1. Alkoholni hronični pankreatitis

Ovo je najčešći oblik u industrijalizovanim zemljama, koji pogađa pacijente (25–50 godina) nakon decenije ekscesivne konzumacije alkohola.

• Patologija: Karakteriše se neujednačenom fibrozom i proteinskim čepovima u duktusima koji kasnije kalcifikuju u kalkuluse.
• Faze: U ranoj fazi dominira jak rekurentni bol, dok uznapredovalu fazu prati trijas: bol, steatoreja (masne stolice) i dijabetes.
• Rizik: Pacijenti imaju značajno povišen rizik za razvoj duktalnog adenokarcinoma, naročito ako postoje prateće genetske mutacije.

2. Hereditarni pankreatitis

Veoma redak (1-2%), obično počinje u detinjstvu. Glavni krivac su mutacije gena za katjonski tripsinogen (PRSS1) ili inhibitorni gen SPINK1.

• Mehanizam: Dolazi do neadekvatne autoaktivacije tripsina unutar žlezde, što vodi ka hroničnoj autodigestiji.
• Hirurški značaj: Zbog ekstremne dilatacije duktusa i ranog početka, ovi pacijenti često zahtevaju hiruršku drenažu ili resekciju već u mlađem životnom dobu.

3. Autoimuni hronični pankreatitis (AIP)

Konceptualno noviji entitet (definisan 1995. u Japanu) koji se dramatično razlikuje jer odlično reaguje na steroidnu terapiju.

• Tipovi: Najčešće je povezan sa povišenim nivoom IgG4 antitela.
• Karakteristike: Difuzno uvećanje pankreasa (izgled “kobasice” na snimcima) i nepravilno suženje pankreasnog voda. Često je udružen sa drugim ekstrapankreatičnim lezijama (sklerozirajući holangitis, retroperitonealna fibroza).

4. Paraduodenalni pankreatitis (Groove pancreatitis)

Specifična inflamacija locirana u “žlebu” (groove) između glave pankreasa, duodenuma i zajedničkog žučnog voda.

• Simptomi: Često uzrokuje stenoze duodenuma, što vodi do postprandijalnog povraćanja i gubitka težine.
• Patologija: Prisutne su cistične promene u zidu duodenuma. Hirurški se mora pažljivo diferencirati od karcinoma glave pankreasa.

5. Tropski hronični pankreatitis

Endemski u Indiji i Africi, pogađa mlađe, često pothranjene osobe.

• Karakteristike: Veliki kalkulusi u glavi pankreasa i “keto-rezistentni” dijabetes.
• Etiologija: Povezuje se sa konzumacijom kasave (tapioke) koja sadrži cijanogene glikozide, uz hronični nedostatak mikronutrijenata.

6. Cistična fibroza (CF)

Genetski sindrom izazvan mutacijom CFTR gena. Kod najtežih oblika, pankreas je uništen već tokom prve godine života, pretvarajući se u fibrozno tkivo pre nego što dete počne da pokazuje simptome respiratornih infekcija.

Dijagnoza i klinički značaj

Identifikacija ovih oblika zahteva multidisciplinarni pristup (EUZ, MRCP, laboratorija). Posebno je važno prepoznati PanIN (intraepitelnu neoplaziju) koja se može javiti u sklopu hronične upale. Kod sumnjivih lezija koje šalju proinflamatorne signale (NF-κB put), savremena terapija poput Elraglusiba može imati ulogu u zaustavljanju progresije ka malignitetu.

Dr Đorđe Knežević

Dr sci med Đorđe Knežević je jedan od vodećih hirurga u oblasti hepato-bilio-pankreatične hirurgije u okviru Prve hirurške klinike, UKC Srbije. Trenutno je načelnik IX odeljenja na Klinici.

Član je sledećih profesionalnih udruženja:

• Jugoslovensko udruženje za endoskopsku hirurgiju (JUEH),
• Hirurška sekcija Srpskog lekarskog društva (SLD),
• Evropski pankreasni klub (EPC-European pancreatic club),
• European Hepato-Pancreato-Biliary Assocoation (E-HPBA)

The post Klinički oblici hroničnog pankreatitisa: Od toksičnih oštećenja do genetskih sindroma appeared first on Svet Medicine.

1. Epidemiologija i kliničke karakteristike

Prvi opisi bolesti potiču iz Indonezije i Indije, ali je entitet popularizovan tek sredinom 20. veka. Iako se predominantno sreće u zemljama u razvoju (Afrika, Južna Amerika, Azija), sporadični slučajevi su dokumentovani i u industrijalizovanim zonama.

Klinička slika hospitalizovanih pacijenata značajno se razlikuje od alkoholnog pankreatitisa:

• Početak u ranoj životnoj dobi: Bolest često počinje pre 25. godine.
• Masivni kalkulusi: Veliki pankreasni kamenci, predominantno u regiji glave pankreasa.
• Keto-rezistentni dijabetes: Iako pacijenti često zahtevaju visoke doze insulina, retko razvijaju ketozu. To se pripisuje očuvanju ß-ćelijske funkcije (nivo C-peptida), smanjenoj rezervi glukagona i nedostatku karnitina.
• Visoka incidenca karcinoma: Karcinom kod TCP-a nastaje oko 15 godina ranije nego de novo kancer, često uz prisutnu displaziju u istom histološkom uzorku.

2. Patohistologija: Specifični nalazi

U uznapredovalim fazama, pankreas je mali, skvrčen i fibroza zahvata najveći deo parenhima. Karakteristična odlika je periduktalna fibroza sa oskudnom zapaljenskom reakcijom. Kalkulusi, koji se sastoje od kalcijum-karbonata, locirani su isključivo u glavnom pankreasnom vodu ili njegovim granama.

3. Etiopatogeneza: Hipoteza o kasavi i genetska predispozicija

Iako je aktivacija stelatnih ćelija zajednički put za sve forme fibroze, trigeri kod TCP-a su specifični.

Toksična hipoteza (Cijanogeni glikozidi)

Dugo je dominirala teorija o unošenju kasave (tapioke) koja sadrži linamarin. U kontaktu sa želudačnom kiselinom, oslobađa se hidrocijanska kiselina.

• Detoksikacija: Telo pretvara kiselinu u tiocijanate pomoću enzima rodanaze i SH radikala iz aminokiselina (metionin, cistein).
• Nutritivni faktor: Kod pothranjenih osoba sa deficitom aminokiselina, ovaj proces zakazuje, što dovodi do hroničnog oštećenja tkiva pankreasa.

Pored dijetetskih faktora, novija shvatanja naglašavaju ulogu genetske predispozicije, gde mutacije poput SPINK1 čine određene osobe podložnijim oštećenju pankreasa pri izlaganju toksinima.

Hirurški osvrt

Hirurški tretman tropskog hroničnog pankreatitisa zahteva specifičan pristup zbog masivne kalcifikacije koja je često lokalizovana u glavi pankreasa. U kliničkoj praksi, kod pacijenata sa TCP-om, hirurgija je usmerena na rešavanje komplikacija kao što su nepodnošljiv bol ili stenoza duktalnog sistema.

Ogromni kamenci u glavi pankreasa kod mlađih osoba zahtevaju preciznu drenažu duktalnog sistema (npr. Partington-Rochelle procedura) ili resekciju ukoliko postoji sumnja na ranu malignu alteraciju. Integracija podataka o genetici pankreasa omogućava nam da ranije identifikujemo pacijente pod visokim onkološkim rizikom. Razumevanje metaboličkog profila ovih pacijenata, posebno rizika od teške hipoglikemije zbog rezistencije na ketozu, od presudnog je značaja za bezbedan postoperativni ishod.

Dr Đorđe Knežević

Dr sci med Đorđe Knežević je jedan od vodećih hirurga u oblasti hepato-bilio-pankreatične hirurgije u okviru Prve hirurške klinike, UKC Srbije. Trenutno je načelnik IX odeljenja na Klinici.

Član je sledećih profesionalnih udruženja:

• Jugoslovensko udruženje za endoskopsku hirurgiju (JUEH),
• Hirurška sekcija Srpskog lekarskog društva (SLD),
• Evropski pankreasni klub (EPC-European pancreatic club),
• European Hepato-Pancreato-Biliary Assocoation (E-HPBA)

The post Tropski hronični pankreatitis: Specifičnosti patogeneze i klinički izazovi appeared first on Svet Medicine.

1. Patohistološka analiza: Uvid iz resekcionih uzoraka

Histopatologija hereditarnog pankreatitisa nije u potpunosti razjašnjena u literaturi. Naša analiza uzoraka resekcije pankreasa kod pacijenata sa ovom bolešću otkrila je specifične, konzistentne morfološke karakteristike:

• Dominantna periduktalna fibroza: Centralna karakteristika tkiva je perilobularna, a posebno izražena periduktalna fibroza, udružena sa masivnom dilatacijom duktusa.
• Intraduktalna opstrukcija: Dilatirani duktusi tipično sadrže proteinske čepove i formirane kalkuluse.
• Očuvana acinusna arhitektura: Za razliku od alkoholnog pankreatitisa, između perilobularnih fibroznih traka nalaze se relativno dobro očuvani acinusni lobulusi. Područja difuzne intralobularne fibroze obično nedostaju.
• Duktalna nekroza: U određenom broju slučajeva identifikovali smo očiglednu duktalna nekrozu koja zahvata interlobularne duktuse srednje veličine. Nekroza uništava epitel duktusa, izazivajući intenzivnu akutnu i hroničnu inflamatornu reakciju u periduktalnom prostoru.
• Odsustvo PanIN lezija: U našoj seriji resekcija nisu pronađene PanIN (Pancreatic Intraepithelial Neoplasia) promene duktusa.

2. Genetska osnova i mehanizmi patogeneze

U 2026. godini, genetska arhitektura hereditarnog pankreatitisa je dobro definisana. Identifikovana su tri ključna gena čije mutacije pokreću bolest:

1. Katjonski tripsinogen gen (PRSS1): Najvažnije mutacije (R122H i N21I) su mutacije koje pojačavaju funkciju gena (gain-of-function). One uslovljavaju autoaktivaciju tripsinogena unutar pankreasa, što rezultuje ranom neadekvatnom aktivacijom drugih digestivnih enzima.
2. Inhibitor serin proteaze Kazal tip I (SPINK1): Mutacije ovog gena su mutacije gubitka funkcije (loss-of-function) i dovode do smanjenog kapaciteta za inhibiciju tripsina, čime se dodatno povećava nivo aktivnog tripsina unutar žlezde.
3. Gen cistične fibroze (CFTR): Iako je njegova uloga još uvek predmet istraživanja, mutacije CFTR-a se povezuju sa poremećenom duktalnom sekrecijom i povećanim rizikom od hroničnog pankreatitisa.

Ove mutacije, sa penetrantnošću od 80% kod PRSS1, vode ka autodigestivnoj nekrozi i perzistentnoj inflamaciji.

3. Diskusija o mestu primarnog oštećenja: Duktus ili acinus?

Ključno pitanje u patogenezi HP-a je gde se dešava inicijalna autoaktivacija tripsinogena: u acinusnim ćelijama ili u duktalnom sistemu?

Histopatološki nalazi iz naših resekcija ne dozvoljavaju definitivan zaključak, ali tri karakteristike su od fundamentalnog značaja:

1. Dobro očuvani acinusni lobulusi.
2. Enormna dilatacija duktusa.
3. Nekroza epitela duktusa.

Značaj poslednjeg nalaza je nemerljiv. On sugeriše da se autodigestivni proces, uslovljen ranom aktivacijom tripsinogena, primarno dešava u lumenu duktusa, a ne u acinusnim ćelijama, s obzirom da su acinusi očuvani, dok su ćelije koje okružuju duktuse i periduktalno tkivo zahvaćene nekrozom i inflamacijom.

Ukoliko se autodigestivna nekroza dešava u duktusima i rekurentno oštećuje epitel i stromu, ona postepeno dovodi do ožiljavanja okolnog intersticijalnog tkiva (periduktalna fibroza) sa sledstvenom dilatacijom duktalnih segmenata. Prisutni kalkulusi su najverovatnije rezultat opstrukcije protoka i precipitacije kalcijuma iz pankreasnog soka. Ovaj proces može objasniti i nastanak peripankreatičnih pseudocista viđenih u nekim slučajevima.

Dr Đorđe Knežević

Dr sci med Đorđe Knežević je jedan od vodećih hirurga u oblasti hepato-bilio-pankreatične hirurgije u okviru Prve hirurške klinike, UKC Srbije. Trenutno je načelnik IX odeljenja na Klinici.

Član je sledećih profesionalnih udruženja:

• Jugoslovensko udruženje za endoskopsku hirurgiju (JUEH),
• Hirurška sekcija Srpskog lekarskog društva (SLD),
• Evropski pankreasni klub (EPC-European pancreatic club),
• European Hepato-Pancreato-Biliary Assocoation (E-HPBA)

The post Hereditarni pankreatitis: Genetska arhitektura i patohistološki supstrat appeared first on Svet Medicine.