Ukoliko se ne prepozna na vreme, akutna upala apendiksa progresivno vodi ka gangreni, perforaciji (pucanju) i životno ugrožavajućem peritonitisu.

Patofiziologija: Zašto dolazi do upale?

U kliničkoj praksi, razvoj apendicitisa objašnjavamo kroz dva osnovna mehanizma:

1. Opstruktivni apendicitis (Sa okluzijom lumena)

Ovo je klasičan, najčešći i najopasniji oblik. Nastaje kada se uski lumen crvuljka blokira, najčešće fekolitom (stvrdnutim komadićem fecesa), a ređe stranim telima, parazitima ili hiperplazijom limfnog tkiva. Zbog opstrukcije, sluz koju apendiks neprekidno luči ne može da se drenira u debelo crevo. Pritisak unutar lumena raste, zid se rasteže, a bakterije koje normalno naseljavaju crevo (poput E. coli) počinju ubrzano da se razmnožavaju. Rastezanje zida dovodi do prekida venske, a zatim i arterijske cirkulacije, što za posledicu ima ishemiju, gangrenu i, neizbežno, perforaciju.
Hirurško pravilo: Netretirani opstruktivni apendicitis uvek završava perforacijom!

2. Kataralni apendicitis (Bez opstrukcije lumena)

U ovom obliku postoji samo zapaljenje u samom zidu crvuljka, bez značajnog porasta pritiska u lumenu. Klinička slika je blaža, a rizik od perforacije je značajno manji u poređenju sa opstruktivnim oblikom.

Klinička slika: Migracija bola

Evolucija simptoma kod klasičnog akutnog apendicitisa je specifična i odvija se u fazama:

1. Početna faza (Visceralni bol): Prvi simptom je tup, nagli bol u centralnom delu trbuha (epigastrijum ili oko pupka). Ovaj bol je posledica istezanja samog crvuljka. Praćen je gubitkom apetita (anoreksija), mukom i povraćanjem (nauzeja).
2. Faza lokalizacije (Parijetalni bol): Nakon 6 do 8 sati, upalni proces prelazi na parijetalni peritoneum (trbušnu maramicu). Tada se bol “seli” i lokalizuje u desnu ilijačnu jamu (donji desni kvadrant trbuha). Bol postaje oštar i stalan, pojačava se pri kašljanju ili pokretu.
3. Prateći simptomi uključuju povišenu telesnu temperaturu, ubrzan puls (tahikardija) i promenu ritma pražnjenja creva (najčešće opstipacija, ređe proliv).

Hirurška dijagnostika: Specifični klinički znaci

Dijagnoza akutnog apendicitisa je u osnovi klinička. Svaki HPB ili opšti hirurg tokom pregleda traži specifične znakove nadražaja trbušne maramice:

• McBurney-eva osetljivost: Najjaci bol na pritisak izaziva se u McBurney-evoj tački, koja se nalazi na spoju spoljašnje i srednje trećine linije koja spaja pupak sa prednjom gornjom ilijačnom bodljom (spina iliaca anterior superior).
• Defans mišića: Najznačajniji znak peritonitisa. Zid trbuha u desnoj ilijačnoj jami je “tvrd kao daska” usled refleksnog grča trbušne muskulature.
• Blumbergov znak: Naglo popuštanje pritiska ruke u desnoj ilijačnoj jami izaziva oštar bol (znak nadražaja peritoneuma).
• Rovsingov znak: Pritisak na levu ilijačnu jamu izaziva paradoksalni bol na desnoj strani (potiskivanje gasova kroz kolon ka slepom crevu).
• Znak Psoasa: Pojava bola u desnoj jami prilikom podizanja desne noge protiv otpora, ili pri ekstenziji desnog kuka (ukazuje na retrocekalno postavljen apendiks).
• Znak Obturatora: Bol pri unutrašnjoj rotaciji desne noge savijene u kuku i kolenu (ukazuje na karličnu poziciju apendiksa).

Laboratorijska i radiološka potvrda

• Laboratorija: Gotovo uvek je prisutna umerena do izražena leukocitoza (porast broja belih krvnih zrnaca) sa dominacijom neutrofila. Povišen je i CRP.
• Imidžing: Iako se dijagnoza postavlja klinički, danas se rutinski koristi Ultrazvuk abdomena, a kod nejasnih slučajeva (posebno kod gojaznih pacijenata ili starijih osoba) i CT skener, koji sa izuzetnom preciznošću detektuju zadebljan, upaljen crvuljak prečnika većeg od 6 mm.

Hirurško lečenje: Apendektomija

Terapija akutnog apendicitisa je urgentna hirurgija. Cilj je odstraniti crvuljak (apendektomija) pre nego što nastupi gangrena i perforacija (idealno u prvih 24 do 48 sati od početka simptoma).

Danas u hirurgiji postoje dva pristupa:

1. Laparoskopska apendektomija: Minimalno invazivna operacija kroz tri mala reza, uz upotrebu kamere. Zlatni standard u savremenoj praksi, pruža brži oporavak, manji rizik od infekcije rane i odličan estetski rezultat.
2. Otvorena apendektomija: Izvodi se kroz rez u desnoj ilijačnoj jami (Laparotomija po McBurney-u). Koristi se i dalje u određenim slučajevima ili kada laparoskopija nije izvodljiva.

Svi pacijenti intraoperativno dobijaju intravenske antibiotike (često kombinaciju cefalosporina i metronidazola) kako bi se pokrio spektar aerobnih i anaerobnih crevnih bakterija.

Dr Marko Bogdanovic

Dr Marko Bogdanović je specijalista opšte hirurgije na Klinici za digestivnu hirurgiju UKCS, sa užim profesionalnim fokusom na HPB hirurgiju i onkologiju. Detaljne informacije o kliničkom radu, stručnim usavršavanjima i naučnim doprinosima možete pogledati na stranici: Kompletna biografija autora.

www.svetmedicine.com

The post Akutni apendicitis (Upala slepog creva): Simptomi, klinički znaci i hirurško lečenje appeared first on Svet Medicine.

Ključni patofiziološki mehanizam peritonitisa je narušavanje motorne aktivnosti creva, što vodi u paralitički ileus. Distenzija creva gasom i tečnošću onemogućava resorpciju neverovatnih 7 do 8 litara tečnosti koja se dnevno sekretuje u digestivni trakt. Ovaj gubitak tečnosti u tzv. “treći prostor” (lumen creva i peritonealnu duplju) uzrokuje tešku hipovolemiju, što direktno kompromituje funkciju srca i bubrega.

Etiologija: Zašto nastaje zapaljenje?

Peritonitis može biti izazvan prodorom bakterija ili hemijskih agenasa u sterilnu peritonealnu šupljinu. Najčešći putevi infekcije su:

1. Perforacija šupljih organa: Izlivanje bakterija iz creva (dominantno E. coli) nakon pucanja slepog creva (apendicitis), upale divertikuluma (divertikulitis) ili rupture gangrenozne žučne kese.
2. Hemijski peritonitis: Prodor agresivnih digestivnih tečnosti, kao što su želudačna kiselina (perforacija ulkusa), žuč (ruptura žučnih puteva) ili pankreasni enzimi (nekrotizirajući pankreatitis). Iako je inicijalno sterilan, hemijski peritonitis u roku od nekoliko sati postaje bakterijski.
3. Trauma: Prodorne rane abdomena ili tupe povrede sa rupturom organa.
4. Sistemski i onkološki uzroci: Komplikacije ulceroznog kolitisa, karcinoma digestivnog trakta ili perforacija u sklopu teških sistemskih oboljenja.

Klinička slika i fizikalni nalaz

Dijagnoza peritonitisa je primarno klinička. Kao hirurzi, oslanjamo se na specifičan sled simptoma i znakova:

• Bol i trbušni “defans”: Bol je inicijalno lokalizovan, ali brzo postaje difuzan. Glavni znak je rigiditet prednjeg trbušnog zida (mišićni defans) – trbuh je “tvrda kao daska” usled refleksnog grča muskulature.
• Meteorizam i “mrtva tišina”: Crevna peristaltika potpuno prestaje. Auskultacijom abdomena vlada potpuna tišina, dok se perkusijom dobija timpanizam zbog distenzije creva.
• Sistemski znaci: Povišena telesna temperatura, tahikardija (ubrzan rad srca), oligurija (smanjeno mokrenje) i izrazita leukocitoza (često preko 20.000), što ukazuje na tešku sistemsku inflamaciju.

Dijagnostički protokoli

Pored kliničkog pregleda, dijagnozu potvrđujemo dopunskim metodama:

• Nativni snimak abdomena: Registruje se dilatacija crevnih vijuga sa hidroaeričnim nivoima i prisustvo slobodnog vazduha pod dijafragmom (pneumoperitoneum) u slučaju perforacije šupljeg organa.
• Paracenteza i punkcija: Dijagnostička metoda kojom određujemo prirodu eksudata i identifikujemo uzročnika (ključno za razlikovanje hirurškog od spontanog bakterijskog peritonitisa).
• Diferencijalna dijagnoza: Važno je isključiti stanja koja mogu simulirati peritonitis, kao što je akutna porfirija.

Savremeni terapijski pristup

Lečenje peritonitisa je agresivno i podrazumeva istovremenu pripremu bolesnika i operaciju.

1. Reanimacija i konzervativna potpora

Pre uvođenja u operacionu salu, neophodna je intenzivna rehidratacija kristaloidnim infuzionim rastvorima kako bi se korigovao elektrolitni disbalans i popravio cirkulatorni volumen. Odmah se započinje empirijska primena antibiotika širokog spektra.

2. Hirurško lečenje (Lavaža i drenaža)

U abdominalnoj hirurgiji važi pravilo: operacija je lek za peritonitis. Hirurška eksploracija podrazumeva:

• Pronaći i odstraniti uzročnika (resekcija perforiranog creva, holecistektomija, zatvaranje perforacije ulkusa).
• Obilna peritonealna lavaža (ispiranje) trbušne duplje velikim količinama toplog fiziološkog rastvora.
• Postavljanje adekvatnih drenova radi evakuacije preostalog sadržaja.

Ključni izuzetak: Spontani bakterijski peritonitis (SBP), koji se javlja kod pacijenata sa cirozom jetre i ascitesom, ne leči se hirurški, već isključivo visokim dozama antibiotika. Hirurška intervencija kod ovih bolesnika može biti fatalna.

Dr Marko Bogdanovic

Dr Marko Bogdanović je specijalista opšte hirurgije na Klinici za digestivnu hirurgiju UKCS, sa užim profesionalnim fokusom na HPB hirurgiju i onkologiju. Detaljne informacije o kliničkom radu, stručnim usavršavanjima i naučnim doprinosima možete pogledati na stranici: Kompletna biografija autora.

www.svetmedicine.com

The post Peritonitis (Upala trbušne maramice): Klinički izazov i hirurška hitnost appeared first on Svet Medicine.