Lokalna infiltrativna anestezija se može primeniti kod operacija preponske (ingvinalne) kile i operacija primarnih kila trbušnog zida (pupčane, epigastrične, Špigelova) i malih incizionih kila. Evropska hernija asocijacija preporučuje primenu lokalne infiltrativne anestezije kod operacija preponskih kila ako se one rešavaju otvorenom (klasičnom) tehnikom ukoliko primena lokalne infiltrativne anestezije nije kontraindikovana.

Lokalna infiltrativna anestezija podrazumeva primenu rastvora anestetika u tkivo, odnosno operativno polje. Primenjuje se kombinacija brzodelujućeg i sporodelujućeg anestetika kako bi se obezbedio analgetski efekat u toku operacije ali i nekoliko sati nakon operacije. Najčešće primenjivani anestetici u kliničkoj praksi su estarski anestetik prokain i amidni anestetik bupivakain. Bupivakain može ispoljiti kardiotoksični efekat u vidu hipotenzije, bradikardije ali i srčanog zastoja. Zbog toga se sve više primenjuje levobupivakain čiji je efekat na srce i krvne sudove značajno redukovan.
Lokalna infiltrativna anestezija je apsolutno kontraindikovana kod uklještenih kila koje se ne mogu reponirati i kod poznate preosetljivosti na neki od anestetika. Lokalna anestezija je nepogodna za operaciju osoba koje su preosetljive na bol, kod mladih ili uplašenih osoba, kod gojaznih i kod operacija većih kila.

Prednosti lokalne anestezije su neprocenjive. Primenom lokalne infiltrativne anestezije izbegavaju se sve potencijalne komplikacije opšte endotrahealne anestezije. Nakon lokalne anestezije a bez primene sedacije, bolesnik je u stanju da sam ustane sa operativnog stola i odšeta u pratnji medicinskog osoblja do odeljenja i postelje. Rana mobilizacija značajno smanjuje učestalost plućnih i tromboembolijskih komplikacija. Ovaj podatak je od neprocenjive vrednosti kod onih bolesnika koji su opterećeni komorbiditetima a posebno srčani bolesnici. Kod malog broja starih bolesnika opšta anestezija može biti kontraindikovana pa je kod njih jedina moguća operacija kile u lokalnoj infiltrativnoj anesteziji.

Nakon lokalne anestezije moguć je unos tečnosti i hrane pola sata nakon operacije što svakako umanjuje nivo hirurškog stresa koji nosi hirurški zahvat. Najzad, dugogodišnje iskustvo je pokazalo zadovoljstvo bolesnika pri prvoj kontroli nakon mesec dana od operacije. Ogromna većina njih bi opet izabrala lokalnu infiltrativnu anesteziju.

više na sajtu: HERNIA.RS

The post Lokalna infiltrativna anestezija kod operacija kila appeared first on Svet Medicine.

Dugoročni, odnosno hronični bol u preponi je patološko stanje koje se najčešće javlja kod sportista ali može biti prisutno u opštoj populaciji ili nakon operacija u ovoj ili drugim regijama. Zbog toga se često naziva sportska prepona, atletska prepona, hokejaška prepona i sl. Bolna prepona je najčešće prisutna kod fudbalera, hokejaša, košarkaša i ragbista. Problem hroničnog bola u preponi je jako kompleksan a tome doprinose brojne anatomske strukture u jednoj regiji i njihovi odnosi. Dodatnu konfuziju unose razni termini koji se povezju sa ovim patološkim stanjem. Značaju ovog problema doprinosi i podatak da su većina obolelih profesionalni sportisti a da su njihove profesionalne karijere ponekad i ugrožene. Zbog navedenog, pristup problemu hroničnog bola u preponi mora biti multidisciplinaran, što u fazi dijagnostike što u toku lečenja. Poboljšanju rezultata u lečenju doprinose lekari sportske medicine, opšti hirurzi, ortopedi, specijalisti fizikalne medicine i drugi.

Na stanje hroničnog bola u preponi se misli kada se pacijent požali na bol u toj regiji koji se pogoršava u toku vežbanja ili fizičke aktivnosti. Kada se pacijent javi lekaru zbog bolne prepone, prvi i osnovni cilj je da se utvrdi razlog nastanka bola, što svakako predstavlja dijagnostički izazov. U toku fizikalnog pregleda koriste se palpacija i aktivacija određene grupe mišića nasuprot zadatom otporu (test rezistencije). U prvim dijagnostičkim pretragama potrebno je isključiti sledeće poremećaje: prisustvo ingvinalne ili femoralne kile, osteoartritis, burzitis, stres frakturu, poremećaj femoro-acetabularnog pripoja ili bol porekla kuka (Tabela 1).

 Pošto se navedeni poremećaji isključe, potrebno je razmotriti četiri patološka stanja u preponi: bol porekla ingvinalnog kanala, bol porekla aduktora, bol porekla iliopsoasa i bol porekla pubičnog spoja.

Bol porekla ingvinalnog kanala se definiše kao neobjašnjivi dugoročni bol u preponi koji se širi u butni predeo ili međicu. Pri fizikalnom pregledu hirurga i palpaciji ingvinalnog kanala postoji bolna osetljivost. Dodatni provokacioni test je kašalj.

Bol porekla aduktora je bol koji se provocira prilikom pokreta primicanja noge ka srednjoj ravni tela ali usled otpora. Bol je lokalizovan na pripoju dugog primicača na karličnoj kosti. (Slika 1)

Bol porekla iliopsoasa je lokalizovan u gornjem delu prednje strane buta, lateralnije od bola aduktora. Bol se pojačava prilikom savijanja butine u kuku pri doziranom otporu.

Bol porekla pubičnog pripoja je lokalizovan iznad stidne kosti a uzrok je u pripoju leve i desne pubične kosti.

Bol porekla aduktora, iliopsoasa i pubične kosti se leči kombinacijom nesteroidnih antiinflamatornih lekova (NSAIL) i metoda fizikalne medicine. Hirurško lečenje se može primeniti u pojedinim slučajevima bola porekla aduktora kada se izvodi zasecanje tetive, odnosno pripoja aduktora (tenotomija).

Kod bola porekla ingvinalnog kanala, u prvih 3-6 meseci je potrebno primeniti konzervativnu terapiju kombinacijom analgetika i tehnika fizikalne medicine a operativno lečenje se razmatra nakon neuspeha neoperativnih metoda lečenja. Vrsta operativnog zahvata koja se primenjuje je ista kao kod reparacije ingvinalne kile. Prema podacima iz literature, prosečno vreme od pojave simptoma do operacije je 9 nedelja. Približno 90% operisanih bolesnika se vraća uobičajenim aktivnostima nakon 10 nedelja od operacije. Priblično 90% operisanih bolesnika nakon operacije više ne oseća onaj bol koji je bio prisutan pre operacije. I konačno, oko 90% bolesnika je zadovoljno uspehom hirurškog tretmana.

Komparativne studije su pokazale bolje rezultate hirurškog lečenja bola porekla ingvinalnog kanala ili aduktora u smislu značajnije redukcije bola, kvaliteta života i opšteg zadovoljstva lečenjem.

vise info na FB stranici autora

The post Hronični bol u preponi appeared first on Svet Medicine.

Prema klasifikaciji Evropske hernia asocijacije, kile trbušnog zida se dele na primarne i sekundarne. Primarne kile su preponske kile, kile srednje linije trbuha (pupčana i epigastrična) i lateralne kile trbušnog zida (Špigelova i slabinska kila). Sekundarne kile su kile nastale nakon hirurškog reza i zovu se incizione kile. Kao poseban entitet se izdvajaju recidivantne kile nastale na mestu prethodne hirurške reparacije kile.

Preponske kile su ingvinalne i femoralne kile.

Ingvinalna kila je defekt u strukturi preponskog kanala kroz koji anatomski prolazi spermatična vrpca kod muškaraca, odnosno materična veza kod žena. Precizan podatak o prevalenci bolesti nije poznat ali se smatra da je reparacija ingvine kile jedna od najčešćih hirurških intervencija širom sveta. Ingvinalne kile su znatno češće kod muškaraca. Poznato je da čak jedna trećina bolesnika koja ima ingvinalnu kilu može da razvije i kilu sa suprotne strane. Broj bolesnika sa ingvinalnom kilom značajno raste nakon pedesete godine života.

Glavni faktor u razvoju ingvinalne kile je urođena slabost vezivnog tkiva koja se ogleda u izmenjenom odnosu kolagena tipa I i III, što je dokazano eksperimentalnim studijama. S toga, kod osoba čiji bliski članovi porodice imaju kilu, verovatnoća da se razvije kila raste do 8 puta. Faktori koji dodatno doprinose razvoju kile su gojaznost, pušenje, opstruktivna bolest pluća, kašalj, hronični zatvor. Fizički napor i vežbanje nisu jasno dokazani kao faktori koji doprinose razvoju kile.

Ingvinalne kile se dele na indirektne i direktne. Ingvinalni kanal kao anatomska struktura je oblika cilindra i ima četiri zida (prednji, zadnji, gornji i donji) i dva otvora (unutrašnji i spoljašnji). Indirektna kila se razvija kroz unutrašnji otvor ingvinalnog kanala, spušta se kroz sam kanal, prateći spermatičnu vrpcu do spoljašnjeg otvora ingvinalnog kanala kroz koji može proći sve do mošnica (skrotuma). Direktna kila se razvija na zadnjem zidu ingvinalnog kanala koga čini transverzalna fascija, direktno se probijajući kroz ingvinalni kanal i njegov spoljašnji otvor, sve do skrotuma.

Klinička slika preponskih kila

Ingvinalna kila može biti asimptomatska i javlja se u vidu otoka, odnosno ispupčenja koje bolesnik sam primećuje. Dakle, većina bolesnika nema nikakve simptome. Najčešći simptom je bol i on se javlja u početku razvoja kile usled istezanja anatomskih struktura. Kila u preponi ređe može biti uzrok urinarnih simptoma ili promena u crevnom pražnjenju.

Glavne komplikacije ingvinalne kile su uklještenje i strangulacija. Uklještena kila je kila koja se ne može reponirati u trbuh. Strangulacija podrazumeva uklještenu kilu u kojoj je narušena vaskularizacija organa koji se nalaze u kilnoj kesi i ne mogu se vratiti u trbuh. Usled kompromitovane vaskularizacije nastaje ishemija organa i eventualno perforacija creva. Ovakva komplikacija zahteva neodložan hirurški tretman. Stopa komplikacija i smrtnost su značajno viši kod hitne operacije strangulirane kile u odnosu na elektivnu operaciju.

Dijagnostika ingvinalnih hernija

Dijagnoza se postavlja fizikalnim pregledom. Pregled se obavlja u stojećem i ležećem stavu. Podrazumeva inspekciju i palpaciju ingvinalne regije obostrano i digitalnu eksploraciju spoljašnjeg otvora ingvinalnog kanala i samog ingvinalnog kanala. Kao provokacioni test se koristi kašalj. U slučaju da dijagnoza nije jasna, može se primeniti dodatna dijagnostička pretraga: ultrasonografski pregled preponske regije, skener ili magnetna rezonanca.

Lečenje ingvinalnih hernija

Operativno lečenje se ne savetuje bolesnicima kojima je dijagnostikovana ingvinalna kila a nemaju ili imaju minimalne simptome. U slučaju postojanja simptoma vezanih za prisustvo ingvinalne kile, savetuje se operativno lečenje. Kod bolesnika koji se javljaju na pregled hirurgu zbog naglo nastalog uklještenja i jakog bola, prvi tretman je pokušaj manuelne repozicije a ukoliko se on završi bezuspešno, potrebno je primeniti hitnu operaciju.

Do danas je opisano više tehnika u rešavanju ingvinalnih kila. U zavisnosti od hirurškog pristupa, operacije ingvinalne kile se dele na otvorene i laparoskopske.

U zavisnosti od primene protetskog materijala (mrežice), otvorene tehnike se dele na tenzione i beztenzine,. Operacije bez ugradnje protetskog materijala su označene prema autorima: Basini, Šuldajs i MekVej. Operacija koja podrazumeva ugradnju mrežice u preponski kanal se označava kao beztenziona tehnika i zove se Lihtenštajn tehnika. Lihtenštajn tehnika je najčešća metoda izbora u reparaciji ingvinalne kile širom sveta. Protetski materijal je sačinjen od sintetskog, neresorptivnog materijala – Polipropilen ili Poliester. Mrežica može biti laka ili teška, sa malim ili velikim porama. U reparaciji manjih i srednjih ingvinalnih kila koristi se standardna laka mrežica dimenzija 15×10 cm koja se fiksira neresorptivnim, monofilamentnim šavnim materijalom. U otvorene tehnike spadaju i Stopa – Riv tehnika, prolen hernija sistem i druge.

Laparoskopski pristup podrazumeva dve tehnike: totalno ekstraperitonealni pristup (TEP) i transabdiminalni preperitonealni pristup (TAPP).

Danas se u svetu u 60-70% slučajeva primenjuje otvoreni pristup, dominantno beztenziona Lihtenštajn tehnika dok je laparoskopski pristup zastupljen kod 30-40% slučajeva.

Evropska hernija asocijacija preporučuje primenu Lihtenštajn tehnike i laparoskopski pristup u lečenju jednostranih i obostranih primarnih ingvinalnih kila.

Preporuka je da se ove operacije izvode po principima jednodnevne tj. ambulantne hirurgije. Većina operacija se mogu izvesti u lokalnoj/infiltrativnoj anesteziji. Lokalna anestezija je kontraindikovana kod kila koje se ne mogu manuelno reponirati. Neki bolesnici nisu pogodni za lokalnu anesteziju – mladi, uplašeni, gojazni kao i bolesnici sa većom kilom koja se teško reponira.

Komplikacije hirurškog lečenja

Komplikcije hirurškog lečenja su: kratkoročni ili dugoročni (hronični) bol, povrede spermatične vrpce ili testisa koje se manifestuju hematomom testisa, ishemijskim orhitisom i atrofijom testisa, komplikacije rane kao što su hematom, serom i infekcija, povreda mokraćne bešike ili drugih organa koji su bili u kilnoj kesi i nemogućnost mokrenja. Kao dugoročna komplikacija smatra se recidiv bolesti, odnosno ponovna pojava kile na mestu prethodne operacije. U modernoj hirurgiji kila kao najozbiljnija komplikacija smatra se hronični bol. Bol može biti somatski (posledica oštećenja ligamenata i mišića), visceralni (posledica oštećenja simpatičnog nervnog pleksusa) i neuropatski bol (posledica direktnog oštećenja nerva).

Konzervativni tretman podrazumeva primenu analgetika, fizikalne medicine i lokalnih anestetika. Ukoliko se ne postignu zadovoljavajući rezultati, treba razmotriti hirurško lečenje – trostruku neurektomiju (presecanje sva tri živca u ingvinalnoj regiji).

vise info na FB stranici autora

 Kile trbušnog zida

The post Ingvinalna hernija (preponska kila, bruh) appeared first on Svet Medicine.

Danas nemamo jasne algoritme o hirurškom lečenju trudnica sa pupčanom kilom, tačnije nema konsenzusa oko toga kada bi trebalo uraditi hiruršku intervenciju zbog pupčane kile kod trudnica ili kod žena koje planiraju trudnoću.

A. PUPČANA KILA KOD ŽENA KOJE PLANIRAJU TRUDNOĆU

1) Da li treba operisati kilu pre trudnoće

U toku trudnoće, materica raste i gura crevne vijuge gore i pozadi i udaljava ih od kilnog defekta na pupku, što smanjuje rizik od uklještenja. Takođe, negde između 20 i 22 nedelje trudnoće, materica dostiže nivo pupka a creva su iznad i iza. S toga, ako žena nema ili ima minimalne simptome, operacija pupčane kile se može odložiti nakon porođaja. Na sreću, najveći broj je upravo ovakvih pacijentkinja. Ukoliko se jave simptomi u vidu nelagodnosti od ispupčenja ili bola, savetuje se operacija. Uklještena kila se mora hitno hirurški rešavati.

2) Koju tehniku treba primeniti i kako trudnoća utiče na reparaciju

U rešavaju pupčane kile mogu se koristiti dve tehnike: ušivanje kilnog defekta šavovima ili primena mrežice. Koju od ove dve tehnike primeniti, ostalo je nejasno. Primena šavova nosi povišeni rizik da se kila vrati u toku trudnoće zbog visokog intraabdominalnog pritiska (IAP). Sa druge strane, mrežica može biti uzrok bola u toku predstojeće trudnoće jer smanjuje fleksibilnost trbušnog zida.

3) Koliko vremena je poželjno da prođe od operacije do začetka trudnoće

Na žalost, nema kliničkih niti eksperimentalnih studija koje bi dale odgovor na pitanje koliko pre planirane trudnoće, odnosno porođaja treba uraditi operaciju pupčane kile. Hirurzi obično savetuju da se operacija uradi minimum godinu dana pre početka trudnoće jer se pretpostavlja da bi operacija u kraćem vremenskom intervalu nosila povišen rizik od recidiva.

4) Koje komplikacije su moguće ako se ne reši kila pre trudnoće

Svaka kila nosi rizik od uklještenja. Kile se i operišu kako bi se izbeglo uklještenje koje nekada može biti po život opasno stanje. Sa druge strane, niko ne može da predvidi da li će se kila uklještiti i kada će se to desiti. Hitna operacija zbog eventualnog uklještenja je veliki stres kako za majku tako i za plod, naročito u prvom i drugom trimestru. Tako da je hirurg dužan da upozna pacijentkinju sa svim ovim mogućim stanjima. Zbog toga se kod žena sa velikom pupčanom kilom, kada su vijuge creva prisutne u kili, kada postoji podatak da se kila uklještavala ili kod recidivantne kile, savetuje operacija pre planirane trudnoće.

B. PUPČANA KILA DIJAGNOSTIKOVANA U TOKU TRUDNOĆE

Operaciju pupčane kile u toku trudnoće treba odložiti posle porođaja uvek kada je to moguće.

• Prvi razlog su strukturne, anatomske promene u mišićima prednjeg trbušnog zida kao i promena funkcionalne stabilnosti mišića tokom trudnoće. Bolje je sačekati porođaj, da mišići povrate svoju anatomiju i funkciju pa onda uraditi operaciju.
• Drugi, ne manje bitan razlog su hormonske promene koje se dešavaju u trudnoći i neposredno nakon porođaja a svakako mogu da utiču na ishod hirurškog lečenja. Smatra se da postoje hormoni u toku trudnoće koji utiču na sintezu kolagena, važnog proteina vezivnog tkiva, ali i na enzim koji razgrađuje kolagen.
• I treće, hirurg obično savetuje poštedu od tereta nakon operacije. Pa se tako savetuje da pacijent nakon operacije može da podigne do 10 kg 4 nedelje nakon operacije a preko 10 kg nakon 8 nedelja. Porodilja ne može da bude uzdržana po ovom pitanju obzirom da mora da nosi bebu u jednom periodu dana.

Operacija se savetuje godinu dana od porođaja kako bi se porodilja oporavila, uključujući hormonsku stabilizaciju i normalnu telesnu masu.

U zaključku:

• Ako nema simptoma ili su oni minimalni, operaciju pupčane kile treba odložiti posle porođaja.
• Ukoliko se radi o većoj ili simptomatskoj kili, operacija se može uraditi u drugom trimestru trudnoće.
• Uklještenje pupčane kile u toku trudnoće se može desiti u bilo kom trenutku ali precizan procenat uklještenih kila u trudnoći nikada nije objavljen.

vise info na FB stranici autora

 Kile trbušnog zida

The post Pupčane (umbilikalne) kile u trudnoći appeared first on Svet Medicine.