Istorija bolesti I Fizikalni pregled

Dijagnostika započinje Istorijom bolesti – Anamneza – lična, porodična, socijalna, radna. Pregled započinje fizikalnim kliničkim pregledom – inspekcija, palpacija, koji su nezaobilazni uprkos mnogobrojnim savremenim tehnikama dijagnostike sa kojima raspolaže savremena medicina.

Laboratorijska ispitivanja – se mogu podijeliti u opste pretrage pokazatelje hematološke, renalne i hepatalne funkcije.

Tumorski markeri

Mnogi maligni tumori pokazuju na površini svoje ćelijske membrane, ili prisutne u serumu, supstance koji mogu produkovati i normalna tkiva, ali u minimalnim, zanemarljivim količinama, dok ih tumori proizvode u povećanoj koncentraciji (overekspresija). Mnoge od ovih substanci su normalno prisutne u toku fetalnog razvoja, pa se kod tumora nazivaju onkofetalni antigeni. Dokazane i merene u serumu bolesnika sa malignim tumorima, ove supstance predstavljaju tumorske markere. Kod bolesnika sa malignim tumorima koncentracija tumorskih markera je značajno viša nego kod zdravih osoba, što znači da su oni biohemijski indikatori prisustva tumora. Da bi imali adekvatnu primenu u kliničkoj praksi, tumorski markeri bi trebali da se lako detektuju u telesnim tečnostima (krvi), da nisu prisutni kod zdravih osoba, da su prisutni i lako se određuju u ranom stadijumu bolesti. Obično nisu takvi, pa se kod nekih tumora i neodređuju u ranom stadijumu pre lečenja.

Neki od tumorskih markera u kliničkoj upotrebi:

• CEA (karcinoembrionalni antigen) – tumori digestivnog trakta, dojke,
• AFP (alfa-fetoprotein ) – rak jetre, neseminomski germinalni tumori testisa,
• CA 15-3 – rak dojke,
• CA 125 – rak ovarijuma,
• CA 19-9 – rak debelog creva, pankreasa, želuca, jetre,
• PSA (prostata specifični antigen) – rak prostate.

Endoskopska ispitivanja

Endoskopska ispitivanja se koriste za pregled šupljih organa i telesnih šupljina. U većini slučajeva su neinvazivne. Izvode se pomoću endoskopa koji se sastoji od fleksibilne cevi koja na donjem kraju nosi optički sistem – svetlosni izvor i malu kameru pomoću koje se slika može preneti na TV monitor i tako ispitivanje pratiti više ljudi. Takođe pomoću dodatnih klešta moguće je uzimanje uzoraka tkiva za biopsiju, ali i izvođenje manjih operacija i drugih intervencija. 
Endoskopija omogućava direktan uvid – vizualizaciju područja od interesa i ciljanu biopsiju. Najčešće endosposka ispitivanja su: laringoskopija, bronhoskopija, ezofagoskopija, gastroskopija, enteroskopija, kolonoskopija, rektoskopija, histeroskopija, laparoskopija.

Radiološka ispitivanja

Radiološke ispitivanja su od izuzetnog značja u ranoj detekciji i određivanju stadijuma malignih tumora. Globalno mogu se podeliti u dve grupe: konvencionalne i digitalne tehnike vizualizacije i funkcije.

• Konvencionalne (standardne) pretrage su klasične metode pregled pluća i grudnog koša, digestivnih organa, urinarnog trakta. Uprkos razvoju novih, modernih metoda digitalne radiologije, klasična radiologija nije izgubila na svome značaju.
• U digitalne tehnike radiološke dijagnostike spadaju: ultrazvuk (UZ), kompjuterizovana tomografija (CT) i magnetna rezonanca (MRI).

Nuklearna medicina u dijagnostici malignih tumora – (Radioaktivni elementi – radiofarmak)

Pozitronska emisiona tomografija (PET) koristi glukozu obeleženu radioaktivnim fluorom (F-18). Pošto područja ubrzanog metabolizma odnosno povećane vaskularizacije (kakvi su većinom tumori) trebaju veću količinu glukoze, to se kod PET-a vizuelizuju sa pojačanim nakupljanjem radiofarmaka. Na ovaj se način mogu otkriti i sasvim mali tumori i metastaze, a takođe razlučiti recidivi tumora od nekroze tkiva.

Patohistološka i citološka dijagnostika

Nakon sprovedenih kliničkih ispitivanja na temelju kojih se otkrije postojanje tumora i stanje njegove proširenosti, definitivna dijagnoza se postavlja patohistološkim pregledom tumora, odnosno njegovog dela. Posebnim metodama obrade uzorka tumora patolog dijagnosticira vrstu tumora, njegovo poreklo ukoliko se radi o metastatskom tumoru, stepen diferentovanosti tj maligni potencijal, invaziju limfnih i krvnih sudova, odnos ivica tumora prema zdravom tkivu odnosno ivicama hirurške resekcije. Tkivo tumora za patohistološku analizu uzima se biopsijom. Ako se pri tome odstrani celi tumor, to je eksciziona biopsija, a ako se uzima samo jedan njegov deo, inciziona biopsija. Biosija ex tempore pretstavlja uzimanje uzorka tumora za vreme operacije, a patolog treba da brzim pregledom odgovori da li se radi o malignom tumoru ili ne kako bi se hirurški zahvat mogao nastaviti. Biopsiju ex tempore treba izbegavati jer od patologa zahteva brzinu, produžava vreme trajanja operacije i anestezije pacijenta.

Citološka dijagnostika
Citološka dijagnostika je metoda pregleda obojenog razmaza pojedinačnih ili grupe ćelija. Ova metoda ima veliku primenu u onkologiji. Tako se ćelije sluznice grlića materice uzimaju brisom i boje po Papanicolau. Citološki uzorak se može uzeti aspiracijom tankom atraumatskom iglom (fine needle aspiration biopsy- FNAB) , ili debljom iglom, zasečenom na vrhu, (core biopsy) kojom se uzima cilindar tkiva koje se može patohistološki analizirati. Dijagnostička tačnost aspiracione biopsije je oko 90%, a lažno pozitivni nalazi su najčešće kod hroničnih upalnih promene.

ODREDJIVANJE STADIJUMA TUMORA

Kliničko stadiranje (RTG, UZV, CT, NMR)

Patolosko stadiranje:

TNM klasifikacija obuhavata tri osnovne kategorije:

1. T – podaci o primarnom tumoru
2. N – podaci o regionalnim limfonodima
3. M – podaci o udaljenim metastazama

T kategorija – sadrži podatke o anatomskoj proširenosti primarnog tumora, koja zavisi od njegove veličine, dubine prodora i rasprostranjenosti po površini organa. Ona obuhvata:

• Tx primarni tumor se ne može utvrditi
• T0 nema evidencije o primarnom tumoru
• Tis karcinom in situ
• T1-4 zavisno od veličine tumora i njegovog odnosa sa okolnim tkivom

N kategorija – se odnosi na proširenost tumora u regionalne limfne noduse i obim njihove zahvaćenosti – broj, veličinu, odnos prema kapsuli i okolnim strukturama. Ona obuhvata:

• Nx limfni nodusi ne mogu biti ispitani, utvrđeni
• N0 nema zahvatanja regionalnih limf. nodusa
• N1-3 prema veličini i broju zahvaćenih regionalnih limf. nodusa i njihovom odnosu sa okolnim tkivom

M kategoriju – odražava postojanje metastaza na udaljenim organima, uključujući i zahvaćenost limfnih nodusa, koji se prema definiciji ne smatraju regionalnim:

• Mx Metastaze ne mogu biti utvrđene
• M0 nema udaljenih metastaza
• M1 postoje udaljene metastaze

Dr Marko Bogdanovic

Dr Marko Bogdanović je specijalista opšte hirurgije na Klinici za digestivnu hirurgiju UKCS, sa užim profesionalnim fokusom na HPB hirurgiju i onkologiju. Detaljne informacije o kliničkom radu, stručnim usavršavanjima i naučnim doprinosima možete pogledati na stranici: Kompletna biografija autora.

www.svetmedicine.com

The post Dijagnostika malignih tumora appeared first on Svet Medicine.

Članak objavljen u The Lancet, a koju su napisali Dr Mark Pearce i Profesor Sir Alan Craft, Newcastle University, UK; Profesor Louise Parker, Dalhousie University, Halifax, NS, Kanada; Dr Amy Berrington de González, National Cancer Institute (NCI), National Institutes of Health (NIH), Bethesda, MD, SAD, i kolege, predstavlja kulminaciju skoro dvo-decenijskog istraživanja u ovoj oblasti, pa je i zajednički finansiran od strane Ministarstva zdravlja Velike Britanije i NCI/NIH.

Pokazano je da ukupna kumulativna doza zračenja oko 60mGy, kod CT snimanja glave deteta (pod pojmom dete podrazumeva se ispod 15 godina u ovom slučaju), može da utrostručiti rizik od raka mozga, dok  ukupna kumulativna doza zračenja oko 50mGy ili više, utrostručuje rizik od leukemije.

Istraživači ipak ističu da su rizici i dalje minimalni jer oboljenja nisu naročito česta, čime je i sam povećan rizik daleko od apsolutno sigurne i izvesne bolesti. CT je koristan, a ponekad i veoma neophodan dijagnostički alat, te stoga lekari moraju izvagati rizike i pružiti adekvatne informacije pacijentu i roditeljima.

Retrospektivnom studijom obuhvaćena su radiološka odeljenja u oko 70% britanskih bolnica, a prikupljeni podaci oko 180.000 pacijenata koji su prošli CT snimanja između 1985 – 2002. godine. Posmatrajući broj i vrste CT snimanja iz evidencije, istraživači su procenjivali dozu apsorbuje u mili-Grejima (mGy) mozga i koštane srži u bolesnika za svako snimanje ponaosob. Podaci su zatim unakrsno upoređivani sa incidencijom raka i smrtnošću u izveštajima Registra britanske Nacionalne Zdravstvene Službe između 1985 i 2008. Na osnovu svega ovoga izračunavala se mogućnost da li osoba koja ima skenove ima i veću šansu za nastanak raka, tj pojavu leukemije i tumora mozga.

Velika Britanija ima relativno nisku stopu korišćenja CT snimanja zbog nacionalizovane zdravstvene službe i propisa o jonizujućem zračenju, tako da su se snimanja vršila samo kada je to i bilo medicinski opravdano.

Vodeći autor dr Pirs kaže:

“Neposredne prednosti CT nadmašuju potencijalne dugoročne rizike u mnogim postavkama; zbog svoje dijagnostičke tačnosti i brzine skeniranja, naročito zbog činjenice da ne zahteva anesteziju i sedaciju kod mlađih pacijenata, ona (CT) će i dalje ostati u širokoj upotrebi u doglednoj budućnosti …

Dalja poboljšanja u cilju smanjenja CT doza treba da budu prioritet, ne samo za radiološku zajednicu, već i za proizvođače. Alternativne dijagnostičke procedure koje ne uključuju izlaganje jonizujućem zračenju, kao što su ultrazvuk i MRI [magnetne rezonance] mogu biti od koristi u pojedinim kliničkim slučajevima. Od najveće važnosti je da se CT koristi samo u potpuno opravdanim kliničkim slučajevima. “

Ova studija bi trebalo da smanji debate o tome da li su rizici od CT stvarni, realni. Gotovo svi novi CT skeneri sada imaju dozno-redukcione opcije, a postoji i mnogo viši nivo svesti među kliničarima o potrebi optimizacije CT doza.

Pirs i kolege su ovom studijom ipak potvrdili da CT snimanje skoro zasigurno proizvodi mali rizik od nastanka raka.

  Reference

• Rupert Shepherd B.Sc. “CT Scans Raise Cancer Risk For Children.” Medical News Today. MediLexicon, Intl., 8 Jun. 2012. Web.
• The Lancet

Dr Marko Bogdanovic

Dr Marko Bogdanović je specijalista opšte hirurgije na Klinici za digestivnu hirurgiju UKCS, sa užim profesionalnim fokusom na HPB hirurgiju i onkologiju. Detaljne informacije o kliničkom radu, stručnim usavršavanjima i naučnim doprinosima možete pogledati na stranici: Kompletna biografija autora.

www.svetmedicine.com

The post CT snimanje povećava rizik od raka kod dece appeared first on Svet Medicine.

Isto se dešava i u ultrasonografskoj dijagnostici, samo što je izvor energije piezoelektrični kristal, a koristi se svojstvo ultrazvuka da se energija molekularnog kretanja kroz prostor širi, odbija od prepreke koja se nalazi na putu njenog prostiranja i do te energije ponovo se vraća na mesto izvora. 

Fizička svojstva ultrazvuka

Ultrasonografija je dijagnostička metoda čija uspešnost u velikoj meri zavisi od poznavanja osnovnih elemenata fizike ultrazvuka. Zbog toga usvajanje relevantnih fizičkih postulata predstavlja imperativ bez kojeg se ne bi smelo započeti sa radom na bolesnicima.

Zvuk je talasno kretanje energije kroz elastičnu sredinu koje nastaje brzim oscilovanjem čestica, odnosno mehaničkim vibracijama sredine kroz koju se zvuk širi. Reč je o zgušnjavanju i razređivanju medija u smeru širenja zvučnih talasa, a isto se dešava i kada se ultrazvuk širi kroz organizam. Broj ovih oscilacija u jedinici vremena naziva se frekvencija.

Svi zvučni talasi su longitudinalni mehanički talasi. Međutim, naše čulo sluha prima kao čujni zvuk samo one čija se frekvenca kreće između 20 i 20 000 oscilacijau jednoj sekundi (20- 20.000 herca ili cikla). Izvan ovih granica prostiru se, za nas nečujni infrazvučni i ultrzvučni talasi.

Prema tome, cela skala zvučnih talasa deli se na:

infrazvuk – frekvencije do 20 Hz
čujni zvuk – frekvencije 20 Hz – 20 kHz
ultrazvuk – frekvencije preko 20 kHz.

Ultrazvučne talase karakterišu:

• frekvencija,
• talasna dužina,
• brzina širenja i
• intenzitet.

Frekvencija (f) je broj oscilacija u sekundi i jedan je od najvažnijih fizičkih parametara u dijagnostičkoj primeni, ona određuje odlike aparata, jer se sonde za pregled pojedinih regija razlikuju na osnovu frekvencije. Ultrazvučno snopovi nižih frekvencija prodiru u dublje slojeve tkiva, pa su pogodni za posmatranje dublje položenih organa. Međutim, njihova moć razdvajanja je mala. Sa povećanjem frekvencije gubi se njihova prodornost, ali se povećava sposobnost diferencijacije detalja u strukturi organa.

U dijagnostici se mora postići kompromis, što znači da je za pregled određenog organa u upotrebi maksimalna frekvencija pri optimalnoj rezoluciji. Iz toga proizilazi da se za površnije postavljene organe može koristiti ultrazvuk visoke frekvencije i postići bolja rezolucija, dok se za dublje organe mora koristiti niža frekvencija uz delimični gubitak rezolucije. U medicinskoj praksi se upotrebljavaju ultrazvučni talasi frekvencije od 1 do 10 MHz.

Talasna dužina je udaljenost čestica u istoj fazi oscilovanja. Talasna dužina je obrnuto proporcionalna frekvenciji ulčtrazvuka (na primer: kod frekvencije 1.5 MHz talasna dužina je 1mm, a kod 3 MHz je samo 0.5mm). Ona je veoma važna u dijagnostici, jer se pojedine promene diferenciraju samo ako su veće od jedne talasne dužine. Što je talasna dužina veća rezolucija je slabija, i obrnuto. Zbog toga kristali većih frekvencija imaju manju talasnu dužinu i bolju rezoluciju.

Brzina širenja (v) je brzina kojom se ultrazvuk širi kroz elastičnu sredinu. Zavisi od karakteristika medija kroz koji se talas kreće , a proporcionalna je frekvnciji i talasnoj dužini. Najveća je pri prolazu ultrazvučnog snopa kroz čvrste materije, a najmanja je kod širenja kroz gasove. Brzina ultrazvuka se meri metrima u sekundi. Kroz meka tkiva se šire samo longitudinalni tipovi talasa brzinom od 1540m/s, u kostima 3000-4000 m/s, u gasovima 340m/s. Brzina ultrazvuka je od velikog značaja, jer se na osnovu nje, odnosno vremena koje protekne od emitovanja ultrazvučnog impulsa do registrovanja odjeka, odrežuje rastojanje prepreke po dubini.

Intenzitet ultrazvuka je energija kojom zvučni talas deluje na okomito postavljenu jedinicu površine u određenom vremenskom intervalu, i ona se izražava u vatima po kvadratnom santimetru (W/cm²) zračne površine. Intenzitet koji se koristi u dijagnostici je mali, 1-50 mW/cm, dok se u terapiji koristi jačina od 1-3 W/cm, a u hirurgiji 10 W/cm.

Tkiva čovečjeg organizma poseduju specifičnu akustičnu rezistenciju, odnosno pružaju otpor prolasku ultrazvučne energije kroz njih. Provodljivost sredine za ultrazvuk zavisi od tog akustičkog otpora, koji je proporcionalan brzini ultrazvuka i gustini tkiva. Tako transmisija ultrazvučnih talasa potpuno zavisi od fizičkih svojstava sredine kroz koju prolaze. Zbog toga se ultrazvuk ne prostire samo pravolinijski već se prelama i reflektuje. Ako postoji razlika između akustičnih otpora dve sredine, izvestan stepen refleksije će se pojaviti na dodirnoj površini tih sredina, a pri znatnim razlikama u akustičnom otporu prelazak ultrazvuka iz jedne sredine u drugu je nempguć. Ovo svojstvo ultrazvuka – da se prelama i reflektuje od granične površine dveju sredina različitog otpora koristi se u medicini u dijagnostičke svrhe (ehografija). Refleksija zavisi i od ugla pod kojim ultrazvuk deluje na određenu površinu, jer je ugao refleksije jednak upadnom uglu. Udaljavanjem od pravog ugla refleksija se povećava.

Prema tome, ultrazvuk po prolazu kroz tkivo može biti :

• reflektovan (odbijen)
• sproveden (transmitovan)
• apsorbovan.

Refleksija

Refleksija zavisi od upadnog ugla i sposobnosti zvučne provodljivosti, odnosno akustičnog opora sredine.

Ako ultrazvuk pogodi površinu pod pravim uglom, on nastavlja da se prostire pravolinijski ili, u suprotnom , nastaje refrakcij. Veličina i pravac skretanja zavise od razlike u brzinama: ukoliko je ona veća, utoliko je veći i ugao skretanja talasa.

Posebne zakonitosti refleksije postoje ukoliko se rflektujuća površina kreće u odnosu na izvor ultrazvuka. Pri tome se ne vrši samo proces refleksije već dolazi i do izmene frekvencije odbijenog ultrazvuka, što je poznato kao Doplerov efekat (Doppler). Na ovoj zakonitosti zasniva se i mogućnost merenja brzine kretanja reflektora (eritrocita) na osnovu merenja razlike u frekvenciji emitovanog i reflektovanog ultrazvuka.

Svi navedeni principi refleksije obilato se koriste u ultrazvučnoj dijagnostici, i to: fenomen refleksije za dobijanje morfološke slike unutrašnjosti organizma (ehosonografija) i Doplerov efekat za praženje brzine pokreta krvi (Dopler-sonografija). U najsavremenijim uređajima oba principa su spojena u jedno, te omogućuju istovremeno praćenje i kretanje krvi i morfoloških struktura kroz koje se ona kreće (dupleks-sonografija).

Apsorpcija

Pri prolasku ultrazvučnih talasa kroz tkiva dolazi do njihove apsorpcije, što se manifestuje smanjenjem intenziteta. Prihvaćeno je gledište da se apsorpcija ultrazvučne energije dešava na nivou molekula. Brojna ispitivanja su pokazala da su proteini glavni apsorbenti među molekularni sastojcima tkiva. Osim od sadržaja proteina, apsorpcija zavisi i od sadržaja tečnosti. Tkiva bogata proteinima i sa malim sadržajem tečnosti najbolje apsorbuju ultrazvuk. Tako je u mišićnom tkivu apsorpcija dva puta veća nego u masnom, a periferni nervi apsorbuju dva puta više od skeletnih mišića. Apsorpcija vode je vrlo mala i zbog toga je voda dobra sprovodna sredina. Čvrsta tela imaju najmanju sposobnost apsopcije ultrazvuka, a gasovi najveću.

Količina apsorbovanog ultrazvuka zavisi i od frekvencije. Više frekvencije dovode do veće apsorpcije u tkivima, ali imaju manju dubinu prodiranja.

Ultrazvučna energija slabi prolaskom kroz tkiva i, zavisno od vrste tkiva, prodire 0,5-8 cm, pri čemu deo mehaničke energije prelazi u toplotnu. Toplota kod ultrazvuka nastaje kao posledica periodičnog zgušnjavanja i razređivanja sredina, zbog različitog akustičnog otpora dveju sredina i unutrašnjeg trenja. Porast temperature zavisi od intenziteta i vremena delovanja i veći je na površini nego u dubini.

Osim navedenih pojava, pri prolasku ultrazvuka kroz različite sredine, a usled interferencije, nastaju takozvani stojeći talasi, zbog kojih se ultrazvučna energija koncentriše u odrađenim tačkama maksimalnog, odnosno minimalnog pritiska. Time se objašnjava pojava dezintegracije (cepanja) ćelija, pri čemu kavitacija predstavlja vrlo važnu pojavu u složenom lancu biofizičkih procesa. Međutim, pri terapijskim dozama ultrazvuka nije zabeležena pojava kavitacije u ćelijama čovečjeg organizma.

Ehoskopi

Za dobijanje ultrazvuka koriste se ultrazvučni generatori koji mogu biti :

• magnetostriktivni
• mehanički
• pijezoelektrični.

U medicinskoj praksi koriste se pijezoelektrični generatori.

Ehoskopi su uređaji za medicinsku dijagnostiku iz kojih se u ispitivani organ šalju snopovi kratkih ultrazvučnih impulsa frekvencije 1-10 MHz u trajanju od 1 mikrosekunde, čiji se ehoi iz tkiva zatim detektuju u vremenu od 50 mikrosekundi.

Jedinica koja emituje usmereni snop ultrazvuka kratkog trajanja naziva se pretvarač. Isti pretvarač se koristi i kao emiter i kao detektor. Zbog opisanog načina funkcionisanja ova se tehnika naziva puls-ehotehnikom. Reflektovani i detektovani odjeci (ehoi) u vidu električnih impulsa , u ehografiji se pojačavaju i obrađuju pomoću složenog elektronskog sistema, po dubini – na osnovu vremna koje je proteklo od emitovanja impulsa i registrovanja odjeka, a po širini – na osnovu položaja, ultrazvučnog snopa u tom trenutku.

Reflektovani ehoi se na ekranu ehoskopa mogu prikazati na više načina.

• A – prikaz (Amplitude mode). Reflektovani ehoi se prikazuju na ekranu kao šiljci čiji položaj odgovara dubini reflektujućih struktura. Danas se ova metoda koristi u neurologiji i oftalmologiji i ona omogućava precizno merenje rastojanja po dubini (između šiljaka).
• B – prikaz (Brightness mode). Vraćeni ehoi se prikazuju u vidu svetlih tačaka čiji položaji na ekranu odgovaraju položajima odgovarajućih reflektora, a veličina i svetlina jačini odjeka. Ako se pri tome emitovani ultrazvučni snop ne pokreće, a strukture od kojih se on odbija kreću (na primer, srčani zalisci), onda se i ti pokreti mogu na ekranu i grafici registrovati u funkciji vremena.

Ako se ultrazvučni snop pokreće, paralelno ili menjajući ugao, i pretražuje unutrašnjost tela, pa se odjeci (svetle tačke) u svakom položaju snopa registruju i slože u memoriju uređaja, na ekranu se dobijaju linije sastavljene od bliskih ehoa koji predstavljaju tomografsku sliku reflektovanih struktura u telu u području regije pretraživanja sonde. Na taj način ultrazvučni ehoskop stvara sliku preseka unutrašnjosti ljudskog tela (tomografska slika), u jednom prolazu snopa u debljini sloja od 2 do 10 mm.

Najvažniji deo ehoskopa je ultrazvučni pretvarač. Pretvarač je deo aparata koji električne signale pretvara u ultrazvučne vibracije, i obratno. Aktivni elemenat koji se koristi u dijagnostici obično je pijezoelektrični kristal (kvarc, turmalin ili sintetski). Jedan ili više ultrazvučnih pretvarača sa pomočnim delovima čine ehoskopsku sondu, deo aparata koji se prislanja na telo pacijenta i emituje ultrazvučni snop koji služi za ehoskopiju.

Projektor ultrazvučnog aparata je pokretni deo aparata preko koga se aplikuje ultrazvuk. Cilindričnog je oblika i u njemu se nalazi kvarcna pločica koja pretvara visokofrekventne električne oscilacije u mehaničke vibracije putem rezervnog pijezoelektričnog principa. Te vibracije se prenose na glavu projektora, koji ih zatim šalje ka telesnim tkivima. Na distalnom kraju projektor se završava ravnom, kružnom metalnom membranom, koja sprečava oštećenje kvarcne pločice. Ona ujedno predstavlja aplikacionu površinu koja se prislanja na zračni predeo, odnosno preko koje se aplikuje ultrazvuk. Različitog je prečnika, pa se aplikaciona površina ultrzvuka kreće od 3-10 cm².

Pri aplikaciji ultrazvučne energije najvažnije je da se talasi potpuno prenose sa glave projektora na tkiva. Da bi došlo do maksimalnog prelaska energije iz ultrazvučne glave ka tkivima, potrebno je da se uspostavi malo bolji kontakt između glave transdjusera i površine tela, jer pri prolasku kroz vazdu , koji ima vrlo nisku akustičnu provodljivost, dolazi do refleksije većine ultrazvučnih talasa.

Zbog toga se u kliničkoj praksi radi postizanja što boljeg kontakta, prostor između površine glave transdjusera i aplikacione površine tela pacijenta ispunjava tankim slojem neke kontaktne supstance. To su materije koje omogućavaju lakše prenošenje akustične energije sa ultrazvučnog projektora na tretiranu površinu, sprečavajući na taj način refleksiju i omogućavajući maksimalni apsorpciju ultrazvuka.

Ultrazvučne sonde

Za preglede raznih organa, zavisno od položaja i načina pristupa, moraju se koristiti razni tipovi sondi. One se pre svega razlikuju po frekvenciji ultrazvuka koji emituju.

Tako se za pregled organa u abdomenu (jetra, pankreas, bubreg, ginekološki pregledi) koiste sonde niže frekvencije, oko 3 MHz, za pregled dece i u opstreticiji – sonde srednje frekvencije, oko 5 MHz, a za oko,dojku i štitastu žlezdu 7- 10 MHz.

Pravilo je da se uvek koristi sonda najveće frekvencije, koja može da prodre na dovoljnu dubinu.

Sonde se razlikuju i po obliku. Tako razlikujemo sledeće vrste sondi:

• linearne,
• konveksne,
• sektorske i
• posebne.

Linearne: zvučni snopovi prodiru paralelno i vertikalno u telo. Kristali (60 i više) nalaze se u linearnom nizu poređani jedan do drugoga i aktiviraju se pojedinačno ili u grupama. Ako se pojedine grupe aktiviraju najmanje 24 puta u sekundi, nastaje kontinuirana slika: pri tome je slika širine sonde obično 5-12 cm. Slika je pravougaona i pogodna je za ginekološki pregled, pregled dojki, štitaste žlezde i dečjih kukova.

Konveksne: predstavljaju modifikaciju linearnih sondi. Ultrazvućni pretvarači su smešteni u luku na zakrivljenoj površini. Slika je lepezasta, kao kod sektorske sonde, a pogodna je za sve organe osim srca.

Sektorske: slike nastaju rotacijom transduktora u kućištu. Zvučni talas izlazi samo u jednom delu kruga u obliku lepeze (sektora), pa slika ima trouglast oblik. Koristi se za gornji abdomen, ginekologiju i kardiologiju.

Posebne: to su intrakavitarne (transuretralne, transvaginalne, transrektalne, etofagealne) sonde koje su prilagođene za uvođenje u šuplje organe. Intraoperativne sonde su visoke frekvencije (najčešće 7 MHz), bolje su sektorske od linearnih, koriste se za vreme operacija za direktan pregled organa. Sonde za vođenje punkcije i biopsije sa ugrađenim sistemom ili adapterom. Sonde koj se nalaze na vrhu endoskopa prikazuju stepen iniltracije zida i okolnih organa.

Sonde su najskuplji i najosetljiviji delovi ultrazvučnog uređaja. Njihovi kvarovi nastaju najčešće zbog mehaničkih oštećenja ili primenjivanja neadekvatnih kontaktnih sredstava.

Ultrazvučna slika

Ehografska tomografska slika sastoji se od niza odjeka koji dolaze iz tkiva i organa i za njeno dobijanje, a pogotovo interpretaciju potrebno je određeno iskustvo.

Ultrazvučna slika predstavlja presek određenog dela organa kroz koji prolazi ultrazvučni talas. Ultrazvučni talas po izlazu iz sonde ima oblik trougla ili lepeze sa vrhom pema sondi, odnosno pravougaonika kod lineranih sondi. Debljina ultrazvučnih talasa iznosi 5-10 mm i oni ‘’seku’’ ispitivani organ u raznim pravcima u zavisnosti od položaja sonde.

Osnova ultrazvučnog pregleda je u vizuelizaciji i analizi mnoštva različitih preseka ispitivanog organa.

Ultrazvučnu real-time sliku sačinjava mnoštvo svetlih i tamnih tačaka, kao rezultat apsorpcije ili refleksije ultrazvučnih talasa. Ehografska slika je realne veličine i neznatno deformisana.

Ultrazvučna slika, sken, prikazuje morfologiju određenog organa. Vidljive su konture, oblik, veličina i struktura tkiva samog organa. U tumačenju ehografske slike koriste se termini koji označavaju ehogenost neke promene (tkiva) u odnosu na nepromenjeno tkivo.

Ultrasonografski prikaz ispitanog tkiva može biti: ehogen (reflektivan), koji je na ekranu svetao (na slici je bele boje), ili anehogen (sonolucentan), koji je na ekranu taman (na slici je crne boje). Strukture u kojima se sa parenhimom izmenjuju mnogi slojevi veziva ili masnog tkiva su vrlo reflektivne, dok su područja ispunjena tečnošću anehogena (ciste).

Ehogenost tkiva zavisi i od veličine kristala – količine kolagena jer je poznato da su kristali kolagena izuzetno veliki, a nalaze se u svim ovojnicama, kapsulama i zidovima krvnih sudova.

Svako tkivo ili patološka promena imaju svoju karakterističnu ehogenost, no ona se za sada ne može apsolutno definisati, jedino se može upoređivati sa nekim tkivom koje ima normalnu ehogenost i tada se govori o relativno hipoehogenim ili hiperehogenim strukturama.

Postoje pokušaji da se ehogenost tkiva i objektivno izmeri, ali ta metoda još nije klinički primenjivana.

Veliki značaj u interpretaciji ehografskih slika i njihovoj dijagnostičkoj primeni imaju tzv. tipične ultrazvučne figure. To su skupovi karakterističnih morfoloških fenomena koji sa velikom verovatnoćom govore za određenu promenu. Takve tipične slike postoje za ciste, solidne tumore, apscese i mnoge druge promene pa ako ih koriste i manje iskusni interpetatori ne mogu da pogreše u postavljanju bitnih dijagnoza. 

Dijagnostička primena ultrazvuka

Dijagnostička primena ultrazvuka zasniva se na svojstvu ultrazvučnih talasa da se pri promeni gustine sredine reflektuju. Posebnom tehnikom ultrazvučni talasi se skupljaju i pretvaraju u električne impulse i tako postaju vidljivi na katodnom ekranu. Ako se ekran zameni fotografskom pločom, dobija se ultrazvučni snimak. Na taj način omogućena je topografska i morfološka analiza ispitivanog dela tela, organa ili tkiva.

Od 1950. godine ultrazvuk počinje da se koristi u dijagnostičke svrhe, i to: 1954. uvodi se u kardiologiju,1956. godine u oftalmologiju , a 1962. u akušerstvo.

Postoje dve ultrazvučne dijagnostičke metode :

1) ehografija:

• jednodimenzionalna ehografija ili A-skopija
• dvodimenzionalna ehografija, ehotomografija ili B-skopija

2) Doplerova zvučna metoda

Ehografija se vrši pomoću pijezoelektričnog generatora, gde je ultrazvučni projektor, odnosno sonda ili transdjuser u isto vreme emiter i receptor, odnosno odašiljač i prijemnik.

• A-skopija služi za utvrđivanje dubine površine sa koje se ultrazvuk reflektuje, pri čemu je projektor fiksiran.
•  
• B-skopija daje podatke o obliku i dimenzijama ispitivanih površina, pri čemu nastaju ehotomografske slike. Sonda se polako pomera po površini ispitivanog dela tela da bi se dobile slike po slojevima (kao isečak). Na taj način mogu se posmatrati kinetički procesi, kao što su na primer, rad srca i kretanje srčanih zalistaka.

Ultrasonografija je dijagnostička metoda koja omogućuje morfološki prikaz organa u longitudinalnim i kosim presecima. Zbog toga je neophodno poznavanje ehoanatomije tih preseka, računajući i sa disajnom mehanikom, koja modifikuje izgled i položaj organa.

Indikacije za primenu ultrazvuka u dijagnostici su vrlo široke. Modernim aparatima za ultrasonografsku dijagnostiku mogu se otkriti brojne patološke promene degenerativne, inflamatorne, neoplastične i traumatske etiologije u svim organima.

Ultrazvukom se pregledaju u prvom redu parenhimatozni organi ili šuplji organi koji se prirodnim ili veštačkim putem ispunjavaju tečnošću.

Danas se ultrasonografija primenjuje kao metoda za ispitivanje sledećih regija i organa:

• Glava:

-ultrasonografija mozga – ehoencefalografija

-ultrasonografija očiju – ehookulografija

-ultrasonografija sinusa – ehosinusografija

• Vrat:

-prikaz štitne i paratireoidne žlezde, limfnih čvorova parotidne žlezde, krvnih sudova

• Toraks:

-ultrasonografija srca i krvnih sudova – ehokardiografija

-ultrasonografija dojke – ehomamografija

-ultrasonografija pleure, dijafragme i gornjeg medijastinuma

• Abdomen:

-ultrasonografija jetre, žučne kese, žučnih vodova, pankreasa, bubrega, slezine i mokraćne bešike, prostate 
-ultrasonografija male karlice u ginekologiji i opstreticiji testisa

• Zglobovi:

-ultrasonografija ramena, lakta, kičme, kolena, Ahilove tetive
-ultrasonografija dečjeg kuka.

Ultrazvuk se koristi kao pomoćna metoda tamo gde rendgenski nalaz nije dovoljan, na primer za ispitivanje abdominalnih organa (jetre, slezine, žučne kese, pankreasa i bubrega), tj. za diferencijaciju malignih od cističnih promena u tim organima.

U stvari, pri identifikaciji parenhimatoznih tumora u abdomenu, kompaktna tkiva i mase stvaraju brojna eha, za razliku, od tkiva ispunjenih tečnošću, koja ih ne stvaraju. U akušerstvu se ultrazvuk koristi u dijagnostici graviditeta. Mada je bilo dosta diskusija o štetnosti ovakvog načina ispitivanja, danas se smatra da doza u kojoj se primenjuje ne predstavlja nikakvu opasnost za plod. Osim graviditeta, ultrazvukom se može odrediti položaj deteta, kao i blizanačka trudnoća.

Endoskopska ultrasonografija (EUS, endosonografija) obezbeđuje korisne informacije o promenama u zidu i ekstramuralnim lezijama gornjeg i donjeg segmenta gastrointestinalnog trakta. EUS je, dakle, metoda u kojoj je kombinovana primena endoskopske tehnike i ultrazvuka. Koriste se ultrazvučne sonde različite veličine i frekvencije (7.5,12 ili 20 MHz), koje mogu biti radijalne ili linearne.

Dopler ultrazvučna dijagnostika se koristi za dijagnostiku vaskularnih oboljenja.U primeni su Dopler kontinuirani i Dopler pulsni ultrazvučni talasi. Doplerova metoda zasniva se na Doplerovom efektu, odnosno da reflektovani ultrazvučni talasi pri susretu sa reflektornim površinama koje su u pokretu (npr. krv u krvnim sudovima) menjaju svoju frekvenciju, reflektuju se i postaju čujni kao običan zvuk.

Transuktani Doplerov flometar (detektor brzine protoka) primenjen je prvi put 1967. godine za praćenje venskog protoka. Metoda se koristi za ispitivanje cirkulatornih stanja, ali se pomoću nje ne mogu dijagnostikovati tromboza i tromboflebitisi.

Hirurška primena ultrazvuka

Ultrazvuk ima svojstvo koncentracije talasa što se koristi za dobijanje njegovih visokih intenziteta. To se postiže pomoću specijalnih sočiva ili konkavnih ogledala, pri čemu nastaje ultrazvučni snop.

Na taj način moguće je razoriti tkiva u dubini, u žiži sočiva , dok pri tom koža i površinski slojevi ostaju netaknuti. Zbog toga se metoda primenjuje u onkologiji i neurohirurgiji za razaranje tumora mozga, jer se pri tom ne oštećuju okolna tkiva.

Osim toga, koristi se i za leukotomiju, odnosno presecanje puteva bele mase. Ova metoda je bolja od neurohirurških zahvata, jer se pri intervenciji ne oštećuje kora velikog mozga.

Zaključak

• Ehosonografske metode se rapidno tehnološki usavršavaju i imaju sve šire indikaciono polje primene u dijagnostici i lečenju.
• Ispitivanja pomoću ultrazvuka su jednostavna, brza i mogu se više puta ponavljati bez rizika ili neugodnosti za pacijenta.
• Ultrasonografija danas predstavlja veoma rasprostranjenu dijagnostičku metodu koju primenjuju lekari svih profila. Njeno mesto u dijagnostičkim shemama se zbog jednostavnosti i neinvazivnosti nalazi skoro u svim bolestima među prvim postupcima.
• Može se reći da je dijagnostička primena ultrazvuka veoma značajna i bezbedna klinička metoda koja je potisnula agresivne i štetne dijagnostičke procedure.

Reference

• T.Jovanović, S.Nikolić – Radiologija (2001) 
• J.Simeunović, P.Zeković – Fizikalna terapija (2003) 
• J.Lazič, V.Šobić – Radiologija (2002)
• Ž.Maksimović – Hirurgija za studente (2007)
• www.healthlibrary.epnet.com
• www.radiologyinfo.org

The post Ultrazvuk u radiološkoj dijagnostici appeared first on Svet Medicine.