Važno je razumeti da hemoroidi nisu “bolest” sami po sebi. Oni su normalan deo ljudske anatomije. Njihova fiziološka uloga je da funkcionišu kao deo mehanizma kontinencije, pomažući u potpunom, “hermetičkom” zatvaranju analnog kanala u stanju mirovanja i sprečavajući curenje sadržaja i gasova.

Hemoroidalna bolest nastaje tek kada ovi jastučići postanu simptomatski (otečeni, bolni ili krvare). Lečenje je indikovano isključivo kada hemoroidi počnu da prave tegobe.

Etiopatogeneza: Zašto nastaju problemi sa hemoroidima?

Iako je ovo jedno od najčešćih oboljenja savremenog čoveka, tačan mehanizam nastanka hemoroidalne bolesti ni do danas nije u potpunosti razjašnjen. U hirurgiji se oslanjamo na tri osnovne teorije:

1. Prolaps hemoroidalnih jastučića: Danas najprihvaćenija teorija. Usled starenja, hroničnog napinjanja ili zatvora, dolazi do popuštanja vezivnog tkiva koje fiksira hemoroide za zid creva, pa se oni, zajedno sa sluzokožom, spuštaju (prolabiraju) ka spolja.
2. Cirkulatorni poremećaj i spazam: Spazam karlične muskulature (pre svega spoljašnjeg sfinktera) otežava povratni tok krvi (vensku drenažu), što dovodi do prepunjenosti i otoka.
3. Abnormalna dilatacija vena: Širenje vena hemoroidalnog pleksusa usled povećanog intraabdominalnog pritiska (gojaznost, trudnoća, težak fizički rad).

Zabluda o portnoj hipertenziji: Dugo se mislilo da bolesnici sa cirozom jetre češće pate od hemoroida. Moderna medicina je dokazala da to nije tačno. Ciroza izaziva rektalne varikse, koji su potpuno drugačiji entitet i znatno opasniji za krvarenje, dok učestalost klasičnih hemoroida ostaje ista kao u opštoj populaciji.

Anatomija i tipovi hemoroida

Kada analni otvor posmatramo kao brojčanik na satu, unutrašnji hemoroidi se uvek javljaju na tačno određenim mestima, prateći završne grane gornje hemoroidalne arterije. To su pozicije na 3, 7 i 11 sati (gledano u položaju za litotomiju).

Klinički, hemoroide delimo u odnosu na zupčastu (pektinatnu) liniju u analnom kanalu:

1. Spoljašnji hemoroidi

Smešteni su ispod (distalno od) zupčaste linije i pokriveni su kožom (anodermom). Pošto je ova regija izuzetno bogata nervnim završecima, tromboza spoljašnjeg hemoroida izaziva snažan i nepodnošljiv bol. Zbog osetljivosti, spoljašnji hemoroidi se nikada ne smeju podvezivati ili seći bez adekvatne anestezije. Napomena: Često iza tromboze ostaje višak naborane kože (kožni privezak ili skin tag), koji sam po sebi ne boli, ali otežava higijenu i može izazvati svrab.

2. Unutrašnji hemoroidi

Smešteni su iznad (proksimalno od) zupčaste linije i pokriveni su neosetljivom crevnom sluzokožom. Zato unutrašnji hemoroidi najčešće krvare, ali ne bole, osim ako ne ispadnu napolje i ne uklješte se (inkarceracija).

3. Kombinovani (Mešani) hemoroidi

Opkoračuju zupčastu liniju i imaju karakteristike oba tipa. Njihovo lečenje često zahteva hiruršku eksciziju.

Stadijumi unutrašnjih hemoroida

Stepen prolabiranja (ispadanja) diktira način lečenja. Delimo ih u četiri stadijuma:

• I stadijum: Hemoroidi su uvećani, povremeno krvare (svetla, sveža krv na papiru), ali ne ispadaju iz analnog kanala.
• II stadijum: Hemoroidi ispadaju tokom napinjanja pri defekaciji, ali se sami (spontano) vraćaju unutra nakon prestanka napinjanja.
• III stadijum: Hemoroidi ispadaju pri defekaciji ili naporu, ali pacijent mora prstima da ih vrati u analni kanal.
• IV stadijum: Hemoroidi su stalno prolabirani (napolju), ne mogu se vratiti nazad i pod velikim su rizikom od tromboze i gangrene.

Konzervativno i neoperativno lečenje u ordinaciji

Lečenje hemoroida uvek počinje od najblažih mera.

Medicinsko (Konzervativno) lečenje (za I i II stadijum): Temelj lečenja je borba protiv zatvora (opstipacije). Povećan unos biljnih vlakana, unos najmanje 2 litra tečnosti dnevno, tople sedeće kupke i kratko zadržavanje na WC šolji često su dovoljni da zaustave krvarenje i otok.

Kada ove mere nisu dovoljne, primenjuju se minimalno invazivne ambulantne tehnike:

• Skleroterapija: U hemoroid (I i II stadijuma) se tankom iglom ubrizgava sklerozantno sredstvo (npr. 5% fenol u maslinovom ulju), što izaziva fibrozu i skupljanje krvnog suda.
• Infracrvena fotokoagulacija (IRC): Primenom toplote izaziva se koagulacija krvnih sudova koji ishranjuju mali hemoroid.
• Podvezivanje gumenom ligaturom (Barron ligatura): Zlatni standard za lečenje hemoroida II i lakših oblika III stadijuma. Pomoću specijalnog instrumenta (ligatora), preko korena hemoroida (iznad osetljive zupčaste linije) postavlja se zategnuta gumena traka. Ona prekida dotok krvi, usled čega hemoroid nakon 7 do 10 dana nekrotiše i bezbolno otpada zajedno sa stolicom.
• Ekscizija akutno tromboziranog spoljašnjeg hemoroida: Ukoliko pacijent dođe u prva 72 sata od nastanka bolnog ugruška, pod lokalnom anestezijom se pravi mali eliptični rez i ugrušak se evakuiše. Ovo donosi momentalno olakšanje. Nakon 72 sata, rez najčešće nije potreban jer se ugrušak sam resorbuje.

Za hemoroide III stadijuma (koji ne reaguju na ligature) i sve hemoroide IV stadijuma, indikovano je hirurško lečenje (hemoroidektomija), koje detaljno možete pročitati na sledećem linku.

Dr Marko Bogdanovic

Dr Marko Bogdanović je specijalista opšte hirurgije na Klinici za digestivnu hirurgiju UKCS, sa užim profesionalnim fokusom na HPB hirurgiju i onkologiju. Detaljne informacije o kliničkom radu, stručnim usavršavanjima i naučnim doprinosima možete pogledati na stranici: Kompletna biografija autora.

www.svetmedicine.com

The post Hemoroidi (Šuljevi): Uzroci, stadijumi i neoperativno lečenje appeared first on Svet Medicine.

Dok krvarenja iz gornjeg trakta često izazivaju melenu (crnu stolicu), krvarenja iz donjih partija se najčešće manifestuju pojavom sveže, vidljive krvi. U hirurškoj i gastroenterološkoj praksi, precizna analiza izgleda stolice i načina krvarenja predstavlja prvi i najvažniji korak u postavljanju tačne dijagnoze.

Etiologija: Najčešći uzroci krvarenja

Uzroci krvarenja se drastično razlikuju u zavisnosti od starosti pacijenta i anatomske lokalizacije. Kao najčešće izvore u kliničkoj praksi izdvajamo:

1. Anorektalne bolesti (Hemoroidi i analne fisure): Apsolutno najčešći uzrok krvarenja, naročito kod mlađih osoba i pacijenata sa hroničnim zatvorom (opstipacijom).
2. Divertikuloza kolona: Vodeći uzrok masivnog, bezbolnog krvarenja kod starijih pacijenata.
3. Maligni i benigni tumori: Karcinom debelog creva i adenomatozni polipi.
4. Zapaljenske bolesti creva (IBD): Ulcerozni kolitis i Kronova bolest.
5. Vaskularne anomalije: Angiodisplazije (prošireni krvni sudovi u zidu creva).

Klinička slika: Šta nam govori izgled krvi?

Kao hirurg, pacijentima uvek naglašavam da nije svako krvarenje isto. Boja krvi, njena povezanost sa stolicom i prisustvo drugih simptoma su putokazi koji nas usmeravaju ka tačnom uzroku.

Manifestacije krvarenja delimo u sledeće kategorije:

1. Boja krvi (Hematohezija vs. Melena)

• Svetla, crvena krv (Hematohezija): Jasan znak da je izvor krvarenja blizu analnog otvora (leva polovina debelog creva, rektum ili anus). Krv nije imala vremena da se razgradi u crevima.
• Tamno crvena ili bordo krv: Potiče iz viših partija – tankog creva ili desne polovine debelog creva. Vreme prolaska (tranzita) kroz creva je bilo dovoljno dugo da krv delimično promeni boju.

2. Odnos krvi i stolice (Diferencijalna dijagnoza)

Način na koji se krv pojavljuje u odnosu na samu defekaciju (pražnjenje) je klinički najznačajniji podatak:

• Krvarenje u kapima ili mlazu NAKON stolice: Ovo je klasičan znak za hemoroide. Krv je svetlo crvena, ostaje na toalet papiru ili prska po WC šolji. Ukoliko je krvarenje praćeno oštrim, razdirućim bolom tokom same defekacije, najverovatnije se radi o analnoj fisuri (rascepu sluzokože analnog kanala).
• Krv koja se nalazi na samoj površini stolice (u vidu končića ili pruga): Ukazuje na to da krv ističe iz rektuma, pri čemu formirana stolica prolazi pored izvora krvarenja i “grebe” ga (često kod polipa u rektumu).
• Krv koja prethodi stolici ili je potpuno pomešana sa njom: Alarmantan znak koji zahteva hitnu evaluaciju. Krv se nakupila u lumenu creva iznad stolice, što budi sumnju na prisustvo tumora (karcinoma) debelog creva.
• Prisustvo sluzi pomešane sa krvlju i tečnom stolicom: Patognomoničan znak za upalne procese sluznice debelog creva, pre svega zaulcerozni kolitis ili teške crevne infekcije.

Dijagnostički pristup (Rektoragija)

Rektoragija (izbacivanje sveže krvi kroz rektum) nikada ne sme biti ignorisana niti automatski pripisana “običnim hemoroidima” bez adekvatnog pregleda. Zlatno pravilo HPB i kolorektalne hirurgije glasi: Svako krvarenje iz debelog creva kod osobe starije od 50 godina smatra se simptomom karcinoma dok se ne dokaže suprotno.

Dijagnostički algoritam obuhvata:

1. Digitorektalni pregled (DRP): Osnovni i obavezni hirurški pregled kojim se palpiraju promene u donjem delu rektuma i analnom kanalu.
2. Kolonoskopija: Zlatni standard. Omogućava vizuelizaciju celokupnog debelog creva, uzimanje biopsije i, u mnogim slučajevima, momentalno endoskopsko zaustavljanje krvarenja (termokoagulacijom ili postavljanjem klipseva).
3. Angiografija: Koristi se kod masivnih, po život opasnih krvarenja (npr. iz divertikuluma) gde kolonoskopija nije izvodljiva zbog obilne količine krvi u lumenu.

Pravovremena dijagnostika ne samo da rešava problem krvarenja, već predstavlja i ključni korak u ranom otkrivanju i uspešnom hirurškom lečenju kolorektalnog karcinoma.

Dr Marko Bogdanovic

Dr Marko Bogdanović je specijalista opšte hirurgije na Klinici za digestivnu hirurgiju UKCS, sa užim profesionalnim fokusom na HPB hirurgiju i onkologiju. Detaljne informacije o kliničkom radu, stručnim usavršavanjima i naučnim doprinosima možete pogledati na stranici: Kompletna biografija autora.

www.svetmedicine.com

The post Krvarenje iz donjih partija gastrointestinalnog trakta: Uzroci, rektoragija i dijagnostika appeared first on Svet Medicine.