• karcinom debelog creva (kolona) ili rektuma kji je metastazirao, u kombinaciji sa hemioterapijom koja uključuje fluoropirimidine;
• metastatski karcinom dojke, u kombinaciji sa paclitaxel ili capecitabine;
• uznapredovali ne-sitnoćelijski karcinom pluća kod bolesnika čine ćelije karcinoma nisu većinom skvamoznog tipa, a gde se daje hemioterapija bazirana na platini;
• uznapredovali ne-sitnoćelijski karcinom pluća kod bolesnika čije ćelije karcinom pokazuju izvesne promene (aktivirane mutacije) u genima za EGFR, gde se daje u kombinaciji sa erlotinibom;
• uznapredovali ili metastatski karcinom bubrega, u kombinaciji sa interferon alfa-2a;
• epitelijalni karcinom ovarijuma, karcinom jajovoda ili peritoneuma. Vegzelma se koristi u kombinaciji sa određenim hemioterapeuticima kod novodijagnostikovanih bolesnika kada je karcinom uznapredovao, ili kod prethodno lečenih bolesnika kod kojih se rak vratio (rekurentni);
• karcinom cerviksa koji je perzistentan, rekurentni ili metastatski. Vegzelma se daje u kombinaciji sa paclitaxel i cisplatina ili topotekan.

Vegzelma je biosimilar, što znači da je visoko sličan drugom biološko leku koji je već registrovan u EU – Avastin. Kao aktivnu supstancu sadrži bevacizumab, monoklonsko antitelo koje je dizajnirano da prepozna i da se veže za VEGF. Vezivanjem za VEGF, Vegzelma stopira njegovo dejstvo, tećelije karcinoma nemaju mogućnosti razvoja svojih krvnih sudova i za posledicu nemaju kiseonika i nutritijenata, što potpomaže tome da se uspori rast tumora.

Sigurnost i neželjeni efekti su slični kao i kod Avastina. Najčešći neželjeni efekti su hipertenzija, slabost, dijareja, bol u trbuhu, a od ozbiljnijih neželjenih efekata su gastrointestinalna perforacija, hemoragija, arterijski tromboembolizam. Kontraindikovana je primena kod trudnica i osoba preosetljivih na bevacizumab.

Vegzelma je proizvod farmaceutske kuće Celltrion Healthcare Hungary Kft.

Dr Marko Bogdanovic

Dr Marko Bogdanović je specijalista opšte hirurgije na Klinici za digestivnu hirurgiju UKCS, sa užim profesionalnim fokusom na HPB hirurgiju i onkologiju. Detaljne informacije o kliničkom radu, stručnim usavršavanjima i naučnim doprinosima možete pogledati na stranici: Kompletna biografija autora.

www.svetmedicine.com

The post Vegzelma appeared first on Svet Medicine.

Stoma bi trebalo da bude smeštena unutar pravog mišića da bi se sveo na minimum rizik postoperativne parastomalne hernije. Takođe bi trebalo da bude na mestu gde je pacijent može videti i lako manipulisati njome. Okolno trbušno meko tkivo bi trebalo da bude što je moguće zaravnjenije, kako bi se osiguralo čvrsto zaptivanje i sprečilo curenje. Dragocena je preoperativna evaluacija od strane specijalizovane sestre za lečenje pomoću enterostome, radi identifikacije idealnog mesta za stomu, kao i savetovanja i educiranja pacijenta.

Kod svih stoma, čini se kružni rez kože, a potkožno tkivo se disecira do nivoa prednjeg omotača pravog mišića. Prednji omotač pravog mišića se zaseca u obliku krsta, mišićna vlakna se tupo razdvajaju, a zadnji omotač identifikuje i zaseca. Veličina defekta zavisi od veličine creva koje se koristi za stvaranje stome, ali treba da bude što je moguće manja, a da ne kompromituje crevno snabdevanje krvlju (obično širine dva do tri prsta). Crevo se zatim izvodi kroz defekt i pričvršćuje. Trbušni rez se obično zatvara i previja pre kompletiranja stome, da bi se izbegla kontaminacija rane. Da bi se olakšala upotreba uređaja za negu, stvara se mala protruzija izvrtanjem creva. Tri ili četiri isprekidana resorptivna šava se postavljaju kroz ivicu creva, zatim kroz serozu, približno 2 cm proksimalno od ivice, a zatim kroz derm (Brukova tehnika). Nakon što se stoma evertira, mukokutani spoj se kružno zašiva isprekidanim resorptivnim šavom.

Ileostomija

Privremena ileostomija. Privremena ileostomija se često koristi da “zaštiti” anastomozu koja je pod rizikom curenja (nisko u rektumu, na ozračenom polju, kod imunokompromitovanog ili neuhranjenog pacijenta, i kod nekih hitnih operacija). U ovim situacijama, stoma se često konstruiše kao ileostomija vijuge. Segment distalnog ileuma se izvodi kroz defekt trbušnog zida u vidu vijuge. Čini se enterotomija i stoma kompletira kako je gore opisano. Vijuga može da se pričvrsti sa ili bez potpore. Takođe se može načiniti podeljena vijuga, aktiviranjem linearnog kater-staplera preko distalnog kraka vijuge sravnjenog sa kožom, a zatim kompletiranjem stome sa proksimalnim krakom vijuge. Ova tehnika sprečava nepotpuno preusmerenje crevnog sadržaja koje se povremeno javlja kod ileostomije vijuge.

Prednost ileostomije sa vijugom ili podeljenom vijugom je to što se naknadno zatvaranje često može postići bez formalne laparoskopije. Čini se eliptični rez oko stome, a crevo se pažljivom disekcijom odvaja od potkožnog tkiva i fascije. Zatim se može načiniti anastomoza, ručno ili mehanički zašivena, a crevo vratiti u peritonealnu šupljinu. Ovim se izbegava dug rez laparotomije i uglavnom se dobro podnosi.

Trajna ileostomija. Trajna ileostomija je nekada neophodna nakon totalne proktokolektomije ili kod pacijenata sa opstrukcijom. Terminalna ileostomija je konfiguracija izbora kod trajne ileostomije, zato što simetrična protruzija na otvoru može da se izvede lakše nego kod ileostomije vijuge. Kraj tankog creva se izvodi kroz defekt na trbušnom zidu i stoma se kompletira. Često se koriste šavovi za pričvršćivanje creva za zadnju fasciju. Alternativa Brukovoj terminalnoj ileostomiji je kontinentna ileostomija koju je opisao Kok. Unutrašnji ilealni rezervoar skladišti fekalne mase, a izlazni zalistak konstruisan od ileuma održava kontinenciju. Stoma se konstruiše u ravni kože u donjem trbuhu i intubira se četiri do osam puta dnevno radi pražnjenja rezervoara.

Komplikacije ileostomije. Nekroza stome se može javiti u ranom postoperativnom periodu i obično je izazvana skeletoniziranjem distalnog tankog creva i/ili stvaranjem preterano tesnog defekta fascije. Ograničena nekroza mukoze iznad fascije se može pratiti, ali nekroza ispod nivoa fascije zahteva hiruršku reviziju. Retrakcija stome može da se javi ranije ili kasnije i može biti pogoršana gojaznošću. Lokalna revizija može biti neophodna. Stvaranje ileostomije zaobilazi kapacitet kolona za apsorpciju tečnosti, te dehidracija sa abnormalnostima ravnoteže tečnosti i elektrolita nije retka. Idealno, oticanje kroz ileostomu bi trebalo održavati ispod 1500 mL/dan da bi se ovaj problem izbegao. Zapreminski agensi i opioidi (Lomotil, Imodium, tinktura opijuma) su korisni. Iritacija kože se takođe može javiti, naročito ukoliko uređaj za pražnjenje stome loše pasuje. Zaštitni agensi za kožu i prilagođene kese mogu da pomognu u rešavanju ovog problema. Opstrukcija može da se dogodi intra-abdominalno ili na mestu gde stoma napušta fasciju. Parastomalna hernija je manje česta nakon ileostomije nego nakon kolostomije, ali može da prouzrokuje loše pasovanje uređaja za pražnjenje, bol, opstrukciju ili strangulaciju. Uopšteno, simptomatske parastormalne hernije treba rekonstruisati. Rekonstrukcija obično zahteva premeštanje stome na suprotnu stranu trbuha. Prolaps je retka, kasna komplikacija i često je asociran sa parastomalnom hernijom. Spadanje zaliska, koje rezultira curenjem ili opstrukcijom, je česta komplikacija kontinentne ileostomije sa Kokovom kesom.

Kolostomija

Većina kolostomija se stvara u vidu terminalnih kolostomija, a ne kolostomija vijuge. Glomaznost kolona čini kolostomiju vijuge nezgodnom za pražnjenje, a prolaps je verovatniji sa tom konfiguracijom. Većina kolostomija se stvara na levoj strani kolona. Stvara se defekt trbušnog zida i kraj kolona provlači kroz njega. Pošto je na stomu koja protrudira znatno lakše pričvrstiti kesicu, kolostomije takođe treba kompletirati u Brukovom maniru. Distalno crevo može da se izvede kroz trbušni zid kao mukozna fistula ili da se ostavi u trbuhu kao Hartmanova kesa. Zakačinjanje distalnog kraja kolona za trbušni zid ili njegovo obeležavanje trajnim šavom može olakšati identifikaciju patrljka ukoliko se kolostomija zatvara kasnijeg datuma. Zatvaranje kolostomije obično zahteva laparotomiju. Stoma se disekcijom odvaja od trbušnog zida i identifikuje se distalni deo creva. Zatim se stvara termino-terminalna anastomoza.

Komplikacije kolostomije. Nekroza kolostomije se može javiti u ranom postoperativnom periodu i rezultira iz otežanog vaskularnog snabdevanja (skeletonizacija distalnog kolona ili tesan defekt fascije). Kao i nekroza ileostomije, ograničena suprafascijalna nekroza se može pratiti, ali nekroza ispod fascije zahteva hirurški zahvat. Retrakcija se takođe može javiti, ali je manje problematična kod kolostomije nego kod ileostomije stoga što je stolica manje iritirajuća za kožu nego succus entericus. Opstrukcija je neuobičajena, ali se takođe može javiti. Parastomalna hernija je najčešća kasna komplikacija kolostomije i zahteva rekonstrukciju ako je simptomatska. Prolaps se retko javlja. Dehidracija je retka nakon kolostomije, a iritacija kože je manje česta nego kod ileostomije.

Planiranje stome

Preoperativna priprema pacijenta za koga se očekuje da će mu biti potrebna stoma bi trebalo da uključi konsultaciju sa sestrom za enterostomalnu terapiju (ET). ET sestre su specijalno obučene i sertifikovane od strane Društva sestara za rane, stomije i kontinenciju. Preoperativno planiranje obuhvata savetovanje, edukaciju i odabir mesta stome. Postoperativno, ET sestra pomaže u lokalnoj nezi kože i stavljanju kesice. Drugi faktori u planiranju stome uključuju evaluaciju drugih medicinskih stanja koja mogu da se odraze na sposobnost pacijenta da rukuje stomom (npr. vid, spretnost ruku).

Preoperativan odabir mesta stome je ključan za postoperativnu funkciju pacijenta i kvalitet života. Loše smeštena stoma može da rezultira curenjem i pucanjem kože. Idealno, stoma treba da se postavi na lokaciju gde je pacijent može lako videti i manipulisati njom, unutar granica pravog mišića, a ispod linije pojasa. Pošto trbušni orijentiri kod ležećeg, anesteziranog pacijenta mogu biti dramatično različiti od onih kod budnog, stojećeg ili sedećeg pacijenta, mesto stome bi uvek trebalo obeležiti tetovažom, zarezom na koži ili trajnim markerom preoperativno, ukoliko je moguće. Kod hitne operacije, gde mesto stome nije bilo obeleženo, trebalo bi pokušati da se smesti stoma unutar granica pravog mišića, a udaljeno kako od rebarnog luka, tako i od ilijačnog grebena. U hitnim slučajevima, plasman visoko na trbušnom zidu se pretpostavlja niskom mestu.

Izvor: MedSkripte, wikipedia.org, mayo.edu, medscape, pubmed, freedigitalphotos.net, pixabay.com

Dr Marko Bogdanovic

Dr Marko Bogdanović je specijalista opšte hirurgije na Klinici za digestivnu hirurgiju UKCS, sa užim profesionalnim fokusom na HPB hirurgiju i onkologiju. Detaljne informacije o kliničkom radu, stručnim usavršavanjima i naučnim doprinosima možete pogledati na stranici: Kompletna biografija autora.

www.svetmedicine.com

The post Stome (ileostoma, kolostoma) appeared first on Svet Medicine.

Ileokolična resekcija

Ileokolična resekcija opisuje ograničenu resekciju terminalnog ileuma (završni deo tankog creva), cekuma (početni deo debelog creva) i apendiksa (slepog creva). Koristi se za uklanjanje oboljenja koja zahvataju ove segmente creva (npr. ileocekalna Kronova bolest), kao i benignih lezija ili neizlečivih karcinoma koji nastaju u terminalnom ileumu, cekumu i, povremeno, apendiksu. Ako se sumnja na izlečivi malignitet, uglavnom je indikovana radikalnija resekcija, kao što je desna hemikolektomija. Ileokolični sudovi se podvezuju i odvajaju. Varijabilna dužina tankog creva se može resecirati, u zavisnosti od patološkog procesa. Stvara se primarna anastomoza između distalnog tankog creva i ushodnog kolona. Tehnički je teško izvesti anastomozu na ileocekalnoj valvuli ili neposredno proksimalno od nje; stoga, ako je potrebno resecirati najdistalniji deo ileuma, najčešće se uklanja i cekum.

Desna kolektomija

Desna kolektomija se koristi za uklanjanje lezija ili oboljenja u desnom kolonu (desne partije debelog creva) i onkološki je najprikladnija operacija za resekciju u kurativne svrhe kod proksimalnog karcinoma kolona. Ileokolični sudovi, desni količni sudovi i desne grane srednjih količnih sudova se podvezuju i odvajaju. Približno 10 cm terminalnog ileuma se obično uključuje u resekciju. Primarna ileo-transverzalna količna anastomoza je gotovo uvek moguća.

Proširena desna kolektomija

Proširena desna kolektomija se može koristiti za resekciju u kurativne svrhe lezija smeštenih na hepatičkoj fleksuri ili u proksimalnom poprečnom kolonu. Standardna desna kolektomija se proširuje da uključi podvezivanje srednjih količnih sudova pri njihovoj osnovi. Desni kolon i proksimalni poprečni kolon se reseciraju, a primarna anastomoza se stvara između ileuma i distalnog poprečnog kolona. Takva anastomoza se oslanja na marginalnu Dramondovu arteriju. Ukoliko je snabdevanje krvlju neizvesno, resekcija se proširuje da obuhvati spleničnu fleksuru i anastomozu ileuma sa nishodnim kolonom.

Transverzalna kolektomija

Lezije u srednjem i distalnom poprečnom kolonu mogu se resecirati podvezivanjem srednjih količnih sudova i reseciranjem transverzalnog kolona, praćenim kolokoličnom anastomozom. Međutim, proširena desna kolektomija sa anastomozom između terminalnog ileuma i nishodnog kolona može biti bezbednija anastomoza sa ekvivalentnim funkcionalnim rezultatom.

Leva kolektomija

Kod lezija ili patoloških stanja ograničenih na distalni poprečni kolon, spleničnu fleksuru ili nishodni kolon, izvodi se leva kolektomija. Podvezuju se leve grane srednjih količnih sudova, levi količni sudovi i prve grane sigmoidnih sudova. Kolokolična anastomoza se obično može izvesti.

Proširena leva kolektomija

Proširena leva kolektomija je opcija za uklanjanje lezija u distalnom poprečnom kolonu. Kod ove operacije, leva kolektomija se širi proksimalno da obuhvati desne grane srednjih količnih sudova.

Sigmoidna kolektomija

Lezije u sigmoidnom kolonu zahtevaju podvezivanje i odvajanje sigmoidnih grana donje mezenterične arterije. Uopšteno, čitav sigmoidni kolon bi trebalo resecirati do nivoa peritonealnog pripoja, a zatim načiniti anastomozu između nishodnog kolona i gornjeg rektuma. Potpuna mobilizacija splenične fleksure je često neophodna radi stvaranja anastomoze lišene tenzije.

Totalna i subtotalna kolektomija

Totalna ili subtotalna kolektomija je ponekad neophodna kod pacijenata sa fulminantnim kolitisom, atenuiranom familijarnom adenomatoznom polipozom ili sinhronim karcinomima kolona. U ovoj proceduri, ileokolični sudovi, desni količni sudovi, srednji količni sudovi i levi količni sudovi se podvezuju i odvajaju. Gornji rektalni sudovi se čuvaju. Ukoliko je poželjno sačuvati sigmoidni kolon, distalni sigmoidni sudovi se ostavljaju netaknutim i anastomoza se stvara između ileuma i distalnog sigmoidnog kolona (subtotalna kolektomija sa ileosigmoidnom anastomozom). Ako sigmoidni kolon treba da se resecira, sigmoidni sudovi se podvezuju i odvajaju, a ileum se anastomozira sa gornjim rektumom (totalna abdominalna kolektomija sa ileorektalnom anastomozom). Ako je anastomoza kontraindikovana, stvara se terminalna ileostoma, a ostatak sigmoidnog kolona ili rektuma se rešava bilo kao mukozna fistula ili kao Hartmanova kesa.

Proktokolektomija

Totalna proktokolektomija

Kod ove procedure, čitav kolon, rektum i anus se uklanjaju, a ileum se izvodi na kožu bilo u vidu Brukove ileostome ili kontinentne ileostome (Kokova kesa).

Restorativna proktokolektomija (analna anastomoza sa ilealnom kesom)

Čitav kolon i rektum se reseciraju, ali se čuvaju mišići analnih sfinktera i varijabilni deo distalnog analnog kanala. Kontinuitet creva se ponovo uspostavlja anastomozom ilealnog rezervoara za analni kanal. Prvobitna tehnika je uključivala transanalnu mukozektomiju i ručno zašivenu ileoanalnu anastomozu. Zagovornici ove tehnike ističu da mukozektomija garantuje uklanjanje sve obolele mukoze, uključujući analnu prelaznu zonu, i time smanjuje rizik dalje bolesti, displazije ili karcinoma. Protivnici navode povećani rizik inkontinencije nakon mukozektomije i naglašavaju da čak i brižljiva tehnika jednako ostavlja za sobom mukozna “ostrvca” koja zatim bivaju skrivena pod anastomozom. Nadalje, tehnika “duplog šava” upotrebom kružnih mehaničkih uređaja za zašivanje je znatno jednostavnija od mukozektomije sa ručno zašivenom anastomozom. Nezavisno od tehnike anastomoze, mnogi hirurzi preporučuju da pacijentima bude jednom godišnje kontrolisana anastomoza i/ili analna prelazna zona digitalnim rektalnim pregledom i anoskopijom ili proktoskopijom.

Neorektum se stvara anastomozom terminalnog ileuma orijentisanom u obliku slova “J”, “S” ili “W”. Pošto su funkcionalni ishodi slični i pošto je J-kesu najjednostavnije konstruisati, postala je najviše korišćena konfiguracija. Sa povećanjem iskustva u laparoskopskoj kolektomiji, neki centri su počeli da izvode totalnu proktokolektomiju sa analnom rekonstrukcijom ilealnom kesom koristeći minimalno invazivne hirurške tehnike. Većina hirurga izvodi proksimalnu ileostomu da preusmeri crevni sadržaj od novostvorene kese, pokušavajući da svedu na minimum curenje i sepsu kao posledice, naročito kod pacijenata koji su neuhranjeni ili imunosuprimirani. Ileostoma se zatim zatvara 6 do 12 nedelja kasnije, nakon što kontrastna studija potvrdi integritet kese. Kod pacijenata sa niskim rizikom, međutim, postoje izveštaji o uspešnom stvaranju ileoanalne kese bez rasterećujuće stome.

Prednja resekcija rektuma

Prednja resekcija je opšti termin koji se koristi da opiše resekciju rektuma putem abdominalnog pristupa karlici, bez potrebe za perinealnim, sakralnim ili nekim drugim rezom. Opisana su tri tipa prednje resekcije.

• Visoka prednja resekcija

Visoka prednja resekcija je termin koji se koristi za opisivanje resekcije distalnog sigmoidnog kolona i gornjeg rektuma, što predstavlja odgovarajuću operaciju kod benignih lezija i oboljenja na rektosigmoidnom spoju, kao što je divertikulitis. Gornji rektum biva mobilisan, ali karlični peritoneum se ne odvaja i rektum se ne pomera potpuno iz sakralnog udubljenja. Donja mezenterična arterija se podvezuje pri svojoj bazi, a donja mezenterična vena, koja ima drugi tok u odnosu na arteriju, se podvezuje zasebno. Obično se može izvesti primarna anastomoza (obično termino-terminalna) između kolona i rektalnog patrljka, sa kratkom manžetnom peritoneuma koja okružuje njegove prednje dve trećine.

• Niska prednja resekcija

Niska prednja resekcija se koristi za uklanjanje lezija u gornjem i srednjem rektumu. Rektosigmoidni kolon se mobiliše, karlični peritoneum se otvara, a donja mezenterična arterija se podvezuje i odvaja bilo na mestu svog odvajanja od aorte ili neposredno distalno od odvajanja leve količne arterije. Rektum se odvaja od sakruma oštrom disekcijom pod direktnom kontrolom oka, u ravni endopelvične fascije. Disekcija se može izvesti distalno od anorektalnog prstena, proširujući se unazad kroz retrosakralnu fasciju do trtične kosti i unapred kroz Denonvilijeovu fasciju do vagine kod žene, ili do semenih kesica i prostate kod muškarca. Rektum i prateći mezorektum se odvajaju na odgovarajućem nivou, zavisno od prirode lezije. Niska rektalna anastomoza obično zahteva mobilizaciju splenične fleksure i podvezivanje i odvajanje donje mezenterične vene neposredno ispod pankreasa. Kružni uređaji za mehaničko zašivanje su u velikoj meri olakšali izvođenje i povećali bezbednost anastomoze kolona sa ekstraperitonealnim rektumom.

• Proširena niska prednja resekcija

Proširena niska prednja resekcija je neophodna za uklanjanje lezija smeštenih u distalnom rektumu, ali nekoliko centimetara iznad sfinktera. Rektum se potpuno mobiliše do nivoa mišića podizača anusa, kao i kod niske prednje resekcije, ali se prednja disekcija produžuje duž rektovaginalnog septuma kod žene i distalno od semenih kesica i prostate kod muškarca. Nakon resekcije na ovom nivou, može se načiniti kolo-analna anastomoza pomoću jedne od raznih tehnika koje su dalje opisane. Pošto je rizik curenja na anastomozi i sledstvene sepse viši kada se anastomoza stvara sa distalnim rektumom ili analnim kanalom, trebalo bi u ovoj situaciji razmotriti stvaranje privremene ileostome.

Iako tehnički može da bude izvodljivo stvaranje anastomoze veoma nisko u rektumu ili analnom kanalu, važno je zapaziti da postoperativna funkcija može da bude slaba. Pošto nishodnom kolonu nedostaje rastegljivost koju ima ostatak kolona, funkcija kao rezervoara može da bude kompromitovana. Zračenje karlice, prethodan anorektalni hirurški zahvat i obstetrička trauma mogu da izazovu neprimećeno oštećenje sfinktera. Najzad, veoma niska anastomoza može da zahvati i kompromituje gornji sfinkter. Stvaranje J-kese kolona ili koloplastika može da poboljša funkciju. Istorija oštećenja sfinktera ili bilo koji stepen inkontinencije predstavlja relativnu kontraindikaciju za kolo-analnu anastomozu. Kod takvih pacijenata, terminalna kolostomija bi mogla biti opcija koja više zadovoljava.

Hartmanova procedura i mukozna fistula

Hartmanova procedura se odnosi na resekciju kolona ili rektuma bez anastomoze, pri kojoj se stvara kolostomija ili ileostomija, a distalni kolon ili rektum se ostavlja kao slepa kesa. Termin se tipično koristi kada se resecira levi ili sigmoidni kolon, a odvojeni rektum ostavi u karlici. Ako je distalni kolon dovoljno dug da dosegne trbušni zid, može se stvoriti mukozna fistula otvaranjem ostatka creva lišenog funkcije i njegovim zašivanjem za kožu.

Abdomino-perinealna resekcija

Abdomino-perinealna resekcija uključuje uklanjanje čitavog rektuma, analnog kanala i anusa sa konstruisanjem trajne kolostome od nishodnog ili sigmoidnog kolona. Abdominalno-pelvični deo ove operacije teče na isti način kao što je opisano kod proširene niske prednje resekcije. Disekcija perineuma se može izvesti sa pacijentom u položaju za litotomiju (često od strane drugog hirurga) ili u položaju ležanja potrbuške nakon zatvaranja trbuha i stvaranja kolostome. Kod karcinoma, disekcija perineuma se dizajnira tako da se ekscidira analni kanal sa širokom kružnom marginom. Primarno zatvaranje rane je obično uspešno, ali veliki perinealni defekt, naročito ako je bilo korišćeno zračenje, može da zahteva zatvaranje režnjem kod nekih pacijenata. Kod benignih oboljenja, proktektomija se može izvršiti pomoću intrasfinkterične disekcije između unutrašnjih i spoljnih sfinktera. Ovaj pristup smanjuje na minimum zasecanje peritoneuma, koji je lakše zatvoriti jer mišić levator ostaje netaknut.

Izvor: MedSkripte, wikipedia.org, mayo.edu, medscape, pubmed, freedigitalphotos.net, pixabay.com

Dr Marko Bogdanovic

Dr Marko Bogdanović je specijalista opšte hirurgije na Klinici za digestivnu hirurgiju UKCS, sa užim profesionalnim fokusom na HPB hirurgiju i onkologiju. Detaljne informacije o kliničkom radu, stručnim usavršavanjima i naučnim doprinosima možete pogledati na stranici: Kompletna biografija autora.

www.svetmedicine.com

The post Operacija debelog creva i rektuma appeared first on Svet Medicine.

Većina divertikula kolona su lažni divertikuli, kod kojih su sluzokoža i lamina muskularis mukoze prošli kroz zid kolona. Ovi divertikuji se javljaju između tenija kolona, na tačkama gde glavni krvni sudovi probijaju zid kolona (pretpostavlja se, stvarajući zonu relativne slabosti mišića kolona). Smatra se da su oni pulzioni divertikuli koji rezultiraju iz visokog intraluminalnog pritiska. Divertikularno krvarenje može biti masivno, ali je obično ograničeno. Pravi divertikuli, koji sadrže sve slojeve zida creva, su retki i obično su kongenitalnog porekla.

Divertikuloza je ekstremno česta u Sjedinjenim Državama i Evropi. Procenjuje se da polovina populacije starije od 50 godina ima divertikule kolona. Sigmoidni kolon je najčešće mesto divertikuloze. Smatra se da je divertikuloza stečeni poremećaj, ali je etiologija nedovoljno jasna. Najšire prihvaćena teorija je da nedostatak vlakana u ishrani rezultira manjom zapreminom stolice, što zahteva viši intraluminalni pritisak i veću napetost zida kolona za propulziju. Hronična kontrakcija zatim rezultira mišićnom hipertrofijom i pulzionim divertikulima. Gubitak snage naspram istezanja i smanjenje elastičnosti crevnog zida sa starenjem su takođe predloženi kao etiologija. Mada ni jedna od ovih teorija nije dokazana, zaista se čini da ishrana bogata u vlaknima smanjuje incidencu divertikuloze. Iako je divertikuloza česta, većina slučajeva su asimptomatski, a komplikacije se javljaju kod manjine ljudi sa ovim stanjem.

Zapaljenjske komplikacije (divertikulitis). Divertikulitis označava zapaljenje i infekciju vezane za divertikulum i procenjuje se da se javlja kod 10 do 25% ljudi sa divertikulozom. Peridivertikularna i perikolična infekcija je rezultat perforacije divertikuluma (bilo makroskopske ili mikroskopske), što dovodi do kontaminacije, zapaljenja i infekcije. Spektar oboljenja se kreće od blagog, nekomplikovanog divertikulitisa koji se može lečiti ambulantno do slobodne perforacije i difuznog peritonitisa koji zahteva hitnu laparotomiju. Većina pacijenata se prezentira sa levostranim bolom u trbuhu, sa ili bez groznice, i leukocitozom. Može biti prisutna masa. Nativna radiografija je korisna za detektovanje slobodnog intra-abdominalnog vazduha. CT snimak je ekstremno koristan za definisanje perikoličnog zapaljenja, flegmone ili apscesa. Kontrastne klizme i/ili endoskopija su relativno kontraindikovani zbog rizika perforacije. Diferencijalna dijagnoza uključuje malignitet, ishemijski kolitis, infektivni kolitis i zapaljenjsku bolest creva.

Nekomplikovani divertikulitis

Nekomplikovani divertikulitis se karakteriše bolom i osetljivošću u levom donjem kvadrantu. CT nalazi uključuju trakasta zadebljanja perikoličnih mekih tkiva, zadebljanje zida kolona i/ili flegmonu. Neki pacijenti sa nekomplikovanim divertikulitisom će odgovoriti na ambulantnu terapiju oralnim antibioticima širokog spektra ili ishranom sa malo čvrstog ostatka. Davanje antibiotika treba nastaviti 7 do 10 dana. Pacijente sa jačim bolom, osetljivošću, groznicom i leukocitozom treba lečiti u bolnici parenteralnim antibioticima i poštedom creva. Većina pacijenata ima poboljšanje unutar 48 do 72 sata. Odsustvo poboljšanja može da sugeriše stvaranje apscesa. CT može da bude ekstremno koristan pod tim uslovima, a mnogi perikolični apscesi se mogu drenirati perkutano (videti dalje). Pogoršanje kliničkog stanja pacijenta i/ili razvoj peritonitisa su indikacije za laparotomiju.

Većina pacijenata sa nekomplikovanim divertikulitisom se oporavlja bez hirurškog zahvata i 50 do 70% njih neće imati dalje epizode. Međutim, rizik komplikacija se povećava sa rekurentnom bolešću. Iz tog razloga, elektivna sigmoidna kolektomija se često preporučuje nakon druge epizode divertikulitisa, naročito ako je pacijentu bila neophodna hospitalizacija. Resekcija može da bude indikovana nakon prve epizode kod veoma mladih pacijenata i kod imunosuprimiranih pacijenata i često se preporučuje nakon prve epizode komplikovanog divertikulitisa. Medicinski komorbiditet treba razmotriti pri evaluaciji pacijenta za elektivnu resekciju, a rizik rekurentne bolesti treba odvagati naspram rizika operacije. Pošto karcinom kolona može da ima identičnu kliničku prezentaciju kao divertikulitis (bilo komplikovani ili nekomplikovani), svi pacijenti moraju biti ispitani na malignitet nakon povlačenja akutne epizode. Sigmoidoskopija i kolonoskopija se preporučuju 4 do 6 nedelja nakon oporavka. Nemogućnost isključivanja maligniteta je još jedna indikacija za resekciju.

Pod elektivnim uslovima, sigmoidna kolektomija sa primarnom anastomozom je procedura izbora. Resekciju uvek treba distalno proširiti na rektum zbog toga što je rizik rekurencije visok ukoliko se segment sigmoidnog kolona zadrži. Proksimalno protezanje resekcije bi trebalo da uključi sve zadebljale ili upaljene delove creva; međutim, resekcija svih divertikula nije neophodna. Laparoskopija se sve više koristi za elektivne sigmoidne kolektomije kod divertikularne bolesti.

Komplikovani divertikulitis

Komplikovani divertikulitis obuhvata divertikulitis sa apscesom, opstrukcijom, difuznim peritonitisom (slobodnom perforacijom) ili fistulama između kolona i susednih struktura. Kolovezikalne, kolovaginalne i koloenteričke fistule su dugoročne sekvele komplikovanog divertikulitisa. Hinčijev sistem stadijuma se često koristi za opisivanje težine komplikovanog divertikulitisa: stadijum I obuhvata zapaljenje kolona sa pridruženim perikoličnim apscesom; stadijum II obuhvata zapaljenje kolona sa retroperitonealnim ili karličnim apscesom; stadijum III obuhvata zapaljenje kolona sa gnojnim peritonitisom; a stadijum IV je povezan sa fekalnim peritonitisom. Lečenje zavisi od sveukupnog kliničkog stanja pacijenta i stepena kontaminacije i infekcije peritoneuma. Mali apscesi (<2 cm u prečniku) se mogu lečiti parenteralnim antibioticima. Veći apscesi se najbolje leče perkutanom drenažom pod vođstvom CT. Većina ovih pacijenata će konačno zahtevati resekciju, ali perkutana drenaža može da omogući jednostepenu, elektivnu proceduru.

Hitna ili vanredna laparotomija može biti neophodna ako je apsces nedostupan perkutanoj drenaži, ako se stanje pacijenta pogorša ili se ne poboljša, ili ako se pacijent prezentira sa slobodnim intra-abdominalnim vazduhom ili peritonitisom. U gotovo svim slučajevima, treba načiniti pokušaj resekcije zahvaćenog crevnog segmenta. Pacijenti sa malim, lokalizovanim perikoličnim ili karličnim apscesima (Hinčijevi stadijumi I i II) mogu biti kandidati za sigmoidnu kolektomiju sa primarnom anastomozom (operacija u jednom aktu). Kod pacijenata sa većim apscesima, kontaminacijom peritoneuma ili peritonitisom, sigmoidna kolektomija sa terminalnom kolostomom i Hartmanovom kesom je najčešće korišćena procedura. Uspeh je objavljen i nakon sigmoidne kolektomije, primarne anastomoze sa ili bez lavaže na stolu i proksimalnog preusmerenja (ileostomija vijuge). Ova opcija može biti odgovarajuća kod stabilnih pacijenata i pruža veliku prednost da je naknadna operacija radi ponovnog uspostavljanja kontinuiteta creva jednostavnija nego uklanjanje Hartmanove kese. Prisustvo zapaljenja ili flegmone može da poveća rizik oštećenja uretera tokom mobilizacije sigmoidnog kolona, a preoperativno postavljanje ureteralnih katetera može biti dragoceno. Kod ekstremno nestabilnih pacijenata ili u prisustvu tako teškog zapaljenja da bi resekcija naškodila susednim organima, korišćeni su proksimalno preusmerenje i lokalna drenaža. Međutim, taj pristup se uopšteno izbegava zbog visokih stopa morbiditeta i mortaliteta, zajedno sa zahtevom za više operacija.

Opstruktivni simptomi se javljaju kod približno 67% pacijenata sa akutnim divertikulitisom, a kompletna opstrukcija se javlja kod 10%. Pacijenti sa nepotpunom opstrukcijom često odgovaraju na davanje tečnosti, nazogastričnu sukciju i blage klizme malim zapreminama vode ili Gastrografina. Oslobađanje opstrukcije dopušta punu pripremu creva i elektivnu resekciju. Oralna crevna priprema velikom zapreminom je kontraindikovana u prisustvu opstruktivnih simptoma. Opstrukcija koja brzo ne odgovori na medicinske mere nalaže laparotomiju. Sigmoidna kolektomija sa terminalnom kolostomom je najbezbednija procedura za izvođenje u ovoj situaciji. Međutim, kolektomija i primarna anastomoza, sa ili bez lavaže na stolu (zavisno od stepena fekalnog opterećenja u proksimalnom kolonu) i proksimalno rasterećenje mogu biti odgovarajući ako je pacijent stabilan, a proksimalno i distalno crevo izgleda zdravo.

Približno 5% pacijenata sa komplikovanim divertikulitisom razvija fistule između kolona i nekog susednog organa. Kolovezikalne fistule su najčešće, praćene kolovaginalnim i koloenteričkim fistulama. Kolokutane fistule su retka komplikacija divertikulitisa. Dve ključne tačke u evaluaciji fistula su definisanje anatomije fistule i isključenje drugih dijagnoza. Kontrastna klizma i/ili pregledi tankog creva su ekstremno korisni u definisanju toka fistule. CT snimak može da identifikuje pridružene apscese ili mase. Diferencijalna dijagnoza uključuje malignitet, Kronovu bolest i fistule izazvane zračenjem. Dok se na Kronovu bolest i ozledu zračenjem može posumnjati na osnovu pacijentove istorije bolesti, kolonoskopija ili sigmoidoskopija su obično neophodne da bi se isključio malignitet. Pored toga, kod pacijenta koji je primio terapiju zračenjem, fistula se mora smatrati rekurentnim karcinomom dok se ne dokaže drugačije. Nakon što se anatomija fistule definiše, a druge dijagnoze isključe, operativno zbrinjavanje bi trebalo da uključuje resekciju segmenta kolona zahvaćenog divertikulitisom (običnosa primarnom anastomozom) i jednostavnu rekonstrukciju sekundarno zahvaćenog organa. Sumnja na karcinom može da nalaže širu, blok resekciju.

Krvarenje

Krvarenje iz divertikuluma je rezultat erozije peridivertikularne arteriole, što može da ima za posledicu masivno krvarenje. Većina značajnih donjih gastrointestinalnih krvarenja se javlja kod starijih pacijenata kod kojih su i divertikuloza i angiodisplazija česti. Kao posledica toga, može biti teško da se identifikuje tečan izvor krvarenja. Na sreću, kod 80% pacijenata, krvarenje spontano prestaje. Klinička obrada bi trebalo da se fokusira na nadoknadu tečnosti i lokalizaciju mesta krvarenja, kao što je opisano kod krvarenja iz donjeg gastrointestinalnog trakta. Kolonoskopija može povremeno da identifikuje divertikulum koji krvari, koji se zatim može tretirati injekcijom adrenalina ili kauterizacijom. Angiografija može da predstavlja dijagnozu i terapiju u ovoj situaciji. U retkim prilikama kada divertikularno krvarenje perzistira ili se ponavlja, može da bude neophodna laparotomija i segmentna kolektomija.

Džinovski divertikuli kolona

Džinovski divertikuli kolona su ekstremno retki. Većina se javlja na antimezenteričnoj strani sigmoidnog kolona. Pacijenti mogu biti bez simptoma ili mogu da se prezentiraju sa nejasnim abdominalnim tegobama kao što su bol, mučnina ili konstipacija. Nativna radiografija može da sugeriše dijagnozu. Barijumska klizma je obično dijagnostička. Komplikacije džinovskih divertikula obuhvataju perforaciju, opstrukciju i volvulus. Resekcija zahvaćenog kolona i divertikula se preporučuje.

Desnostrani divertikuli

Cekum i ushodni kolon nisu često zahvaćeni kod divertikuloze kolona. Još ređi je pravi solitarni divertikulum koji sadrži sve slojeve crevnog zida i smatra se da je kongenitalnog porekla. Desnostrani divertikuli se javljaju češće kod mlađih pacijenata nego levostrani divertikuli i češći su kod osoba azijskog porekla nego u drugim populacijama. Većina pacijenata sa desnostranim divertikulima nemaju simptome. Međutim, divertikulitis se ipak povremeno javlja. Pošto su pacijenti mladi i prezentiraju se bolom u desnom donjem kvadrantu, često se pomisli da pate od akutnog apendicitisa, te se dijagnoza desnostranog divertikulitisa zatim postavi u operacionoj sali. Ako postoji samo jedan veliki divertikulum i minimalno zapaljenje, može se izvesti divertikulektomija, ali ileocekalna resekcija je obično operacija izbora u ovoj situaciji. Krvarenje se retko javlja i treba ga lečiti na isti način kao krvarenje iz levostranog divertikula.

Izvor: MedSkripte, wikipedia.org, mayo.edu, medscape, pubmed, freedigitalphotos.net, pixabay.com

Dr Marko Bogdanovic

Dr Marko Bogdanović je specijalista opšte hirurgije na Klinici za digestivnu hirurgiju UKCS, sa užim profesionalnim fokusom na HPB hirurgiju i onkologiju. Detaljne informacije o kliničkom radu, stručnim usavršavanjima i naučnim doprinosima možete pogledati na stranici: Kompletna biografija autora.

www.svetmedicine.com

The post Divertikularna bolest appeared first on Svet Medicine.

Uopšteno, izraženost megakolona je u vezi sa trajanjem opstrukcije. Evaluacija uvek mora da isključi pregled kolona i rektuma (bilo endoskopski ili radiografski), radi isključivanja hirurški ispravljive mehaničke opstrukcije.

Kongenitalni megakolon izazvan Hiršprungovom bolešću je rezultat odsustva migracije ćelija neuralnog grebena u distalno debelo crevo. Rezultirajuće odsustvo ganglionskih ćelija u distalnom kolonu dovodi do nemogućnosti relaksacije i izaziva funkcionalnu opstrukciju. Proksimalno, zdravo crevo postaje progresivno prošireno. Hirurška resekcija aganglionarnog segmenta dovodi do izlečenja. Mada je Hiršprungova bolest primarno bolest odojčadi i dece, nekada se prezentira kasnije, u odraslom dobu, naročito ako je zahvaćen ekstremno kratak segment creva (Hiršprungova bolest ultrakratkog segmenta).

Stečeni megakolon može da bude rezultat infekcije ili hronične konstipacije. Infekcija protozoom Trypanosoma cruzi (Šagasova bolest) uništava ganglionske ćelije i izaziva megakolon i megaezofagus. Hronična konstipacija usled spore pasaže ili lekova (naročito antiholinergičkih lekova) ili neuroloških oboljenja (paraplegija, poliomijelitis, amiotrofična lateralna skleroza, multipla skleroza) može da izazove progresivno širenje kolona. Rasterećujuća ileostoma ili subtotalna kolektomija sa ileorektalnom anastomozom je nekada neophodna kod ovih pacijenata.

Izvor: MedSkripte, wikipedia.org, mayo.edu, medscape, pubmed, freedigitalphotos.net, pixabay.com

Dr Marko Bogdanovic

Dr Marko Bogdanović je specijalista opšte hirurgije na Klinici za digestivnu hirurgiju UKCS, sa užim profesionalnim fokusom na HPB hirurgiju i onkologiju. Detaljne informacije o kliničkom radu, stručnim usavršavanjima i naučnim doprinosima možete pogledati na stranici: Kompletna biografija autora.

www.svetmedicine.com

The post Megakolon appeared first on Svet Medicine.

Volvulus može da se spontano smanji, ali češće izaziva opstrukciju creva, koja može da progredira do strangulacije, gangrene i perforacije. Hronična konstipacija može da dovede do velikog, redundantnog kolona (hronični megakolon) koji predisponira na volvulus, naročito ako je osnova mezenterijuma uska.

Simptomi volvulusa su simptomi akutne opstrukcije creva. Pacijenti se prezentiraju sa naduvenošću trbuha, mučninom i povraćanjem. Simptomi brzo progrediraju do generalizovanog bola i osetljivosti trbuha. Groznica i leukocitoza su vesnici gangrene i/ili perforacije. Povremeno će pacijenti prijaviti dugu istoriju intermitentnih opstruktivnih simptoma i nadutosti, što sugeriše intermitentan hroničan volvulus.

Sigmoidni volvulus

Sigmoidni volvulus često može da se diferencira od volvulusa cekuma ili poprečnog kolona izgledom na nativnoj radiografiji trbuha. Sigmoidni volvulus stvara karakterističan izgled savijene unutrašnje gume ili zrna kafe, sa konveksitetom petlje u desnom gornjem kvadrantu (suprotno od mesta opstrukcije). Gastrografinska klizma pokazuje suženje na mestu volvulusa i patognomoničan ptičiji kljun.

Osim ukoliko postoje očigledni znaci gangrene ili peritonitisa, početno zbrinjavanje sigmoidnog volvulusa je nadoknada tečnosti praćena endoskopskom detorzijom. Detorzija se obično najlakše postiže pomoću rigidnog proktoskopa, ali fleksibilni sigmoidoskop ili kolonoskop bi takođe mogli biti efektni. Može se uvesti rektalna cevčica radi održavanja dekompresije. Mada su ove tehnike uspešne u smanjivanju sigmoidnog volvulusa kod većine pacijenata, rizik rekurencije je visok (40%). Iz tog razloga, treba izvesti elektivnu sigmoidnu kolektomiju nakon što se pacijent stabilizuje i prođe kroz adekvatnu pripremu creva.

Klinički znaci gangrene ili perforacije nalažu trenutnu hiruršku eksploraciju bez pokušaja endoskopske dekompresije. Slično tome, prisustvo nekrotične sluzokože, ulceracija ili tamne krvi uočene na endoskopskom pregledu sugeriše strangulaciju i predstavlja indikaciju za operaciju. Ako je na laparotomiji prisutno mrtvo crevo, sigmoidna kolektomija sa terminalnom kolostomom (Hartmanova procedura) može biti najbezbednija operacija za izvođenje.

Cekalni volvulus

Cekalni volvulus rezultira iz nefiksiranja desnog kolona. Rotacija se javlja oko ileokoličnih krvnih sudova i vaskularne smetnje nastaju rano. Nativni rendgenski snimak trbuha pokazuje karakterističnu bubrežastu strukturu ispunjenu vazduhom u levom gornjem kvadrantu (suprotno od mesta opstrukcije), a gastrografinska klizma potvrđuje opstrukciju na nivou volvulusa.

Za razliku od sigmoidnog volvulusa, detorzija cekalni volvulus se gotovo nikad ne može izvršiti endoskopski. Nadalje, pošto se kompromitovanje cirkulacije javlja rano tokom cekalnog volvulusa, neophodna je hirurška eksploracija kada se postavi dijagnoza. Desna hemikolektomija sa primarnom ileokoličnom anastomozom se obično može bezbedno izvesti i sprečava rekurenciju. Prosta detorzija ili detorzija sa cekopeksijom su povezane sa visokom stopom rekurencije.

Volvulus transverzalnog kolona

Volvulus transverzalnog kolona je ekstremno redak. Nefiksacija kolona i hronična konstipacija sa megakolonom mogu da predisponiraju na volvulus transverzalnog kolona. Radiografski izgled volvulusa transverzalnog kolona liči na sigmoidni volvulus, ali Gastrografinska klizma otkriva proksimalniju opstrukciju. Iako je kolonoskopska detorzija nekada uspešna u ovoj situaciji, većina pacijenata zahteva hitnu eksploraciju i resekciju.

Izvor: MedSkripte, wikipedia.org, mayo.edu, medscape, pubmed, freedigitalphotos.net, pixabay.com

Dr Marko Bogdanovic

Dr Marko Bogdanović je specijalista opšte hirurgije na Klinici za digestivnu hirurgiju UKCS, sa užim profesionalnim fokusom na HPB hirurgiju i onkologiju. Detaljne informacije o kliničkom radu, stručnim usavršavanjima i naučnim doprinosima možete pogledati na stranici: Kompletna biografija autora.

www.svetmedicine.com

The post Volvulus debelog creva (volvulus kolona) appeared first on Svet Medicine.

Faktori rizika uključuju vaskularna oboljenja, dijabetes melitus, vaskulitis i hipotenziju. Pored toga, podvezivanje donje mezenterične arterije tokom hirurških zahvata na aorti predisponira na ishemiju kolona. Povremeno tromboza ili embolija mogu da izazovu ishemiju. Mada je splenična fleksura najčešće mesto ishemijskog kolitisa, bilo koji segment kolona može da bude zahvaćen. Rektum je relativno pošteđen zbog bogate kolateralne cirkulacije.

Znaci i simptomi ishemijskog kolitisa odražavaju razmere ishemije creva. U blagim slučajevima, pacijenti mogu da imaju dijareju (obično krvavu) bez bola u trbuhu. Sa težom ishemijom, prisutni su intenzivan bol u trbuhu (često nesrazmeran kliničkom pregledu), osetljivost, groznica i leukocitoza. Peritonitis i/ili sistemska intoksiciranost su znaci nekroze čitave dubine zida i perforacije.

Dijagnoza ishemijskog kolitisa je često zasnovana na kliničkoj istoriji i fizičkom pregledu. Nativni snimci mogu da otkriju otisak palca, koji je rezultat edema sluzokože i submukoznog krvarenja. CT često pokazuje nespecifično zadebljanje zida kolona i trakasto perikolično masno tkivo. Angiografija obično nije od pomoći stoga što je okluzija većih arterija retka. Mada sigmoidoskopija može da otkrije karakterističnu tamnu, hemoragičnu sluzokožu, rizik precipitiranja perforacije je visok. Iz tog razloga, sigmoidoskopija je relativno kontraindikovana kod svakog pacijenta sa značajnom osetljivošću trbuha. Kontrastne studije (gastrografinska ili barijumska klizma) su na sličan način kontraindikovane tokom akutne faze ishemijskog kolitisa.

Lečenje ishemijskog kolitisa zavisi od kliničke težine. Za razliku od ishemije tankog creva, većina pacijenata sa ishemijskim kolitisom se može lečiti medicinski. Pošteda creva i antibiotici širokog spektra su okosnica terapije i 80% pacijenata će se oporaviti sa ovim režimom. Hemodinamske parametre treba optimizovati, naročito ako izgleda da su hipotenzija i nizak protok bili okidač. Dugoročne sekvele uključuju strikturu (10 do 15%) i hroničnu segmentnu ishemiju (15 do 20%). Kolonoskopiju treba izvesti nakon oporavka radi evaluacije striktura i isključivanja drugih dijagnoza, kao što je zapaljenjska bolest creva ili malignitet. Odsustvo poboljšanja nakon 2 do 3 dana medicinskog zbrinjavanja, progresija simptoma ili pogoršanje kliničkog stanja su indikacija za hiruršku eksploraciju. U toj situaciji, svo nekrotično crevo treba resecirati. Primarnu anastomozu treba izbegavati. Povremeno može biti neophodna ponovljena eksploracija (operacija “na drugi pogled”).

Izvor: MedSkripte, wikipedia.org, mayo.edu, medscape, pubmed, freedigitalphotos.net, pixabay.com

Dr Marko Bogdanovic

Dr Marko Bogdanović je specijalista opšte hirurgije na Klinici za digestivnu hirurgiju UKCS, sa užim profesionalnim fokusom na HPB hirurgiju i onkologiju. Detaljne informacije o kliničkom radu, stručnim usavršavanjima i naučnim doprinosima možete pogledati na stranici: Kompletna biografija autora.

www.svetmedicine.com

The post Ishemijski kolitis (colitis ischaemica, ishemični kolitis) appeared first on Svet Medicine.

FAP retko daje simptome, a kada se javljaju simptomi obično se javljaju u vidu rektoragije, abdominalnog bola i proliva. Nekoliko manifestacija koje nisu vezane za kolon se često javljaju kod pacijenata sa FAP-om, uključujući polipe u želucu i duodenumu, dezmoidne tumore, kongenitalnu hipertrofiju pigmentnog epitela retine, osteome, anomalije zuba, ciste i malignitete drugih organa. Sem klasičnog obilka postoji i blaži oblik koji se karakteriše prisustvom manje od 100 adenoma i kasnijim ispoljavanjem bolesti. Jedina delotvorna terapija za obolele od FAP-a je radikalno odstranjenje debelog creva u potpunosti, kako bi se sprečilo nastajanje raka debelog creva iz početnih brojnih dobroćudnih polipa, i to u mladosti. U kasnijoj dobi ovakvi bolesnici najčešće razvijaju rak dvanaestopalačnog creva, stoga je preporučljivo barem jednom godišnje raditi gastroskopiju.

Uzrok nastanka FAP je mutacija APC (adenomatous polyposis coli) gena, koji je otkriven 1991.godine i lociran na dugom kraku petog hromozoma (5q21).

Najveći broj mutacija na APC genu su tipa frameshift tj. mutacije pomaka, nonsense ili splice site mutacije, što rezultira stvaranjem defektnih proteina. APC protein je deo wnt puta signalizacije i sadrži nekoliko važnih domena, koji učestvuju u procesu ćelijske regulacije, adhezije i apoptoze. Glavna uloga APC proteina je da uzrokuje razgradjivanje citoplazmatskog proteina, beta katenina. U normalnoj intenstinalnoj epitelnoj ćeliji degradacija citoplazmatskog beta katenina se odvija pomoću APC/Axin/GSK-3 komleksa. Fosforilizacija beta katenina GSK-om dovodi do njegove degradacije u proteazomu. U slučaju mutacije APC gena, dolazi do stvaranja APC proteina, koji onemogućava formiranje ovog kompleksa, a samim tim i fosforilizacije, odnosno degradacije beta katenina, što za posledicu ima nagomilavanje beta katenina u ćelijama, koji se zatim translocira u jedro, gde se veže za transkripcioni faktor TCF4 (T cell factor) ili Lef1 (lymphoid enhancer factor). Vezivanje beta katenina za TCF4/Lef1 protein aktivira transkripciju gena, čija se transkripcija odvija pomoću TCF4/Lef1 komleksa, a to su c-Myc, cyclin D1, PPARδ, matrilysin, Fra-1, uPAR (urokinase–type plasminogen activator receptor), c-jun, i gastrin. Svi navedeni geni imaju ulogu u razvoju kancera. Krajnji rezultat beta katenin indukovane transkripcije jesu inhibicija apoptoze i stimulacija ćelijske proliferacije.

Glavno pitanje je zašto postoji velika razlika u broju polipa u kolonu u klasičnom FAP-u i blažem obliku. Zanimljivo je da je na laboratorijskim modelima miševa sa FAP-om dokazano da alel MOM1, koji kodira fosfolipazu A2, kada je prisutan, inhibira formiranje polipa. Kod pacijenata sa blažim oblikom FAP-a nisu otkrivene mutacije na genu za fosfolipazu A2, ali se aktivno traga za drugim potencijalno odgovornim genima.

Mnogobrojne metode skrininga su identifikovale APC mutaciju u germinativnim ćelijama u 60 do 80 % pacijenata sa FAP-om. Predpostavlja se da ima nekoliko uzroka za nastanak FAP-a kod pacijenata, koji nemaju APC mutaciju i to su:

• Nedavne studije su otkrile germinativne mutacije u sistemu bazne popravke MUTYH gena, što vodi u polipozu izazvanu mutacijom ovog gena. MAP (MYH-Associated Polyposis) je autozomno-recesivna forma polipoze, koja se manifestiju kao diskretniji oblik FAP.
• U nekoliko studija nađene su velike delecije u 5q21 regionu uključujući APC gen. Ove velike delecije ne mogu biti detektovane standardnim skrining metodama.
• Mutacije i u intronima i u regulatornim regionima APC gena, koje mogu izbeći detekciju.
• Mutacije u još uvek neotkrivenim genima mogu biti razlog nastanka ove bolesti.

APC mutacije u germinativnim ćelijama se ne uočavaju u 10 do 30 % osoba sa kliničkim fenotipom klasičnog FAP-a, a u 90% osoba sa blažim oblikom FAP-a. Pacijenti sa FAP-om, koji nemaju APC mutaciju trebalo bi ispitati na MYH mutaciju, pogotovo ako postoji porodična anamneza pozitivna na autozomno-recesivno nasleđivanje.

The post Familijarna adenomatozna polipoza (FAP) appeared first on Svet Medicine.