Lokalna infiltrativna anestezija se može primeniti kod operacija preponske (ingvinalne) kile i operacija primarnih kila trbušnog zida (pupčane, epigastrične, Špigelova) i malih incizionih kila. Evropska hernija asocijacija preporučuje primenu lokalne infiltrativne anestezije kod operacija preponskih kila ako se one rešavaju otvorenom (klasičnom) tehnikom ukoliko primena lokalne infiltrativne anestezije nije kontraindikovana.

Lokalna infiltrativna anestezija podrazumeva primenu rastvora anestetika u tkivo, odnosno operativno polje. Primenjuje se kombinacija brzodelujućeg i sporodelujućeg anestetika kako bi se obezbedio analgetski efekat u toku operacije ali i nekoliko sati nakon operacije. Najčešće primenjivani anestetici u kliničkoj praksi su estarski anestetik prokain i amidni anestetik bupivakain. Bupivakain može ispoljiti kardiotoksični efekat u vidu hipotenzije, bradikardije ali i srčanog zastoja. Zbog toga se sve više primenjuje levobupivakain čiji je efekat na srce i krvne sudove značajno redukovan.
Lokalna infiltrativna anestezija je apsolutno kontraindikovana kod uklještenih kila koje se ne mogu reponirati i kod poznate preosetljivosti na neki od anestetika. Lokalna anestezija je nepogodna za operaciju osoba koje su preosetljive na bol, kod mladih ili uplašenih osoba, kod gojaznih i kod operacija većih kila.

Prednosti lokalne anestezije su neprocenjive. Primenom lokalne infiltrativne anestezije izbegavaju se sve potencijalne komplikacije opšte endotrahealne anestezije. Nakon lokalne anestezije a bez primene sedacije, bolesnik je u stanju da sam ustane sa operativnog stola i odšeta u pratnji medicinskog osoblja do odeljenja i postelje. Rana mobilizacija značajno smanjuje učestalost plućnih i tromboembolijskih komplikacija. Ovaj podatak je od neprocenjive vrednosti kod onih bolesnika koji su opterećeni komorbiditetima a posebno srčani bolesnici. Kod malog broja starih bolesnika opšta anestezija može biti kontraindikovana pa je kod njih jedina moguća operacija kile u lokalnoj infiltrativnoj anesteziji.

Nakon lokalne anestezije moguć je unos tečnosti i hrane pola sata nakon operacije što svakako umanjuje nivo hirurškog stresa koji nosi hirurški zahvat. Najzad, dugogodišnje iskustvo je pokazalo zadovoljstvo bolesnika pri prvoj kontroli nakon mesec dana od operacije. Ogromna većina njih bi opet izabrala lokalnu infiltrativnu anesteziju.

više na sajtu: HERNIA.RS

The post Lokalna infiltrativna anestezija kod operacija kila appeared first on Svet Medicine.

Uprkos relativno niskom mortalitetu, stopa morbiditeta i dalje je ostala signifikantna, krećući se u opsegu od 33 do 47% gde u većini serija ona iznosi oko 40%. Veliki broj potencijalnih komplikacija može sa javiti nakon ovako tehnički zahtevne procedure i mnoge od njih nisu u direktnoj vezi sa samom operacijom pankreasa. Komplikacije u vezi sa intervencijom na pankreasu (fistula, DGE, intraabd. apsces i reoperacija) kreću se od 20-30%. Prosečna broj postoperativnih bolničkih dana nakon Whipple-ove operacije iznosi 10-14 dana za nekomplikovane slučajeve a 14-21 dan za slučajeve sa komplikacijama. U nastavku teksta biće reči o dvema najčešćim komplikacijama, pankreasnoj fistuli i DGE.

Pankreasna fistula

Za ovu komplikaciju se slobodno može reći da je Ahilova tetiva Whipple-ove operacije. Pankreasna fistula povećava i ukupni morbiditet nakon Whipple-ove operacije, dovodeći do drugih infektivnih komplikacija (infekcija rane, apsces), odlaganja početka unosa hrane per os, povećanja broja bolničkih dana i ponekad reoperacije. Treba reći da, uprkos nekadašnjim stavovima, pankreasne fistule danas više nisu udružene sa povećanom stopom mortaliteta. U velikoj seriji od 2644 pacijenta, objavljenoj 1991 godine, analizirane su stope fistula u zavisnosti od primarne dijagnoze. Tako je nađeno da je najniža stopa fistula kod hroničnog pankreatitisa od 5%, 12% kod karcinoma pankreasa, 15% kod ampularnog karcinoma i 33% za karcinom distalnog holedoha.

Definicija pankreasne fistule ostaje kontroverza i poređenje različitih rezultata može biti veoma teško. Međunarodna Grupa Pankreasnih Hirurga održala je sastanak na kome je probala da formuliše jedinstvenu, za sve prihvatljivu, definiciju pankreasne fistule i ona glasi da je pankreasna fistula nemogućnost zaceljivanja / zatvaranja pankreatiko-jejuno anastmoze ili parenhimalno curenje nevezano direktno za anastmozu koje rezultira curenjem na dren nakon 3. postoperativnog dana sa sadržajem amilaza 3x većim od njihove normalne vrednosti u serumu. Pojedini autori, ipak, dodaju da treba uzeti u obzir i količinu tečnosti u drenu pa tako treba dodati da bi produkcija tečnosti na dren, bogate u amilazama, morala iznositi najmanje 30ml/dan da bi se mogla okvalifikovati kao pankreasna fistula.

U velikim serijama, danas, stope fistula se kreću od 2-12%. Ovi podaci govore u prilog prihvatljive stope fistula od 5-10% nakod DP ali u slučajevima gde je tkivo pankreasa čvrste konzistencije a pankreasni vod širok. Ovo se ne odnosi na pacijente sa mekim pankreasom i malim Wirsung-ovim kanalom kod kojih se fistule javljaju i u 20-30% slučajeva.

U velikoj većini slučajeva, fistule se tretiraju konzervativno. Okosnice neoperativnog tretmana su široka i adekvatna drenaža, primena okreotida i totalna parenteralna nutricija. Drenovi plasirani intraoperativno obično su dovoljni ali ponekad može biti neophodna primena i interventno-radioloških metoda (katetera) ako su prisutne kolekcije koje se ne mogu drugačije drenirati. Snažna antibiotska terapija je neophodna mera potpore ukoliko postoje znaci infekcije. Druge mere, kao što su supstitucija pankreasnim enzimima u cilju „odmaranja pankreasa“, se nisu pokazale uvek korisnim. Primena okreotida (sandostatin) u prevenciji i terapiji postoperativnih pankreasnih fistula, detaljno je i opsežno ispitivana u brojnim randomiziranim, kontrolisanim studijama. Kao što je poznato, okreotid (sandostatin) je sintetički analog somatostatina koji je inhibitor sekretornih funkcija pankreasa. Inicijalno, kliničke studije su sprovedene u Evropi i njihovi rezultati su jasno potvrdili efikasnost okreotida u prevenciji nastanka fistula kao i/ili smanjenju stope postoperativnog morbiditeta. Potonje studije iz US, imale su poteškoće u ponavljanju ovakvih rezultata. Uprkos adekvatnom konzervativnom tretmanu, kod nekih pacijenata ne dolazi do poboljšanja stanja i oni se klinički mogu dalje komplikovati i pogoršavati. Kada se iscrpu sve mere konzervativnog tretmana, indikovana je reoperacija. Reoperacija obično podrazumeva lavažu i „opravku“ mesta curenja uz peripankreasnu drenažu. Druge opcije su konverzija PJA u PGA ili konverzija u Roux-en-Y PJA i konačno totalna pankreatektomija. Stopa reoperacija varira od 10-55%. Cullen i sar. objavili su da je kod 15% njihovih pacijenata rađena hirurška reintervencija od čega je kod 6% urađena totalizacija pankreatektomije a 8% je nakon relaparotomije umrlo zbog komplikacija vezanih direktno za pankreasnu fistulu. U studiji Oussoultzoglou i sar., 52,9% pacijenata sa fistulom je zahtevalo reoperaciju u grupi sa PJA sa mortalitetom od 22,2% dok je u grupi sa PGA, broj reoperisanih pacijenata bio znatno manji. Smatra se da totalizacija pankreatektomije može spasiti oko 50% pacijenata.

 Odloženo gastrično pražnjenje („delayed gastric emptying“-DGE)

Pokazano je da je stopa DGE, nakon Whipple-ove operacije, od 7-16%. U mnogim velikim serijama, DGE je najčešća komplikacija nakon DP. Kao i u slučaju pankreasne fistule, opšte prihvaćena definicija DGE nije dugo postojala. Danas je prihvaćena jedinstvena definicija DGE i ona podrazumeva „nedostatak značajnog oralnog unosa više od 14 postoperativnih dana (zbog perzistentne nauzeje i povraćanja), koji zahteva postavljanje enteralnog tubusa ili TPN (totalne parenteralne ishrane).

Objašnjenja etiopatogeneze DGE su različita. Neki autori tvrde da je ono posledica uklanjanja duodenalnog pacemaker-a tokom DP. Uobičajeno se smatra da je stopa DGE veća nakon PPPD nago Whipple-ove operacije. Drugi smatraju da je DGE znak prisustva neke druge intraabdominalne komplikacije, kao što je apsces ili fistula. U svakom slučaju, DGE produžava bolničko lečenje i izlaže pacijenta potencijalnim komplikacijama TPN-a.

Kada se utvrdi da postoji DGE, tretman je složen i multifaktorijalan. Dekompresija želuca je imperativ kod pacijenata sa čestim povraćanjem, prevenirajući aspiraciju želudačnog sadržaja i omogućavajući veći komfor pacijentu. Često je samo duže ostavljanje NG sonde dovoljno da se funkcija digestivnog trakta oporavi. Prokinetici su, takođe, od koristi u tretmanu DGE i metoklopramid spada u strategiju prve linije za lečenje ove komplikacije. Drugi važan agens je eritromicin, agonist motilina. U randomiziranoj kontrolisanoj studiji, pokazano je da eritromicin znatno snižava stopu DGE, nakon DP, i to sa 30 na 19%.

DGE se, takođe, može javiti kao posledica mehaničkog suženja GEA ili DEA. Neki hirurzi su našli da intraoperativna dilatacija pilorusa i duodenuma tokom PPPD, može smanjiti stopu DGE. Endoskopska dilatacija stenoze anastomoze se može izvesti postoperativno, fluoroskopski kontrolisanim balon kateterom.

DGE ima direktan uticaj na postoperativni nutritivni status. Slaba nutricija može dovesti do drugih komplikacija, naročito sa uticajem na zaceljivanje i imunski status. Stoga je adekvatni kalorijski unos od prvorazrednog značaja. Kad god je to moguće, prednost treba dati enteralnom unosu u odnosu na TPN, zbog bolje kalorijske apsorpcije i bioraspoloživosti. Enteralni unos zahteva plasiranje nazojejunalnog ili gastrojejunalnog tubusa. Ovaj poslednji se može profilaktički postavljati kod starijih pacijenata u cilju bržeg oporavka i otpusta iz bolnice.

Na kraju, rezistentni DGE, može zahtevati TPN. Savremene TPN formule, uključuju suplementaciju lipidima što se pokazalo efikasnim u održavanju adekvatnog nutritivnog balansa. Uvođenje TPN (katetera) se mora raditi veoma pažljivo kako bi se izbegle udružene komplikacije. Danas je upotreba, periferno plasiranog, centralnog katetera, znatno smanjila incidencu komplikacija kao što je pneumotoraks. Vođenje o aseptičnosti instrumenata i postupka od neprocenjivog je značaja za prevenciju sepse.

DGE se gotovo uvek može rešiti konzervativno mada je nekada potrebno i nekoliko nedelja da se stanje digestivnog trakta normalizuje. Reoperacija je veoma retko potrebna. 

Krvarenje

Vodeći uzrok hitne reoperacije je postoperativno krvarenje koje se javlja kod 5-16% pacijenata nakon PD. Krvarenje se može javiti odloženo (više od 24 časa nakon operacije) kada je, obično, u vezi sa curenjem na PJA i konsekventnom erozijom krvnih sudova ili kao rano (manje od 24 časa nakon operacije) koje je, najčešće, posledica neadekvatne hemostaze.

Rano postoperativno krvarenje. Rano postoperativno krvarenje, najčešće je posledica neadekvatne hemostaze pri prvoj operaciji i može se podeliti na ekstraluminalno (u trbušnu duplju) i intraluminalno (u gastrointestinalni trakt). Različite tehničke manjkavosti u radu mogu biti uzrok ranog postoperativnog krvarenja, bez obzira na njegovo mesto, kao što su veliki razmak između šavova, nekompletni transfikascioni šavovi ili spad ligatura. Treba imati u vidu postoperativno popuštanje vazospazma malih krvnih sudova koji predstavljau potencijalno, prikriveno mesto krvarenja. Najčešće mesto krvarenja (više od 50%) su manje pritoke portne vene koje se podvezuju kako bi se portna vena u potpunosti mogla odvojiti od pankreasa a time i SMA od uncinatnog nastavka. 

Najbolji način prevencije ranog postoperativnog krvarenja je dobra operativna tehnika i besprekorna hemostaza. Popuštanje vazospazma malih krvnih sudova na resekcijskoj plohi pankreasa, udaljenost između šavova veća od 3-4mm i loša anatomska apozicija (aproksimacija) slojeva sa neuključivanjem submukoze jejunuma ili želuca u šavnu liniju, mogu biti uzrok ranog postoperativnog krvarenja sa šavnih anastomotskih linija PJA ili PGA. Stres ulkus i erozije želuca treba inhibirati peroperativnom administracijom inhibitora protonske pumpe. Dalje, veliki krvni sudovi poput aa.gastroduodenales i aa.pancreaticoduodenales inferior, moraju se sigurno transfiksirati. Treba rutinski pregledati regiju oko gornjih mezenteričnih sudova i portne vene odakle je pankreas odvojen pre započinjanja kreiranja PJA. Takođe, treba obratiti pažnju na oblast ispod mezenteričnih sudova, odakle se duodenojejunalna fleksura mobiliše i resecira zbog mogućeg krvarenja iz sudova koji direktno komuniciraju sa gornjim mezenteričnim sudovima i proksimalnim jejunalnim mezenterijumom. Ovo zato što jejunalna vijuga, dovedena u desni gornji kvadrant abdomena kroz mezokolona, radi kreiranja anastomoze, otežava inspekciju ovih zona kada je kreirana PJA. U jednoj velikoj Nemačkoj seriji, od Oktobra 2001 do Marta 2005 godine, 458 pacijenata je podvrgnuto DP. Osam pacijenata (1,7%) je relaparotomirano zbog ranog postoperativnog krvarenja sa anastomoze. U grupi reoperisanih nije bilo umrlih.

Odloženo postoperativno krvarenje. Ovaj tip postoperativnog krvarenja je teško definisati jer su različiti autori koristili različite definicije. Neki odloženim krvarenjem smatraju krvarenje nastalo posle petog a drugi krvarenje nastalo najranije sedmog postoperativnog dana. Danas je većina autora saglasna de se odloženo postoperativno krvarenje definiše kao krvarenje nastalo posle 24 časa od hirurškog zahvata.

Dalje, nema konsenzusa o tome šta se može označiti kao masivno krvarenje. Neki prihvataju stav da su to pacijenti koji su imali pad Hgb veći od 2g/dL sa hemodinamskom nestabilnošću te pacijenti koji zahtevaju više od 2 jedinice transfuzije krvi. Drugi autori definišu masivno krvarenje kao ono koje zahteva najmanje 4-6 jedinica transfuzije krvi za 24 časa. Kako bilo, u jednom se sve definicije i autori slažu a to je da je ovo teška i često životno ugrožavajuća komplikacija sa značajnom stopom mortaliteta za razliku od ranog postoperativnog krvarenja.

U različitim serijama incidenca krvarenja nakon PD, kreće se od 2-12%. U ovim studijama, incidencije ranog i odloženog postoperativnog krvarenja, najčešće nisu razmatrane zasebno. Choi i sar. imali su incidencu od 4,4% odloženog krvarenja nakon PD na seriji od 500 pacijenata, definišući odloženo krvarenje kao krvarenje nastalo od 5-tog dana operacije a da je pri tome dato više od 2 jedinice transfuzije. Druga velika serija iz US je na 218 pacijenata kojima je urađena PD, prijavila ukupnu stopu krvarenja od 20,2% od čega su 9% činila odložena krvarenja u koja su svrstana sva krvarenja nastala posle 24 časa od operacije. U multicentričnoj studiji iz Holandije, incidencija odloženog krvarenja iznosila je od 2,3 do 3,2%. Uočljivo je da je poseldnjih godina prisutna tendencija pada učestalosti odloženih krvarenja, verovatno zbog boljeg tretiranja pankreasnog curenja i sepse kao komplikacije PD-a.

Izvor odloženog krvarenja mogu biti erodirane peripankreatične arterije, patrljak pankreasa, isprekidane šavne linije, marginalne ulceracije, erozije želuca i zidovi apscesnih šupljina. Pseudoaneurizme kao posledice erozije zida velikih arterijskih krvnih sudova, najčešće gastroduodenalne i hepatične arterije, mogu, takođe, biti uzrok odloženog masivnog krvarenja. Najčešći uzrok odloženog krvarenja je disrupcija PJA (više od 60%), zatim krvarenje iz pankreasnog patrljka i erodiranog patrljka GDA. Odloženo krvarenje nakon PD, klasično se povezuje sa curenjem sa PJA. Enzimi pankreasnog soka koji curi (naročito elastaze), bivaju aktivirani i dovode do slabljenja zida okolnih arterija kao i nagrizanja ligatura. Proboj arterijskog zida, obično, nije veliki i zbog bliskog odnosa sa okolnim strukturama, može se formirati pseudoaneurizma koja u bilo kom trenutku može dat masivno krvarenje sa mogućnošću iskrvarenja. Ovo inicijalno, „sentinel krvarenje“ je malo po količini i obično spontano prestaje a prethodi velikom krvarenju nekoliko časova do više dana. Uobičajena mesta takve vrste krvarenja su patrljak GDA, hepatične arterije, SMA i lijenalna arterija i njene grane.

Postoji nekoliko faktora rizika na nastanak odloženog krvarenja nakon PD i to su stepen žutice (poremećaji koagulacionog statusa), ekstenzivna limfonodalna disekcija („ogoljene“ arterije), mek pankreas (veća produkcija pankreasnog soka), PJA (PGA ne aktivira pankreasni sok), PJA curenje, HJA curenje i intraabdominalne kolekcije i apscesi.

Mere za zbrinjavanje odloženog postoperativnog krvarenja su one opšte, dobro poznate i specifične, uključuju inicijalno endoskopiju i sklerozaciju ili sa zagrejanim sondama, ukoliko se identifikuje mesto krvarenja, mere koje se inače primenjuju kod krvarenja iz GIT-a (NG-sonda i lavaža, inhibitori protonske pumpe i somatostatin). Intraabdominalno krvarenje treba potvrditi angiografijom i CT (ako je potrebno) i ono se može rešavati transarterijskom intervencijiom ili hirurgijom. U transarterijske intervencije spadaju transarterijska embolizacija i alternativne interventne tehnike za pseudoaneurizme. Transarterijska embolizacija je, u selektiranim serijama, bila efikasna u 63 do 85%. Najviše uspeha se postiglo sa tretiranjem pseudoaneurizmi.

Velika većina ovih krvarenja i danas se definitivno rešava hirurškim putem. Hirurški zahvat pruža dvostruku mogućnost a to su kontrola krvarenja i tretman sepse. Indikacije za hiruršku reintervenciju su masivno krvarenje i signifikantna intraabdominalna sepsa povezana sa krvarenjem. Osnovni hirurški principi su hemostaza i široka drenaža. Ukoliko je prisutna disrupcija PJA, imamo sledeće mogućnosti: resuturu, dezanastomozu sa zatvaranjem vijuge jejunuma i obezbeđivanjem drenaže pankreasnog kanala i totalizaciju pankreatektomije.

Odloženo krvarenje nakon PD, udruženo je sa visokim stopama mortaliteta i to od 15 do 56%. Evidentno je krvarenje važan prediktor prognoze i mortaliteta u pacijenata sa PJA curenjem. Uzroci smrti najčešće su masivna hemoragija sa iskrvarenjem, septikemija i MOF kao i ishemija jetre i jetrina insuficijencija.

Dr Đorđe Knežević

Dr sci med Đorđe Knežević je jedan od vodećih hirurga u oblasti hepato-bilio-pankreatične hirurgije u okviru Prve hirurške klinike, UKC Srbije. Trenutno je načelnik IX odeljenja na Klinici.

Član je sledećih profesionalnih udruženja:

• Jugoslovensko udruženje za endoskopsku hirurgiju (JUEH),
• Hirurška sekcija Srpskog lekarskog društva (SLD),
• Evropski pankreasni klub (EPC-European pancreatic club),
• European Hepato-Pancreato-Biliary Assocoation (E-HPBA)

The post Komplikacije hirurgije pankreasa appeared first on Svet Medicine.

Šta se konkretno dešava?

Imate neku izraslinu u trtičnoj regiji, koja dugo traje, povremeno boli, nekad se nešto iz toga cedi, a vi trpite I pomalo se stidite. To ČEKANJE je prva GREŠKA koju pravite, jer bolest tako napreduje. Obično se javite lekaru u izrazito bolnoj fazi, koja se naziva AKUTNA I tada se samo rešava POSLEDICA, a ne UZROK. U lokalnoj anesteziji se načini rez u bolnoj regiji, evakuiše gnoj i nastavi lečenje infekcije. To dovodi do TRENUTNOG OLAKŠANJA, ali NE i do KONAČNOG IZLEČENJA. To Vam se može desiti i više puta, ako se ne konsultujete sa proktologom i rešite UZROK, a to je zapravo šupljina (CISTA) ili stručno pilonidalni sinus.

Lečenje je isključivo operativno, a najbolji izbor je LASERSKA OPERACIJA URASLE DLAKE (operacija pilonidalnog sinusa uz pomoć lasera SiLac).

PREDNOSTI LASERSKE OPERACIJE URASLE DLAKE

Mnogi su do pojave lasera izbegavali operativno lečnje, jer su znali da ih čeka otvorena rana, dugo previjanje (nekad I do dva meseca) i samim tim onesposobljenost za rad. Na sreću LASERSKA OPERACIJA URASLE DLAKE je sve to promenila:

• NEMA REZOVA NI OTVORENE RANE
• NEMA PREVIJANJA
• NEMA BOLA
• BRZ OPORAVAK (neki pacijenti već sledećeg dana odlaze na posao)

Ukratko, ako se što pre odlučite za lasersku operaciju urasle dlake, vrlo brzo I bezbolno ćete se vratiti normalnom životu I poslu.

Samu tehniku izvođenja operacije pomoću lasera, najbolje će Vam u toku pregleda objasniti proktolog

Dr Zoran Kujačić

Specijalista opšte hirurgije – koloproktolog

The post Laserska operacija urasle dlake – Pilonidalni sinus appeared first on Svet Medicine.

Veliki je broj pitanja, nedoumica, a nakon toga I briga. Da pojednostavimo.

• SVI IMAMO ŠULJEVE (hemoroide). Oni imaju svoj ‚‚zadatak” u anusu (regulacija vetrova). A samo jedan deo nas boluje od njih (tzv. hemoroidalna bolest).
• Mnogo učenih I stručnih ljudi je pisalo o šuljevima (hemoroidima), ali I da sve to pročitate, nećete TAČNO znati da li bolujete od njih, da li su za KONZERVATIVNI (bez operacije) tretman – u vidu raznih preparata, ili kog su stadijuma (I, II, III, IV) tj. da li su za OPERATIVNO LEČENJE. Ako imate bilo koje vrste tegoba u regiji anusa, jedino pregled PROKTOLOGA sa ANOSKOPIJOM (vizuelni pregled anusa uz pomoć određenog instrumenta), može rešiti vaše dileme i brige.
• Ako proktolog ustanovi da bolujete od ŠULJEVA (hemoroida) određenog stepena, koji ne mogu više da se leče konzervativno (neoperativno), I uz oređene pretrage isključi ostale bolesti analne regije, Vama je jedini lek OPERATIVNO LEČENJE. Najbolji izbor za operativno lečenje je LASERSKA OPERACIJA ŠULJEVA (hemoroida)

ZAŠTO LASER?

• Uz pomoć lasera moguće je lečenje I odmaklih stadijuma bolesti (čak i IV stadijum).
• NEMA REZOVA (sečenja) u toku operacije niti ŠIVENJA, pa tako ni BOLA.
• MINI INVAZIVNOST – ne oštečuju se okolne strukture tokom operacije.
• Pražnjenje (stolica) nakon operacije NIJE OTEŽANO I NIJE BOLNO.
• Ostaju vam šuljevi koji postaju normalni I zadržavaju svoju funkciju (regulacija vetrova).
• BRZO postajete radno sposobni.
• Ponovno vraćanje bolesti je veoma retko.

Dr Zoran Kujačić

Specijalista opšte hirurgije – koloproktolog

The post Laserska operacija hemoroida (operacija šuljeva uz pomoć lasera) appeared first on Svet Medicine.

Ileokolična resekcija

Ileokolična resekcija opisuje ograničenu resekciju terminalnog ileuma (završni deo tankog creva), cekuma (početni deo debelog creva) i apendiksa (slepog creva). Koristi se za uklanjanje oboljenja koja zahvataju ove segmente creva (npr. ileocekalna Kronova bolest), kao i benignih lezija ili neizlečivih karcinoma koji nastaju u terminalnom ileumu, cekumu i, povremeno, apendiksu. Ako se sumnja na izlečivi malignitet, uglavnom je indikovana radikalnija resekcija, kao što je desna hemikolektomija. Ileokolični sudovi se podvezuju i odvajaju. Varijabilna dužina tankog creva se može resecirati, u zavisnosti od patološkog procesa. Stvara se primarna anastomoza između distalnog tankog creva i ushodnog kolona. Tehnički je teško izvesti anastomozu na ileocekalnoj valvuli ili neposredno proksimalno od nje; stoga, ako je potrebno resecirati najdistalniji deo ileuma, najčešće se uklanja i cekum.

Desna kolektomija

Desna kolektomija se koristi za uklanjanje lezija ili oboljenja u desnom kolonu (desne partije debelog creva) i onkološki je najprikladnija operacija za resekciju u kurativne svrhe kod proksimalnog karcinoma kolona. Ileokolični sudovi, desni količni sudovi i desne grane srednjih količnih sudova se podvezuju i odvajaju. Približno 10 cm terminalnog ileuma se obično uključuje u resekciju. Primarna ileo-transverzalna količna anastomoza je gotovo uvek moguća.

Proširena desna kolektomija

Proširena desna kolektomija se može koristiti za resekciju u kurativne svrhe lezija smeštenih na hepatičkoj fleksuri ili u proksimalnom poprečnom kolonu. Standardna desna kolektomija se proširuje da uključi podvezivanje srednjih količnih sudova pri njihovoj osnovi. Desni kolon i proksimalni poprečni kolon se reseciraju, a primarna anastomoza se stvara između ileuma i distalnog poprečnog kolona. Takva anastomoza se oslanja na marginalnu Dramondovu arteriju. Ukoliko je snabdevanje krvlju neizvesno, resekcija se proširuje da obuhvati spleničnu fleksuru i anastomozu ileuma sa nishodnim kolonom.

Transverzalna kolektomija

Lezije u srednjem i distalnom poprečnom kolonu mogu se resecirati podvezivanjem srednjih količnih sudova i reseciranjem transverzalnog kolona, praćenim kolokoličnom anastomozom. Međutim, proširena desna kolektomija sa anastomozom između terminalnog ileuma i nishodnog kolona može biti bezbednija anastomoza sa ekvivalentnim funkcionalnim rezultatom.

Leva kolektomija

Kod lezija ili patoloških stanja ograničenih na distalni poprečni kolon, spleničnu fleksuru ili nishodni kolon, izvodi se leva kolektomija. Podvezuju se leve grane srednjih količnih sudova, levi količni sudovi i prve grane sigmoidnih sudova. Kolokolična anastomoza se obično može izvesti.

Proširena leva kolektomija

Proširena leva kolektomija je opcija za uklanjanje lezija u distalnom poprečnom kolonu. Kod ove operacije, leva kolektomija se širi proksimalno da obuhvati desne grane srednjih količnih sudova.

Sigmoidna kolektomija

Lezije u sigmoidnom kolonu zahtevaju podvezivanje i odvajanje sigmoidnih grana donje mezenterične arterije. Uopšteno, čitav sigmoidni kolon bi trebalo resecirati do nivoa peritonealnog pripoja, a zatim načiniti anastomozu između nishodnog kolona i gornjeg rektuma. Potpuna mobilizacija splenične fleksure je često neophodna radi stvaranja anastomoze lišene tenzije.

Totalna i subtotalna kolektomija

Totalna ili subtotalna kolektomija je ponekad neophodna kod pacijenata sa fulminantnim kolitisom, atenuiranom familijarnom adenomatoznom polipozom ili sinhronim karcinomima kolona. U ovoj proceduri, ileokolični sudovi, desni količni sudovi, srednji količni sudovi i levi količni sudovi se podvezuju i odvajaju. Gornji rektalni sudovi se čuvaju. Ukoliko je poželjno sačuvati sigmoidni kolon, distalni sigmoidni sudovi se ostavljaju netaknutim i anastomoza se stvara između ileuma i distalnog sigmoidnog kolona (subtotalna kolektomija sa ileosigmoidnom anastomozom). Ako sigmoidni kolon treba da se resecira, sigmoidni sudovi se podvezuju i odvajaju, a ileum se anastomozira sa gornjim rektumom (totalna abdominalna kolektomija sa ileorektalnom anastomozom). Ako je anastomoza kontraindikovana, stvara se terminalna ileostoma, a ostatak sigmoidnog kolona ili rektuma se rešava bilo kao mukozna fistula ili kao Hartmanova kesa.

Proktokolektomija

Totalna proktokolektomija

Kod ove procedure, čitav kolon, rektum i anus se uklanjaju, a ileum se izvodi na kožu bilo u vidu Brukove ileostome ili kontinentne ileostome (Kokova kesa).

Restorativna proktokolektomija (analna anastomoza sa ilealnom kesom)

Čitav kolon i rektum se reseciraju, ali se čuvaju mišići analnih sfinktera i varijabilni deo distalnog analnog kanala. Kontinuitet creva se ponovo uspostavlja anastomozom ilealnog rezervoara za analni kanal. Prvobitna tehnika je uključivala transanalnu mukozektomiju i ručno zašivenu ileoanalnu anastomozu. Zagovornici ove tehnike ističu da mukozektomija garantuje uklanjanje sve obolele mukoze, uključujući analnu prelaznu zonu, i time smanjuje rizik dalje bolesti, displazije ili karcinoma. Protivnici navode povećani rizik inkontinencije nakon mukozektomije i naglašavaju da čak i brižljiva tehnika jednako ostavlja za sobom mukozna “ostrvca” koja zatim bivaju skrivena pod anastomozom. Nadalje, tehnika “duplog šava” upotrebom kružnih mehaničkih uređaja za zašivanje je znatno jednostavnija od mukozektomije sa ručno zašivenom anastomozom. Nezavisno od tehnike anastomoze, mnogi hirurzi preporučuju da pacijentima bude jednom godišnje kontrolisana anastomoza i/ili analna prelazna zona digitalnim rektalnim pregledom i anoskopijom ili proktoskopijom.

Neorektum se stvara anastomozom terminalnog ileuma orijentisanom u obliku slova “J”, “S” ili “W”. Pošto su funkcionalni ishodi slični i pošto je J-kesu najjednostavnije konstruisati, postala je najviše korišćena konfiguracija. Sa povećanjem iskustva u laparoskopskoj kolektomiji, neki centri su počeli da izvode totalnu proktokolektomiju sa analnom rekonstrukcijom ilealnom kesom koristeći minimalno invazivne hirurške tehnike. Većina hirurga izvodi proksimalnu ileostomu da preusmeri crevni sadržaj od novostvorene kese, pokušavajući da svedu na minimum curenje i sepsu kao posledice, naročito kod pacijenata koji su neuhranjeni ili imunosuprimirani. Ileostoma se zatim zatvara 6 do 12 nedelja kasnije, nakon što kontrastna studija potvrdi integritet kese. Kod pacijenata sa niskim rizikom, međutim, postoje izveštaji o uspešnom stvaranju ileoanalne kese bez rasterećujuće stome.

Prednja resekcija rektuma

Prednja resekcija je opšti termin koji se koristi da opiše resekciju rektuma putem abdominalnog pristupa karlici, bez potrebe za perinealnim, sakralnim ili nekim drugim rezom. Opisana su tri tipa prednje resekcije.

• Visoka prednja resekcija

Visoka prednja resekcija je termin koji se koristi za opisivanje resekcije distalnog sigmoidnog kolona i gornjeg rektuma, što predstavlja odgovarajuću operaciju kod benignih lezija i oboljenja na rektosigmoidnom spoju, kao što je divertikulitis. Gornji rektum biva mobilisan, ali karlični peritoneum se ne odvaja i rektum se ne pomera potpuno iz sakralnog udubljenja. Donja mezenterična arterija se podvezuje pri svojoj bazi, a donja mezenterična vena, koja ima drugi tok u odnosu na arteriju, se podvezuje zasebno. Obično se može izvesti primarna anastomoza (obično termino-terminalna) između kolona i rektalnog patrljka, sa kratkom manžetnom peritoneuma koja okružuje njegove prednje dve trećine.

• Niska prednja resekcija

Niska prednja resekcija se koristi za uklanjanje lezija u gornjem i srednjem rektumu. Rektosigmoidni kolon se mobiliše, karlični peritoneum se otvara, a donja mezenterična arterija se podvezuje i odvaja bilo na mestu svog odvajanja od aorte ili neposredno distalno od odvajanja leve količne arterije. Rektum se odvaja od sakruma oštrom disekcijom pod direktnom kontrolom oka, u ravni endopelvične fascije. Disekcija se može izvesti distalno od anorektalnog prstena, proširujući se unazad kroz retrosakralnu fasciju do trtične kosti i unapred kroz Denonvilijeovu fasciju do vagine kod žene, ili do semenih kesica i prostate kod muškarca. Rektum i prateći mezorektum se odvajaju na odgovarajućem nivou, zavisno od prirode lezije. Niska rektalna anastomoza obično zahteva mobilizaciju splenične fleksure i podvezivanje i odvajanje donje mezenterične vene neposredno ispod pankreasa. Kružni uređaji za mehaničko zašivanje su u velikoj meri olakšali izvođenje i povećali bezbednost anastomoze kolona sa ekstraperitonealnim rektumom.

• Proširena niska prednja resekcija

Proširena niska prednja resekcija je neophodna za uklanjanje lezija smeštenih u distalnom rektumu, ali nekoliko centimetara iznad sfinktera. Rektum se potpuno mobiliše do nivoa mišića podizača anusa, kao i kod niske prednje resekcije, ali se prednja disekcija produžuje duž rektovaginalnog septuma kod žene i distalno od semenih kesica i prostate kod muškarca. Nakon resekcije na ovom nivou, može se načiniti kolo-analna anastomoza pomoću jedne od raznih tehnika koje su dalje opisane. Pošto je rizik curenja na anastomozi i sledstvene sepse viši kada se anastomoza stvara sa distalnim rektumom ili analnim kanalom, trebalo bi u ovoj situaciji razmotriti stvaranje privremene ileostome.

Iako tehnički može da bude izvodljivo stvaranje anastomoze veoma nisko u rektumu ili analnom kanalu, važno je zapaziti da postoperativna funkcija može da bude slaba. Pošto nishodnom kolonu nedostaje rastegljivost koju ima ostatak kolona, funkcija kao rezervoara može da bude kompromitovana. Zračenje karlice, prethodan anorektalni hirurški zahvat i obstetrička trauma mogu da izazovu neprimećeno oštećenje sfinktera. Najzad, veoma niska anastomoza može da zahvati i kompromituje gornji sfinkter. Stvaranje J-kese kolona ili koloplastika može da poboljša funkciju. Istorija oštećenja sfinktera ili bilo koji stepen inkontinencije predstavlja relativnu kontraindikaciju za kolo-analnu anastomozu. Kod takvih pacijenata, terminalna kolostomija bi mogla biti opcija koja više zadovoljava.

Hartmanova procedura i mukozna fistula

Hartmanova procedura se odnosi na resekciju kolona ili rektuma bez anastomoze, pri kojoj se stvara kolostomija ili ileostomija, a distalni kolon ili rektum se ostavlja kao slepa kesa. Termin se tipično koristi kada se resecira levi ili sigmoidni kolon, a odvojeni rektum ostavi u karlici. Ako je distalni kolon dovoljno dug da dosegne trbušni zid, može se stvoriti mukozna fistula otvaranjem ostatka creva lišenog funkcije i njegovim zašivanjem za kožu.

Abdomino-perinealna resekcija

Abdomino-perinealna resekcija uključuje uklanjanje čitavog rektuma, analnog kanala i anusa sa konstruisanjem trajne kolostome od nishodnog ili sigmoidnog kolona. Abdominalno-pelvični deo ove operacije teče na isti način kao što je opisano kod proširene niske prednje resekcije. Disekcija perineuma se može izvesti sa pacijentom u položaju za litotomiju (često od strane drugog hirurga) ili u položaju ležanja potrbuške nakon zatvaranja trbuha i stvaranja kolostome. Kod karcinoma, disekcija perineuma se dizajnira tako da se ekscidira analni kanal sa širokom kružnom marginom. Primarno zatvaranje rane je obično uspešno, ali veliki perinealni defekt, naročito ako je bilo korišćeno zračenje, može da zahteva zatvaranje režnjem kod nekih pacijenata. Kod benignih oboljenja, proktektomija se može izvršiti pomoću intrasfinkterične disekcije između unutrašnjih i spoljnih sfinktera. Ovaj pristup smanjuje na minimum zasecanje peritoneuma, koji je lakše zatvoriti jer mišić levator ostaje netaknut.

Izvor: MedSkripte, wikipedia.org, mayo.edu, medscape, pubmed, freedigitalphotos.net, pixabay.com

Dr Marko Bogdanovic

Dr Marko Bogdanović je specijalista opšte hirurgije na Klinici za digestivnu hirurgiju UKCS, sa užim profesionalnim fokusom na HPB hirurgiju i onkologiju. Detaljne informacije o kliničkom radu, stručnim usavršavanjima i naučnim doprinosima možete pogledati na stranici: Kompletna biografija autora.

www.svetmedicine.com

The post Operacija debelog creva i rektuma appeared first on Svet Medicine.

Infekcija može da oponaša složeno analno fistulozno oboljenje, ali se zaustavlja na analnoj ivici stoga što nema apokrinih žlezda u analnom kanalu.

Lečenje obuhvata inciziju i drenažu akutnih apscesa i otkrivanje svih hronično upaljenih fistula i debridman granulacionog tkiva. Radikalna ekscizija i transplantat kože su skoro uvek neophodni.

Izvor: MedSkripte, wikipedia.org, mayo.edu, medscape, pubmed, freedigitalphotos.net, pixabay.com

The post Zapaljenje znojnih žlezda appeared first on Svet Medicine.

Prema klasifikaciji Evropske hernia asocijacije, kile trbušnog zida se dele na primarne i sekundarne. Primarne kile su preponske kile, kile srednje linije trbuha (pupčana i epigastrična) i lateralne kile trbušnog zida (Špigelova i slabinska kila). Sekundarne kile su kile nastale nakon hirurškog reza i zovu se incizione kile. Kao poseban entitet se izdvajaju recidivantne kile nastale na mestu prethodne hirurške reparacije kile.

Preponske kile su ingvinalne i femoralne kile.

Ingvinalna kila je defekt u strukturi preponskog kanala kroz koji anatomski prolazi spermatična vrpca kod muškaraca, odnosno materična veza kod žena. Precizan podatak o prevalenci bolesti nije poznat ali se smatra da je reparacija ingvine kile jedna od najčešćih hirurških intervencija širom sveta. Ingvinalne kile su znatno češće kod muškaraca. Poznato je da čak jedna trećina bolesnika koja ima ingvinalnu kilu može da razvije i kilu sa suprotne strane. Broj bolesnika sa ingvinalnom kilom značajno raste nakon pedesete godine života.

Glavni faktor u razvoju ingvinalne kile je urođena slabost vezivnog tkiva koja se ogleda u izmenjenom odnosu kolagena tipa I i III, što je dokazano eksperimentalnim studijama. S toga, kod osoba čiji bliski članovi porodice imaju kilu, verovatnoća da se razvije kila raste do 8 puta. Faktori koji dodatno doprinose razvoju kile su gojaznost, pušenje, opstruktivna bolest pluća, kašalj, hronični zatvor. Fizički napor i vežbanje nisu jasno dokazani kao faktori koji doprinose razvoju kile.

Ingvinalne kile se dele na indirektne i direktne. Ingvinalni kanal kao anatomska struktura je oblika cilindra i ima četiri zida (prednji, zadnji, gornji i donji) i dva otvora (unutrašnji i spoljašnji). Indirektna kila se razvija kroz unutrašnji otvor ingvinalnog kanala, spušta se kroz sam kanal, prateći spermatičnu vrpcu do spoljašnjeg otvora ingvinalnog kanala kroz koji može proći sve do mošnica (skrotuma). Direktna kila se razvija na zadnjem zidu ingvinalnog kanala koga čini transverzalna fascija, direktno se probijajući kroz ingvinalni kanal i njegov spoljašnji otvor, sve do skrotuma.

Klinička slika preponskih kila

Ingvinalna kila može biti asimptomatska i javlja se u vidu otoka, odnosno ispupčenja koje bolesnik sam primećuje. Dakle, većina bolesnika nema nikakve simptome. Najčešći simptom je bol i on se javlja u početku razvoja kile usled istezanja anatomskih struktura. Kila u preponi ređe može biti uzrok urinarnih simptoma ili promena u crevnom pražnjenju.

Glavne komplikacije ingvinalne kile su uklještenje i strangulacija. Uklještena kila je kila koja se ne može reponirati u trbuh. Strangulacija podrazumeva uklještenu kilu u kojoj je narušena vaskularizacija organa koji se nalaze u kilnoj kesi i ne mogu se vratiti u trbuh. Usled kompromitovane vaskularizacije nastaje ishemija organa i eventualno perforacija creva. Ovakva komplikacija zahteva neodložan hirurški tretman. Stopa komplikacija i smrtnost su značajno viši kod hitne operacije strangulirane kile u odnosu na elektivnu operaciju.

Dijagnostika ingvinalnih hernija

Dijagnoza se postavlja fizikalnim pregledom. Pregled se obavlja u stojećem i ležećem stavu. Podrazumeva inspekciju i palpaciju ingvinalne regije obostrano i digitalnu eksploraciju spoljašnjeg otvora ingvinalnog kanala i samog ingvinalnog kanala. Kao provokacioni test se koristi kašalj. U slučaju da dijagnoza nije jasna, može se primeniti dodatna dijagnostička pretraga: ultrasonografski pregled preponske regije, skener ili magnetna rezonanca.

Lečenje ingvinalnih hernija

Operativno lečenje se ne savetuje bolesnicima kojima je dijagnostikovana ingvinalna kila a nemaju ili imaju minimalne simptome. U slučaju postojanja simptoma vezanih za prisustvo ingvinalne kile, savetuje se operativno lečenje. Kod bolesnika koji se javljaju na pregled hirurgu zbog naglo nastalog uklještenja i jakog bola, prvi tretman je pokušaj manuelne repozicije a ukoliko se on završi bezuspešno, potrebno je primeniti hitnu operaciju.

Do danas je opisano više tehnika u rešavanju ingvinalnih kila. U zavisnosti od hirurškog pristupa, operacije ingvinalne kile se dele na otvorene i laparoskopske.

U zavisnosti od primene protetskog materijala (mrežice), otvorene tehnike se dele na tenzione i beztenzine,. Operacije bez ugradnje protetskog materijala su označene prema autorima: Basini, Šuldajs i MekVej. Operacija koja podrazumeva ugradnju mrežice u preponski kanal se označava kao beztenziona tehnika i zove se Lihtenštajn tehnika. Lihtenštajn tehnika je najčešća metoda izbora u reparaciji ingvinalne kile širom sveta. Protetski materijal je sačinjen od sintetskog, neresorptivnog materijala – Polipropilen ili Poliester. Mrežica može biti laka ili teška, sa malim ili velikim porama. U reparaciji manjih i srednjih ingvinalnih kila koristi se standardna laka mrežica dimenzija 15×10 cm koja se fiksira neresorptivnim, monofilamentnim šavnim materijalom. U otvorene tehnike spadaju i Stopa – Riv tehnika, prolen hernija sistem i druge.

Laparoskopski pristup podrazumeva dve tehnike: totalno ekstraperitonealni pristup (TEP) i transabdiminalni preperitonealni pristup (TAPP).

Danas se u svetu u 60-70% slučajeva primenjuje otvoreni pristup, dominantno beztenziona Lihtenštajn tehnika dok je laparoskopski pristup zastupljen kod 30-40% slučajeva.

Evropska hernija asocijacija preporučuje primenu Lihtenštajn tehnike i laparoskopski pristup u lečenju jednostranih i obostranih primarnih ingvinalnih kila.

Preporuka je da se ove operacije izvode po principima jednodnevne tj. ambulantne hirurgije. Većina operacija se mogu izvesti u lokalnoj/infiltrativnoj anesteziji. Lokalna anestezija je kontraindikovana kod kila koje se ne mogu manuelno reponirati. Neki bolesnici nisu pogodni za lokalnu anesteziju – mladi, uplašeni, gojazni kao i bolesnici sa većom kilom koja se teško reponira.

Komplikacije hirurškog lečenja

Komplikcije hirurškog lečenja su: kratkoročni ili dugoročni (hronični) bol, povrede spermatične vrpce ili testisa koje se manifestuju hematomom testisa, ishemijskim orhitisom i atrofijom testisa, komplikacije rane kao što su hematom, serom i infekcija, povreda mokraćne bešike ili drugih organa koji su bili u kilnoj kesi i nemogućnost mokrenja. Kao dugoročna komplikacija smatra se recidiv bolesti, odnosno ponovna pojava kile na mestu prethodne operacije. U modernoj hirurgiji kila kao najozbiljnija komplikacija smatra se hronični bol. Bol može biti somatski (posledica oštećenja ligamenata i mišića), visceralni (posledica oštećenja simpatičnog nervnog pleksusa) i neuropatski bol (posledica direktnog oštećenja nerva).

Konzervativni tretman podrazumeva primenu analgetika, fizikalne medicine i lokalnih anestetika. Ukoliko se ne postignu zadovoljavajući rezultati, treba razmotriti hirurško lečenje – trostruku neurektomiju (presecanje sva tri živca u ingvinalnoj regiji).

vise info na FB stranici autora

 Kile trbušnog zida

The post Ingvinalna hernija (preponska kila, bruh) appeared first on Svet Medicine.