• karcinom debelog creva (kolona) ili rektuma kji je metastazirao, u kombinaciji sa hemioterapijom koja uključuje fluoropirimidine;
• metastatski karcinom dojke, u kombinaciji sa paclitaxel ili capecitabine;
• uznapredovali ne-sitnoćelijski karcinom pluća kod bolesnika čine ćelije karcinoma nisu većinom skvamoznog tipa, a gde se daje hemioterapija bazirana na platini;
• uznapredovali ne-sitnoćelijski karcinom pluća kod bolesnika čije ćelije karcinom pokazuju izvesne promene (aktivirane mutacije) u genima za EGFR, gde se daje u kombinaciji sa erlotinibom;
• uznapredovali ili metastatski karcinom bubrega, u kombinaciji sa interferon alfa-2a;
• epitelijalni karcinom ovarijuma, karcinom jajovoda ili peritoneuma. Vegzelma se koristi u kombinaciji sa određenim hemioterapeuticima kod novodijagnostikovanih bolesnika kada je karcinom uznapredovao, ili kod prethodno lečenih bolesnika kod kojih se rak vratio (rekurentni);
• karcinom cerviksa koji je perzistentan, rekurentni ili metastatski. Vegzelma se daje u kombinaciji sa paclitaxel i cisplatina ili topotekan.

Vegzelma je biosimilar, što znači da je visoko sličan drugom biološko leku koji je već registrovan u EU – Avastin. Kao aktivnu supstancu sadrži bevacizumab, monoklonsko antitelo koje je dizajnirano da prepozna i da se veže za VEGF. Vezivanjem za VEGF, Vegzelma stopira njegovo dejstvo, tećelije karcinoma nemaju mogućnosti razvoja svojih krvnih sudova i za posledicu nemaju kiseonika i nutritijenata, što potpomaže tome da se uspori rast tumora.

Sigurnost i neželjeni efekti su slični kao i kod Avastina. Najčešći neželjeni efekti su hipertenzija, slabost, dijareja, bol u trbuhu, a od ozbiljnijih neželjenih efekata su gastrointestinalna perforacija, hemoragija, arterijski tromboembolizam. Kontraindikovana je primena kod trudnica i osoba preosetljivih na bevacizumab.

Vegzelma je proizvod farmaceutske kuće Celltrion Healthcare Hungary Kft.

Dr Marko Bogdanovic

Dr Marko Bogdanović je specijalista opšte hirurgije na Klinici za digestivnu hirurgiju UKCS, sa užim profesionalnim fokusom na HPB hirurgiju i onkologiju. Detaljne informacije o kliničkom radu, stručnim usavršavanjima i naučnim doprinosima možete pogledati na stranici: Kompletna biografija autora.

www.svetmedicine.com

The post Vegzelma appeared first on Svet Medicine.

Stoma bi trebalo da bude smeštena unutar pravog mišića da bi se sveo na minimum rizik postoperativne parastomalne hernije. Takođe bi trebalo da bude na mestu gde je pacijent može videti i lako manipulisati njome. Okolno trbušno meko tkivo bi trebalo da bude što je moguće zaravnjenije, kako bi se osiguralo čvrsto zaptivanje i sprečilo curenje. Dragocena je preoperativna evaluacija od strane specijalizovane sestre za lečenje pomoću enterostome, radi identifikacije idealnog mesta za stomu, kao i savetovanja i educiranja pacijenta.

Kod svih stoma, čini se kružni rez kože, a potkožno tkivo se disecira do nivoa prednjeg omotača pravog mišića. Prednji omotač pravog mišića se zaseca u obliku krsta, mišićna vlakna se tupo razdvajaju, a zadnji omotač identifikuje i zaseca. Veličina defekta zavisi od veličine creva koje se koristi za stvaranje stome, ali treba da bude što je moguće manja, a da ne kompromituje crevno snabdevanje krvlju (obično širine dva do tri prsta). Crevo se zatim izvodi kroz defekt i pričvršćuje. Trbušni rez se obično zatvara i previja pre kompletiranja stome, da bi se izbegla kontaminacija rane. Da bi se olakšala upotreba uređaja za negu, stvara se mala protruzija izvrtanjem creva. Tri ili četiri isprekidana resorptivna šava se postavljaju kroz ivicu creva, zatim kroz serozu, približno 2 cm proksimalno od ivice, a zatim kroz derm (Brukova tehnika). Nakon što se stoma evertira, mukokutani spoj se kružno zašiva isprekidanim resorptivnim šavom.

Ileostomija

Privremena ileostomija. Privremena ileostomija se često koristi da “zaštiti” anastomozu koja je pod rizikom curenja (nisko u rektumu, na ozračenom polju, kod imunokompromitovanog ili neuhranjenog pacijenta, i kod nekih hitnih operacija). U ovim situacijama, stoma se često konstruiše kao ileostomija vijuge. Segment distalnog ileuma se izvodi kroz defekt trbušnog zida u vidu vijuge. Čini se enterotomija i stoma kompletira kako je gore opisano. Vijuga može da se pričvrsti sa ili bez potpore. Takođe se može načiniti podeljena vijuga, aktiviranjem linearnog kater-staplera preko distalnog kraka vijuge sravnjenog sa kožom, a zatim kompletiranjem stome sa proksimalnim krakom vijuge. Ova tehnika sprečava nepotpuno preusmerenje crevnog sadržaja koje se povremeno javlja kod ileostomije vijuge.

Prednost ileostomije sa vijugom ili podeljenom vijugom je to što se naknadno zatvaranje često može postići bez formalne laparoskopije. Čini se eliptični rez oko stome, a crevo se pažljivom disekcijom odvaja od potkožnog tkiva i fascije. Zatim se može načiniti anastomoza, ručno ili mehanički zašivena, a crevo vratiti u peritonealnu šupljinu. Ovim se izbegava dug rez laparotomije i uglavnom se dobro podnosi.

Trajna ileostomija. Trajna ileostomija je nekada neophodna nakon totalne proktokolektomije ili kod pacijenata sa opstrukcijom. Terminalna ileostomija je konfiguracija izbora kod trajne ileostomije, zato što simetrična protruzija na otvoru može da se izvede lakše nego kod ileostomije vijuge. Kraj tankog creva se izvodi kroz defekt na trbušnom zidu i stoma se kompletira. Često se koriste šavovi za pričvršćivanje creva za zadnju fasciju. Alternativa Brukovoj terminalnoj ileostomiji je kontinentna ileostomija koju je opisao Kok. Unutrašnji ilealni rezervoar skladišti fekalne mase, a izlazni zalistak konstruisan od ileuma održava kontinenciju. Stoma se konstruiše u ravni kože u donjem trbuhu i intubira se četiri do osam puta dnevno radi pražnjenja rezervoara.

Komplikacije ileostomije. Nekroza stome se može javiti u ranom postoperativnom periodu i obično je izazvana skeletoniziranjem distalnog tankog creva i/ili stvaranjem preterano tesnog defekta fascije. Ograničena nekroza mukoze iznad fascije se može pratiti, ali nekroza ispod nivoa fascije zahteva hiruršku reviziju. Retrakcija stome može da se javi ranije ili kasnije i može biti pogoršana gojaznošću. Lokalna revizija može biti neophodna. Stvaranje ileostomije zaobilazi kapacitet kolona za apsorpciju tečnosti, te dehidracija sa abnormalnostima ravnoteže tečnosti i elektrolita nije retka. Idealno, oticanje kroz ileostomu bi trebalo održavati ispod 1500 mL/dan da bi se ovaj problem izbegao. Zapreminski agensi i opioidi (Lomotil, Imodium, tinktura opijuma) su korisni. Iritacija kože se takođe može javiti, naročito ukoliko uređaj za pražnjenje stome loše pasuje. Zaštitni agensi za kožu i prilagođene kese mogu da pomognu u rešavanju ovog problema. Opstrukcija može da se dogodi intra-abdominalno ili na mestu gde stoma napušta fasciju. Parastomalna hernija je manje česta nakon ileostomije nego nakon kolostomije, ali može da prouzrokuje loše pasovanje uređaja za pražnjenje, bol, opstrukciju ili strangulaciju. Uopšteno, simptomatske parastormalne hernije treba rekonstruisati. Rekonstrukcija obično zahteva premeštanje stome na suprotnu stranu trbuha. Prolaps je retka, kasna komplikacija i često je asociran sa parastomalnom hernijom. Spadanje zaliska, koje rezultira curenjem ili opstrukcijom, je česta komplikacija kontinentne ileostomije sa Kokovom kesom.

Kolostomija

Većina kolostomija se stvara u vidu terminalnih kolostomija, a ne kolostomija vijuge. Glomaznost kolona čini kolostomiju vijuge nezgodnom za pražnjenje, a prolaps je verovatniji sa tom konfiguracijom. Većina kolostomija se stvara na levoj strani kolona. Stvara se defekt trbušnog zida i kraj kolona provlači kroz njega. Pošto je na stomu koja protrudira znatno lakše pričvrstiti kesicu, kolostomije takođe treba kompletirati u Brukovom maniru. Distalno crevo može da se izvede kroz trbušni zid kao mukozna fistula ili da se ostavi u trbuhu kao Hartmanova kesa. Zakačinjanje distalnog kraja kolona za trbušni zid ili njegovo obeležavanje trajnim šavom može olakšati identifikaciju patrljka ukoliko se kolostomija zatvara kasnijeg datuma. Zatvaranje kolostomije obično zahteva laparotomiju. Stoma se disekcijom odvaja od trbušnog zida i identifikuje se distalni deo creva. Zatim se stvara termino-terminalna anastomoza.

Komplikacije kolostomije. Nekroza kolostomije se može javiti u ranom postoperativnom periodu i rezultira iz otežanog vaskularnog snabdevanja (skeletonizacija distalnog kolona ili tesan defekt fascije). Kao i nekroza ileostomije, ograničena suprafascijalna nekroza se može pratiti, ali nekroza ispod fascije zahteva hirurški zahvat. Retrakcija se takođe može javiti, ali je manje problematična kod kolostomije nego kod ileostomije stoga što je stolica manje iritirajuća za kožu nego succus entericus. Opstrukcija je neuobičajena, ali se takođe može javiti. Parastomalna hernija je najčešća kasna komplikacija kolostomije i zahteva rekonstrukciju ako je simptomatska. Prolaps se retko javlja. Dehidracija je retka nakon kolostomije, a iritacija kože je manje česta nego kod ileostomije.

Planiranje stome

Preoperativna priprema pacijenta za koga se očekuje da će mu biti potrebna stoma bi trebalo da uključi konsultaciju sa sestrom za enterostomalnu terapiju (ET). ET sestre su specijalno obučene i sertifikovane od strane Društva sestara za rane, stomije i kontinenciju. Preoperativno planiranje obuhvata savetovanje, edukaciju i odabir mesta stome. Postoperativno, ET sestra pomaže u lokalnoj nezi kože i stavljanju kesice. Drugi faktori u planiranju stome uključuju evaluaciju drugih medicinskih stanja koja mogu da se odraze na sposobnost pacijenta da rukuje stomom (npr. vid, spretnost ruku).

Preoperativan odabir mesta stome je ključan za postoperativnu funkciju pacijenta i kvalitet života. Loše smeštena stoma može da rezultira curenjem i pucanjem kože. Idealno, stoma treba da se postavi na lokaciju gde je pacijent može lako videti i manipulisati njom, unutar granica pravog mišića, a ispod linije pojasa. Pošto trbušni orijentiri kod ležećeg, anesteziranog pacijenta mogu biti dramatično različiti od onih kod budnog, stojećeg ili sedećeg pacijenta, mesto stome bi uvek trebalo obeležiti tetovažom, zarezom na koži ili trajnim markerom preoperativno, ukoliko je moguće. Kod hitne operacije, gde mesto stome nije bilo obeleženo, trebalo bi pokušati da se smesti stoma unutar granica pravog mišića, a udaljeno kako od rebarnog luka, tako i od ilijačnog grebena. U hitnim slučajevima, plasman visoko na trbušnom zidu se pretpostavlja niskom mestu.

Izvor: MedSkripte, wikipedia.org, mayo.edu, medscape, pubmed, freedigitalphotos.net, pixabay.com

Dr Marko Bogdanovic

Dr Marko Bogdanović je specijalista opšte hirurgije na Klinici za digestivnu hirurgiju UKCS, sa užim profesionalnim fokusom na HPB hirurgiju i onkologiju. Detaljne informacije o kliničkom radu, stručnim usavršavanjima i naučnim doprinosima možete pogledati na stranici: Kompletna biografija autora.

www.svetmedicine.com

The post Stome (ileostoma, kolostoma) appeared first on Svet Medicine.

Ileokolična resekcija

Ileokolična resekcija opisuje ograničenu resekciju terminalnog ileuma (završni deo tankog creva), cekuma (početni deo debelog creva) i apendiksa (slepog creva). Koristi se za uklanjanje oboljenja koja zahvataju ove segmente creva (npr. ileocekalna Kronova bolest), kao i benignih lezija ili neizlečivih karcinoma koji nastaju u terminalnom ileumu, cekumu i, povremeno, apendiksu. Ako se sumnja na izlečivi malignitet, uglavnom je indikovana radikalnija resekcija, kao što je desna hemikolektomija. Ileokolični sudovi se podvezuju i odvajaju. Varijabilna dužina tankog creva se može resecirati, u zavisnosti od patološkog procesa. Stvara se primarna anastomoza između distalnog tankog creva i ushodnog kolona. Tehnički je teško izvesti anastomozu na ileocekalnoj valvuli ili neposredno proksimalno od nje; stoga, ako je potrebno resecirati najdistalniji deo ileuma, najčešće se uklanja i cekum.

Desna kolektomija

Desna kolektomija se koristi za uklanjanje lezija ili oboljenja u desnom kolonu (desne partije debelog creva) i onkološki je najprikladnija operacija za resekciju u kurativne svrhe kod proksimalnog karcinoma kolona. Ileokolični sudovi, desni količni sudovi i desne grane srednjih količnih sudova se podvezuju i odvajaju. Približno 10 cm terminalnog ileuma se obično uključuje u resekciju. Primarna ileo-transverzalna količna anastomoza je gotovo uvek moguća.

Proširena desna kolektomija

Proširena desna kolektomija se može koristiti za resekciju u kurativne svrhe lezija smeštenih na hepatičkoj fleksuri ili u proksimalnom poprečnom kolonu. Standardna desna kolektomija se proširuje da uključi podvezivanje srednjih količnih sudova pri njihovoj osnovi. Desni kolon i proksimalni poprečni kolon se reseciraju, a primarna anastomoza se stvara između ileuma i distalnog poprečnog kolona. Takva anastomoza se oslanja na marginalnu Dramondovu arteriju. Ukoliko je snabdevanje krvlju neizvesno, resekcija se proširuje da obuhvati spleničnu fleksuru i anastomozu ileuma sa nishodnim kolonom.

Transverzalna kolektomija

Lezije u srednjem i distalnom poprečnom kolonu mogu se resecirati podvezivanjem srednjih količnih sudova i reseciranjem transverzalnog kolona, praćenim kolokoličnom anastomozom. Međutim, proširena desna kolektomija sa anastomozom između terminalnog ileuma i nishodnog kolona može biti bezbednija anastomoza sa ekvivalentnim funkcionalnim rezultatom.

Leva kolektomija

Kod lezija ili patoloških stanja ograničenih na distalni poprečni kolon, spleničnu fleksuru ili nishodni kolon, izvodi se leva kolektomija. Podvezuju se leve grane srednjih količnih sudova, levi količni sudovi i prve grane sigmoidnih sudova. Kolokolična anastomoza se obično može izvesti.

Proširena leva kolektomija

Proširena leva kolektomija je opcija za uklanjanje lezija u distalnom poprečnom kolonu. Kod ove operacije, leva kolektomija se širi proksimalno da obuhvati desne grane srednjih količnih sudova.

Sigmoidna kolektomija

Lezije u sigmoidnom kolonu zahtevaju podvezivanje i odvajanje sigmoidnih grana donje mezenterične arterije. Uopšteno, čitav sigmoidni kolon bi trebalo resecirati do nivoa peritonealnog pripoja, a zatim načiniti anastomozu između nishodnog kolona i gornjeg rektuma. Potpuna mobilizacija splenične fleksure je često neophodna radi stvaranja anastomoze lišene tenzije.

Totalna i subtotalna kolektomija

Totalna ili subtotalna kolektomija je ponekad neophodna kod pacijenata sa fulminantnim kolitisom, atenuiranom familijarnom adenomatoznom polipozom ili sinhronim karcinomima kolona. U ovoj proceduri, ileokolični sudovi, desni količni sudovi, srednji količni sudovi i levi količni sudovi se podvezuju i odvajaju. Gornji rektalni sudovi se čuvaju. Ukoliko je poželjno sačuvati sigmoidni kolon, distalni sigmoidni sudovi se ostavljaju netaknutim i anastomoza se stvara između ileuma i distalnog sigmoidnog kolona (subtotalna kolektomija sa ileosigmoidnom anastomozom). Ako sigmoidni kolon treba da se resecira, sigmoidni sudovi se podvezuju i odvajaju, a ileum se anastomozira sa gornjim rektumom (totalna abdominalna kolektomija sa ileorektalnom anastomozom). Ako je anastomoza kontraindikovana, stvara se terminalna ileostoma, a ostatak sigmoidnog kolona ili rektuma se rešava bilo kao mukozna fistula ili kao Hartmanova kesa.

Proktokolektomija

Totalna proktokolektomija

Kod ove procedure, čitav kolon, rektum i anus se uklanjaju, a ileum se izvodi na kožu bilo u vidu Brukove ileostome ili kontinentne ileostome (Kokova kesa).

Restorativna proktokolektomija (analna anastomoza sa ilealnom kesom)

Čitav kolon i rektum se reseciraju, ali se čuvaju mišići analnih sfinktera i varijabilni deo distalnog analnog kanala. Kontinuitet creva se ponovo uspostavlja anastomozom ilealnog rezervoara za analni kanal. Prvobitna tehnika je uključivala transanalnu mukozektomiju i ručno zašivenu ileoanalnu anastomozu. Zagovornici ove tehnike ističu da mukozektomija garantuje uklanjanje sve obolele mukoze, uključujući analnu prelaznu zonu, i time smanjuje rizik dalje bolesti, displazije ili karcinoma. Protivnici navode povećani rizik inkontinencije nakon mukozektomije i naglašavaju da čak i brižljiva tehnika jednako ostavlja za sobom mukozna “ostrvca” koja zatim bivaju skrivena pod anastomozom. Nadalje, tehnika “duplog šava” upotrebom kružnih mehaničkih uređaja za zašivanje je znatno jednostavnija od mukozektomije sa ručno zašivenom anastomozom. Nezavisno od tehnike anastomoze, mnogi hirurzi preporučuju da pacijentima bude jednom godišnje kontrolisana anastomoza i/ili analna prelazna zona digitalnim rektalnim pregledom i anoskopijom ili proktoskopijom.

Neorektum se stvara anastomozom terminalnog ileuma orijentisanom u obliku slova “J”, “S” ili “W”. Pošto su funkcionalni ishodi slični i pošto je J-kesu najjednostavnije konstruisati, postala je najviše korišćena konfiguracija. Sa povećanjem iskustva u laparoskopskoj kolektomiji, neki centri su počeli da izvode totalnu proktokolektomiju sa analnom rekonstrukcijom ilealnom kesom koristeći minimalno invazivne hirurške tehnike. Većina hirurga izvodi proksimalnu ileostomu da preusmeri crevni sadržaj od novostvorene kese, pokušavajući da svedu na minimum curenje i sepsu kao posledice, naročito kod pacijenata koji su neuhranjeni ili imunosuprimirani. Ileostoma se zatim zatvara 6 do 12 nedelja kasnije, nakon što kontrastna studija potvrdi integritet kese. Kod pacijenata sa niskim rizikom, međutim, postoje izveštaji o uspešnom stvaranju ileoanalne kese bez rasterećujuće stome.

Prednja resekcija rektuma

Prednja resekcija je opšti termin koji se koristi da opiše resekciju rektuma putem abdominalnog pristupa karlici, bez potrebe za perinealnim, sakralnim ili nekim drugim rezom. Opisana su tri tipa prednje resekcije.

• Visoka prednja resekcija

Visoka prednja resekcija je termin koji se koristi za opisivanje resekcije distalnog sigmoidnog kolona i gornjeg rektuma, što predstavlja odgovarajuću operaciju kod benignih lezija i oboljenja na rektosigmoidnom spoju, kao što je divertikulitis. Gornji rektum biva mobilisan, ali karlični peritoneum se ne odvaja i rektum se ne pomera potpuno iz sakralnog udubljenja. Donja mezenterična arterija se podvezuje pri svojoj bazi, a donja mezenterična vena, koja ima drugi tok u odnosu na arteriju, se podvezuje zasebno. Obično se može izvesti primarna anastomoza (obično termino-terminalna) između kolona i rektalnog patrljka, sa kratkom manžetnom peritoneuma koja okružuje njegove prednje dve trećine.

• Niska prednja resekcija

Niska prednja resekcija se koristi za uklanjanje lezija u gornjem i srednjem rektumu. Rektosigmoidni kolon se mobiliše, karlični peritoneum se otvara, a donja mezenterična arterija se podvezuje i odvaja bilo na mestu svog odvajanja od aorte ili neposredno distalno od odvajanja leve količne arterije. Rektum se odvaja od sakruma oštrom disekcijom pod direktnom kontrolom oka, u ravni endopelvične fascije. Disekcija se može izvesti distalno od anorektalnog prstena, proširujući se unazad kroz retrosakralnu fasciju do trtične kosti i unapred kroz Denonvilijeovu fasciju do vagine kod žene, ili do semenih kesica i prostate kod muškarca. Rektum i prateći mezorektum se odvajaju na odgovarajućem nivou, zavisno od prirode lezije. Niska rektalna anastomoza obično zahteva mobilizaciju splenične fleksure i podvezivanje i odvajanje donje mezenterične vene neposredno ispod pankreasa. Kružni uređaji za mehaničko zašivanje su u velikoj meri olakšali izvođenje i povećali bezbednost anastomoze kolona sa ekstraperitonealnim rektumom.

• Proširena niska prednja resekcija

Proširena niska prednja resekcija je neophodna za uklanjanje lezija smeštenih u distalnom rektumu, ali nekoliko centimetara iznad sfinktera. Rektum se potpuno mobiliše do nivoa mišića podizača anusa, kao i kod niske prednje resekcije, ali se prednja disekcija produžuje duž rektovaginalnog septuma kod žene i distalno od semenih kesica i prostate kod muškarca. Nakon resekcije na ovom nivou, može se načiniti kolo-analna anastomoza pomoću jedne od raznih tehnika koje su dalje opisane. Pošto je rizik curenja na anastomozi i sledstvene sepse viši kada se anastomoza stvara sa distalnim rektumom ili analnim kanalom, trebalo bi u ovoj situaciji razmotriti stvaranje privremene ileostome.

Iako tehnički može da bude izvodljivo stvaranje anastomoze veoma nisko u rektumu ili analnom kanalu, važno je zapaziti da postoperativna funkcija može da bude slaba. Pošto nishodnom kolonu nedostaje rastegljivost koju ima ostatak kolona, funkcija kao rezervoara može da bude kompromitovana. Zračenje karlice, prethodan anorektalni hirurški zahvat i obstetrička trauma mogu da izazovu neprimećeno oštećenje sfinktera. Najzad, veoma niska anastomoza može da zahvati i kompromituje gornji sfinkter. Stvaranje J-kese kolona ili koloplastika može da poboljša funkciju. Istorija oštećenja sfinktera ili bilo koji stepen inkontinencije predstavlja relativnu kontraindikaciju za kolo-analnu anastomozu. Kod takvih pacijenata, terminalna kolostomija bi mogla biti opcija koja više zadovoljava.

Hartmanova procedura i mukozna fistula

Hartmanova procedura se odnosi na resekciju kolona ili rektuma bez anastomoze, pri kojoj se stvara kolostomija ili ileostomija, a distalni kolon ili rektum se ostavlja kao slepa kesa. Termin se tipično koristi kada se resecira levi ili sigmoidni kolon, a odvojeni rektum ostavi u karlici. Ako je distalni kolon dovoljno dug da dosegne trbušni zid, može se stvoriti mukozna fistula otvaranjem ostatka creva lišenog funkcije i njegovim zašivanjem za kožu.

Abdomino-perinealna resekcija

Abdomino-perinealna resekcija uključuje uklanjanje čitavog rektuma, analnog kanala i anusa sa konstruisanjem trajne kolostome od nishodnog ili sigmoidnog kolona. Abdominalno-pelvični deo ove operacije teče na isti način kao što je opisano kod proširene niske prednje resekcije. Disekcija perineuma se može izvesti sa pacijentom u položaju za litotomiju (često od strane drugog hirurga) ili u položaju ležanja potrbuške nakon zatvaranja trbuha i stvaranja kolostome. Kod karcinoma, disekcija perineuma se dizajnira tako da se ekscidira analni kanal sa širokom kružnom marginom. Primarno zatvaranje rane je obično uspešno, ali veliki perinealni defekt, naročito ako je bilo korišćeno zračenje, može da zahteva zatvaranje režnjem kod nekih pacijenata. Kod benignih oboljenja, proktektomija se može izvršiti pomoću intrasfinkterične disekcije između unutrašnjih i spoljnih sfinktera. Ovaj pristup smanjuje na minimum zasecanje peritoneuma, koji je lakše zatvoriti jer mišić levator ostaje netaknut.

Izvor: MedSkripte, wikipedia.org, mayo.edu, medscape, pubmed, freedigitalphotos.net, pixabay.com

Dr Marko Bogdanovic

Dr Marko Bogdanović je specijalista opšte hirurgije na Klinici za digestivnu hirurgiju UKCS, sa užim profesionalnim fokusom na HPB hirurgiju i onkologiju. Detaljne informacije o kliničkom radu, stručnim usavršavanjima i naučnim doprinosima možete pogledati na stranici: Kompletna biografija autora.

www.svetmedicine.com

The post Operacija debelog creva i rektuma appeared first on Svet Medicine.

• Divertikuloza: Označava samo prisustvo divertikula (vrećastih proširenja) u zidu creva, bez prisutnog zapaljenja.
  
• Divertikulitis: Označava akutno zapaljenje i infekciju jednog ili više divertikula, što uzrokuje jasne simptome i potencijalno po život opasne hirurške komplikacije.

Patofiziologija i etiologija: Kako nastaju divertikuli?

Većina divertikula u debelom crevu su lažni divertikuli (pseudodivertikuli). Kod njih samo sluzokoža (mukoza) i podsluzokoža prodiru kroz kružni mišićni sloj zida creva.

• Mesto nastanka: Najčešće se formiraju između tenija kolona, tačno na mestima gde glavni krvni sudovi (vasa recta) probijaju zid creva, stvarajući na taj način zone anatomske slabosti.
  
• Mehanizam: Smatra se da su ovo pulzioni divertikuli, nastali usled visokog intraluminalnog pritiska. Usled nedostatka biljnih vlakana u ishrani, volumen stolice se smanjuje, što zahteva snažnije mišićne kontrakcije creva (hipertrofiju) i znatno viši pritisak za njeno potiskivanje.
  
• Epidemiologija: Divertikuloza zahvata gotovo polovinu populacije starije od 50 godina u razvijenim zemljama, a sigmoidni kolon je najčešće zahvaćeni segment. Pravi divertikuli (koji sadrže sve slojeve crevnog zida) su izuzetno retki i obično su kongenitalnog (urođenog) porekla.

Nekomplikovani divertikulitis

Divertikulitis se razvija kod 10% do 25% osoba sa divertikulozom, najčešće zbog mikroskopske ili makroskopske perforacije divertikuluma, što dovodi do perikolične kontaminacije crevnim sadržajem i zapaljenja.

• Klinička slika: Dominira jak bol i osetljivost u levom donjem kvadrantu trbuha, često praćena povišenom telesnom temperaturom, mučninom i leukocitozom.
  
• Dijagnostika: CT skener abdomena je zlatni standard jer precizno definiše stepen perikoličnog zapaljenja, postojanje flegmone ili apscesa. Endoskopija i kontrastne klizme su u akutnoj fazi strogo kontraindikovane zbog visokog rizika od izazivanja dodatne i teže perforacije.
  
• Konzervativno lečenje: Blagi slučajevi se uspešno leče ambulantno uz oralne antibiotike širokog spektra (7 do 10 dana) i ishranu sa malo čvrstih ostataka. Teži slučajevi zahtevaju hospitalizaciju, intravenske antibiotike i poštedu creva.
  
• Prevencija i praćenje: Kod ponavljanih epizoda, preporučuje se elektivna sigmoidna kolektomija kako bi se sprečile fatalne komplikacije. Po smirivanju akutne epizode (nakon 4 do 6 nedelja), obavezno se radi kolonoskopija kako bi se isključio malignitet, jer karcinom kolona može imati identičnu prezentaciju.

Komplikovani divertikulitis (Hinčijeva klasifikacija)

Komplikovani oblik bolesti podrazumeva razvoj apscesa, opstrukcije, difuznog peritonitisa ili fistula. Za kliničku procenu težine intraabdominalne infekcije hirurzi koriste Hinčijevu klasifikaciju (Hinchey):

• Stadijum I: Lokalizovani perikolični apsces.
• Stadijum II: Karlični, intraabdominalni ili retroperitonealni apsces.
• Stadijum III: Generalizovani gnojni (purulentni) peritonitis.
• Stadijum IV: Generalizovani fekalni peritonitis (slobodna perforacija sa izlivanjem fecesa u trbuh).

Hirurško lečenje komplikovanih oblika

• Apscesi: Mali apscesi (manji od 2 cm) leče se isključivo intravenskim antibioticima, dok se veći apscesi najbolje zbrinjavaju perkutanom drenažom pod kontrolom CT-a. Ovo omogućava smirivanje teške infekcije i pretvaranje hitne operacije u bezbedniju, elektivnu proceduru.
  
• Hitna laparotomija: Neophodna je kod difuznog peritonitisa (Hinchey III i IV) ili ako perkutana drenaža nije moguća. Najčešće izvođena spasonosna operacija u ovim uslovima je Hartmanova procedura (resekcija bolesnog sigmoidnog kolona sa izvlačenjem terminalne kolostome – stome na prednji trbušni zid, uz zatvaranje rektalnog patrljka).
  
• Opstrukcija: Kompletna opstrukcija (vezana creva) javlja se kod 10% pacijenata. Ukoliko stanje ne odgovori na konzervativne mere (nazogastrična sukcija, intravenska rehidratacija), hitan hirurški zahvat je jedino rešenje.

Fistule i divertikularno krvarenje

• Fistule: Javljaju se kod oko 5% pacijenata kao kasna, hronična posledica komplikovanog divertikulitisa. Najčešće su kolovezikalne fistule (patološki spoj između debelog creva i mokraćne bešike, gde pacijent primećuje vazduh ili fekalne mase u urinu), a zatim kolovaginalne. Dijagnoza se postavlja kontrastnim snimanjima, uz obaveznu kolonoskopiju radi isključivanja karcinoma. Lečenje podrazumeva resekciju bolesnog segmenta creva i zatvaranje otvora na susednom organu.
  
• Krvarenje: Divertikularna bolest je najčešći uzrok masivnog, bezbolnog krvarenja iz donjeg gastrointestinalnog trakta kod starijih osoba. Do krvarenja dolazi usled erozije peridivertikularne arteriole. Na sreću, u 80% slučajeva krvarenje je samoograničavajuće i staje spontano. Ukoliko ne prestane, primenjuju se kolonoskopske metode hemostaze (injekcija adrenalina), angiografija, ili u krajnjem slučaju, hirurška resekcija krvarećeg segmenta.

Specifični klinički entiteti

• Desnostrani divertikuli: Sreću se znatno ređe, najčešće kod mlađih pacijenata i osoba azijskog porekla. Često su u pitanju pravi, kongenitalni divertikuli. Zbog lokalizacije bola u desnom donjem kvadrantu trbuha, akutni desnostrani divertikulitis klinički verno oponaša akutni apendicitis (upalu slepog creva), te se tačna dijagnoza najčešće postavi tek tokom same operacije. Tretman izbora je ileocekalna resekcija.
  
• Džinovski divertikuli: Ekstremno retki, tipično lokalizovani na antimezenteričnoj strani sigmoidnog kolona. Zbog visokog rizika od opstrukcije, perforacije i volvulusa, indikovana je preventivna hirurška resekcija.

Dr Marko Bogdanovic

Dr Marko Bogdanović je specijalista opšte hirurgije na Klinici za digestivnu hirurgiju UKCS, sa užim profesionalnim fokusom na HPB hirurgiju i onkologiju. Detaljne informacije o kliničkom radu, stručnim usavršavanjima i naučnim doprinosima možete pogledati na stranici: Kompletna biografija autora.

www.svetmedicine.com

The post Divertikularna bolest debelog creva: Divertikuloza, divertikulitis i hirurško lečenje appeared first on Svet Medicine.

Uopšteno, izraženost megakolona je u vezi sa trajanjem opstrukcije. Evaluacija uvek mora da isključi pregled kolona i rektuma (bilo endoskopski ili radiografski), radi isključivanja hirurški ispravljive mehaničke opstrukcije.

Kongenitalni megakolon izazvan Hiršprungovom bolešću je rezultat odsustva migracije ćelija neuralnog grebena u distalno debelo crevo. Rezultirajuće odsustvo ganglionskih ćelija u distalnom kolonu dovodi do nemogućnosti relaksacije i izaziva funkcionalnu opstrukciju. Proksimalno, zdravo crevo postaje progresivno prošireno. Hirurška resekcija aganglionarnog segmenta dovodi do izlečenja. Mada je Hiršprungova bolest primarno bolest odojčadi i dece, nekada se prezentira kasnije, u odraslom dobu, naročito ako je zahvaćen ekstremno kratak segment creva (Hiršprungova bolest ultrakratkog segmenta).

Stečeni megakolon može da bude rezultat infekcije ili hronične konstipacije. Infekcija protozoom Trypanosoma cruzi (Šagasova bolest) uništava ganglionske ćelije i izaziva megakolon i megaezofagus. Hronična konstipacija usled spore pasaže ili lekova (naročito antiholinergičkih lekova) ili neuroloških oboljenja (paraplegija, poliomijelitis, amiotrofična lateralna skleroza, multipla skleroza) može da izazove progresivno širenje kolona. Rasterećujuća ileostoma ili subtotalna kolektomija sa ileorektalnom anastomozom je nekada neophodna kod ovih pacijenata.

Izvor: MedSkripte, wikipedia.org, mayo.edu, medscape, pubmed, freedigitalphotos.net, pixabay.com

Dr Marko Bogdanovic

Dr Marko Bogdanović je specijalista opšte hirurgije na Klinici za digestivnu hirurgiju UKCS, sa užim profesionalnim fokusom na HPB hirurgiju i onkologiju. Detaljne informacije o kliničkom radu, stručnim usavršavanjima i naučnim doprinosima možete pogledati na stranici: Kompletna biografija autora.

www.svetmedicine.com

The post Megakolon appeared first on Svet Medicine.

Faktori rizika uključuju vaskularna oboljenja, dijabetes melitus, vaskulitis i hipotenziju. Pored toga, podvezivanje donje mezenterične arterije tokom hirurških zahvata na aorti predisponira na ishemiju kolona. Povremeno tromboza ili embolija mogu da izazovu ishemiju. Mada je splenična fleksura najčešće mesto ishemijskog kolitisa, bilo koji segment kolona može da bude zahvaćen. Rektum je relativno pošteđen zbog bogate kolateralne cirkulacije.

Znaci i simptomi ishemijskog kolitisa odražavaju razmere ishemije creva. U blagim slučajevima, pacijenti mogu da imaju dijareju (obično krvavu) bez bola u trbuhu. Sa težom ishemijom, prisutni su intenzivan bol u trbuhu (često nesrazmeran kliničkom pregledu), osetljivost, groznica i leukocitoza. Peritonitis i/ili sistemska intoksiciranost su znaci nekroze čitave dubine zida i perforacije.

Dijagnoza ishemijskog kolitisa je često zasnovana na kliničkoj istoriji i fizičkom pregledu. Nativni snimci mogu da otkriju otisak palca, koji je rezultat edema sluzokože i submukoznog krvarenja. CT često pokazuje nespecifično zadebljanje zida kolona i trakasto perikolično masno tkivo. Angiografija obično nije od pomoći stoga što je okluzija većih arterija retka. Mada sigmoidoskopija može da otkrije karakterističnu tamnu, hemoragičnu sluzokožu, rizik precipitiranja perforacije je visok. Iz tog razloga, sigmoidoskopija je relativno kontraindikovana kod svakog pacijenta sa značajnom osetljivošću trbuha. Kontrastne studije (gastrografinska ili barijumska klizma) su na sličan način kontraindikovane tokom akutne faze ishemijskog kolitisa.

Lečenje ishemijskog kolitisa zavisi od kliničke težine. Za razliku od ishemije tankog creva, većina pacijenata sa ishemijskim kolitisom se može lečiti medicinski. Pošteda creva i antibiotici širokog spektra su okosnica terapije i 80% pacijenata će se oporaviti sa ovim režimom. Hemodinamske parametre treba optimizovati, naročito ako izgleda da su hipotenzija i nizak protok bili okidač. Dugoročne sekvele uključuju strikturu (10 do 15%) i hroničnu segmentnu ishemiju (15 do 20%). Kolonoskopiju treba izvesti nakon oporavka radi evaluacije striktura i isključivanja drugih dijagnoza, kao što je zapaljenjska bolest creva ili malignitet. Odsustvo poboljšanja nakon 2 do 3 dana medicinskog zbrinjavanja, progresija simptoma ili pogoršanje kliničkog stanja su indikacija za hiruršku eksploraciju. U toj situaciji, svo nekrotično crevo treba resecirati. Primarnu anastomozu treba izbegavati. Povremeno može biti neophodna ponovljena eksploracija (operacija “na drugi pogled”).

Izvor: MedSkripte, wikipedia.org, mayo.edu, medscape, pubmed, freedigitalphotos.net, pixabay.com

Dr Marko Bogdanovic

Dr Marko Bogdanović je specijalista opšte hirurgije na Klinici za digestivnu hirurgiju UKCS, sa užim profesionalnim fokusom na HPB hirurgiju i onkologiju. Detaljne informacije o kliničkom radu, stručnim usavršavanjima i naučnim doprinosima možete pogledati na stranici: Kompletna biografija autora.

www.svetmedicine.com

The post Ishemijski kolitis (colitis ischaemica, ishemični kolitis) appeared first on Svet Medicine.

FAP retko daje simptome, a kada se javljaju simptomi obično se javljaju u vidu rektoragije, abdominalnog bola i proliva. Nekoliko manifestacija koje nisu vezane za kolon se često javljaju kod pacijenata sa FAP-om, uključujući polipe u želucu i duodenumu, dezmoidne tumore, kongenitalnu hipertrofiju pigmentnog epitela retine, osteome, anomalije zuba, ciste i malignitete drugih organa. Sem klasičnog obilka postoji i blaži oblik koji se karakteriše prisustvom manje od 100 adenoma i kasnijim ispoljavanjem bolesti. Jedina delotvorna terapija za obolele od FAP-a je radikalno odstranjenje debelog creva u potpunosti, kako bi se sprečilo nastajanje raka debelog creva iz početnih brojnih dobroćudnih polipa, i to u mladosti. U kasnijoj dobi ovakvi bolesnici najčešće razvijaju rak dvanaestopalačnog creva, stoga je preporučljivo barem jednom godišnje raditi gastroskopiju.

Uzrok nastanka FAP je mutacija APC (adenomatous polyposis coli) gena, koji je otkriven 1991.godine i lociran na dugom kraku petog hromozoma (5q21).

Najveći broj mutacija na APC genu su tipa frameshift tj. mutacije pomaka, nonsense ili splice site mutacije, što rezultira stvaranjem defektnih proteina. APC protein je deo wnt puta signalizacije i sadrži nekoliko važnih domena, koji učestvuju u procesu ćelijske regulacije, adhezije i apoptoze. Glavna uloga APC proteina je da uzrokuje razgradjivanje citoplazmatskog proteina, beta katenina. U normalnoj intenstinalnoj epitelnoj ćeliji degradacija citoplazmatskog beta katenina se odvija pomoću APC/Axin/GSK-3 komleksa. Fosforilizacija beta katenina GSK-om dovodi do njegove degradacije u proteazomu. U slučaju mutacije APC gena, dolazi do stvaranja APC proteina, koji onemogućava formiranje ovog kompleksa, a samim tim i fosforilizacije, odnosno degradacije beta katenina, što za posledicu ima nagomilavanje beta katenina u ćelijama, koji se zatim translocira u jedro, gde se veže za transkripcioni faktor TCF4 (T cell factor) ili Lef1 (lymphoid enhancer factor). Vezivanje beta katenina za TCF4/Lef1 protein aktivira transkripciju gena, čija se transkripcija odvija pomoću TCF4/Lef1 komleksa, a to su c-Myc, cyclin D1, PPARδ, matrilysin, Fra-1, uPAR (urokinase–type plasminogen activator receptor), c-jun, i gastrin. Svi navedeni geni imaju ulogu u razvoju kancera. Krajnji rezultat beta katenin indukovane transkripcije jesu inhibicija apoptoze i stimulacija ćelijske proliferacije.

Glavno pitanje je zašto postoji velika razlika u broju polipa u kolonu u klasičnom FAP-u i blažem obliku. Zanimljivo je da je na laboratorijskim modelima miševa sa FAP-om dokazano da alel MOM1, koji kodira fosfolipazu A2, kada je prisutan, inhibira formiranje polipa. Kod pacijenata sa blažim oblikom FAP-a nisu otkrivene mutacije na genu za fosfolipazu A2, ali se aktivno traga za drugim potencijalno odgovornim genima.

Mnogobrojne metode skrininga su identifikovale APC mutaciju u germinativnim ćelijama u 60 do 80 % pacijenata sa FAP-om. Predpostavlja se da ima nekoliko uzroka za nastanak FAP-a kod pacijenata, koji nemaju APC mutaciju i to su:

• Nedavne studije su otkrile germinativne mutacije u sistemu bazne popravke MUTYH gena, što vodi u polipozu izazvanu mutacijom ovog gena. MAP (MYH-Associated Polyposis) je autozomno-recesivna forma polipoze, koja se manifestiju kao diskretniji oblik FAP.
• U nekoliko studija nađene su velike delecije u 5q21 regionu uključujući APC gen. Ove velike delecije ne mogu biti detektovane standardnim skrining metodama.
• Mutacije i u intronima i u regulatornim regionima APC gena, koje mogu izbeći detekciju.
• Mutacije u još uvek neotkrivenim genima mogu biti razlog nastanka ove bolesti.

APC mutacije u germinativnim ćelijama se ne uočavaju u 10 do 30 % osoba sa kliničkim fenotipom klasičnog FAP-a, a u 90% osoba sa blažim oblikom FAP-a. Pacijenti sa FAP-om, koji nemaju APC mutaciju trebalo bi ispitati na MYH mutaciju, pogotovo ako postoji porodična anamneza pozitivna na autozomno-recesivno nasleđivanje.

The post Familijarna adenomatozna polipoza (FAP) appeared first on Svet Medicine.