1. Postoperativna pankreasna fistula (POPF) i dehiscencija anastomoze

Pankreasna fistula je rezultat neuspeha zaceljivanja pankreatikojejunostomije (Deo 3). Prema najnovijem ISGPS 2023 update-u, fistula više nije samo laboratorijski nalaz amilaza u drenu (DFA >3x gornje granice normale seruma na POD3), već klinički entitet koji diktira promenu toka lečenja.

Klinička gradacija i menadžment

• Biohemijsko curenje (leak) – (BL): Predstavlja “tiho” curenje bez inflamacije. Prema standardu iz 2023. godine, BL se ne smatra hirurškom komplikacijom već varijacijom normalnog postoperativnog toka.
• Grade B (Klinički relevantna fistula): Zahteva intervenciju. Ovde spadaju pacijenti sa peripankreatičnim kolekcijama koje zahtevaju perkutanu drenažu (interventna radiologija) ili produženu drenažu preko 3 nedelje.
• Grade C (Dehiscencija anastomoze): Predstavlja potpuni ili delimični slom anastomoze. Ovo vodi u sistemsku sepsu i organsku insuficijenciju. Kod ovih pacijenata, konzervativni tretman često nije dovoljan, a hitna relaparotomija postaje jedini način za spasavanje života.

Tabela 1: Predikcija rizika putem mFRS (Modified Fistula Risk Score)

Preoperativna i intraoperativna procena rizika je ključna za hiruršku taktiku.

2. Postoperativna hemoragija (PPH): Mehanizam pseudoaneurizme

Krvarenje nakon 24 časa od operacije (odloženo krvarenje) je skoro uvek sekundarno i udruženo sa prisustvom pankreasne fistule.

• Mehanizam: Pankreasni enzimi (elastaza) vrše digestiju zida okolnih vaskularnih struktura, posebno u zonama gde su limfne žlezde opsežno disecirane, a arterije ostavljene “ogoljene”. Najčešće mesto je patrljak gastroduodenalne arterije (GDA).
• Sentinel krvarenje: Mala količina sveže krvi na drenu je alarm. U 2026. godini, svako “sentinel” krvarenje zahteva hitan MDCT angiogram i potencijalnu transarterijsku embolizaciju (TAE) pre nastupanja masivne rupture.

3. Odloženo gastrično pražnjenje (DGE) i nutritivni kolaps

DGE se manifestuje nemogućnošću tolerancije oralnog unosa duže od 14 dana.

• Patofiziologija: Često je DGE odraz “neprijateljskog” miljea u gornjem abdomenu usled tihe fistule ili flegmone.
• Tretman: Fokus je na prokineticima (Eritromicin/Metoklopramid) i agresivnoj enteralnoj nutriciji kroz nazo-jejunalnu sondu kako bi se izbegla kaheksija i omogućilo zaceljivanje anastomoza.

4. Standardizovano izveštavanje: Clavien-Dindo Skala

Sve komplikacije se moraju klasifikovati prema težini intervencije kako bi se dobila objektivna slika o radu centra.

Tabela 2: Clavien-Dindo klasifikacija za resekcije pankreasa

Hirurški osvrt

U sferi HPB hirurgije, dehiscencija anastomoze je bitka koja se dobija hirurškim instinktom i poštovanjem protokola. ISGPS 2023 standard nam pomaže da ne radimo nepotrebne intervencije kod biohemijskog curenja (BL), ali nas obavezuje na agresivnost kod Grade B i C statusa.

Kada dođe do dehiscencije, “zakrpa” na nekrotičnom tkivu PJA obično vodi u neuspeh. Dobra strategija je rana konverzija u “kontrolisanu fistulu” putem široke drenaže, a u ekstremnim slučajevima, totalizacija pankreatektomije pre nastupanja ireverzibilnog septičnog šoka. Svaka hirurška margina na kojoj su ostale tumorske ćelije ili ishemično tkivo povećava rizik, zbog čega je besprekorna tehnika u resekcionoj fazi najbolja prevencija postoperativnog morbiditeta.

Dr Marko Bogdanovic

Dr Marko Bogdanović je specijalista opšte hirurgije na Klinici za digestivnu hirurgiju UKCS, sa užim profesionalnim fokusom na HPB hirurgiju i onkologiju. Detaljne informacije o kliničkom radu, stručnim usavršavanjima i naučnim doprinosima možete pogledati na stranici: Kompletna biografija autora.

www.svetmedicine.com

The post Postoperativne komplikacije nakon resekcije pankreasa: Hirurški menadžment i protokoli appeared first on Svet Medicine.