22 nedelje trudnoće, materica dostiže nivo pupka a creva su iznad i iza. S toga, ako žena nema ili ima minimalne simptome, operacija pupčane kile se može odložiti nakon porođaja. Na sreću, najveći broj je upravo ovakvih pacijentkinja. Ukoliko se jave simptomi u vidu nelagodnosti od ispupčenja ili bola, savetuje se operacija. Uklještena kila se mora hitno hirurški rešavati.

2) Koju tehniku treba primeniti i kako trudnoća utiče na reparaciju

U rešavaju pupčane kile mogu se koristiti dve tehnike: ušivanje kilnog defekta šavovima ili primena mrežice. Koju od ove dve tehnike primeniti, ostalo je nejasno. Primena šavova nosi povišeni rizik da se kila vrati u toku trudnoće zbog visokog intraabdominalnog pritiska (IAP). Sa druge strane, mrežica može biti uzrok bola u toku predstojeće trudnoće jer smanjuje fleksibilnost trbušnog zida.

3) Koliko vremena je poželjno da prođe od operacije do začetka trudnoće

Na žalost, nema kliničkih niti eksperimentalnih studija koje bi dale odgovor na pitanje koliko pre planirane trudnoće, odnosno porođaja treba uraditi operaciju pupčane kile. Hirurzi obično savetuju da se operacija uradi minimum godinu dana pre početka trudnoće jer se pretpostavlja da bi operacija u kraćem vremenskom intervalu nosila povišen rizik od recidiva.

4) Koje komplikacije su moguće ako se ne reši kila pre trudnoće

Svaka kila nosi rizik od uklještenja. Kile se i operišu kako bi se izbeglo uklještenje koje nekada može biti po život opasno stanje. Sa druge strane, niko ne može da predvidi da li će se kila uklještiti i kada će se to desiti. Hitna operacija zbog eventualnog uklještenja je veliki stres kako za majku tako i za plod, naročito u prvom i drugom trimestru. Tako da je hirurg dužan da upozna pacijentkinju sa svim ovim mogućim stanjima. Zbog toga se kod žena sa velikom pupčanom kilom, kada su vijuge creva prisutne u kili, kada postoji podatak da se kila uklještavala ili kod recidivantne kile, savetuje operacija pre planirane trudnoće.

B. PUPČANA KILA DIJAGNOSTIKOVANA U TOKU TRUDNOĆE

Operaciju pupčane kile u toku trudnoće treba odložiti posle porođaja uvek kada je to moguće.

• Prvi razlog su strukturne, anatomske promene u mišićima prednjeg trbušnog zida kao i promena funkcionalne stabilnosti mišića tokom trudnoće. Bolje je sačekati porođaj, da mišići povrate svoju anatomiju i funkciju pa onda uraditi operaciju.
• Drugi, ne manje bitan razlog su hormonske promene koje se dešavaju u trudnoći i neposredno nakon porođaja a svakako mogu da utiču na ishod hirurškog lečenja. Smatra se da postoje hormoni u toku trudnoće koji utiču na sintezu kolagena, važnog proteina vezivnog tkiva, ali i na enzim koji razgrađuje kolagen.
• I treće, hirurg obično savetuje poštedu od tereta nakon operacije. Pa se tako savetuje da pacijent nakon operacije može da podigne do 10 kg 4 nedelje nakon operacije a preko 10 kg nakon 8 nedelja. Porodilja ne može da bude uzdržana po ovom pitanju obzirom da mora da nosi bebu u jednom periodu dana.

Operacija se savetuje godinu dana od porođaja kako bi se porodilja oporavila, uključujući hormonsku stabilizaciju i normalnu telesnu masu.

U zaključku:

• Ako nema simptoma ili su oni minimalni, operaciju pupčane kile treba odložiti posle porođaja.
• Ukoliko se radi o većoj ili simptomatskoj kili, operacija se može uraditi u drugom trimestru trudnoće.
• Uklještenje pupčane kile u toku trudnoće se može desiti u bilo kom trenutku ali precizan procenat uklještenih kila u trudnoći nikada nije objavljen.

vise info na FB stranici autora

 Kile trbušnog zida

The post Pupčane (umbilikalne) kile u trudnoći appeared first on Svet Medicine.

1.  U toku trudnoće
   (prenatalna, intrauterina, kongenitalna)

    

2.  Za vreme porodjaja (perinatalna)

    

3.  Posle porođaja (postnatalna)

Prenatalne i perinatalne infekcije su uzrok oko 10% kongenitalnih malformacija.

Putevi infekcije

•  HEMATOGENO – preko krvi kroz placentu (rubella, toxoplasma, Treponema pallidum)
•  ASCEDENTNO – ushodno iz vagine (bakterijske infekcije, Chlamidia)
•  PER CONTINUITATEM – chorioamnionitis (bakterije)
•  DOJENJEM (HIV)

Delovanje infekcije na fetus

•  DIREKTNO
•  INDIREKTNO – hiperpireksija, hemijski, metabolički poremećaji, hipokalijemija
•  PREDISPONIRAJUĆI ĈINIOCI: vrsta uzročnika, gestacijska starost, zrelost placente, prematuritet

Dijagnostika

•  POSTNATALNA – postojeće kongenitalne malformacije
•  PRENATALNI SKRINING  najvažniji

1.  SEROLOŠKA DIJAGNOSTIKA

   ELISA METODE – detekcija IgM antitela iz krvi majke, novorođenčeta ili ploda (kordoamniocentezom), plodove vode (amniocentezom). Prisustvo IgM antitela bilo gde označava akutnu infekciju majke ili ploda. IgG antitela kod majke označavaju staru infekciju, kod ploda ili novorođenčeta se pasivno prenose i gube se za 6 meseci. Ukoliko im titar raste posle porođaja znače ili infekciju krajem trudnoće ili perinatalnu infekciju.
   Testovi aviditeta- ili afiniteta. Određivanjem aviditeta IgG antitela može se najpribližnije utvrditi starost infekcije. Što je aviditet viši (izražava se u %) to znači da je infekcija starija.

    

2.  IZOLACIJA VIRUSA ILI BAKTERIJA
3.  PCR TEHNIKE
   Za njih važi da su skupe, nisu rutinske ali se rade i kod nas.

Virusne infekcije u trudnoći

RUBELLA:

• spontani pobačaj
• mrtvorođenje
• rađanje deteta sa kongenitalnim anomalijama
• Najopasniji, prva rubela u periodu organogeneze prvih 12-16 gestacijskih nedelja:
  GREGOV TRIJAS: ductus botali, gluvoća, slepilo, mogući hepatitisi, mentalna retardacija, mikrocefalija.
• Ukoliko se utvrdi akutna rubela u prvom trimestru trudnoće indikovan je prekid trudnoće.

CITOMEGALOVIRUS (CMV):

• prenatalno rana trudnoća → kongenitalna oštećenja
• prenatalno kasnije u gestaciji → rađanje naizgled zdravog deteta koje će kasnije razviti oštećenja, najčešće oka i sluha, mentalni deficit
• perinatalno → najčešće blaga pneumonija ili asimptomatska
• Prva infekcija u organogenezi → indikovan pobačaj (rađanje deteta sa citomegalijskom inkluzionom bolešću – hepatosplenomegalija, trombocitopenija, horioretinitis, petehije, mikrocefalija).
• Deca sa kongenitalnom ili perinatalnom infekcijom izlučuju virus urinom i pljuvačkom do godinu dana i treba da se izoluju.

HERPES SIMPLEX VIRUS (HSV):

• Prva HSV1 infekcija u organogenezi je ekstremno retka, ipak dovodi do teških oštećenja ploda.
• Najčešće se infekcija novorođenčadi događa sa HSV2 u toku porođaja majke koja ima aktuelni genitalni herpes. Mogući ishod:

1.  GENERALIZOVANI OBLIK, SEM disease
2.  MENINGOENCEPHALITIS
3.  kožni oblik

TEŠKE SEKVELE (izuzev kožne forme?)

VARICELLA ZOSTER VIRUS (VZV):

• Retko, ali u prvih 16 nedelja može dovesti do hipolazije udova, oštećenja centralnog nervnog sistema (CNS-a), oštećenja oka
• Posle 16. nedelje ne dovodi do kongenitalnih oštećenja, ali deca rano postnatalno mogu dobiti zoster

SINDROM PERINATALNE VARICELLE

• najopasniji period je kad majka dobije varicelu 5 dana pre i 2 dana posle porođaja → teška varicella novorođenčeta
• Prevencija: Aciklovir majci, detetu VZVHIG plus aciklovir

•  Parvo B19 → dovodi do pobačaja ali ne i do kongenitalnih oštećenja
•  HBV, HCV → dovode do infekcije deteta ali ne i do malformacija
•  HPV → infekcija u toku porođaja, kasnije u životu respiratorni juvenilni laringitis, bradavice
•  Enterovirusi: retko dovode do kongenitalnog oštećenja, ali ipak mogu; mogu nastati u bilo kojem periodu trudnoće i posle porođaja.

Bakterijske infekcije u trudnoći

•  LISTERIOZA dovodi do spontanog pobačaja, mrtvorođenja ili prevremenog porođaja. Nastaje u bilo koje vreme gestacije.
  24-48h posle porođaja GRANULOMATOSIS INFANTISEPTICA → mikroapscesi u svim organima, smrtnost je oko 50%. Posle ovog perioda, postnatalno nastaje meningitis, sepsa
•  Streptococcus pyogenes → ascendentno, sepsa – meningitis
•  Chlamidia → chorioamnionitis koji nastaje ascendentno, dovodi do prevremenih porođaja, najčešće u toku samog porođaja
•  Treponema pallidum → hematogeno, kongenitalni sifilis, rani ili kasni

Protozoalne infekcije u trudnoći

Toxoplasma gondii majke, putem ingestija cista, često je asimptomatski ali može i gl. forma

• RANA GESTACIJA pobačaj, kongenitalne malformacije, mrtvorođenje
• Drugi trimestar KLASIĈNA KONGENITALNA TOKSOPLAZMOZA: 15-25 nedelje, hepatosplenomegalija, ikterus, chorioretinitis, encefalitis, kalcifikacije u mozgu, ospa
• Treći trimestar UGLAVNOM BEZOPASAN
• Terapija majke do 16. nedelje spiramicin;
  posle 16. nedelje, ako je inficirana samo majka → i dalje spiramicin do poroda,
                               ako je i fetus → od 16. nedelje pirimetamin i sulfadiazin uz leukovorin

Plasmodium→  malarija,

• pobačaj, mrtvorodjenje, spontani pobačaj.
• Pri sumnji na kongenitalnu infekciju savetuje se da se uradi TORCH test!

TORCH je test krvi na navedene grupe bolesti :

1.  T oxoplazmoza
2.  O stale infekcije – sifilis, hepatitis B, varicella zoster
3.  R ubella – virus koji izaziva bolest sličnu rubeoli (German measles)
4.  C ytomegalovirus ili CMV
5.  H erpes simplex virus – uzročnik genitalnog herpesa.

_____________________________________________
Izvor: Infektivne bolesti – Skripta za studente medicine; 
MedSkripte, wikipedia.org, mayo.edu, medscape, pubmed, freedigitalphotos.net

The post Infektivne bolesti u trudnoći appeared first on Svet Medicine.

 
Vaša beba

Vaša beba je sada u potpunosti porasla i spremna je za prvi kontakt sa spoljašnjim svetom. Tanak, ali dovoljno razvijen potkožni sloj spreman je da štiti Vašu bebu tokom prvih par dana rođenja.

Budite spremni za još jednu od svojih novih radosti u životu!

   Vaše telo

Najznačajniji dan je jako blizu…nećete još dugo čekati da beba bude u vašem naručju.

Podrazumeva se da ste nestrpljivi i pomalo nervozni, ali uskoro ćete biti jako srećni! Mislite o tome kako će vaša beba biti lepa i zdrava i kako ćete prve sate i dane ovekovečiti lepim sličicama sa svojom velikom porodicom!

Sve najbolje!

The post 40. nedelja trudnoće (četrdeseta nedelja trudnoće) appeared first on Svet Medicine.

 
Vaša beba

U principu, ovo je poslednja nedelja vaše trudnoće. Međutim, u praksi, sama trudnoća može trajati i duže, čak i preko 40 nedelja. Pokreti same bebe u ovom trenutku su verovatno sve sporiji jer je sve manje slobodnog prostora. Kosti bebine lobanje su u potpunosti spremne za prolaz kroz vašu karlicu i porođaj.

Vaše telo

Najveća želja Vam je sigurno da se porođaj što brže i bezbolnije dogodi i da bebu držite u svom naručju. Pokušajte da misli okupirate nekim lepim stvarima i da se ne opterećujete suviše, već da bezbrižni dočekate rođenje svoga deteta.

The post 39. nedelja trudnoće (trideset i deveta nedelja trudnoće) appeared first on Svet Medicine.

Bez obzira na pokušaje da se pomeri gornja starosna granica žena obolelih od karcinoma dojke, ova populacija ima dominantnu ulogu u rađanju. U 2005. godini u Americi je prijavljeno skoro 5.000 slučajeva raka dojke dijagnostikovanog za vreme trudnoće, čineći ga drugim najčešće kodijagnostikovanim karcinomom (3). Uticaj trudnoće na rizik od pojave karcinoma dojke zavisi od osobina majke, uključujući godine, porodičnu istoriju, laktaciju posle porođaja i trajanje pariteta.

Pokazano je da je do 15% karcinoma dojke dijagnostikovanih kod pacijentkinja mlađih od 35 godina, povezano sa trudnoćom. Postoje dva podtipa karcinoma dojke udruženog sa trudnoćom (PABC): karcinom koji se javlja za vreme trudnoće i karcinom dojke koji se javlja u visoko rizičnom periodu posle trudnoće, uglavnom unutar jedne godine od porođaja, mada post porođajni period varira u literaturi od 6 meseci do 2 godine (4,5). Terapijske mogućnosti su mnogo komplikovanije kada se karcinom dojke dijagnostikuje za vreme trudnoće. Učestalost raka dojke za vreme trudnoće varira od 0,2 do 3,8% (6). Zbog pomeranja starosne granice žena za rađanje dece ka starijem dobu proporcija pacijentkinja koje imaju karcinom dojke u trudnoći teži da poraste (5). Epidemiološka i prospektivna istraživanja pružaju sveobuhvatniji pristup ovoj grupi mladih žena obolelih od karcinoma dojke, što omogućava napredak baziran na prevenciji, terapiji i preživljavanju.

Trudnoća i karcinom dojke

U poređenju sa nuliparama, trudnoća predisponira žene na prolazno povećanje rizika od karcinoma dojke pre nego što nakon mnogo godina posle porođaja ima trajni zaštitni efekat. Ovaj prolazni rizik je najveći kod starijih trudnica koje prvi put rađaju (7). Svaka dodatna godina starosti žene u prvoj trudnoći, rezultira u 3.5–5.3% povećanju relativnog rizika za karcinom dojke (8, 9). Što se tiče rizične starosne dobi za karcinom dojke, izgleda da je 35. godina ima kritičnu ulogu, pre ovog uzrasta trudnoća daje određen stepen zaštite, ali nakon ovog uzrasta trudnoća je asocirana sa povećanim rizikom za nastanak karcinoma dojke (8, 9). Žene čija se trudnoća završava prevremenim porođajem, imaju manje prolazno povećanje rizika i manju dugotrajnu zaštitu koja se kasnije javlja (10). Pretpostavnjeni mehanizam za prolazni porast rizika za nastanak karcinoma dojke posle trudnoće, uključuje veliku ekspoziciju tkiva dojke endogenom estradiolu za vreme trudnoće (11). Endogeni estradiol i njegovi metaboliti su genotoksični, mutageni i na taj način kancerogeni (12). Multipla folikulogeneza koja proizilazi iz upotrebe klomifen citrata ili gonadotropina, razumljivo rezultuje u brzom porastu produkata estradiola. Većina slučajeva karcinoma dojke kod kojih postoje BRCA1 (Breast cancer type 1) i BRCA2 (Breast cancer type 2) mutacije su dijagnostikovani kod mladih žena tako da je povezanost trudnoće i raka dojke verovatna.

Mehanizmi nastanka karcinoma dojke udruženog sa trudnoćom

Postoji nekoliko mogućih i verovatno isprepletanih hipoteza koje objašnjavaju osnovne mehanizme dualnog efekta. Prolazno povećanje rizika za nastanak trudnoće kod žena u partalnom periodu, izgleda da je povezano sa dešavanjima za vreme trudnoće. Faktori koji doprinose povećanju incidence su: hormoni povezani sa trudnoćom kao što su estrogen, progesteron i hormon rasta koji promovišu predhodno inicirane ćelije, imunosupresivne efekte trudnoće i postpartalne involutivne procese (13). Istraživanja o ulozi hormona povezanih sa trudnoćom pokazala su da je povećano izlaganje estrogenu, progesteronu i insulinu sličnom faktoru rasta 1 (IGF-1), koji raste u trudnoći kao odgovor na faktor rasta, asocirano sa promocijom ćelijske proliferacije kod karcinoma dojke (13). Dakle, moguće je da je prolazno povećanje rizika za karcinom dojke, posmatrano kod pacijenkinja sa nedavnom trudnoćom, nastaje usled značajnog porasta u koncentraciji ovih hormona za vreme trudnoće, što rezultuje u velikom nivou ekspozicije i posledičnom pokretanju i/ili promociji tumora. Alternativno, postoje izveštaji drugih istraživača o događaju koji može da doprinese rastu i razvoju ćelija karcinoma dojke. Ovaj događaj je postpartalna/postlaktaciona involucija. Involucija imitira procese zarastanja rana i imunosupresije, koji su poznati kao prokancerogeni. Oni su dokazali da tkivna mikrosredina involucije i sa njom povezan influks imunih ćelija, aktiviraju fibroblaste, taloženje ekstracelularnog matriksa, podižu nivo metaloproteinaza u matriksu i mogu biti odgovorni za povećanje incidence i/ili lošu prognozu karcinoma dojke kod nedavno trudnih pacijentkinja (13, 14).

Postoji nekoliko hipoteza koje su pokušale da objasne biološke procese odgovorne za to što žene koje ostaju trudne mlade imaju značajno više koristi od kasnijeg zaštitnog efekta trudnoće (cross-over effect) od žena koje prvi put zatrudne u kasnijim godinama. Kao prvo, puna terminska trudnoća indukuje terminalnu diferencijaciju mlečne žlezde, za koju se smatra da doprinose da žlezde budu manje podložne tumorogenezi (15, 16). Mlade majke imaju korist zbog kraćeg vremena ekspozicije između puberteta i pune terminske trudnoće, takozvani “hormonski zaštitni prozor” (HPW). (16, 17). Za vreme ovog perioda hormoni trudnoće će blokirati bilo kakvo buduće oštećenje uzrokovano karcinogenima ili endokrinim disruptorima kroz indukciju diferencijacije mlečne žlende. S druge strane, stalan rizik za žene koje kasnije ostaju trudne nastaje zbog povećanog izlaganja tkiva dojke potencijalnim mutagenima pre terminalne diferencijacije mlečne žlezde koja se dešava za vreme trudnoće. Ova tvrdnja je podržana od strane dokaza da bilo koji interval razlike veći od 16 godina između menarhe i prvog porođaja, rezultuje u povećanom riziku za karcinom dojke (17). Tako, kod starijih majki čija je to prva trudnoća, teoretski postoje veće šanse da se razviju premaligne lezije pre nego što dođe do završetka trudnoće, koje nastaju ili zbog trudnoće ili zbog događaja koji je u vezi sa trudnoćom, kao što je post-partalna involucija žlezdi. Drugo, veći paritet smanjuje ukupnu dužinu menstrualnog ciklusa što može uticati na dugotrajni rizik za razvoj karcinoma pomoću smanjenja ekspozicije hormonima povezanim sa lutealnom (progesteron i u manjoj meri estrogen) i folikularnom fazom menstrualnog ciklusa (18). Konačno, nedavni dokazi kod glodara ukazuju na smanjenje stem ćelija sa ranim paritetom (19). Ako se prihvati hipoteza o tumorskim stem ćelijama mlečne žlezde, koja predlaže da stem ćelije u mlečnoj žlezdi budu meta transformacije, onda bi se očekivalo da globalno smanjenje broja stem ćelija mlečne žlezde redukuje rizik kod žena (20, 21).

Iz dosadašnjih istraživanja može se zaključiti, da bi imala zaštitni efekat na dojku trudnoća treba da započne u specifičnom vremenu za diferencijaciju mlečne žlezde, koji predstavlja “hormonski zaštitni prozor” (HPW), jer progenitorne stem ćelije moraju biti programirane za diferencijaciju pre nego što ih kancerogeni inzult aktivira čime postaju kancerogene stem ćelije. Ukoliko kancerogeni inzult pogodi progenitorne stem ćelije dojke pre prve trudnoće, onda trudnoća, umesto da bude protektivna, može stimulisati progresiju transformisanih ćelija.

Dalja istraživanja bi trebalo da opišu mehanizme dual efekta i cross over efekta trudnoće na karcinom dojke. Trebalo bi definisati hemoterapeutike u cilju ukidanja prolaznih rizika i unapređenja zaštitnih efekata trudnoće.

Na slici broj 1 prikazana su tkiva dojke kod žena, od tkiva dojke kod nulipara, kroz trudnoću, laktaciju, involuciju do potpune regresije (deset godina posle porođaja).

Slika 1

Kao što se vidi na slici, dramatične morfološke promene nastaju u mlečnoj žlezdi u reproduktivnom periodu. Povećana proliferacija i diferencijacija u toku trudnoće kao i laktacija transformišu elementarno grananje žlezdanih struktura kod nulipara u organ koji sekretuje mleko (A-C). Tokom involucije, ovo obilje diferencijacije i proliferacije se transformiše u sredinu dezmoplastične regresije, kao remodelovanje žlezda ka osnovnoj strukturi (D). Verovatno da ovaj involucioni proces koristi predvidljive kaskade zarastanja rana/inflamacije, kao što je opisano na modelu glodara. U ljudskom tkivu, pronađena je uobičajna prezentacija laktacionih lobulusa pored involutivnih lobulusa. Prisustvo oba lobulusa, laktacionog i aktivno involutivnog lobusa u istom tkivu dozvoljava istraživanje promena mikro sredine koje su specifične za involuciju, i pruža uvid u potencijalne tumor promovišuće atribute ovog perioda. Ako je malignitet zasnovan na inflamatornom miljeu, onda tumor može biti promovisan, rezultujući u porastu metastaza u poređenju sa tumorom koji nije bio izložen involucionoj mikrosredini.

Laktacija i rizik od karcinoma dojke

Laktaciji se prepisuje širok spektar smanjenja relativnog rizika za karcinom dojke u rasponu od 4.3–64% (22). Nekoliko hipoteza bi moglo objasniti zaštitni efekat laktacije od prolaznog i ukupnog rizika za nastajanje raka dojke. Prvo, slično kao kod trudnoće, dojenje promoviše terminalnu diferencijaciju ćelija mlečne žlezde, čineći ih potencijalno manje osetljivim na kancerogene stimuluse (23, 24). Drugo, kod žena sa BRCA1 mutacijama, dugo dojenje ima veliku korist. Poznati zaštitni efekat od nastajanja karcinoma dojke, kod žena nosioca BRCA1 nastaje profilaktičkom ooforektomijom, koja rezultuje u 56–60% smanjenju rizika za razvoj karcinoma. Treće, kod nedavno razvijenog modela miša sa prevremenim laktogenim fenotipom, postoji otpornost na formiranje tumora mlečne žlezde indukovanog implantacijom tumorskih ćelija u mlečnu žlezdu. Laktacija može da obezbedi smanjenje prolaznog rizika i smanjenje šanse za razvoj premenopauzalnog karcinoma kod žena. Jedna studija je proučavala uticaj laktacije na prolazni povećani rizik za razvoj karcinoma dojke, i u petogogodišenjm intervalu nakon porođaja pokazala smanjenje povećanog rizika za razvoj karcinoma dojke povezanog sa trudnoćom (25). Zaštitni efekat laktacije je najveći u prolaznom post porođajnom periodu povećanog rizika za razvoj karcinoma dojke, a posle deset godina nakon porođaja zaštitni efekat se gubi (26).

Dijagnoza i procena

Prosečno kašnjenje u dijagnostici 5-7 meseci rezultat je fizioloških promena u dojci izazvanih trudnoćom (27, 28). Naime hormonske promene tokom trudnoće povećavaju protok krvi i dovode do promene tkiva dojke, te mogu dovesti do osećaja oticanja, bola i neobične osetljivosti na dodir. Takođe za vreme trudnoće i laktacije, prisutna duktalna i glandularna hiperplazija čini da grudi budu gušće sa opipljivim malim čvorovima. Kod karcinoma dojke sa udvostručenjem tumorske mase za 130 dana, šestomesečno odlaganje povećava rizik od aksilarnih metastaza za 5.1% (29). Za razliku od populacije istih godina bez trudnoće, karcinom dojke kod trudnica je otkriven u većem stepenu. Otkriven je 2.5 puta povećan rizik za razvoj bolesti (27). Oko dve trećine trudnoća povezanih sa karcinomom dojke, dijagnostikovano je u postpartalnom periodu i to uglavnom prvih šest meseci od porođaja (30). Uobičajna prezentacija je bezbolna masa u dojci, koja je prisutna u 80–95% slučajeva karcinoma dojke povezanog sa trudnoćom. Kod žena koje doje odojčad može da odbije kancerogene dojke (znak odbacivanja mleka) (31). 

Ultrasonografija, jednostavna i osetljiva metoda za procenu kancerogene mase dojke u trudnoći i njene lokacije treba da zameni korišćenje mamografije u takvim slučajevima. Povećana gustina grudi u trudnoći i laktaciji obezbeđuje lakšu interpretaciju i senzitivnost (32). Ekspozicija fetusa radijaciji u standardne dve orjentacije mamografije je 0.004 Gy, što je daleko manje od praga zračenja (0.05 Gy) za teratogenost u najosetljivijoj fazi (fazi organogeneze) fetalnog razvoja (33).

Kako bi se izbegla lažno pozitivna dijagnoza, zbog hiperproliferacije tkiva dojke koja se javlja za vreme trudnoće, biopsiji trba da se da prednost i patolog treba da ima iskustva sa takvim uzorcima. U opipljivoj masi, biopsija može biti najpovoljniji početni postupak. Proceduralne komplikacije u dojci trudnih žena posebno se odnose na fistule, hematom i infekciju. Ove komplikacije se umanjuju upotrebom leda, poveza za grudi, prethodnom upotrebom bromokriptina jednu nedelju, preproceduralnim pražnjenjem grudi, adekvatnom hemostazom i upotrebom antibiotske profilakse (34). 

Rendgen grudnog koša i nisko dozno skeniranje kostiju koji izlažu fetus dozi zračenja od 0.00008 Gy odnosno 0.0008 Gy, smatraju se bezbednim u trudnoći (35). Nisko dozno skeniranje kostiju je od suštinskog značaja za procenu i trbalo bi da se radi kod dobro hidriranih pacijentkinja sa postavnjenim kateterom da bi se izbeglo zadržavanje radioaktivnosti. Ipak, ispitivanja koja uključuju upotrebu jonizujućeg zračenja treba da se koriste kod trudnih pacijentkinja samo kada pozitivni nalazi menjaju pristup lečenju i izvode se sa odgovarajućom zaštitom stomaka bez obzira na dozu zračenja. Trenutno se u Velikoj Britaniji preporučuje izbegavanje magnetne rezonance u prvom trimestru.

Kliničko-patološke karakteristike

Sa kliničko-patološke tačke gledišta, trudnoća povezana sa karcinomom dojke razlikuje se od kontrolne grupe bez trudnoće, samo u nekoliko aspekata:

1. Javlja se relativno veći tumor, veća učestalost angažovanja limfnih čvorova i limfovaskularne invazije i prezentacije (36).
2. Velika je učestalost (54%–80%) estrogen receptor negativnih tumora i prekomerne ekspresije HER2 (Human Epidermal growth factor Receptor 2) (36, 37).
3. Histološki su uglavnom slabo diferentovani (37).

Kod karcinoma dojke u trudnoći invazivni duktalni karcinom je najčešći tip (75–90%), zatim invazivni lobularni tip. Inflamatorni tipovi su relativno retki (1.5–4%) (33). Većina karcinoma dojke kod trudnica su visokog stepena a limfovaskularne invazije uobičajne (38, 39). Ove histopatološke osobine su slične osobinama karcinoma dojke kod žena koje nisu trudne a slične su starosti (39).

Nisu pronađene razlike u učestalosti inflamacije unutar tumora između PABC i kontrolne grupe (36, 40).

Lečenje

Lečenje raka dojke tokom trudnoće traži multidisciplinarni pristup koji uključuje akušera, hirurga, onkologa i radioterapeuta za pronalaženje optimalnog pristupa lečenju unutar ograničenjea koja nameće određeni trimestar trudnoće. Iako standardni protokoli nisu dostupni, hirurgija je obično prva linija lečenja sa mastektomijom i uklanjanjem aksilarnih limfnih žlezdi, i sa odloženom rekonstrukcijom dojki.

Hiruško lečenje

Operacija, definitivan tretman za rak dojke povezan sa trudnoćom, izgleda bezbedno (41). Hirurgija tokom trudnoće je praćena povećanim rizikom za spontani pobačaj (Relativni rizik [RR], 1.58–2), malom i veoma malom porođajnom težinom (RR, 2.0–2.2) i smrtnošću ploda (RR, 2.1) (42). Relativni doprinos anestezije, osnovnoj bolesti zbog koje je operacija rađena nije poznat. 

Radioterapijska komponenta konzervativne terapije je ona koja ometa upotrebu samo konzervativne hiruške terapije dojke, posebno u prvom trimestru trudnoće. Zato modifikovana radikalna mastektomija ostaje standard u menadžmentu karcinoma dojke. Međutim konzervativna hirurgija dojke može se razmotriti u trećem trimestru trudnoće kada se radioterapija primenjuje posle porođaja. Konzervativna hirurgija dojke može se takođe razmotriti krajem drugog trimestra trudnoće kod pacijentkinja kod kojih se očekuje da primaju hemoterapiju, što je praktično slučaj kod većine mladih pacijentkinja sa lošim prognostičkim faktorima, do radioterapije posle porođaja (43). 

Spektar operacija dojke koje su označene kao bezbedne kod ovih žena u ograničeno dostupnoj literaturi obuhvata konzervativnu hirurgiju dojke, mastektomiju i aksilarnu disekciju (35). Kod pacijentkinja sa palpabilnim limfnim nodusima radi se potpuna aksilarna disekcija. Uklanjanje limfnih nodusa se preferira u naprednom stadijumu prezentacije. Kod ranih stadijuma karcinoma dojke, preporučuje se santinel biopsija limfnih čvorova kao inicijalan metod dobijanja uzorka aksilarnog nodusa kod trudnih ili žena koje nisu trudne, smanjujući rizik od komplikacija (na primer limfedema i neuropatije). Gentilini i saradnici u njihovoj studiji procenjuju izlaganje fetusa radijaciji manjoj od 0.05 Gy u standardnom postupku santinel biopsije limfnog nodusa (SLNB) koristeći jednu peritumorsku injekciju 99mTc-om označenih humanih koloidnih čestica u količini od 0.2 ml sa prosečnom aktivnošću od 12.1 MBq, 16–18 pre hiruške intervencije. Takođe je u toj studiji zaključeno da se SLNB kod raka dojke može obaviti kod trudnih pacijentkinja uz uvažavanje određenih praktičnih aspekata, naime izbegavanjem kontakta sa ostalim pacijentima sa nuklearne medicine (na primer zakazivanje pregleda trudnih pacijenata kao prvih na dnevnom rasporedu i smeštaj pacijentkinja u jednokrevetne sobe), kao i smanjenje intervala između limfocintigrafije i hirurgije, sa mogućim posledičnim smanjenjem administrativnih aktivnosti (44). Upotreba izosulfan plave nije odobrena od Američke uprave za hranu i lekove (FDA) zbog rizika od pojave anafilakse.

Radioterapija

Kvantitativno izlaganje fetusa zračenju u okviru standardnih terapeutskih protokola kreće se od 0.039 Gy, u prvom trimestru do 2 Gy, u trećem trimestru (34). Iako postoji nekoliko tvrdnji protiv apsolutne kontraindikacije zračne terapije u trudnoći, koje se zalažu se za njenu upotrebu uz abdominalni štit adekvatne debljine olova (45), da bi se izbegli sudski sporovi u slučaju javljanja malformacija ploda ili maligniteta u detinjstvu (povećava rizik nastanka maligniteta na 6.57 slučajeva na 10.000 dece godišnje), terapeutska iradijacija se ne preporučuje i obično kasni posle operacije. Značajno olaganje zračne terapije, za više od 8 nedelja, problem je kod žena koje ne primaju sistemsku terapiju.

Hemioterapija

Indikacije za sistemsku hemoterapiju kod PABC su iste kao kod pacijentkinja sa karcinomom dojke koje nisu trudne. Svi antikancerski lekovi koji se koriste kod karcinoma dojke su pokazali teratogenost (trudnoća kategorije D). Kao i kod svih teratogenih agenasa, osim prvog trimestra, tokom kog je fetus najosetljiviji na teratogene efekte, drugi i treći trimestar su relativno bezbedni (46). U literaturi se pominje teratogeni rizik do 25% u prvom trimestru nasuprot 1.3% u kasnijoj trudnoći. Zbog ovoga se hemoterapija preporučuje od drugog trimestra trudnoće, mada je treba prekinuti nakon 35. nedelje trudnoće ili najkasnije 3 nedlje pre planiranog porođaja da bi se ozbegle hematološke komplikacije u vreme porođaja. Drugi neželjeni efekti hemoterapije su: prevremeni porođaj, mala porođajna težina, prolazna tahipnea novorođenčeta, bolest hijalinih membrana i prolazna leukopenija (47). Antimetabolički i alkilirajući agensi ukoliko se koriste u prvom trimestru, verovatno će izazvati pobačaje i malformacije (48). Obim transplacentarnog prenosa anti-neoplastičnih agenasa koji se upotrebljavaju kod karcinoma dojke veći je za metotreksat i 5-fluorouracil i manji za doksorubicin i taksane (47).

Neoadjuvantna (pre-operativna) hemoterapija je jedna od opcija kod PABC, potrebna da bi se postigla operabilnost kod pacijentkinja sa lokalno uznapredovalom bolešću, i verovatno da bi se izbegla upotrba hemoterapije blizu porođaja (49). 

Najveće iskustvo primene hemoterapije u trudnoći je sa antraciklinima i alkilirajući agensima. U prospektivnoj kohortnoj studiji Berry i saradnika (50) sa 57 žena koje su primale 5-fluorouracil, doksorubicin i ciklofosfamid u drugom i trećem trimestru trudnoće, nije zabeleženo povećanje kongenitalnih abnormalnosti ili perinatalne smrti, iako je kod 10% novorođenčadi bila potrebna mehanička ventilacija. Slično tome, u skorašnjoj studiji Van Calsterena i saradnika, sprovedenoj na 122 trudnih pacijentkinja tretiranih hemoterapijom, od kojih je 45% bilo sa karcinomom dojke, navodi se da nema povećanja incidence kongenitalnih malformacija (51). Međutim, u ovoj studiji, hemoterapija je rezultovala u povećanju prevremenih porođaja i u smanjenju porođajne težine. Za razliku od ovih rezultata dobijenih kratkoročnim praćenjem, nedostaju rezultati dugoročnog praćenja dece izložene hemoterapiji za vreme intrauterinog razvoja.

Taksani
Osim lipofilne prirode i niske molekularne težine taksana, njihovo veliko vezivanje za proteine plazme i ekspresija prolaznog mehanizma (p-glikoprotein) kroz ljudsku posteljicu kao dodatak njihovoj velikoj aktivnosti protiv raka dojke je verovatno racionalizovao njihovu upotrebu u trudnoći. Literatura vezana za bezbednost upotrebe anti-mikrotubulskih agenasa paklitaksela, docetaksela i vinorelbina u trudnoći je ograničena na samo nekoliko slučajeva (49).

Kongenitalne malformacije novorođenčeta nisu prijavljene ni u jednom od slučajeva. Međutim, hematološka toksičnost novorđenčeta i majke je registrovana u onim slučajevima u kojima je hemoterapija nastavljena do rođenja (50). 

Sve ovo može navesti na zaključak u vezi sa njihovom upotrebom u trudnoći, da je ona relativno mala. Ukoliko su indikovani, mogu se upotrebljavati posle trudnoće. Literatura koja je danas dostupna prognozira bezbednost njihove upotrebe u drugom i trećem trimestru trudnoće, ali temelj za bezbednost će biti postavljen nakon dobro dizajnirane studije sa adekvatnom veličinom uzorka. I kao i upotreba svih ostalih hemoterapeutika, upotreba taksana treba da bude prekinuta tri nedelje pre porođaja da bi se izbegle hematološka toksičnost majke i novorođenčeta (51).

Anti HER2 monoklonalna antitela
U skladu sa zaključkom da HER2 ima ulogu u normalnom razvoju ploda upotreba HER2 antitela, trastuzumaba ili lapatiniba remeti normalan razvoj bubrega ploda što rezultuje oligo ili anhidramnionom. Ovaj poremećaj je registrovan u skoro 50% slučajeva, te njihovu upotrebu treba izbegavati u trudnoći (52). Ukoliko postoje indikacije za njihovu upotrebu, treba je odložiti za post-partalni period.

Hormonska terapija

Kraniofacijalni defekti, okulo-aurikulo-vertebralna displazija (Goldenharov sindrom) i dvosmislene genitalije javljaju se kod upotrebe tamoksifena u trudnoći (53). Dakle, njegova upotreba se odlaže za posle porođaja. Ni ooforektomija ni prekid trudnoće nisu poboljšali stopu preživljavanja kod trudnica sa karcinomom dojke (54).

Dojenje se ne preporučuje dok pacijentlinja prima hemoterapiju ili radioterapiju za karcinom dojke. Značajne količine anti-neoplastičnih agenasa, posebno ciklofosfamid i metotreksat mogu da se prenesu na bebu kroz majčino mleko. Zato se preporučuje odlaganje trudnoće za najmanje dve godine posle tretmana (55). Nema podataka o koncentraciji koju dostiže tamoksifen ili njegovi metaboliti u majčinom mleku. Međutim, s obzirom na ozbiljne potencijalne opasnosti njegove upotrebe, treba ga izbegavati u laktaciji.

Prognoza

Kada je prilagođena za fazu i starost, trudnoća kao izolovana varijabla ne utiče značajno na prognozu karcinoma dojke, što je u potpunoj suprotnosti sa ranijim izveštajima u ovom pogledu (56). Nasuprot tome, kohortne studije širom sveta dosledno dokumentuju povećanje metastaza i smrti usled karcinoma koji se razvija postepeno i javlja nakon porođaja ali u okviru blizine porođaju. U ove kohorte bili su uključeni pacijenti sa varijabilnim periodom posle trudnoće od 6 meseci do 5 godina (57). Ova pogoršana prognoza ostaje nezavisna kada su godine, tumorski stadijum, biološke osobine tumora, indeks telesne mase (BMI), obrazovanje, socio-ekonomski status i rasa uključeni. U registru zasnovanom na kohortnoj studiji za uzrok specifičnog umiranja žena sa dijagnostikovanim karcinomom dojke za vreme trudnoće i laktacije, Stensheim i saradnici izveštavaju da nema razlike između žena koje nisu trudne, trudnica i onih koje doje u specifičnom uzroku smrti sa izuzetkom raka dojke i ovarijuma dijagnostikovanim za vreme laktacije, sa opasnošću rizika 1.95 odnosno 2.23 (57). Lyons i saradnici predlažu postpartalnu involuciju dojke, proces koji biohemijski podseća na zarastanje rana uključujući b1 integrine, tkivni faktor rasta b, makrofage, matriks metaloproteinaze i ostale kao promotere tumorskog rasta kod post partalnih pacijentkinja (7).

Studije pokazuju povezanost rastućeg metastatskog potencijala sa slučajevima post-partalnog karcinoma dojke. Pretpostavlja se da je ta lošija prognoza karcinoma dojke koji se javlja u post-partalnom periodu, povezana sa događajima u vezi sa trudnoćom, ali ne i sa samom trudnoćom. Najverovatnije se radi o involuciji mlečne žlezde. Involucija je razvojno-regulisani proces regresije potpuno diferentovanih dojki koje luče mleko u stanje kao pre trudnoće. Postoje brojni dokazi da involuticija mlečne žlezde koristi neke od mehanizama koji se aktiviraju tokom zarastanja rana ili zapaljenja (83,84). Sličnosti se sastoje u prilivu makrofaga, povišenom nivou imunomodulatora TGF beta 1 i 3, i matriksne metaloproteinaze (MMP)-2, -3, i -9, taloženju fibrilarnog kolagena i prisustvu bioaktivnih proteolitičkih fragmenata proteina ekstracelularnog matriksa, fibronektina i laminina. Ovi stromalni atributi zarastanja rana/inflamacije su uzročno povezani sa tumorskom progesijom i mogu rezultovati diseminacijom tumorskih ćelija i metastazama (23,85,86). S obzirom na to da je sredina zarastanja rana pogodna za tumorsku promociju, može se predvideti da će involucija biti potpora za razvoj karcinoma. Pored toga, povećanje inflamatornih ćelija je obeležje ljudskog karcinoma (91, 90) i pretklinički modeli raka dojke pokazuju da su makrofagi potrebni za migraciju tumorskih ćelija i metastaze (92).

Ishod kada je karcinom dojke dijagnostikovan u trudnoći

Uputstva bazirana na prihvaćenim protokolima lečenja karcinoma dojke za vreme trudnoće imaju povoljan dugoročni ishod i za tretiranu majku i za njeno potomstvo (58). Ovi protokoli podržavaju tekuće napore da se očuva trudnoća pri terapiji karcinoma dojke, kada su stadijum bolesti i odluka pacijentkinje da nastavi trudnoću kompatibilni. Trudnoća, kao izolovana varijabla nema lošiji ishod kod žena u odnosu na slučajeve karcinoma dojke koji nisu u povezani sa trudnoćom (59, 60). 

Prospektivna studija 40 slučajeva karcinoma dojke udruženog sa trudnoćom (PABC), gde je PABC definisan kao karcinom dojke koji nastaje za vreme trudnoće ili 1 godinu nakon porođaja, beleži ukupnu stopu preživžavanja od 72% nasuprot kontroli mečovanoj prema godinama starosti (61). Ova studija pruža odličan pregled slučajeva PABC, i to onih dijagnostikovanih za vreme trudnoće nasuprot post-partalno dijagnostikovanim u poređenju sa kontrolom. Ona zajedno sa drugim retrospektivnim studijama, pokazuje da post-partalni slučajevi karcinoma dojke doprinose pogoršanju ishoda čitave grupe PABC (61, 62). 

Ishod kada je karcinom dojke dijagnostikovan u visokorizičnom periodu posle trudnoće

Velika Norveška studija pokazuje ishod kod 516 trudnica i 531 pacijentkinja kod kojih je prošlo do 6 meseci od porođaja u vreme postavljanja dijagnoze. Najveći procenat smrtnosti od karcinoma u ovoj studiji bio je među pacijentkinjama kod kojih je prošlo do 6 meseci od porođaja 67%, nasuprot 44% kod trudnih pacijentkinja i 31% u kontroli (62). 

Efekat pogoršane prognoze u post-partalnom periodu pokazuje vremensku zavisnost i smanjuje se kako se povećava razmak između porođaja i dijagnoze karcinoma dojke. U dve velike studije, vremenski period do dijagnoze <2 nakon porođaja značajno povećava smrtnost usled raka dojke kada se uporedi sa karcinomom dojke koji je dijagnostikovan ≥5 nakon porođaja ili kada se uporedi sa karcinomom nulipara (63). U jednoj od ovih studija, dijagnoza unutar 12 meseci od porođaja ima najgoru stopu preživljavanja od 38%, dok slučajevi dijagnostikovani 13-48 meseci nakon porođaja i nakon više od 48 meseci imaju stopu preživljavanja 51% odnosno 60% u poređenju sa nuliparama mečovanih prema godinama starosti, kod kojih je ova stopa 65%. U studiji sprovedenoj 2008. godine među 4.560 britanskih žena sa karcinomom dojke čija je poslednja trudnoća bila pre više od 30 godina, pokazano je da one imaju za 35% smanjen rizik umiranja u poređenju sa ženama kod kojih je postavljenaa dijagnoze u okviru do 15 godina od porođaja (64). Ovo nam govori da bi period smrću komplikovanog PABC trebalo proširiti na čak 15 godina posle trudnoće.

Podaci o PABC pokzuju različitu smrtnost od karcinoma dojke zavisno od vremena postavljanja dijagnoze u odnosu na trudnoću. Isto tako podaci pokazuju da PABC nije redak događaj, koji može, u stvari biti u porastu zbog kulturoloških razlika u pogledu izbora rađanja. Kanadska studija iz 2008. godine predviđa da će dodatno 1 od 13 žena kod kojih je prošlo manje od 2 godine između porođaja i dijagnoze, umreti od svoje bolesti u poređenju sa ženama kod kojih je prošlo 5 ili više godina između porođaja i dijagnoze (65). Ako ovo primenimo na Američke stoppe nataliteta iz 2006. godine, kada je 4.3 miliona žena rodilo živu decu, kod 23.000 ovih žena bi bio dijagnostikovan invazivni karcinom dojke i 2.000 bi umrlo od ove bolesti unutar 2 godine od porođaja.

REZIME

U post-partalnom periodu žene imaju prolazni period povećanog rizika za karcinom dojke odmah nakon porođaja. Ovaj prolazni rizik je dalje povećan starijim životnim dobom pri prvom porođaju, pozitivnpm porodičnom anamnezom i kod žena sa mutacijama na karcinom osetljivim genima. Kada se tumori mečuju prema poznatim kliničkim osobinma, žene kod kojih je dijagnostikovan PABC za vreme trudnoće imaju ishod sličan ishodu kod žena bez PABC, indikujući da kod njih trudnoća sama po sebi nije nezavisan rizik faktor za karcinom dojke. Nasuprot tome, žene kod kojih je dijagnostikovan PABC u post-partalnom periodu imaju lošiju prognozu koja je nezavisna od poznatih rizik faktora za karcinom dojke. Veruje se da je glavna razlika između ove dve grupe u ekspoziciji tumorskih ćelija involucijionoj mikrosredini.

Spekulacije da će se u budućnosti povećati broj slučajeva istovremenog raka dojke i trudnoće izgledaju racionalno. Proaktivan pristup za indentifikaciju takvih slučajeva treba da bude odobren posebno kod nosioca mutacija BRCA gena i onih koje kasno ostaju prvi put u drugom stanju da bi se smanjilo kašnjenje u dijagnostici koje se inače dešava zbog fizioloških promena u dojci za vreme trudnoće. Kratkotrajna bezbednost različitih dijagnostičkih modaliteta koji se koriste kod karcinoma dojke čini se zadovoljavajućom, uključujući dva standardna snimka mamogramom sa abdominalnom zaštitom, ali njihova dugotrajna bezbednost tek treba da bude dokazana. Upotreba hirurgije i hemoterapije (naročito nakon prvog trimestra trudnoće) je prilično bezbedna i trenutno modifikovana radikalna mastektomija sa uklanjanjem aksilarnih limfnih čvorova praćena primenom adjuvantne hemoterapije predstavlja terapiju izbora. Radioterapija se ne preporučuje pre završetka trudnoće.

Reference:

• 1. Cancer Mondial In.
• 2. Tarone RE. Breast cancer trends among young women in the United States. Epidemiology. 2006; 17(5):588–90. 
• 3. Pereg D, Koren G, Lishner M. Cancer in pregnancy: gaps, challenges and solutions. Cancer Treat Rev. 2008; 34(4):302–12.
• 4. Bodner-Adler B, Bodner K, Zeisler H. Breast cancer diagnosed during pregnancy. Anticancer Res 2007; 27:1705–7.
• 5. Woo JC, Yu T, Hurd TC. Breast cancer in pregnancy: a literature review. Arch Surg 2003; 138:91–8.
• 6. Wallack MK, Wolf JA Jr, Bedwinek J, Denes AE, Glasgow G, Kumar B, Meyer JS, et al. Gestational carcinoma of female breast. Curr Probl Cancer 1983; 7:1–58.
• 7. Lyons TR, Schedin PJ, Borges VF. Pregnancy and breast cancer: when they collide. J Mammary Gland Biol Neoplasia 2009; 14:87–98
• 8. Trichopoulos D, Hsieh CC, Macmahon B, Lin TM, Lowe CR, Mirra AP, et al. Age at any birth and breast cancer risk. Int J Cancer 1983; 31:701–4.
• 9. Robertson C, Primic-Zakelj M, Boyle P, Hsieh CC. Effect of parity and age at delivery on breast cancer risk in Slovenian women aged 25–54 years. Int J Cancer 1997; 73:1–9.
• 10. Hsieh CC, Wuu J, Lambe M, Trichopoulus D, Adami HO, Ekborn A. Delivery of premature newborns and maternal breast cancer risk. Lancet 1999; 353:1239.
• 11. Veronesi U, Boyle P, Goldhirsch A, Orecchia R, Viale G. Breast cancer. Lancet 2005; 365:1727–41.
• 12. Yager JD, Davidson NE. Estrogen carcinogensis in breast cancer. N Engl J Med 2006; 354:270–82.
• 13. Schedin P. Pregnancy-associated breast cancer and metastasis. Nat Rev Cancer. 2006; 6(4):281–91. 
• 14. Schedin P, O’Brien J, Rudolph M, Stein T, Borges V. Microenvironment of the involuting mammary gland mediates mammary cancer progression. J Mammary Gland Biol Neoplasia. 2007; 12(1):71–82. 
• 15. Ferguson DJ, Anderson TJ. A morphological study of the changes which occur during pregnancy in the human breast. VirchowsArch A Pathol Anat Histopathol. 1983; 401(2):163–73.
• 16. Russo J, Calaf G, Roi L, Russo IH. Influence of age and gland topography on cell kinetics of normal human breast tissue. J Natl Cancer Inst. 1987; 78(3):413–8.
• 17. Li CI, Malone KE, Daling JR, Potter JD, Bernstein L, Marchbanks PA, et al. Timing of menarche and first full-term birth in relation to breast cancer risk. Am J Epidemiol. 2008; 167(2):230–9.
• 18. Rossouw JE, Anderson GL, Prentice RL, LaCroix AZ, Kooperberg C, Stefanick ML, et al. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results From the Women’s Health Initiative randomized controlled trial. JAMA. 2002; 288(3):321–33. 
• 19. Siwko SK, Dong J, Lewis MT, Liu H, Hilsenbeck SG, Li Y. Evidence that an early pregnancy causes a persistent decrease in the number of functional mammary epithelial stem cells—implications for pregnancy-induced protection against breast cancer. Stem Cells. 2008; 26(12):3205
• 20. Chepko G, Smith GH. Mammary epithelial stem cells: our current understanding. J Mammary Gland Biol Neoplasia. 1999; 4(1):35–52. 
• 21. Polyak K, Hahn WC. Roots and stems: stem cells in cancer. Nat Med. 2006; 12(3):296–300. 
• 22. Yang L, Jacobsen KH. A systematic review of the association between breastfeeding and breast cancer. J Womens Health (Larchmt). 2008; 17(10):1635–45.
• 23. Enger SM, Ross RK, Paganini-Hill A, Bernstein L. Breastfeeding experience and breast cancer risk among postmenopausal women. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 1998; 7(5):365–9.
• 24. Shema L, Ore L, Ben-Shachar M, Haj M, Linn S. The association between breastfeeding and breast cancer occurrence among Israeli Jewish women: a case control study. J Cancer Res Clin Oncol. 2007; 133(8):539–46. 
• 25. Chie WC, Hsieh C, Newcomb PA, Longnecker MP, Mittendorf R, Greenberg ER, et al. Age at any full-term pregnancy and breast cancer risk. Am J Epidemiol. 2000; 151(7):715–22.
• 26. Peterson NB, Huang Y, Newcomb PA, Titus-Ernstoff L, Trentham-Dietz A, Anic G, et al. Childbearing recency and modifiers of premenopausal breast cancer risk. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2008; 17(11):3284–7.
• 27. Guinee VF, Olsson H, Moller T, Hess KR, Taylor SH, Fahey T, et al. Effect of pregnancy on prognosis for young women with breast cancer. Lancet 1994; 343(8913):1587–9.
• 28. Rugo HS. Management of breast cancer diagnosed during pregnancy. Curr Treat Options Oncol 2003; 4:165–73.
• 29. Nettleton J, Long J, Kuban D, Wu Raymond, Shaeffer James, El-Mahdi Anas. Brest cancer during pregnancy: quantifying the risk of treatment delay. Obstet Gynecol 1996; 87:414–8.
• 30. Ives AD, Saunders CM, Semmens JB. The Western Australian gestational breast cancer project: a population based study of the incidence, management and outcomes. Breast 2005; 14:272–84.
• 31. Gallenberg M, Loprinzi C. Breast cancer and pregnancy. Semin Oncol 1989; 16:369–76.
• 32. Ahn BY, Kim HH, Moon WK, Pisano ED, Kim HS, Cha ES et al. Pregnancy and lactation associated breast cancer: mammographic and sonographic findings. J Ultrasound Med 2003; 22:491–7.
• 33. Greskovich JF Jr, Macklis RM. Radiation therapy in pregnancy: risk calculation and risk minimization. Semin Oncol 2000; 27:633–45.
• 34. Petrek J. Breast cancer during pregnancy. Cancer 1994; 74:518–27.
• 35. Nicklas AH, Baker ME. Imaging strategies in the pregnant cancer patient. Semin Oncol 2000; 27:623–32.
• 36. Middleton LP, Amin M, Gwyn K, Theriault R, Sahin A. Brest carcinoma in pregnant woman: assessment of clinicopathologic and immunohistochemical features. Cancer 2003; 98:1055–60.
• 37. Hahn KM, Johnson PH, Gordon N, Kuerer H, Middleton L, Ramirez M, et al. Treatment of pregnant breast cancer patients and outcome of children exposed to chemotherapy in utero. Cancer 2006; 107:1219–26.
• 38. Bonnier P, Romain S, Dilhuydy JM. Influence of pregnancy on the outcome of breast cancer: a case–control study. Societe Francaise de Senologie et de Pathologie Mammaire Study Group. Int J Cancer 1997; 72:720–7.
• 39. Loibl S, von Minckwitz G, Gwyn K, Ellis P, Blohmer JU, Schlegelberger B, et al. Breast carcinoma during pregnancy. International recommendations from an expert meeting. Cancer 2006; 106:237–46.
• 40. Ring AE, Smith IE, Jones A, Shannon C, Galani E, Ellis PA. Chemotherapy for breast cancer during pregnancy: an 18 year experience from five London teaching hospitals. J Clin Oncol 2005; 23:4192–7.
• 41. Collins J, Liao S, Wile A. Surgical management of breast masses in pregnancy. J Reprod Med 1995; 40:785–8.
• 42. Mazze R, Kallen B. Reproductive out come after anesthesia and operation during pregnancy: a registry study of 5404 cases. Am J Obstet Gynecol 1989; 161:1178–85.
• 43. Loibl S, Von Minckwitz G, Gywn K, Gwyn K, Ellis P, Blohmer JU, et al. Breast carcinoma during pregnancy: international recommendation from an expert meeting. Cancer 2005; 106:237–46.
• 44. Gentilini O, Cremonesi M, Trifiro G, Ferrari M, Baio SM, Caracciolo M et al. Safety of sentinel node biopsy in pregnant patients with breast cancer. Ann Oncol 2004; 15:1348–51.
• 45. Fenig E, Mishaeli M, Kalish Y, Lishner M. Pregnancy and radiation. Cancer Treat Rev 2001; 27:1-7.
• 46. Isaacs R, Hunter W, Clark K. Tamoxifen as systemic treatment of advanced breast cancer during pregnancy: case report and literature review. Gynecol Oncol 2001; 80:405–8.
• 47. Ebert U, Loffer H, Kirch W. Cytotoxic therapy and pregnancy. Pharmacol Ther 1997; 74:207–20.
• 48. Glantz JC. Reproductive toxicology of alkylating agents. Obstet Gynecol Surg 1994; 49:709–15.
• 49. Mondi MM, Cuenca RE, Ollila DW, Stewart JH 4th, Levine EA. Sentinel lymph node biopsy during pregnancy: initial clinical experience. Ann Surg Oncol. 2007; 14:218–21.
• 50. Giacalone P-L, Laffargue F, B´enos P. Chemotherapy for breast carcinoma during pregnancy. A French national survey. Cancer. 1999;86:2266–72.
• 51. Mir O, Berveiller P, Goffinet F, Treluyer J-M, Serrau R, Goldwasser F, et al. Taxanes for breast cancer during pregnancy: a systematic review. Ann Oncol. 2010; 21:425–6.
• 52. Gainford MC, Clemons M. Breast cancer in pregnancy: are taxanes safe? Clin Oncol 2006; 18:159.
• 53. Sood AK, Shahin MS, Sorosky JI. Paclitaxel and platinum chemotherapy for ovarian carcinoma during pregnancy. Gynecol Oncol 2001; 83:599–600.
• 54. Mir O, Berveiller P, Ropert S, Goffinet F, Pons G, Treluyer JM, et al. Review: Emerging therapeutic options for breast cancer chemotherapy during pregnancy. Ann Oncol 2008; 19:607–13.
• 55. Bader AA, Schlembach D, Tamussino KF, Pristauz G, Petru E. Anhydramnios associated with administration of trastuzumab and paclitaxel for metastatic breast cancer during pregnancy. Lancet Oncol 2007; 8:79–81.
• 56. Saunders CM. Breast cancer in pregnancy. In: Shaugn O’Brien P, Maclean A, editors. Hormones and cancer. London: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Press; 1999. pp. 312–21.
• 57. Clark RM, Chua T. Breast cancer and pregnancy: the ultimate challenge. Clin Oncol (R Col Radiol) 1989; 1:11–8.
• 58. RCOG Guidelines (revised Jan 2004) pregnancy breast cancer. Guideline no 12. www.recog.org.uk/resources.
• 59. Garcia-Manero M, Royo MP, Espinos J, Pina l, Alcazar JL, Lopez G. Pregnancy associated breast cancer. Eur J Surg Oncol 2009; 35:215–8.
• 60. Stensheim H, Moller B, Van Dijk T, Fossa SD. Cause-specific survival for women diagnosed with cancer during pregnancy or lactation: a registry-based cohort study. J Clin Oncol 2009; 27:45–51.
• 61. Carlson RW, Edge SB, Theriault RL. NCCN: Breast cancer. Cancer Control. 2001; 8 Suppl 2(6):54–61.
• 62. Schedin P. Pregnancy-associated breast cancer and metastasis. Nat Rev Cancer. 2006; 6(4):281–91.
• 63. Bonnier P, Romain S, Dilhuydy JM, Bonichon F, Julien JP, Charpin C, et al. Influence of pregnancy on the outcome of breast cancer: a case-control study. Societe Francaise de Senologie et de Pathologie Mammaire Study Group. Int J Cancer. 1997; 72(5):720–7. 
• 64. Mathelin C, Annane K, Treisser A, Chenard MP, Tomasetto C, Bellocq JP, et al. Pregnancy and post-partum breast cancer: a prospective study. Anticancer Res. 2008; 28(4C):2447–52.
• 65. Stensheim H, Moller B, van Dijk T, Fossa SD. Cause-specific survival for women diagnosed with cancer during pregnancy or lactation: a registry-based cohort study. J Clin Oncol. 2009; 27(1):45–51. 
• 66. Whiteman MK, Hillis SD, Curtis KM, McDonald JA, Wingo PA, Marchbanks PA. Reproductive history and mortality after breast cancer diagnosis. Obstet Gynecol. 2004; 104(1):146–54.
• 67. Barnett GC, Shah M, Redman K, Easton DF, Ponder BA, Pharoah PD. Risk factors for the incidence of breast cancer: do they affect survival from the disease? J Clin Oncol. 2008; 26(20):3310–6.
• 68. Dodds L, Fell DB, Joseph KS, Dewar R, Scott H, Platt R, et al. Relationship of time since childbirth and other pregnancy factors to premenopausal breast cancer prognosis. Obstet Gynecol. 2008; 111(5):1167–73.

Dr Marko Bogdanovic

Dr Marko Bogdanović je specijalista opšte hirurgije na Klinici za digestivnu hirurgiju UKCS, sa užim profesionalnim fokusom na HPB hirurgiju i onkologiju. Detaljne informacije o kliničkom radu, stručnim usavršavanjima i naučnim doprinosima možete pogledati na stranici: Kompletna biografija autora.

www.svetmedicine.com

The post Karcinom dojke i trudnoća appeared first on Svet Medicine.

Ishranom protiv anemije

• obogatite obroke džigericom, krtim crvenim mesom, ribom, žumancima, sušenim voćem, sojinim proizvodima;
• jedite mnogo crnog i belog luka, pasulja, graška, kostuničavog voća, semenki, zelenog lisnatog povrća i bilja (kao što su potočarka, peršun, vlašac, kopriva, korijander i lišće maslačka);
• uzimajte namirnice u kojima ima mnogo vitamina C, jer on podstiče apsorpciju gvožđa. Na primer, uz obrok popijte čašu soka od pomorandže;
• integralne žitarice su dobar izvor gvožđa, ali sadrže i fitate, materije koje otežavaju apsorpciju gvožđa pa ih ne treba jesti zajedno sa ostalim namirnicama koje su bogate gvožđem
• jedite namirnice koje sadrže bakar, jer on pomaže apsorpciji gvožđa. Tu spadaju sir, žumanca, plodovi mora, džigerica, integralne žitarice, zeleno povrće, kajsije, trešnje i suve smokve;
• nemojte uz obroke piti čaj, kafu, kakao, koka –kolu i vino jer tanin u tim pićima sprečava apsorpciju gvožđa iz hrane;
• preparate gvožđa uzimajte pod lekarskom kontrolom jer i višak gvožđa može da bude opasan;

Anemija u trudnoći

• U trudnoći može doći do anemije zbog nedostatka gvožđa, kao i do megaloblastične anemije zbog manjka folne kiseline.
• Pokušajte da to sprečite ishranom bogatom sledećim hranljivim sastojcima: vitaminima A, B6, C i E, folnom kiselinom, flavonoidima, gvožđem, manganom, cinkom i esencijalnim masnim kiselinama.
• Upotrebljavajte sve dodatke ishrani koje vam prepiše lekar.

 Autorka je urednik portala NaDijeti.com

Članak je preuzet sa gornjeg linka uz odobrenje autorke

The post Anemija i ishrana appeared first on Svet Medicine.

Čestitamo! Trudnoća je jedan veoma bitan period u životu svake žene, a informacije su dostupne u knjigama, magazinima, na internet stranama…da li ste u stanju da sve to pregledate pre samog porođaja?

Mi smo se potrudili da Vam omogućimo sve potrebne informacije o trudnoći na jednom mestu. Naš kalendar trudnoće predstavlja detaljan vodič kroz sve promene koje će se dogodoti vašoj bebi – i Vama!

Svaka nedelja trudnoće uključuje opis razvoja vaše bebe, kao i pojašnjenja promena koje se događaju vašem telu. Naravno pronaći ćete i važne medicinske informacije koje će vas i vašu bebu održati zdravim.

Nakon što saznate da ste trudni, prvo pitanje koje ćete postaviti je: Kada je moj termin porođaja? Nakon prve posete ginekologu odrediće vam se očekivani datum porođaja (expected delivery date – EDD). Vaš EDD je 40 nedelja od prvog dana poslednje menstruacije. Ukoliko se porodite na vaš EDD, vaša beba će biti samo 38 nedelja stara – to je zbog toga što vaša jajna ćelija nije oplođena do 2 nedelje po početka vašeg poslednjeg menstrualnog ciklusa.

Važno je zapamtiti da je termin vašeg porođaja samo procena – većina beba se rađa između 38 – 42 nedelje od prvog dana majčinog poslednjeg menstrualnog ciklusa i svega mali procenat se zaista porodi na sam dan termina porođaja.

Još jedan od termina koji ćete čuti tokom trudnoće jeste trimestar. Trudnoća je podeljena na sledeće trimestre:

• prvi trimestar – od prve nedelje do kraja 12 nedelje
• drugi trimestar – od 13 nedelje do kraja 26 nedelje
• treći trimestar – od 27 nedelje do porođaja

The post Kalendar trudnoće appeared first on Svet Medicine.

ANEMIJE ZBOG POREMEĆAJA METABOLIZMA GVOŽĐA

ANEMIJA ZBOG DEFICITA GVOŽĐA 
(ANAEMIA HYPOSIDEREMICA)

Definicija: Hiposideremijska anemija nastaje zbog deficita gvožđa u organizmu. Deficit gvožđa u organizmu može da nastane usled povećanog gubljenja gvožđa iz organizma, loše apsorpcije gvožđa u crevima, povećanih potreba organizma za gvožđem i nedovoljnog unošenja gvožđa.

Dijagnoza:

• Anamnestički podaci.
• Fizikalni nalaz.
• Laboratorijska ispitivanja: U perifernoj krvnoj slici postoji anemija sa hipohromijom eritrocita i mikrocitozom. Broj retikulocita je blago povećan ili normalan. MCV je smanjen. Broj leukocita i trombocita je normalan. U kostnoj srži postoji hiperplazija eritrocitne loze eritroblastnog tipa. Koncentracija serumskog gvožđa je smanjena, a TIBC i UIBC su povećani.
• Ispitivanje gastrointestinalnog trakta.
• Ispitivanje urogenitalnog trakta.

Lečenje:

• Preparati gvožđa – peroralni (150- 200 mg dnevno) ili parenteralni.
• U teškim oblicima transfuzije koncentrovanih eritrocita.
• Lečenje etiološkog uzroka anemije.

ATRANSFERINEMIJA (Atranspherinaemia)

Definicija: Nasledno oboljenje u kome postoji nedostatak transferina u plazmi. Nasleđuje se autosomno recesivno.

Dijagnoza:

• Laboratoriskim ispitivanjima nalazi se teška anemija, izraženo smanjenje serumskog gvožđa i smanjen TIBC. Količine transferina su veoma male ili nemerljive.

IDIOPATSKA PLUĆNA HEMOSIDEROZA (Haemosiderosis pulmonis idiopathica)

Definicija: Glavna odlika ove bolesti je učestalo krvarenje u plućnom parenhimu i gubljenje gvožđa ispljuvkom usled nemogućnosti da se gvožđe iz plućnih makrofaga ponovo iskoristi za sintezu hemoglobina.

Dijagnoza:

• Laboratorijska ispitivanja pokazuju anmeiju zbog deficita gvožđa.
• Pregled sputuma otkriva veliki broj makrofaga ispunjenih hemosiderinom.
• Ispitivanje plućne funkcije otkriva znake i opstrukcijske i restrikcijske insuficijencije pluća.

Lečenje:

• Lečenje osnovne bolesti je neuspešno.
• Anemija se leči preparatima gvožđa.

SIDEROBLASTNE ANEMIJE (Anaemia sideroblastica)

Definicija: Ove anemije čini heterogena grupa poremećaja čija je glavna karakteristika nakupljanje gvožđa u perinuklearnim mitohondrijama eritroblasta u kostnoj srži, smanjenje sinteze hemoglobina i nagomilavanje Fe u tkivima. Glavna karakteristikaje je nagomilavanje Fe u obliku prstena oko jedra eritroblasta po kome su ti eritroblasti dobili naziv “ring” sideroblasti. Glavna karakteristika ovih anemija je da i pored povećane količine Fe, postoji hipohromija eritrocita jer se Fe ne koristi dovoljno za sintezu hema. Sideroblastne anemije su nasledne i stečene (primarne-idiopatske pripadaju mijelodisplaznim sindromima i sekundarne-izavane lekovima, alkoholom, u drugim bolestima).

MEGALOBLASTNE ANEMIJE (ANAEMIA MEGALOBLASTICA)

Definicija: Megaloblastne anemije nastaju zbog poremećaja sinteze DNK za koju je potreban vitamin B12 i folna kiselina. Naziv su dobile prema megaloblastima, abnormalnim eritroblastima koji su tipični za ovaj oblik anemije. Megaloblastne ćelije podležu ubrzanoj razgradnji u kostnoj srži, što dovodi do inefektivne eritrocitopoeze. Pored eritrocitne loze, promenjene su i ostale krvne loze, pa čak i ostala tkiva.

Etiološka klasifikacija megaloblastnih anemija:

1. Deficit vitamina B12
2. Deficit folne kiseline
3. Ostali uzroci

PERNICIOZNA ANEMIJA (Anaemia perniciosa)

Definicija: Perniciozna anemija nastaje zbog deficita vitamina B12, odnosno poremećene apsorpcije vitamina B12, što je posledica nedostatka unutrašnjeg faktora (IF).

Dijagnoza:

• Anamnestički podaci.
• Fizikalni nalaz.
• Laboratorijska ispitivanja: U perifenoj krvnoj slici postoji anemija, sa megalocitima, izraženom anizocitozom i poikilocitozom. MCV je povišen (preko 100 fl). Broj retikulocita je snižen ili normalan. Broj leukocita je umereno snižen sa prisustvom hipersegmentiranih granulocita. Broj trombocita je umereno snižen. Kostna srž je hipercelularna, sa hiperplazijom eritrocitne loze megaloblasnog tipa. U granulocitnoj lozi prisutni su džinovski metamijelociti i hipersegmentirani granulociti. U Mk lozi prisutni su hiperploidni megakariociti. Sideroblasti u srži povećani su i do 100%. U serumu je snižena koncentracija vitamina B12. Gvožđe u serumu je povišeno sa povećanim stepenom zasićenja transferina 70-100%. Zbog neefektivne eritrocitopoeze povećan je indirektni bilirubin, LDH u serumu, kao i urobilinogen u urinu. U serumu većine bolesnika mogu se dokazati antiparijetalna antitela.
• Gastroskopski pregled otkriva atrofični gastritis, što se potvrđuje i histopatološkim pregledom sluzokože želuca uzete biopsijom. Želudačna sekrcija je smanjena, slobodna hlorovodonična kiselina u želudačnom soku nedostaje i posle stimulacije histaminom.
• Poremećena resorpcoja vitamina B12 dokazuje se Schillingovim testom, pomoću obeleženog vitamina B12 radioaktivnim kobaltom. Bolesnici sa pernicioznom anemijom izlučuju mokraćom manje od 8% oralno unete doze obeleženog vitamina.
• Terapijski odgovor na vitamina B12: nakon primene vitamina B12 vrednosti bilirubina, Fe i LDH se brzo normalizuju, a kostna srž postaje normoblastična. Porast broja retikuolcita, tkz. retikulocitna kriza registruje se 4-7 dana nakon aplikacije vitamina.

Lečenje:

• Parenteralna primena vitamina B12 u dozi 1000 mikrograma i.m. dnevno 7-10 dana, zatim ista doza jedanput nedeljno do normalizacije krvne slike, zatim ista doza jedanput mesečno doživotno.
• Ako postoji i deficit gvožđa primenjuju se i preparati gvožđa.
• U teškim oblicima anemije (Hb ispod 50g/l) indikovane su transfuzije koncentrovanih eritrocita.

Megaloblastna anemija zbog gastrektomije

• Lečenje je kao u pernicioznoj anemiji.

Megaloblastna anemija u sindromu loše apsorpcije

• Lečenje je kao u pernicioznoj anemiji.

MEGALOBLASTNA ANEMIJA USLED NEDOSTATKA FOLNE KISELINE

Megaloblastna anemija usled nedostatka folne kiseline može nastati zbog neadekvatnog unosa (alkoholizam, dijeta), povećane potrošnje (trudnoća, hronična hemolizna anemija, u fazi rasta kod dece, hemodijaliza), malapsorpcije i dejstva pojedinih lekova (metotreksat).

• Preparati folne kiseline – peroralni – 1-5mg dnevno (dužina lečenja zavisi od uzroka koji je doveo do anemije).
• U drugom i trećem trimestru trudnoće pored preparata Fe treba dati i folnu kiselinu.

HEMOLIZNE ANEMIJE 

(ANAEMIAE HAEMOLYTICAE)

Definicija: Hemolizne anemije nastaju zbog skraćenja veka eritrocita; laboratorijski se odlikuju znacima povećane razgradnje eritrocita i kompenzatornog odgovora kostne srži. Razgradnjom eritrocita razgrađuje se hemoglobin, pri čemu nastaje povećana koncentracija bilirubina u krvi (indirektnog), povećano izlučivanje urobolinogena urinom i stolicom, uz pojavu ikterusa, sniženje haptoglobina i pojavu hemoglobinurije. Izrazita hemoglobinurija može dovesti do pojave oligurije, anurije i akutne bubrežne insuficijencije; a povećano izlučivanje bilirubina preko žuči dovodi do stvaranja bilirubinskih kamenaca u žučnoj kesi i žučnim putevima. Kompenzatorni odgovor na hemolizu je povećana eritrocitopoeza u kostnoj srži, koja se karakteriše hiperplazijom eritrocitne loze u kostnoj srži, povećanim brojem retikulocita i pojavom eritroblasta u perifernoj krvi.

Podela hemoliznih anemija:

• Nasledne hemolizne anemije
  • Poremećaj membrane eritrocita
    • Hereditarna sferocitoza
    • Hereditarna eliptocitoza
    • Hereditarna stomatocitoza
    • Hereditarna akantocitoza
  • Poremećaj eritrocitnih enzima
    • Deficit enzima G6PD
    • Deficit enzima piruvat kinaze
  • Poremećaj sastava i sinteze hemoglobina
    • Talasemije
    • Porfirije
    • Hemoglobin S, C, D
    • Nestabilni hemoglobini
• Stečene hemolizne anemije
  • Imune hemolizne anemije
    • Izoimume hemolizne anemije
    • Autoimune hemolizne anemije izazvane ili toplim ili hladnim antitelima
  • Hemolizne anemije izazvane mikroorganizmima
  • Hemolizne anemije izazvane fizičkim činiocima
  • Hemolizne anemije izazvane hemijskim jedinjenjima i lekovima
  • Mehanički uzrokovane hemolizne anemije
  • Paroksizmalna noćna hemoglobinurija

NASLEDNE HEMOLIZNE ANEMIJE

NASLEDNA SFEROCITOZA (Spherocytosis hereditaria)

Dijagnoza:

• Klinička slika
• Laboratorijska ispitivanja: U krvnoj slici registruje se anemija različitog stepena, retikulocitoza, nalaz mikrosferocita u razmazu periferne krvi. Pregled kostne srži pokazuje hiperplaziju eritrocitne loze. Test osmotske hemolize eritrocita je pozitivan. Ispitivanje veka eritrocita pomoću radioaktivnog hroma pokazuje izraženo i umereno skraćenje, a slezina se identifikuje kao mesto razgradnje eritrocita.

Lečenje:

• Splenektomija je izbor lečenja.

NASLEDNA ELIPTOCITOZA (Eliptocytosis hereditaria)

Dijagnoza:

• Nalaz eliptocita u razmaazu periferne krvi koji čine 20-90% eritrocita.

Lečenje:

• Kod većine bolesnika bolest protiče asimptomatski, pa je ne treba lečiti.
• Drugim bolesnicima potrebno je uraditi splenektomiju.

DREPANOCITOZA (BOLEST I ANEMIJA SRPASTIH ERITROCITA)

• Profilaksa malarije u endemičnim krajevima, polivalentna antistreptokokna vakcina i profilaksna primena penicilina u malaričnim krajevima.
• Hidracija, primena kiseonika, analgetici u slučaju akutne bolne krize.
• Transfuzije eritrocita indikovane su samo kod bolesnika sa težom formom anemije ili kod bolesnika kod kojih je indikovana hirurška intervencija.
• Genetsko savetovanje, antenatalna dijagnostika, prekid trudnoće sa plodom koji ima gensku konstituciju HbSS.

BETA- TALASEMIJE

• Lečenje je potporno.
• Splenektomija je indikovana u bolesnika sa izraženom sekvestracijom eritrocita u slezini.
• Helacija gvožđa je obavezna kontinuiranim subkutanim davanjem desferioksamina.
• Genetsko savetovanje, antenatalna dijagnostika.
• Genska terapija.

HEMOLIZNA ANEMIJA ZBOG DEFICITA DEHIDROGENAZE GLIKOZO-6-FOSFATA

Dijagnoza:

• Test za dokazivanje deficita G6PD.

Lečenje:

• Kod većine bolesnika lečenje nije potrebno, izbegavati oksidacijske lekove.
• Kod bolesnika sa favizmom izbegavati unošenje fava pasulja.
• U oblicima gde se javljaju hemolizne krize treba primeniti transfuzije eritrocita.

NASLEDNA METHEMOGLOBINEMIJA (DEFICIT METHEMOGLOBIN-REDUKTAZE), STEČENA METHEMOGLOBINEMIJA

Lečenje:

• Metilensko plavo 100-300 mg/dan ili askorbinska kiselina 300-500 mg/dan.
• Stečene methemoglobinemije (izloženost toksinima ili lekovima) leče se parenteralnom primenom metilenskog plavog u dozi od 2 mg/kg t.m. višekratno.

STEČENE HEMOLIZNE ANEMIJE

POSTTRANSFUZIJSKE HEMOLIZNE REAKCIJE (Izoimune hemolizne anemije)

• Suzbijanje šoka.
• Primena antihistaminika.
• U slučaju ispoljavanja akutne bubrežne insuficijencije indikovana je hemodijaliza.
• Lečenja DIK-a.

AUTOIMUNE HEMOLIZNE ANEMIJE S TOPLIM ANTITELIMA (AIHA)

Dijagnoza:

• Klinička slika.
• Laboratorijska ispitivanja: Nalaz anemije, retikolocitoze, nekonjugovane hiperbilirubinemije, uz utrošen haptoglobin. Coombsov test je pozitivan.

Lečenje:

• Kortikosteroidi.
• Imunosupresivni lekovi.
• Imunoglobulini.
• Plazmafereza.
• Splenektomija.

AUTOIMUNE HEMOLIZNE ANEMIJE S HLADNIM ANTITELIMA

Dijagnoza:

• Klinička slika.
• Laboratorijski znaci hemolize i serološko dokazivanje hladnih aglutinina klase IgG ili IgM u titru većem od 1:1000.

Lečenje:

• Plazmafereza (terapija izbora).
• Imunosupresivna terapija ne daje zadovoljavajući efekat.
• Lečenje osnovne bolesti.

HEMOLIZNE ANEMIJE IZAZVANE MIKROORGANIZMIMA

• Lečenje infekcije.

HEMOLIZNE ANEMIJE IZAZVANE FIZIČKIM ČINIOCIMA

• Suzbijanje šoka.
• Lečenje opekotina.

HEMOLIZNE ANEMIJE IZAZVANE HEMIJSKIM JEDINJENJIMA I LEKOVIMA

• Prekidanje primene leka koji je doveo do hemolize.

MEHANIČKE HEMOLIZNE ANEMIJE

• Hemolizne anemije posle ugradnje veštačke valvule- praćenje bolesnika i u slučaju pogoršanja anemije potrebno je razmotriti odluku o reintervenciji srčane mane.
• Hemolizne anemije zbog bolesti krvnih sudova- lečenje osnovne bolesti.

ANEMIJE U HRONIČNIM BOLESTIMA

ANEMIJA U HRONIČNOJ BUBREŽNOJ INSUFICIJENCIJI

Lečenje:

• Supstitucija transfuzijama eritrocita.
• Nadoknada eventualnog deficita Fe i folne kiseline.
• Svim bolesnicima na dijalizi davati folnu kiselinu.
• Androgeni dovode do povećanja produkcije eritrocita i poboljšanja anemije u HBI, međutim neželjena dejstva- retencija vode, hirzutizam, infekcije kože i dr. ograničavaju njihovu primenu.
• Najracionalniji pristup lečenju anemije u HBI je supstitucijska primena eritropoetina. Terapija eritropoetinom se započinje dozom od 50 do 100 U/kg tel. težine tri puta nedeljno iv. ili sc., s ciljem postizanja i održavanja vrednosti hematokrita od 32 do 38%, što se postiže do 10 nedelja od početka lečenja, nakon čega se doza eritropoetina može smanjiti na dozu održavanja od 50 U/kg tri puta nedeljno. Uz terapiju eritropoetinim potrebna je adekvatna supstitucija Fe za proizvodnju novih eritrocita.

ANEMIJA U HIPOPITUITARIZMU

• Tipičan nalaz je normocitna, normohromna anemija. Anemija se koriguje lečenjem osnovne bolesti.

ANEMIJA U HIPOTIREOZI

• Ako nema deficita Fe, vit. B12 i folne kiseline tipičan nalaz je umerena normocitna, normohromna anemija, ne reaguje na terapiju Fe, vit. B12, ni folnom kiselinom.
• Češće se nalazi mikrocitna, hipohromna anemija zbog deficita Fe.
• Makrocitna, megaloblastna anemija zbog deficita vit. B12 ili folne kiseline.

ANEMIJA U ADISONOVOJ BOLESTI

• Nalazi se normocitna, normohromna anemija, lečenje osnovne bolesti.

ANEMIJA U HIPOGONADIZMU

• Lečenje osnovne bolesti.

ANEMIJA U DIJABETESU

• Anemija u dijabetesu je česta, i uglavnom se može pripisati komlikacijama kao što je deficit Fe u žena, dijabetesna nefropatija, česte infekcije, mikroangiopatska anemija, hemoliza tokom ketoacidoze.

ANEMIJA U BOLESTIMA JETRE

1. Normocitna umerena anemija, lečenje osnovne bolesti.
2. Mikrocitna, hipohromna anemija zbog deficita Fe.
3. Makrocitna, megaloblastna anemija zbog deficita vit. B12 ili folne kiseline.

ANEMIJA U TRUDNOĆI

• Preparati Fe i folne kiseline, obavezno u poslednjem trimestru trudnoće.

ANEMIJA U HRONIČNIM BOLESTIMA (hronične infektivne bolesti, hronične zapaljenske neinfektivne bolesti, maligne bolesti)

• Anemija hronične bolesti je najčešće refraktorna na terapiju Fe, vit. B12 i folnom kiselinom, korekcija anemije zavisi od poboljšanja ili izlečenja osnovne bolesti.
• Transfuzije eritrocita.
• Primena eritropoetina u bolesnika koji zahtevaju transfuzije eritrocita, i u kojih postoji niska produkcija eritropoetina.

APLASTIČNA ANEMIJA

Dijagnoza:

• Laboratorijska ispitivanja: U perifernoj krvnoj slici postoji pancitopenija (normocitna anemija, retikulociti su izrazito sniženi ili ih nema, granulocitopenija, trombocitopenija).
• Punkcija kostne srži: Nalazi se tipična slika aplazije. Pored redukcije svih hematopoetskih loza nalaze se limfociti, retikulum i plazma ćelije.
• Biopsija kostne srži: osnovni je dijagnostički test aplastične anemije, nalaz odgovara aplaziji kostne srži.

Lečenje:

• U bolesnika sa blagom ili umerenom aplastičnom anemijom primenjuju se androgeni: oksimetolon per os (3-5 mg/kg/dan) ili parenteralno (im. u dozi od 3-5 mg/kg/nedeljno). Neželjena dejstva su virilizacija i oštećenje jetre. Prestanak lečenja dovodi do ponovne pojave aplazije u 30-50% lečenih bolesnika.
• Teška aplastična anemija leči se imunosupresivnom terapijom: primenom konjskog ili zečijeg antilimfocitnog globulina ili antitimocitnog globulina ili primenom ciklosporina. Ciklosporin se primenjuje per os u dozi od 3 do 7 mg/kg/dan u razdoblju od 4 do 6 meseci.
• Transplantacija alogene koštane srži: kod bolesnika sa teškom aplastičnom anemijom, u mlađih bolesnika (manje od 40 god.) ako imaju HLA srodnog davaoca terapija izbora je transplantacija. U starijih bolesnika prvo treba pokušati sa imunosupresivnom terapijom, ako se ne postigne povoljan terapijski odgovor lečenje nastaviti transplantacijom.
• Potporna terapija: transfuzije eritrocita i trombocita (transfuzija koncentrovanih trombocita primenjuje se ako je broj trombocita niži od 20×10*9/l), kao i primena antibiotika.

PAROKSIZMALNA NOĆNA HEMOGLOBINURIJA

Definicija: PNH je stečena klonska bolest matične hematopoetske ćelije koju karakteriše preosetljivost na komplement zbog nedostatka glikozilfosfatidilinozitola u membrani hematopoetskih ćelija. Ove promene, pored eritrocita, otkrivene su i u granulocitima, limfocitima, trombocitima. U početnoj fazi bolest se ispoljava hemolitičkom anemijom, a u uznapredovaloj fazi slikom aplastične anemije.

Dijagnostika:

• Hamov test za dokazivanje osetljivosti eritrocita na komplement.
• Sukroza test, dokazuje osetljivost eritrocita na komlepement.
• Dokazivanje prisutnosti hemoglobina i hemosiderina u urinu.
• Snižena je aktivnost holinesteraze u eritrocitima i aktivnost alkalne fosfataze u leukocitima.
• Simptomi i laboratorijski pokazatelji hronične hemolizne anemije.
• Sideropenija zbog hroničnog gubitka Fe mokraćom.
• Ispitivanje funkcije bubrega (zbog hemoglobinurije javlja se i poremećaj funkcije bubrega).

Lečenje:

• Najčešće je simtomatsko: nadoknada Fe, transfuzije eritrocita, antikoagulantno lečenje tromboze.
• Kod teške aplastične anemije transplantacija alogene koštane srži.

NEUTROPENIJA

Definicija: Neutropenija je ukupni broj neutrofilnih granulocita u perifernoj krvi manji od 1,5×10*9/l. Može biti umerena (više od 1), srednje teška (0,5 do 1) i teška (manje od 0,5). Teška neutropenija naziva se agranulocitoza.

Dijagnostika:

• Kod bolesnika sa teškom neutropenijom i slikom infekcije sprovesti mikrobiološku obradu.
• Anamnestički podaci, fizikalni nalaz i sprovođenje dijagnostičkih testova radi otkrivanja uzroka neutropenije.
• Laboratorijska ispitivanja: kompletna krvna slika i biohemijske analize.
• Punkcija i biopsija kostne srži.
• Rtg grafija pluća je potrebna kod bolesnika sa znacima infekcije.
• UZ pregled abdomena.
• Imunološko ispitivanje (ANA, AMA, reumatoidni faktori i dr.).
• Virusološke analize.
• Ako se ne otkrije uzrok neutropenije uraditi test adrenalinom ili glikokortikoidom.
• U nekim slučajevima treba odrediti dužinu života granulocita radioaktivnim hromom kao i kulturu ćelija koštane srži.

Lečenje: zavisi od uzroka i stepena neutropenije

• Teške neutropenije sa znacima infekcije treba lečiti primenom antibiotika, najpre empirijski (do pristizanja mikrobioloških nalaza).
• Imuloški uzrokovane neutropenije mogu se lečiti imunosupresivnim lekovima.
• Obustaviti lekove za koje je poznato da mogu biti uzrok neutropenije.
• Kod hipersplenizma lečenje je splenektomija.
• Granulocitni faktor rasta.

MIJELODISPLASTIČNI SINDROMI

Definicija: MDS su klonske bolesti koje zahvataju prethodnike (progenitore) svih loza hematopoeze. Karakterišu se refraktarnom anemijom, leukopenijom i trombocitopenijom uz nalaz diseritropoeze, abnormalne granulocitopoeze i atipičnih megakariocita u hiperplastičnoj kostnoj srži.

Dijagnoza:

• Laboratorijska ispitivanja: U perifernoj krvnoj slici postoji anemija, granulocitopenija i trombocitopenija. MCV je povišen. Nalaz blasta u perifernoj krvi: RA i RARS manje od 1%, RAEB manje od 5%, RAEB-T preko 5%.
• Biohemijske analize: aktivnost enzima LDH i koncentracija mokraćne kiseline u serumu često su povišene.
• Razmaz periferne krvi pokazuje morfološke promene jedne ili svih krvnih loza: Eritrociti- makrocitoza, anizopoikilocitoza, bazofilno punktirani eritrociti, retki dakriociti (naročito u hipocelularnom MDS-u), displastični eritroblasti. Granulociti- pseudo “pelger” neutrofili, hipersementovani neutrofili, “ring” neutrofili (sa prstenastim jedrom), agranulisanost. Trombociti- džinovski trombociti, “sivi” (gray) trombociti, mikro trombociti.
• Pregled aspirata kostne srži: uz standardna bojenja neophodno je bojiti razmaz kostne srži na hemosiderin (koristeći Prusko plavo). Tipičan nalaz je hipercelularna kostna srž, retko se nalazi hipocelularna srž, sa prisutnim morfološkim promenama odnosno kvalitativnim nenormalnostima krvnih loza: Diseritropoeza- eritroidna hiperplazija, “ring” sideroblasti, displastični eritroblasti, megaloblastoza, vakuolizacija citoplazme. Disgranulocitopoeza- promijelociti sa retkim ili odsutnim azurofilnim granulama, hipo ili agranularni mijelociti i neutrofili. Dismegakariocitopoeza- mikromegakariociti, atipične “policistične” forme megakariocita, atipični hipolobulirani megakariociti. Nalaz blasta: RA manje od 5%, RAEB od 5 do 20%, RAEB-T od 20 do 30%.
• Biopsija kostne srži.
• UZ pregled abdomena (otkriva splenomegaliju u 50% bolesnika).
• Citogenetski nalaz, najčešće se otkriva trisomija 8, delecija hromosoma 5, 7, 9, 20, monosomija 7.

Lečenje:

• Potporna terapija- transfuzije eritrocita i trombocita, profilaksa infekcije.
• U slučajevima razvoja hemosideroze potrebno je davati helatore Fe (obično posle 30 – 50 transfuzija eritrocita).
• Androgeni – Danazol 600mg dnevno.
• U bolesnika sa trombocitopenijom – kortikosteroidi.
• Eritropoetin u dozi od 30u/kg do 100 000 dva puta nedeljno.
• G-CSF u dozi 1 mikrogram/kg dnevno.
• Retinoična kiselina- ATRA (Vesanoid) u dozi do 100mg/m 2..
• Citozin arabinozid (ARA-C), u malim dozama, 20mg/m2 dnevno.
• Alogena transplantacija kostne srži, u mlađih bolesnika.

PRAVA POLICITEMIJA (PV)

Definicija: PV je hronična mijeloproliferativna bolest u kojoj postoji poremećaj pluripotentne matične ćelije hematopoeze ili zajedničke matične ćelije prethodnika mijeloidnih loza koji vodi povećanom stvaranju eritrocita i u manjoj meri granulocita i trombocita. Glavna osobina bolesti je povećanje mase eritrocita, hemoglobina i hematokrita uz povećanje broja granulocita i trombocita, splenomegaliju i ređe hepatomegaliju.

Dijagnoza:

• Laboratorijski nalazi: U pravoj policitemiji broj eritrocita je izrazito povećan, hemoglobin je visok, hematokrit je visok. Eritrociti su mikrocitne morfologije. Broj leukocita je povećan u 2/3 bolesnika i kreće se od 15-25×10*9/l. Skor aktivnosti alkalne fosfataze u leukocitima je povećan. Broj trombocita je povećan u preko 50% bolesnika. Trombociti mogu biti i kvalitativno izmenjeni. Vreme krvarenja je često produženo. PV, PTT i fibrinogen su normalni.
• Vrednosti vitamina B12 u serumu i sposobnost vezivanja tog vitamina u serumu su povećane.
• Biohemijske analize često pokazuju povećanje uratne kiseline.
• Zasićenje arterijske krvi kiseonikom je normalno ( za razliku od sekundarnih eritrocitoza).
• Citološki pregled kostne srži: Pokazuje hipercelularnost sa hiperplazijom sve tri krvne loze, eritrocitne, granulocitne i megakariocitne. Izgled megakariocita je polimorfan sa značajnim varijacijama u veličini – od malih tkz. mikromegakariocita do ogromnih, džinovskih.
• Histološki pregled kostne srži: Pokazuje hipercelularnost sa trilinijskom hiperplazijom. Karakteristično uvećanje i grupisanje megakariocita i hiperplazija eritrocitne loze sa hiperplastičnim i dilatiranim sinusima su glavne histološke odlike kostne srži u PV.
• Većina bolesnika ima spontan rast eritroidnih kolonija u kulturi, ovaj test služi za dijagnozu PV.
• Drugi važan test za dijagnozu bolesti je odredjivanje nivoa eritropoetina u krvi (moguće je odrediti tehnikom RIA ili ELISA). U pravoj policitemiji eritropoetin u serumu je snižen.
• U PV mogu se naći citogenetske anomalije, i to na hromosomima 1, 5, 7, 8, 9, 12, 13 i 20.
• UZ pregled abdomena otkriva splenomegaliju u 70% bolesnika, u manjeg broja bolesnika hepatomegaliju.
• Za dijagnozu prave policitemije neophodno je odredjivanje mase eritrocita. Ako u bolesnika ne postoji povećanje mase eritrocita preko 30 ml/kg telesne težine ne može se govoriti o PV.

Kriterijumi za postavljanje dijagnoze PV:
Polycythaemia Vera Study Group (PVSG):

• Veliki kriterijumi :

A1 Povećana masa eritrocita- muškarci > 36 ml/kgTT, žene > 32 ml/kgTT
A2 Normalna saturacija arterijske krvi kiseonikom (>92%)
A3 Splenomegalija

• Mali kriterijumi:

B1 Broj trombocita > 400×10*9/l
B2 Broj leukocita > 12×10*9/l
B3 Skor leukocitne alkalne fosfataze > 100 ili povećan nivo B12 (>900pg/ml) ili povećan kapacitet za vezivanje B12 ( 2.200 pg/ml)

Dijagnoza se smatra postavljenom ako bolesnik ima sva tri velika kriterijuma ili dva velika i bilo koja dva mala kriterijuma.

Lečenje:

• Flebotomija je osnova lečenja, jednom flebotomijom se uklanja 300-500ml krvi, a vrši se svaki drugi ili treći dan dok hematokrit ne padne na 0,40-0,45/l. Flebotomije mogu dovesti do deficita Fe, ali se njegovo davanje ne preporučuje jer ubrzava eritrocitopoezu.
• Ako je broj trombocita preko 400×10*9/l treba primeniti i hidroksiureu, može se početi sa 500 mg per os na dan, doza leka se odredjuje prema broju trombocita koji treba da se održava izmedju 100 – 400 x10*9/l, a broj leukocita iznad 3 x10*9/l.
• Ako postoji izražena trombocitoza primenjuje se i anagrelid (4 x 0,5 mg na dan per os) ili
• Interferon alfa ( 3 miliona jedinica s.c. 3 x nedeljno).
• U bolesnika kod kojih je potrebno hitno smanjiti broj trombocita treba uraditi trombocitoferezu, a istovremeno dati lekove koji smanjuju stvaranje trombocita.
• U bolesnika sa prisustvom vaskularnih sindroma primenjuju se i antiagregacioni lekovi.
• U slučaju hiperurikemije primenjuje se alopurinol.

AGNOGENA MIJELOIDNA METAPLAZIJA 
(PRIMARNA MIJELOFIBROZA S MIJELOIDNOM METAPLAZIJOM)

Definicija: Agnogena mijeloidna metaplazija je klonalno hronično mijeloproliferativno oboljenje koje se karakteriše fibrozom kostne srži, leukoeritroblastozom, dakriocitozom, splenomegalijom, hepatomegalijom i ektstramedularnom hematopoezom.

Dijagnoza:

• Laboratorijski nalazi: U većine bolesnika nalazi se normocitna, normohromna anemija. U razmazu periferne krvi nalazi se anizocitoza, poikilocitoza i eitrociti u obliku suze (dakriociti) kao i eritroblasti. Broj retikulocita je malo povišen, a znatnije ako postoji hemoliza. Autoimuna hemolizna anemija se nalazi kod nekih bolesnika. U većine bolesnika broj leukocita je povećan (umereno povećan i obično ne prelazi 40×10*9/l), sa prisustvom nezrelih oblika G loze sve do blasta u razmazu periferne krvi. U odmaklim stadijumima bolesti nalazi se leukopenija. Broj trombocita može biti normalan, u trećine bolesnika povećan, a na kraju bolesti u svih bolesnika smanjen. Kvalitativni poremećaji trombocita postoje u većine bolesnika.
• Punkcija kostne srži je otežana zbog fibroze i obično se ili aspirira mala količina hipocelularne srži ili se srž punkcijom ne može uopšte dobiti.
• Za dijagnozu bolesti neophodan je histološki pregled kostne srži koji otkriva ili hipercelularnost i različit stepen fibroze ili smanjenu celularnost, veliki broj megakariocita i taloženje retikulina i kolagena.
• Kod nekih bolesnika postoje poremećaji koagulacije krvi. Zbog smanjenog V faktora koagulacije protrombinsko vreme je produženo, a u malog broja bolesnika prisutni su pokazatelji DIK-a koji ukazuju na postojanje klinički neprimetne diseminovane intravaskularne koagulacije.
• Nivo folata u serumu je nizak, nivo vitamina B12 i kapaciteta vezivanja vitamina B12 povišen.
• Skor alkalne fosfataze u leukocitima je normalan ili povišen.
• Nivo serumskih urata i LDH je povišen.
• UZ pregled abdomen otkriva splenomegaliju i hepatomegaliju.
• U nekih bolesnika nalazi se izliv (u pleuri, perikardu, abdomenu).
• Citogenetska ispitivanja.
• Ekstramedularna hematopoeza može se dokazati ispitivanjem kinetike radioaktivno obeleženog gvožđa, biopsijom jetre ili patohistološkim pregledom izvađene slezine.

Lečenje:

• U lečenju anemije koriste se androgeni (oksimetolon u dozi 50 mg 1-3 puta dnevno per os ili danazol 200 mg 3 puta dnevno per os), kortikosteroidi (30mg na dan) i transfuzije eritrocita.
• U lečenju trombocitopenije koriste se androgeni, kortikosteroidi i transfuzije trombocita.
• Ako je krvavljenje posledica deficita faktora V treba dati sveže smrznutu plazmu.
• U bolesnika sa hiperurikemijom dati alopurinol.
• Hidroksiurea per os ima povoljan efekat u slučajevima organomegalije, simptomatske leukocitoze i trombocitoze.
• Splenektomija je indikovana u sledećim situacijama: velika splenomegalija, refraktarna hemolizna anemija, refraktarna trombocitopenija i portalna hipertenzija sa teškom trombocitopenijom.
• Zračenje slezine, u bolesnika koji su kandidati za splenektomiju a u kojih je ona kontraindikovana.
• Pokušaji lečenja sa eritropoetinom i interferonom ostali su bez značajnijeg efekta.
• Transplantacija kostne srži, u mlađih bolesnika koji imaju HLA srodnog davaoca.

ESENCIJALNA TROMBOCITEMIJA

Definicija: Esencijalna trombocitemija je klonalno hronično mijeloproliferativno oboljenje koje nastaje zbog poremećaja matične ćelije hematopoeze. Glavne odlike bolesti su povećan broj trombocita u perifernoj krvi, hiperplazija megakariocitne loze u kostnoj srži, odsustvo eritrocitoze i sklonost ka trombozama i krvavljenju.

Dijagnoza:

• Laboratorijski nalazi: U perifernoj krvi postoji izrazito visok broj trombocita, često preko 1000×10*9/l. U razmazu periferne krvi nalazi se veliki broj trombocita različite veličine, ponekad džinovskih. Poremećaj funkcije trombocita rezultira produženim vremenom krvavljenja, kao i slabom agregacijom trombocita na adrenalin. U jedne trećine bolesnika postoji leukocitoza 10-40×10*9/l bez istovremenog porasta nezrelih elemenata mijeloidne loze. Eritroidna loza je normalna. Zbog učestalih krvavljenja može se registrovati hipohromna anemija i sniženo gvožđe u krvi.
• Punkcija kosne srži: nalazi se povećan broj produktivnih megakariocita.
• Biopsija kostne srži: tipičan nalaz je uvećanje broja megakariocita, oni su veliki sa zrelom citoplazmom i multilobuliranim jedrima, sa sklonošću ka stvaranju klastera duž sinusa. U ranom stadijumu ET celularnost kostne srži je normalna. Blago do umereno uvećana celularnost može se naći u bolesnika koji imaju broj trombocita iznad 1000×10*9/l. Granulopoeza i eritropoeza su normalne.
• Skor APL je normalan.
• UZ pregled abdomena nalazi splenomegaliju.
• Sadržaj u serumu IL-6,C-reaktivnog proteina i fibrinogena je značajno niži kod ET nego kod sekundarnih trombocitoza.
• Citogenetska ispitivanja pokazuju normalan kariotip.
• Ispitivanjem rasta megakariocitnih kolonija u kulturi u ET dobija se spontan rast kolonija.

Lečenje:

• Svi bolesnici sa ET treba da prestanu sa pušenjem, treba izbegavati nesteroidne antiinflamatorne lekove zbog rizika od hemoragija.
• Hidroksiurea u početnoj dozi 1g na dan, a zatim dozu treba podesiti tako da se broj trombocita održava između 200-400×10*9/l bez leukopenije (broj leukocita iznad 3×10*9/l).
• Ako bolesnici ne podnose hidroksiureu prelazi se na anagrelid. Početna doza je 0,5 mg na dan i povećava se za 0,5 mg svakih 5-7 dana ako broj trombocita ne opadne na normalan nivo. Uobičejena doza je 2-2,5 mg na dan.
• Postoje bolesnici koji ne tolerišu ni hidroksiureu ni anagrelid zbog GIT smetnji i glavobolje. U ovih bolesnika primenjuje se alfa-interferon u dozi 3 miliona jedinica s.c. 3 x nedeljno.
• Druga mogućnost je primena busulfana u dozi 4 mg na dan tokom dve nedelje svaki put kada broj trombocita poraste iznad normalne vrednosti.
• Ako su bolesnici ispod 40 godina života ne treba primenjivati lečenje, čak ni kada je broj trombocita iznad 1000×109/l, izuzev ako imaju rizik za razvoj trombohemoragijskih simptoma ili imaju značajne faktore rizika za aterosklerotičnu bolest. Lečenje se sprovodi ako treba da se uradi neki hirurški zahvat.
• Ne savetuje se lečenje žena koje su bez simptoma u generativnom periodu. U trudnica treba primeniti trombocitoferezu i aspirin 100mg na dan. Busulfan i hidroksiureu do trećeg meseca trudnoće ne treba davati jer su teratogeni, a ako su neophodni treba ih primeniti tek u drugom trimestru.
• U slučaju tromboze ili hemoragije u ET sa visokim brojem trombocita treba primeniti trombocitoferezu, a istovremeno započeti mijelosupresivno lečenje.
• Terapija se preporučuje kada je broj trombocita iznad 600×10*9/l u bolesnika starijih od 60 godina, u bolesnika sa anamnezom o trombozama i sa kardiovaskularnim rizicima.

HRONIČNA GRANULOCITNA LEUKEMIJA

Definicija: HGL je klonalno hronično mijeloproliferativno oboljenje koje nastaje zbog poremećaja pluripotentne matične ćelije hematopoze. Karakteriše se povećanim brojem zrelih i nezrelih oblika granulocita u perifernoj krvi i kostnoj srži, bazofilijom, često trombocitozom i anemijom, uvećanjem jetre i slezine zbog ekstramedularne hematopoeze, u više od 90% slučajeva u mijeloidnim ćelijama nalazi se karakterističan hromozomski poremećaj (Philadelphia hromozom) i hronična faza bolesti prelazi u fazu akceleracije, i na kraju u fazu blastne krize. Dijagnoza HGL se postavlja kada se ustanovi postojanje filadelfijskog hromozoma u ćelijama kostne srži i periferne krvi, udruženo sa karakterističnom kliničkom slikom bolesti i hematološkim nalazima tipičnim za HGL.

Dijagnoza:

• Laboratorijski nalazi: Broj leukocita je povećan, srednji broj leukocita pri dijagnozi se kreće oko 200×10*9/l (raspon 20 – 600×10*9/l). U leukocitarnoj formuli većinu čine zreli neutrofilni granulociti, nezreli oblici G loze prisutni su u svim stadijumima razvoja sve do mijeloblasta. U hroničnoj fazi bolesti broj blasta i promijelocita u leukocitarnoj formuli nije veći od 10%, a broj mijelocita i metamijelocita je oko 30%. Bazofilija i eozinofilija su obično prisutni. Pri dijagnozi hemoglobin ima medijanu od 97 g/l (raspon 76 – 150 g/l). Broj trombocita u više od 50% bolesnika pri dijagnozi je preko 450×10*9/l (raspon 162 – 1480×10*9/l). Nalazi se poremećaj agregacije trombocita na adrenalin.
• Punkcija i biopsija kostne srži: pokazuje hipercelularnost sa izraženim stepenom hiperplazije granulocitne loze. Odnos eritroidne prema mijeloidnoj lozi je najčešće 1 : 10 do 1 : 50. Postoji jasna bazofilija i eozinofilija u mijelogramu. Procenat megakariocita je povećan u mijelogramu. Znaci displazije mijeloidne loze su retki. Mijelofibroza kostne srži postoji pri dijagnozi u oko 6 – 22% bolesnika.
• Niska ili odsutna aktivnost alkalne fosfataze leukocita je karakterističan nalaz pri dijagnozi i u hroničnoj fazi bolesti. Aktivnos APL teži da raste s postizanjem remisije HGL, kao i u fazi blastne krize i u infekcijama.
• Hiperurikemija, povećana vrednost LDH.
• Vrednost vitamina B12 u serumu je povećana.
• Citogenetsko ispitivanje otkriva postojanje filadelfijskog hromozoma – t (9, 22) u ćelijama kostne srži i periferne krvi.
• UZ pregled adbomena otkriva splenomegaliju i hepatomegaliju.

Faza akceleracije HGL neminovno nastupa, u proseku oko 3 godine nakon dijagnoze hronične faze. Ova faza razvoja bolesti može da se dijagnostikuje u oko 50% bolesnika, ostalih 50% obolelih razvijaju sliku akutne blastne krize bez prethodne pojave faze akceleracije. Progresivna splenomegalija, razvoj leukocitoze (uprkos primene hemioterapije), povećan broj mijeloblasta u leukocitarnoj formuli, razvoj trombocitoze ili trombocitopenije, porast broja bazofila i eozinofila u perifernoj krvi, čine znake akceleracije bolesti. Punkcija kostne srži pokazuje povećan stepen fibroze, porast procenta blasta, eozinofila i bazofila, kao i povećanu disgranulocitopoezu. Kariotipska analiza često pokazuje dodatne hromozomske anomalije u kariotipu.

• Karakteristike faze akceleracija HGL:
• Blasti u perifernoj krvi > 15%, blasti u srži > 15%
• Blasti + promijelociti u perifernoj krvi > 30%, u srži > 30%
• Bazofilija u krvi > 20%, bazofili srži > 20%
• Trombociti < 100 000 x10*9/l, ređe trombocitoza
• Hemoglobin < 7g/d

Faza “blastne krize” se definiše prisustvom 30% ili više blasta u perifernoj krvi ili kostnoj srži ili postojanjem ekstramedulske HGL. Anemija i trombocitopenija pokazuju znake brze progresije. Tip preobražaja je najčešć mijeloidan, ređe limfoidan. Uraditi imunofenotipizaciju.

Lečenje:

• Hidroksiurea ili busulfan , kao II linija terapije. Hidroksiurea primenjuje se u dozi 3 – 6 g na dan, nekoliko dana, zatim smanjiti dozu prema broju leukocita, i lek primenjivati kontinuirano 0,5 – 2 g na dan. Busulfan u dozi 4 – 6 mg na dan daje se nekoliko nedelja, terapija se primenjuje u ciklusima, kada broj leukocita ponovo poraste.
• Interferon alfa; kao I linija terapije, nestanak Ph-hromosoma u ovako lečenih bolesnika nosi sa sobom izuzetno dobru prognozu. Doze leka se kreću 2 – 9 x10*6 U/m2, preporučuje se doza 2 x 10*6 U /m2 na dan s.c. u toku prvih 28 dana, a zatim svaki treći dan ista doza leka. Citogenetski odgovor očekivati posle 12 meseci kontinuirane terapije.
• Kombinovana terapija: hidroksiurea i interferon ili citarabin i interferon.
• Alopurinol.
• Alogena transplantacija matične ćelije hematopoeze; mlađi bolesnici, hronični stadijum bolesti i HLA identičan brat ili sestra, predstavljaju prediktore uspeha alogene transplantacije u HGL. Rezultati ukazuju da će 50 – 60% alogeno transplantiranih bolesnika biti izlečeno od HGL, ako je transplantacija obavljena u hroničnoj fazi. Rezultati su izrazito lošiji ako se transplantacija obavlja u fazi akceleracije ili blastne krize HGL.
• Inhibitor tirozin kinaze, imatinib mezilat (Glivek) u dozi 400mg na dan u hroničnoj fazi bolesti. U fazi akceleracije ili blastne krize doza je 600 – 800mg na dan. Citogenetsko ispitivanje uraditi 6 meseci posle uvođenja terapije, u slučaju negativnog odgovora ponoviti posle 12 meseci kontinuirane terapije.
• Lečenje terminalne faze HGL: Primena hidroksiureje (75 mg/kg na dan) ili malih doza ARA-C u fazi akceleracije. U lečenju blastne krize koriste se protokoli intenzivne hemioterapije.

HRONIČNA LIMFOCITNA LEUKEMIJA

Definicija: HLL je maligno oboljenje hematopoeznog tkiva koje nastaje proliferacijom i akumulacijom klona imunološki nekompetentnih B limfocita u kostnoj srži, limfnim žlezdama, slezini i drugim organima. HLL je u preko 95% bolesnika porekla B limfocita. T- HLL je retka i javlja se u 2-5 % slučajeva.

Dijagnoza:

• Anamnestički podaci i fizikalni nalaz.
• Laboratorijski nalazi: Broj leukocita u perifernoj krvi je povećan, sa apsolutnom limfocitozom. Broj limfocita u perifernoj krvi kreće se 5 – 500×10*9/l ali u većine bolesnika broj limfocita je oko 20×10*9/l. Procenat neutrofila je smanjen i kreće se 1 – 40%. U 15% bolesnika u vreme dijagnoze nalazi se anemija i trombocitopenija.
• Razmaz periferne krvi: limfociti u HLL imaju izgled zrelih, normalnih limfocita. Obično su mali, jedro ispunjava skoro celu ćeliju i sadrži gust nuklearni hromatin. Ređe, limfociti mogu biti veliki sa okruglim, ovalnim ili ugnutim jedrom, vidljivim jedarcem i obilnijom bazofilnom citoplazmom. Pri pravljenju razmaza limfociti se mogu raspasti i dati izgled raspadnutih ćelija ili Gumprechtovih senki.
• Imunofenotipizacija; za diferencijalnu dijagnozu je potrebno da se odrede imunofenotipske osobine limfocita periferne krvi. B ćelije ispoljavaju pan B markere CD 19 i CD 20 i koeksprimiraju CD5. Na membrani limfocita nalazi se klonalna ekspresija lakih lanaca imunoglobulina lambda ili kapa i imunoglobulina IgM ili IgD ili kombinacije oba. Ređe je prisutan IgG.
• Citološki pregled kostne srži: nalazi se 30 – 99% limfocita. Celularnost je ili normalna ili uvećana. Zavisno od stepena infiltracije kostne srži, mijeloidni, eritroidni i megakariocitni prekursori mogu biti normalni ili smanjeni. U HLL može se javiti čista aplazija eritrocitne loze.
• Biopsija kostne srži: nalazi se infiltracija limfocitima, koja može imati karakter nodularne, difuzne ili intersticijalne.
• Biohemijski nalazi: povišena vrednost LDH i uratne kiseline.
• Citogenetsko ispitivanje, najčešće se nalazi trisomija hromosoma 12.
• Deficit humoralnog imuniteta. B- limfociti u B-HLL funkciono nisu zreli, nalaze se u stadijumu intermedijarne ćelijske diferencijacije, između pre-B limfocita i potpuno zrelih limfocita.
• Hipogamaglobulinemija, postoji u 40 – 50% bolesnika, ona može postojati u početku bolesti ali se obično ispoljava i napreduje u toku evolucije bolesti.
• Autoimuni poremećaji u HLL: autoimuna hemolizna anemija sa pozitivnim Coombsovim testom javlja se u 10 – 25% bolesnika. Čista aplazija eritrocitne loze i antitela prema neutrofilima javljaju se ređe. I trombocitopenija može biti autoimunog porekla.
• Rtg grafija pluća i medijastinuma.
• UZ pregled abdomena.
• Dodatne dijagnostičke metode zavisno od zahvaćenog organa. Infiltracija limfocitima se može dokazati u raznim organima, dijagnoza se postavlja biopsijom i patohistološkim pregledom.
• Ima više kriterijuma za postavljanje dijagnoze HLL:

• a) 
  • apsolutna limfocitoza > 5 x 10*9/l morfološki zrelih limfocita koja se održava duže od 4 nedelje.
  • > 30% limfocita u normocelularnoj ili hipercelularnoj kostnoj srži.
  • Monoklonski B ćelijski fenotip koji eksprimira populacija B limfocita koji imaju nizak nivo površinskih imunoglobulina i istovremeno su CD5+ (pan T marker).

• b) Internacionalni Workshop za HLL (IWCLL) predlaže slične kriterijume za dijagnozu. Jedina razlika je u tome što se postavlja kriterijum da broj limfocita mora biti > 10 x10*9/l u perifernoj krvi. Ako se radi imunofenotipizacija, dijagnoza HLL se može postaviti i kad je broj limfocita manji od 10 x10*9/l, odnosno > 5 x10*9/l.
• c) FAB kooperativna grupa smatra da postoji mešoviti oblik HLL kada je u perifernoj krvi prisutno više od 10% velikih ćelija tipa prolimfocita.
• d) Prema National Cancer Institute (NCI) osnovni nalaz za dijagnozu bolesti je 5 x 109/l limfocita. Broj prolimfocita mora biti manji od 55%, više od 55% je prolimfocitna leukemija. Bolesnici sa mešovitim oblikom PLL/HLL imaju populaciju prolimfocita od 11 do 55%. Obe grupe, NCI i IWCLL, smatraju da u kostnoj srži mora biti više od 30% limfocita. Imunofenotipski limfociti treba da budu CD19 i CD20 pozitivni i da koeksprimiraju CD5+ u odsustvu drugih T markera. Laki lanci imunoglobulina imaju nisku ekspresiju na površini ćelija.

Lečenje:
Indikacije za lečenje:

• Kada se simptomi pogoršavaju kao što su gubitak u težini, temperatura bez postojanja jasne infekcije, noćno znojenje, slabost, zamor.
• Kod progresivnog pogoršanja anemije ili trombocitopenije.
• Kod autoimune hemolizne anemije ili autoimune trombocitopenije.
• Kad se velike limfne žlezde uvećaju I predstavljaju rizik za život bolesnika usled pritiska na vitalne organe.
• Kad se masivna splenomegalija pogoršava ili se manifestuje hipersplenizmom.
• Kod progresivne hiperlimfocitoze. Nije lako tačno odrediti gornji limit broja limfocita kad treba započeti sa lečenjem, ali je to obično iznad 100 x10*9/l.
• Kad postoji povećana osetljivost na bakterijske infekcije.

1. Hlorambucil (Leukeran) se daje oralno. Može se davati u malim dozama kontinuirano 0,07 mg/kg na dan uz podešavanje doze prema broju krvnih elemenata koji se kontrolišu nedeljno ili jednom u dve nedelje, ili u velikim pulsnim dozama svake 3 do 4 nedelje 0,7 mg/kg. Oba načina lečenja su efikasna i dovode do smanjenja slezine i žlezda.
2. Najčešće se koristi kombinacija hlorambucila i prednisona.
3. Ciklofosfamid (Endoxan) može se dati oralno ili intravenski. Dnevna doza kada se daje oralno je 50 – 150 mg kontinuirano ili intermitentno 1000–2000 mg svake 2 do 4 nedelje. Intravenska doza je ista kao intermitentna oralna doza.
4. Kombinovana hemioterapija u vidu protokola CHOP, COP.
5. Fludarabin fosfat je efikasan lek za lečenje HLL u bolesnika rezistentnih na alkilišuće lekove. Može se primeniti u vidu monoterapije 25mg/m2 na dan u toku 5 dana jednom mesečnom, obično se daje 4 – 6 kura. Ili se primenjuje u kombinovanoj terapiji sa ciklofosfamidom (protokol FC): Fludarabin 25 mg/m2 u toku 3 dana, Ciklofosfamid 250 mg/m2 u toku 3 dana, ciklus se ponavlja na 4 nedelje, dati 4 – 6 ciklusa.
6. 2- hlorodeoksiadenozin (2-CdA) je purinski analog kao i fludarabin. Primenjuje se u malog broja bolesnika sa HLL i to većinom onih koji su bili rezistentni na prethodno lečenje. Daje se u dvočasovnoj infuziji u dozi 0,12 – 0,14 mg/kg na dan u toku 5 dana svakog meseca, efekat se postiže nakon 4 – 6 meseci.
7. Interferon-alfa se može dati kao terapija održavanja nakon odgovora koji je postignut sa drugim terapijskim agensima. 
8. Glikokortikosteroidi (Prednison) se često upotrebljava u lečenju HLL ili kao deo protokola ili u lečenju AIHA ili autoimune trombocitopenije.
9. Monoklonska antitela: Rituximab i Campath.
10. Androgeni mogu biti korisni u bolesnika sa čistom aplazijom eritrocitne loze.
11. Ciklosporin se koristi u lečenju čiste aplazije eritrocitne loze.
12. Splenektomija.
13. Radioterapija – zračenje slezine; zračenje velike limfoidne mase u jednom regionu.
14. Leukafereza se primenjuje kada je broj leukocita iznad 500 x 10*9/l, u vreme dijagnoze ili tokom bolesti da bi se izbegle komplikacije usled hiperviskoznosti.
15. Intravenski imunoglobulini daju se u slučaju infekcije.
16. Transfuzije eritrocita i trombocita.

LEUKEMIJA VLASASTIH ĆELIJA

Definicija: Leukemija vlasastih ćelija ili hairy cell leukemia je hronično limfoproliferativno oboljenje, koje se karakteriše prisustvom cirkulišućih B limfocita koji imaju izražene citoplazmatske ispustke i karakterističan tip infiltracije kostne srži i slezine.

Dijagnoza:

• Anamnestički podaci i fizikalni nalaz.
• Laboratorijski nalazi: U većine bolesnika u vreme dijagnoze nalazi se pancitopenija. Anemija je obično udružena sa normalnim MCV i blagom anizocitozom i poikilocitozom. Većina bolesnika ima leukopeniju, granulocitopeniju a u 20% bolesnika nalazi se leukocitoza. U većine bolesnika nalazi se monocitopenija. U preko 80% slučajeva nalazi se trombocitopenija. Retko se javljaju kvalitativni defekti trombocitne agregacije.
• Razmaz periferne krvi: nalaze se karakteristične vlasaste ćelije ili triholeukociti. Vlasaste ćelije se karakterišu prisustvom citoplazmatskih ispustaka ili produžetaka. Vlasasta ćelija je veća od normalnog limfocita, ima iregularan oblik, sa membranom na kojoj se nalaze brojni citoplazmatski isusti. Vlasaste ćelije ispoljavaju pozitivnost na kiselu fosfatazu rezistentnu na tartarate (TRAP+ ćelije).
• Asiracije kostne srži su obično neuspešne (suve punkcije) zbog infiltrata kostne srži koji su usko izdeljeni retikulinskim vlaknima. Kada se dobiju fragmenti kostne srži među njima se mogu identifikovati vlasaste ćelije.
• Biopsija kostne srži treba da se uradi u svih bolesnika, nalazi se infiltracija kostne srži vlasastim ćelijama.
• Biohemijske analize: alkalna fosfataza može biti uvećana, nenormalni testovi funkcije jetre se nalaze u 19%, azotemija u 25% bolesnika.
• Hipergamaglobulinemija se nalazi u 18%, retko može biti monoklonska.
• Za dijagnozu bolesti važno je imunofenotipsko ispitivanje ćelija periferne krvi sa monoklonskim antitelima koja su karakteristična za triholeukemiju, ili imunohistohemijsko ispitivanje bioptata kostne srži sa istim monoklonskim antitelima. Najčešće imunofenotipizacija pokazuje: Ig+, CD19+, CD20+, CD22+, CD5-, CD11c+, CD25+, HC2+ i B-ly7+.
• Rtg grafija pluća.
• UZ pregled abdomena otkriva splenomegaliju u svih bolesnika, ređe heapatomegaliju.
• Dodatne dijagnostičke metode zavisno od zahvaćenog organa.
• Povremeno se dijagnoza postavlja tek nakon splenektomije, tada se nalazi klasična infiltracija crvene pulpe slezine.

Lečenje:

• Splenektomija.
• Interferon-alfa u dozi 2 x 10*6 U/m2, s.c. dva puta nedeljno tokom jedne godine.
• Deoksikoformicin u dozi 4 mg/m 2, i.v. bolusom svake druge nedelje do kompletne remisije (prosečno 8 kura, sa rasponom od 4 do 15).
• h2-hlorodeoksiadenozin u dozi 0,1 mg/kg na dan u kontinuiranoj i.v. infuziji tokom 7 dana. Lek je vrlo efikasan u lečenju LVĆ.

Izvor: MedSkripte, wikipedia.org, mayo.edu, medscape, pubmed, freedigitalphotos.net, pixabay.com

The post Anemije i Leukemije appeared first on Svet Medicine.