Primarna, idiopatska ahalazija hipotetski je uzrokovana nekim infektivnim, imunološkim,
degenerativnim ili naslednim faktorima, a može se javiti nakon velike fizičke traume ili
stresnog stanja.

Sekundarna ahalazija se javlja kod Šagasove bolesti, poliomijelitisa, dijabetičke nefropatije,
amiloidoze i sarkoidoze.

KLINIČKA SLIKA

Disfagija čvrste hrane, tečnosti i regurgitacija nesvarene hrane ili sline najčešći su
simptomi kod bolesnika s ahalazijom. Regurgitacija zadržanog sadržaja u jednjaku, naročito u
ležanju, može dovesti do aspiracije.

Zbog nemogućnosti relaksacije gornjeg ezofagealnog sfinktera (GES) često se javlja
nemogućnost podrigivanja, dok su česta štucanja u pacijenta posledica distalne opstrukcije.
Pacijenti nakon obroka mogu izazivati povraćanje kako bi ublažili osećaj retrosternalne
punoće, ili jedu sporije i čine specifične manevre, poput podizanja vrata ili
zabacivanja ramena nazad, kako bi poboljšali pražnjenje jednjaka.

Substernalni bol u grudima i žgaravica su češće kod mlađih i često ne reaguju na lečenje, ali
imaju tendenciju smanjenja tokom godina.

DIJAGNOZA

Običan radiogram grudnog koša može otkriti širok medijastinum zbog dilatiranog jednjaka. Normalno prisutan vazduh u želudcu može biti odsutan. Konvencionalna manometrija daje dijagnozu za klasičnu ahalaziju, a tipični nalazi su:

• Odsutna peristaltika u distalne 2/3 ezofagusa (bez kontrakcije ili su simultane kontrakcije male amplitude, <40mmHg).
• Nepotpuna relaksacija DES (glavna razlika u odnosu na ostale poremećaje motiliteta).
• Povišen pritisak DES-a u miru (i do hipertenzivnih nivoa ˃45mmHg).

Atipičan manometrijski nalaz je vigorozna ahalazija (istodobne kontrakcije jednjaka s amplitudama >40 mmHg u prisutnosti nerelaksiranog DES-a).

Prema 3. Čikago klasifikaciji, uz pomoć manometrije visoke rezolucije, ahalazija se deli na:

• Tip I – odsutna peristaltika, bez značajnih promena pritiska duž ezofagusa.
• Tip II – odustna peristaltika, panezofagealno povišen pritisak.
• Tip III – prematurne, nepravilne, obliterirajuće kontrakcije sa velikim pritiskom DES-a.

Barijev ezofagram nije senzitivan test na ahalaziju, ali može pokazati dilataciju ezofagusa (u
kasnom ili završnom stadijumu megaezofagus uz značajnu, anguliranost i uvrnutost, dajući
sigmoidni oblik), znak „ptičijeg kljuna“ na ezofagogastričnom spoju (EGJ), te znak „mišijeg
repa“ zbog usporenog pražnjenja kontrasta.

Endoskopijom možemo videti zadržanu hranu u jednjaku i neuobičajeno povećanu
otpornost na prolazak endoskopa kroz EGJ. Za razliku od opstrukcije uzrokovane
neoplazmom ili fibroznim strikturama, kontrahovani DES obično se može lako nadvladati
laganim pritiskom endoskopa.

DIFERENCIJALA DIJAGNOZA

Pseudoahalazija – Uzrokuje je malignitet direktnim dejstvom na neuralne pleksuse ili kroz
paraneoplastični sindrom. Dijagnostikuje se endoskopijom i endoskopskom ultrazvukom.
GERB (GastroEzofagusna Refluksna Bolest) – Manometrijski nalaz je nespecifičan, a regurgitovana hrana je obično kiselog ukusa.
Drugi poremedaji motiliteta – Manometrijski nalaz nerelaksiranog DES-a u miru ih isključuje.

TERAPIJA

Dostupni tretmani ne normalizuju gutanje, samo ga poboljšavaju. Terapija je usmerena na
smanjenje pritiska DES-a u mirovanju do nivoa na kojem sfinkter više ne ometa prolazak
progutanog sadržaja. To se može postići:

• Mehaničkim prekidom mišićnih vlakana DES-a:
  • Pneumatskom dilatacijom (PD) – Balon dilatacija obezbeđuje neposredno poboljšanje simptoma u određenom broju slučajeva, ali je ono samo privremeno (neophodne su višestruke dilatacije). Problemi povezani sa dilatacijom kod ahalazije su rizik od perforacije jednjaka (3–10%) i fibroza DES-a, što kasnije otežava hiruršku miotomiju.
  • Hirurškom miotomijom – Metodu izbora u lečenju ahalazije predstavlja otvorena ili laparoskopska Hellerova uzdužna ekstramukozna ezofagokardiomiotomija (preseca se samo mišićni sloj distalnog jednjaka u dužini od oko 8 cm i oko 2 cm mišiđnog sloja kardije). Radi sprečavanja postoperativnog gastroezofagealnog refluksa, uz miotomiju se obično izvodi i antirefluksna procedura – fundoplikacija.
• Farmakološkim smanjenjem pritiska DES-a (kod bolesnika sa visokim operativnim rizikom):
  • Ubrizgavanje botulinskog toksina,
  • Oralni nitrati i blokatori kalcijumskih kanala.

The post AHALAZIJA appeared first on Svet Medicine.

Hemodinamski poremećaji su slični kao i kod mitralne insuficijencije (samo što se odnose na sistemski krvotok) i nešto su blaži, jer je pritisak u desnoj komori (DK) nižI nego u levoj komori (LK) i manja je zapremina regurgitovane krvi

KLINIČKI simptomi se javljaju zbog pretežno desne srčane insuficijencije

• Inspekcijom se uočava CIJANOZA, MRŠAVOST; postoje pulsacije vratnih vena i uvećana jetra
• Čuje se PANSISTOLNI ŠUM u sistoli na donjem delu sternuma. Ovaj šum je nekada jako teško razlikovati od šuma mitr. insuficijencije i ventrikularnog septalnog defekta (VSD). Razlikuje se po mestu punctum max i po tome što se pojačava u inspirijumu (CARVALLOV ZNAK)
• Po pravilu postoji i fibrilacija pretkomora, sa apsolutnom aritmijom komora

*EKG:

kod veće insuficijencije:

• blok desne grane (dijastolno opterećenje DK)
• fibrilacija pretkomora

RTG:

• uvećana desna komora

TERAPIJA:

• je hiruška (veštačka valvula)

Izvor: MedSkripte, yale.edu, freedigitalphotos.net, 

The post Trikuspidalna insuficijencija appeared first on Svet Medicine.

ETIOLOGIJA:

• reumatska groznica, sifilis,
• bakterijski endokarditis, sistemske bolesti,
• disekantna aneurizma ascendentne aorte,
• trauma grudnog koša,
• urođena aortna insuf. (udružena sa bikuspidnom valvulom)

PATOGENEZA:

• Deformisani ili skvrčeni semilunarni zalisci nisu sposobni da u dijastoli zatvore aortni otvor, pa se krv vraća u levu komoru (LK). Kolika će se količina krvi vratiti, zavisi od insuficijencije perifernog vaskularnog otpora (ako je veći, više se krvi vraća), kao i od dužine dijastole (manja srčana frekvenca→duža dijastola→veća količina vraćene krvi)
• LK je opterećena volumenom, pa dolazi do njene hipertrofije
• Sistolni pritisak u aorti naglo raste i brzo dostiže vrh, ali zbog ulaska krvi u prazniju aortu (zbog vraćanja krvi u LK), on naglo i opadne (“Sistolni kolaps”), što se odražava na arterijski pritisak (TA) i na periferni puls
• Nakon dilatacije i hipertrofije LK razvija se insuficijencija levog srca

KLINIČKA SLIKA:

• slično kao u aortnoj stenozi, samo su napadi angine pectoris i sinkope ovde mnogo ređi.
• Ovi bolesnici često osećaju palpitacije usled porasta MV i pulsacija velikih arterija.
• U kasnom stadijumu bolesti mogu se javiti periferni edemi, hepatomegalija i ascit.

FIZIKALNI NALAZ:

• RANI DIJASTOLNI ŠUM nad aortom ili Erbom. Počinje odmah nakon S2 i završava se pre S1. Dekrešendo je tipa (slabi). Šum se širi prema apeksu ili desnoj ivici sternuma. Duvajućeg je karaktera, pa se zove i aspirativni (jer imitira blagi udah). Zato je bitno da bolesnik kratko zaustavi disanje u ekspirijumu, da sedi lako nagnut napred.
• U znatnijim regurgitacijama PROŠIREN JE UDAR VRHA, POMEREN NA DOLE i U LEVO
• “AUSTIN–FLINTOV ŠUM” = MITRALNI FUNKCIONI DIJASTOLNI ŠUM; nastaje zbog jakog udara ulazeće krvi (regurgitovane iz aorte) na prednji mitralni zalistak (čuje se iznad mitralnog ušća)
• DIJASTOLNI ŠUM: se pojačava u čučećem i sedećem položaju (porast TA), dok se redukuje u stojećem stavu
• Periferni puls je ALTUS ET CELER (visok i brz) = ”CORIGANOV PULS”
• TA JE DIVERGENTAN (visok sistolni, nizak dijastolni arterijski pritisak)
• OSTALI ZNACI:
  – Quinqeov kapilarni puls = ako lako pritisnemo nokat vidi se nailmenično bledilo i crvenilo
  – Musseov znak = klimanje glave u ritmu srčanih otkucaja
  – Durozieov znak = ako stetoskop pritisnemo na a.femoralis → distalno se čuje šum
  – Rosenbachov znak = pulscaije jetre sinhrono sa sistolom
  – Trauberov znak = sistolni šum nad a.femoralis

EKG:

• hipertrofija LK
• retko postoji blok leve grane

RTG:

• aortna konfiguracija srca (“Patkasto srce”)
• luk leve komore (LK) je jako izbočen
• aortno dugme je istaknuto
• srčani zaliv je konkavan
• kalcifikacije zalistaka

KOMPLIKACIJE:

• subakutni bakterijski endokarditis,
• fibrilacije pretkomora

DIFERENCIJALNA DG:

• ductus arteriosus
• urođene anomalije koronarnih krvnih sudova
• insuf. plućnih zalistaka

TERAPIJA:

• ASIMPTOMATSKI = kao kod aortne stenoze
• SIMPTOMATSKI = hiruški (veštačka valvula) ili medikamentozno (kao mitralna insuficijencija)

Izvor: MedSkripte, kardiol.com, yale.edu, 

The post Aortna insuficijencija appeared first on Svet Medicine.

ETIOLOGIJA:

• Primarni (idiopatski) oblik
• Sekundarni oblik: reumatska groznica, koronarna bolest, hipertrofična kardiomiopatija, miokarditisi, ASD, VSD

KLINIČKA SLIKA: Većina bolesnika nema simptome. 
Mogu se javiti: bol u grudima, palpitacije sa ili bez aritmija, zamor, aritmija, često udružena sa DEFORMITETIMA KIČME (kifoza, skolioza), pa se smatra de je u pitnju nenormalni embrioni razvoj kolagenog tkiva, koji se istovremeno odražava na valvule i na kosti

FIZIKALNI NALAZ: 

Pri auskultaciji se čuje:

• SISTOLNI KLIK (PLJESAK) posle S1, a posle klika se čuje
• KASNI SISTOLNI ŠUM, kao odraz regurgitacije kroz mitralnu valvulu u kasnoj fazi sistole
• U značajnijoj regurgitaciji čuje se HOLOSISTOLNI ŠUM

DINAMSKA AUSKULATACIJA je ove jako bitna;

• SmanjujućI volumen LK (npr: smanjenjem venskog priliva=uspravan položaj tela) prolaps kuspisa se ranije javlja, pa se sistolni klik registruje ranije, a šum postaje duži

EKG promene su minimalne

• Inverzija T talasa u I, II, AVF, V4, V5, V6.
• često se opisuju aritmije
• sinusna aritmija, atrijalne i ventrikularne ekstrasistole, paroksizmalna tahikardija

KOMPLIKACIJE:

• kod 15% pacijenata, posle više godina može se razviti mitralna regurgitacija, infektivni endokarditis, tromboembolije

TERAPIJA:

1. Pacijenti bez aritmije i simptoma zahtevaju samo kontrolu
2. kod Aritmija primena antiaritmika (Propranolol)
3. Antiagregacioni lekovi (aspirin, dipiridamol)
4. Zamena valvule (zaliska)

Izvor: MedSkripte, yalemedicalgroup.org

The post Prolaps mitralne valvule (prolapsus valvulae mitralis) appeared first on Svet Medicine.

ETIOLOGIJA:

• Reumatska groznica
• Subakutni bakterijski endokarditis
• Oboljenja papilarnih mišIća ili hordi
• Idiopatska kalcifikacija prstena mitralnog otvora
• Urođene mane (atrijalni septalni defekt (ASD), prolaps mitralne valvule (zaliska))

PATOGENEZA:

Krv koja se u sistoli vraća iz LK u LP, povećava zapreminu pretkomore, a u dijastoli se i u levoj komori povećava volumen krvi.

• Tako su ove dve šupljine opterećene volumenom, pa hipertrofišu!
• Srednji pritisak u pretkomori i plućnim venama je ovde nižI nego u mitralnoj stenozi (jer su mitralni zalisci otvoreni u dijastoli). To je razlog zašto se u mitralnoj insuficijenciji ne javlja onaj stepen plućne hipertenzije kao u mitralnoj stenozi.

KLINIČKA SLIKA:

Sve dok je volumen regurgitovane krvi manji od udarnog volumena, mitralna insuficijencija prolazi asimptomatski.

• Kada se pojave, simptomi su vrlo slični onoma u mitralnoj stenozi, samo su umerenijeg stepena
• Dispnea je vodećI simptom
• Akutni plućni edem je veoma redak (osim u akutno nastaloj mitralnoj insuficijenciji, usled rupture papilarnog mišIća)
• Zamor i palpitacije jave se u težoj mitralnoj insuficijenciji, kao odraz smanjenja mitralnog volumena
• Edemi (periferni), kao znak insuficijencije desnog srca; ispoljavaju se tek posle latentnog perioda od 20-tak godina

FIZIKALNI NALAZ:

U umerenim stepenima mitralne insuficijencije, osim auskultatornog, nema drugog nalaza. 
U težim slučajevima, već palpacijom može se uočiti da:

1. VRH SRCA je pomeren ulevo i nadole
2. UDAR VRHA je proširen i pojačan = znak hipertrofije leve komore (LK)
3. SISTOLNI TRIL se opipava pri udaru vrha
4. HOLOSISTOLNI-REGURGITACIONI ŠUM (krv se vraća iz LK u LP); šum počinje sa S1 i završava se sa S2, bez pauze između tona i šuma; šum je tipa platoa koji se najbolje čuje na vrhu srca, a širi se prema levoj aksili, ređe ka sternumu
5. S1 je često oslabljen kada je razvijena plućna hipertenzija
6. Pojava S3 služI za procenu težine procesa (protodijastolni galop) = brzo punjenje komora, a ukazuje na opterećenje LK volumenom

*Sistolni šum mitralne insuficijencije razlikuje se od sistolnog šuma aortne stenoze, jer se pri naporu pojačava, a kod aortne stenoze se smanjuje.

EKG:  kod ½ bolesnika:

• hipertrofija leve pretkomore = P mitrale
• hipertrofija leve komore
• hipertrofija desne komore (kod plućne hipertenzije)

*Zapremina regurgitovane krvi se može odrediti kao razlika umanjenog udarnog volumena LK (angiografski) i efektivnog udarnog volumena = Fickova metoda

RTG:

• proširenje LK i LP
• na desnoj strani srca dominira LP
• pri skopiji se vide pulsacije LP kod regurgitacije

KOMPLIKACIJE:

• Subakutni bakterijski endokarditis
• fibrilacija pretkomora sa apsolutnom aritmijom komora

DIFERENCIJALNA DG:

• aortna stenoza
• Ventrikularni septalni defekt (VSD)

TERAPIJA:

• Kod male regurgitacije: digitalis, vazodilatatori (smanjuju otpor u aorti i smanjuju volumen regurgitacije – Na⁺ nitroprusid, prazosin, hidralazin)
• Kod težih oblika: hiruško lečenje (veštačka valvula), antikoagulansi (postoperativno)

Izvor: MedSkripte, wikipedia.org, yalemedicalgroup.org

The post Mitralna insuficijencija (mitralna regurgitacija) appeared first on Svet Medicine.