Karakteriše je prolaznost svih promena, osim promena na srcu, koje dovode do definitivnih oštećenja i sklonosti recidiviranju. Bolest je najčešća u dece između 5-15 godina, mada se može javiti i kod odraslih. Često su u pitanju streptokokne epidemije u kolektivima. Nastaje posle angine, otitisa, nazofaringitisa…Smatra se da su za nastanak bolesti zaslužni i hereditarna osetljivost, siromaštvo, pothranjenost, nedovoljno lečenje primarne bolesti…

PATOGENEZA:

1. Direktno dejstvo streptokoka (nije dokazano)
2. Dejstvo putem toksina

   Neki toksini streptokoka mogu delovati direktno toksično na srce (streptolizin O i S; proteokinaza). Toksini deluju na lizozome mišićnih ćelija srca, dovodećI do denaturacije proteina. Dolazi do senzibilizacije (stvaranja antitela) protiv ovih izmenjenih vlastith ćelija miokarda

3. Unakrsno-reaktivna antitela (At)

   Kako delovi bakterijske ćelije imaju zajedničke antigenske determinante, kao i ćelije miokarda, zalistaka, hrskavice zglobova, krvnih sudova, tako stvaranjem antitela protiv streptokoka dolazi do stvaranja antitela protiv ovih struktura oragizma. Limfociti periferne krvi senzibilisani streptokokom toksični su za srce

Zapaljenjski proces u toku infekcije se odigrava u vezivnom tkivu, naročito oko malih krvnih sudova. U početnom stadijum dolazi do:

1. Edema vezivnih tkiva (fibrinoidna degeneracija), a kasnije nastaje
2. Nekroza ovih vlakana i
3. Infiltracija limfocitima i plazmocitima. Posle nekoliko nedelja nastupa
4. Faza proliferacije i stvaraju se
5. Granulomi (Achofovi čvorići) – sa fibrinoidnom nekrozom u centru, a okruženi fibroblastima, limfocitima, plazmocitima, gigantskim ćelijama. Vremenom, na mestu čvorića, nastaje
6. Ožiljak

1. REUMATSKI ENDOKARDITIS stvara bradavičaste izraštaje VARIKOZITETE na zaliscima, ređe na hordama

   Veruke se sastoje iz fibrina i trombocita. Promene su na mitralnom i aortnom zalisku (retko na trikuspidnom). Posledica je zadebljanje zalistaka, a recidivi procesa dovode do valvularnih mana

2. REUMATSKI MIOKARDITIS može stvoriti izliv
3. REUMATSKI PERIKARDITIS je istovremeno endo-, mio- i perikaditis

PODELE:

Prema veličini srca:

1. Reumatski karditis sa znatnim uvećanjem srca
2. Reumatski karditis bez uvećanja srca

Prema postojanju srčane insuficijencije:

1. Akutni reumatski karditis sa srčanom insuficijencijom
2. Akutni reumatski karditis bez srčane insuficjiencije

Može biti i:

• Akutna reumatska groznica sa karditisom ili
• Akutna reumatska groznica bez karditisa

AKUTNA REUMATSKA GROZNICA BEZ KARDITISA

Početak bolesti može biti akutan ili postepen. Promenama na zglobovima 1-2 nedelje prethodi respiratorna infekcija.

Klinička slika:

• povišena telesna temperatura do 40C, gubitak apetita, malaksalost; a kada temperatura spadne – upala još traje, što potvrđuju sedimentacija i leukocitoza; bol u trbuhu (usled mezenterijalnog limfadenitisa); bolovi u zglobovima su najizraženiji znak uz povišenu temperaturu
• Najčešće je u pitanju POLIARTRITIS VELIKIH ZGLOBOVA (koleno, skočni zglob, lakat, ručje), ređe kuk, a kičma nikada. Zglobovi su otečeni, koža iznad njih je crvena, topli su, a na dodir jako bolni; pacijent štedi zahvaćeni zglob; 
• Upala ”šeta” sa jedog na drugi zglob i zato ima naziv ”MIGRIRAJUĆI ARTRITIS”; traje nekoliko dana. 
  Pri svakom zahvatanju novog zbloba, dolazi do ponovnog porasta telesne temperature

Uz terapiju simptomi se povlače za 18 sati. Po prekidu terapije, tokom 1-2 nedelje mogu se opet javiti znaci na zglobovima.

AKUTNA REUMATSKA GROZNICA SA KARDITISOM

Reumatski karditis se može javiti u prvom naletu bolesti i završti je fatalno. Dešava se često da se valvularna mana otkrije posle godinu i više dana.

A) MITRALNI VALVULITIS 

Javlja se rano i izaziva insuficijenciju mitralnog zaliska. Sistolni regurgitacioni šum čuje se tokom cele sistole; punctum maximum na vrhu srca; odmah posle prvog tona; propagira se prema pazušnoj jami.

U ovoj fazi bolesti, veoma je bitno razlikovati ovaj organski šum, od neorganskog koji se javlja često kod dece. Neorganski šum se kod dece otkriva slučajno. Najčešće se čuje parasternalno ili nad a.pulmonalis. Ne zauzima celu sistolu (mezodijastolni šum) i ne počinje odmah posle prvog tona

HOLOSISTOLNI ŠUM MITRALNOG VALVULITISA, ako je na vrhu (kod mitralnog valvulitisa) tipičan je primer šuma u vidu platoa (ima isti intenzitet tokom celog svog trajanja)

Mitalni valvulitis može biti reverzibilan (ako se karditis izleči i ne dođe do recidiva, dolazi do iščezavanja holosistolnog šuma)

MEZODIJASTOLNI ŠUM može da se pojavi. On nastaje odmah posle trećeg tona (treći ton se čuje kada je leva komora opterećena volumenom – usled vibracija zbog zatezanja srčanog mišIća ili naglog zatezanja horde. Čuje se u ograničenom polju iznad vrha u levom bočnom položaju)

B) AORTNI VALVULITIS 

Ima za posledicu aortnu insuficijenciju
DUVAJUĆI DIJASTOLNI ŠUM čuje se iznad aorte tj iznad Erbove tačke. Najbolje je čujan kada je disanje zaustavljeno u ekspirijumu.

Aortna stenoza nastaje nekoliko godina nakon prvog napada reumatske groznice. Aortna insuficijencija može biti definitivna ili prolazna, dok je aortna stenoza uvek definitivna srčana promena.

AKUTNI REUMATSKI MIOKARDITIS

• Bolesnik je bled, dispnoičan, tahikardičan;
• srčani tonovi su mukli; može se javiti treći ton;
• česte su ekstrasistole, posebno u naporu
• ZASTOJNA SRČANA INSUFICIJENCIJA je najtežI oblik reumatske groznice
• Češće se javlja kod postepenog, nego kod akutnog početka bolesti
• Simptomi su: malaksalost, znojenje, gušenje, anoreksija, kašalj, bol u grudima, palpitacije, bol u epigastrijumu
• Na plućima se može čuti rano inspirijumsko i ekspirijumsko pucketanje pri bazama
• Na srcu: tahikardija, mukli tonovi, galop

REUMATSKI PERIKADITIS

• daje perikardno trenje koje se najbolje čuje na bazi i duž leve ivice sternuma.
• Trenje je uvek znak aktivnosti procesa.
• Ponekad dolazi do izliva u perikardu
• EKG: smetnje u AV sprovođenju (AV blok prvog stepena) kao i znaci miokarditisa i perikarditisa

OSTALE MANIFESTACIJE REUMATSKE GROZNICE:

1. Erithema marginatum

   Zapaljenje u vidu ružIčastih makula koje dobijaju oblik asimetričnih, ovalnih prstenova sa svetlom sredinom i izraženom ružIčastom ivicom. Eritem se brozo širi, naročito ako se koža zagreva. Javlja se na abdomenu i proksimalnim delovima extremiteta, ali nikada na licu

2. Noduli subcutanei 

   su kasna manifestacija. Javljaju se posle nekoliko nedelja ili meseci od početka napada, najčešće kod bolesnika sa teškim oblikom. Čvorići su okrugli, bezbolni, čvrsti, promera 3-5 mm. Spojeni su sa zglobnom kapsulom. Najčešći su na ekstenzornoj strani šaka i stopala, laktu, lopatici, potiljku i kičmi. Iščezavaju posle par dana

3. Chorea minor (Sydenhaim)

   posledica je reumatoidnog meningoencefalirisa. Nastaje, obično 2 meseca posle akutne angine, a traje 1-3 meseca (može i preko 2 godine). Dominiraju nagli, slabi i nekoordinisani pokreti ekstremiteta i grimase na licu. U najtežim oblicima postoji i ataksija. Javljaju se još i bol u trubuhu, epistaksa i pneumonija.

DIJAGNOZA REUMATSKE GROZNICE:

1. Određivanje titra antitela na sterptokok

   1.1. TITAR ANTISTREPTOLIZINA O (ASO) kod zdrave dece od 6-14 godina iznosi 200 jedinica/ml.
   Maximalna je vrednost titra 1-5 nedelje od angine i tada iznosi oko 300 jedinica/ml

   1.2. TITAR ANTI–DNA-ze B (Antitela protiv dezoksiribunukleaze B) i ANTI-ASH (Antitela protiv streptokokne hijaluronidaze)
   Titar anti-DNA-ze B se najduže zadržava i vrlo je koristan u dijagnozi u kasnijoj fazi bolesti

2. Znaci sistemskom zapaljenja u organizmu:

   – Sedimentacija u prvom satu je preko 100
   – C reaktivni protein se pojavljuje u serumu
   – anemija, leukocitoza, povišen fibrinogen i α-2 globulina

3. Test imunoflorescence za dokazivanje ANTI-SRCE-Antitela U SERUMU

   – Radi se samo ako je bolest praćena karditisom

4. Nalaz antitela koja se vezuju za streptokoknu membranu, ali i za ćelije srčanog mišIća
5. Klinička slika
6. EKG:

   produžen PR-interval (AV blok 1.stepena); 
   znaci miokarditisa i perikarditisa

Diferencijalna dijagnoza REUMATSKE GROZNICE:

• reumatski artritis, akutna leukoza, serumska bolest, miksom pretkomore, sistemske bolesti vezivnog tkiva, hemofilija, virusni miokarditis, prolaps mitralne valvule

 Akutna reumatska groznica traje, u proseku 3 meseca i manje.

TERAPIJA REUMATSKE GROZNICE:

• ne postoji specifično lečenje

1. Terapija pacijenata bez karditisa:

   – Ležanje, sve dok postoji povišena temperatura, otok i bol u zglobovima
   – Benzantin-benzil-penicilin i.m oko 10 dana
   – Za profilaksu recidiva: benzantin-benzil-penicilin svakih mesec dana (5 godina)
   – Aspirin 1-2 gr svaka 4 sata (za povišenu temperaturu i ublažavanje artritisa)

2. Terapija aktivnog karditisa bez uvećanja srca:

   – Ležanje 1-3 meseca
   – Penicilin kao kod prethodnog oblika
   – Aspirin

3. Terapija aktivnog karditisa sa uvećanjem srca:

   – Ležanje 4 meseca
   – Penicilin (kao gore)
   – Prednison 60-120 mg / 24h podeljen u 4 doze

4. Terapija aktivnog karditisa sa uvećanim srcem i srčanom insuficijencijom

   – Ležanje
   – Penicilin
   – Prednison
   – Neslana hrana
   – Kardiotonici
   – Diuretici
   – ACE inhibitori

Izvor: MedSkripte, wikipedia.org, mayo.edu, medscape, 

The post Reumatska groznica (Febris rheumatica) appeared first on Svet Medicine.

ETIOLOGIJA:

1. Idiopatski
2. Infektivni: virusi, bakterije, gljivice, paraziti
3. Autoimunske bolesti: sistemske bolesti vezivnog tkiva
4. Tokom akutnog infarkta miokarda (epistenokardični perikarditis)
5. Neoplazije: mezoteliom i metastaze iz pluća i dojke
6. Uremični: uremija, miksedem
7. Posttraumatski (posle traume)
8. Posle zračenja (postiradijacioni)
9. Disekantna aneurizma aorte i ruptura srca
10. Tokom reumatske groznice

KLASIFIKACIJA:

1. AKUTNI:

   Suvi (fibrinozni)
   Exudativni sa ili bez tamponade

2. SUBAKUTNI:

   Efuzno-konstriktivni
   Konstriktivni

3. HRONIČNI:

   Hronični izliv
   Adhezivni

AKUTNI FIBRINOZNI PERIKARDITIS (suvi perikarditis, pericarditis sicca)

Može biti izazvan bilo kojom prethodno navedenom noksom, ali je najčešće posledica TBC-a

Četri kardinalna simptoma su:

1. Bol u grudima – najčešći znak; lokalizovan je centralno ili levo

   – Bol se pojačava pri dubokom udisaju ili pri kašlju, gutanju, u ležećem položaju, a popušta kada bolesnik sedne ili se nagne napred

   – Bol se širi u levo rame i m. trapezius, nekada u desnu ruku, ali za razliku od akutnog infarkta miokarda, nikada u šaku !!! Mogu ga pratiti povišena temperatura i malaksalost

2. Perikardno trenje – patognomonično za suvi perikarditis

   – To je visokotonski šum, grebućeg karaktera, koji nastaje trenjem perikardnih listova prekrivenih fibrinom tokom KOMORNE SISTOLE i, DIJASTOLE i SISTOLE PRETKOMORA (čuje se u tri akta – šum lokomotive)

   – Najbolje se čuje na donjem delu leve ivice sternuma. Nekada je diskretan, pa ga treba tražiti u raznim položajima tela (sedećem, nagnutom napred, u ekspirijumu ili u položaju koleno-lakat)

   –  Od pleuralnog trenja najlakše ga je razlikovati po tome što se čuje i po prestanku disanja

3. EKG promene potiču od zatvaranja subepikardnog miokarda

   – U I, II, V2-V6 – elevacija ST segmenta, uz niske ili negativne T-talase
   – Posle nekoliko dana elevacija ST nestaje, dok negativan T talas može dugo da postoji
   – Nema Q zupca
   – Postoji poremećaj ritma, što ukazuje da postoji i miokarditis

4. Povišena telesna temperatura

Dijagnoza:

• klinička slika,
• RTG srca i pluća,
• TBC test,
• hemokultura kod povišene telesne temperature, proba na viruse,
• biopsija perikarda

Diferencijalna dijagnoza:

• AKUTNI INFARKT MIOKARDA: kod akutnog infarkta miokarda, bol je stalan, ne pojačava se pri respiratornim fazama, ne popušta kada se bolesnik nagne napred. Bol može da zračI u šake. 
  ST elevacija ne prelazi 5mV. T talas postaje negativan još dok postoji ST elevacija (kod perikarditisa, tek kada se ST spusti). Postoji Q-zubac.
• PLEURITIS, PNEUMOTORAX

Terapija:

• hospitalizacija
• etiološka terapija
• simptomatska terapija: suzbijanje bola i upale (aspirin), ako on ne pomogne onda kortikosteroidi (Prednison)

PERIKARDNI IZLIV (Akutni eksudativni perikarditis, pericarditis exudativa)

Klinička slika zavisi od:

1. brzine nakupljanja
2. količine tečnosti
3. rastegljivosti perikarda (srčane maramice)

Tako da, ako se tečnost sporije nakuplja u rastegljivom perikardu, može se naći i 1-2 litra, a da njeno prisustvo ostane bez tamponade. U suprotnom, do nje dovodi i nekoliko stotina mililitara tečnosti, ako se ona prebrzo nakuplja.

1. EKSUDATIVNI PERIKARDITIS BEZ TAMPONADE SRCA

– tup bol u grudima, dispneja, naročito pri naporu

Zbog kompresije okolnih struktura:

• promuklost (n.recurens)
• disfagija (jednjak)
• kašalj (traheja i bronhije)
• dispneja (pluća)
• muka i štucanje (susedni abdominalni organi)

Ictus se ne palpira , a perkutorna zona apsolutne tmulosti je proširena; Tahikardija, mukli tonovi; Kod nekih pacijenata, postoji i perikardni treći ton, odmah posle S2

• Ewartov znak: perkutorna tmulost i izmenjen disajni zvuk ispod levog ugla skapule. Ovo Iščezava kada se bolesnik negne napred.

RTG:

• uvećana srčana senka, oblika trougla ili tikve
• srčana kontrakcija je smanjenih amplituda
• žive pulzacije aortnog dugmeta (ono je van izliva); pluća su čista

EKG:

• QRS kompleks je niske voltaže i nizak je T-talas
• tahikardija

Dijagnostika:

• Scintigrafija (albumini obeleženi Tc), CT, NMR, EHO 
• Punkcija perikarda (transudat ili eksudat) – Kod maligniteta u etiologiji izliv je krvav

Terapija:

• isto kao i suvi perikarditis
• purulentni izliv: antibiotici + drenaža (perikardiocenteza)

2. TAMPONADA SRCA (izliv u srčanoj kesi)

– Može se javiti u akutnom ili hroničnom obliku, kao komplikacija bilo kod etiološkog oblika perikarditisa, ali i kod akutnog infarkta miokarda

Pritisak nakupljene tečnosti u perikardu brzo dostiže vrednosti dijastolnog pritiska u desnom srcu, a ubrzo i u levoj komori, pa je tako otežano punjenje srca. Zbog togaje smanjen minutni volumen i arterijski pritisak a raste venski pritisak.

Klinička slika:

• dispnea, uznemirenost, znojenje sinkopa, ortopnea, bledilo hladnih udova, nabrekle vene vrata,
• iktus se ne palpira, kompenzatorna tahikardija, mukli tonovi,
• pad arterijskog pritiska, porast venskog pritiska, oligurija

Fizikalni nalaz:

• perikardni treći ton i ponekad perikardno trenje,
• paradoksalni puls: tokom udaha dolazi do smanjenja sistemskog pritiska, pri tome slabi ili iščezava radijalni puls

EKG, RTG i Punkcija perikarda: kao kod eksudativnog perikarditisa

Diferencijalna dijagnoza:

• akutni infarkt miokarda,
• akutna iskrvarenja (šok),
• plućna embolija

Terapija:

• Kiseonik (5-10 ml/min)
• punkcija perikarda
• 500ml fiziološkog rastvora
• ako se tamponada ponavlja, u perikardnu šupljinu ubacujemo neapsorbilni kortikosteroid

SUBAKUTNI PERIKARDITIS

1. KONSTRIKTIVNI PERIKARDITIS (”srce u oklopu”, pericarditis constrictiva)

Etiologija:

• TBC i ostali prethodno navedeni uzroci

Kod ovog oblika listovi perikarda postaju zadebljali i međusobno srasli, nerastegljivi. Na ovako izmenjene listove mogu se istaložiti soli kalcijuma, pa nastaje srce u oklopu (”panzer hertz”)

Postoji otežano dijastolno punjenje, šyo dovodi do povećanja i izjednačavanja dijastolnih pritisaka u svim šupljinama srca (u sve četiri) – plato pritisaka, kao i do porasta venskog pritiska. Usled pada dijastolnog punjenja srca, dolazi do kompenzatorne retencije vode i soli, što donekle, omogućava bolje punjenje komora.

Sve dok je očuvana sistolna funkcija srca, nema simptoma. Kasnije dolazi do prodiranja veziva u miokard (srčani mišić), atrofije miofibrila (srčana mišićna vlakna), kompresije krvnih sudova ožiljnim tkivom → ishemija miokarda → poremećaj sistolne funkcije miokarda → globalna srčana insuficijencija

Klinička slika:

• lako zamaranje, dispnea pri naporu
• zastoj u jetri, ascites – gubitak apetita, osećaj nadutosti
• usled ascita je podignuta dijafragma (dispnea u miru)
• jako nabrekle vene vrata
• pri dubokom udahu, njihova nabreklost se pojačava (Kussmaulov znak)
• tahikardija
• perikardni treći ton se u dijastoli javlja pre galopa
• edem jetre i ascit se mnogo ranije javljaju, nego edem potkolenica
• u slučaju dugotrajne konstrikcije – ciroza jetre

RTG:

• srce je pri disanju fiksirano;
• kalcifikacije perikarda

EKG:

• niska voltaža, difuzna adaptiranost ili negativan t talas,
• Q-zubac (fibroza),
• atrijalna fibrilacija

Na ultrazvučnom pregledu zapažaju se zadebljali listovi perikarda

Diferencijalna dijagnoza:

• restriktivna kardiomiopatija
• sindrom gornje šuplje vene (nabrekle vene vrata, cijanoza glave, bez otoka jetre)

Terapija:

• diuretici
• perikardentomija (oslobađanje srca; radi se pre masivne fibroze miokarda, jer postoji opasnost od cepanja perikarda)

2. EFUZNO KONSTRIKTIVNI PERIKARDITIS

Etiologija:

• TBC, maligniteti, zračenje,

Ovde postoji kombinacija zadebljalog visceralnog perikarda (koji daje konstrikciju), i izliva (koji dovodi do hronične tamponade srca). Posledica ovoga je visok pritisak u desnoj pretkomori i kada se punkcijom intraperikardni pritisak dovede na nulu

Klinička slika:

• dispnea pri naporu, zamorljivost,
• težina u grudima, nabrekle vene vrata,
• paradoksni puls, oslabljeni tonovi

Terapija:

• perikardentomija

HRONIČNI PERIKARDITISI

1. HRONIČNI PERIKARDNI IZLIV

– je onaj koji traje duže od 6 meseci. Nastaje kao posledica neizlečenog perikardnog izliva, ali može da se javi i kod nezapaljenjskih poremećaja – tokom hronične srčane insuficijencije, teške hipoalbuminemije, miksedema, poremećaja limfotoka

Klinička slika:

• vene vrata su nabrekle,
• srčana senka je povećana – duže od 6 meseci

EHO, RTG i EKG odgovaraju eksudativnom perikarditisu.
Ako je perikard nerastegljiv – znaci hronične tamponade srca

Terapija:

• Bolest se može potpuno izlečiti ili prećI u konstriktivni oblik
• Etiološka terapija, kortikosteroidi, punkcija

2. ADHEZIVNI PERIKARDITIS (pericarditis adhaesiva chronica)

Predstavlja posledicu ranije bolesti. Najčešće TBC i virusi. Postoje trakaste adhezije između dva lista perikarda (perikarda i epikarda) ili parijetalnog perikarda i okolnih medijastinalnih organa. 

Obično nema naglih hemodinamskih poremećaja, sve dok EKG ne otkrije ishemiju srca, kada počinju dispnea pri naporu, probodi ili tištanje u predelu srca

EKG:

• negativan t-talas

Diferencijalna dijagnoza:

• KORONARNA BOLEST = kod perikarditisa nama tipičnih anginoznih bolova (koronarografija)

Terapija

• nije potrebna

Izvor: MedSkripte, wikipedia.org, mayo.edu, medscape, 

The post Perikarditis (upala srčane maramice, pericarditis) appeared first on Svet Medicine.