1. Insulinom: Izazov skrivene hipoglikemije

Insulinom je najčešći PNET. U 2026. godini, dijagnostika se i dalje oslanja na Whipple-ovu trijadu (simptomi hipoglikemije, glikemija <2.5mmol/l i promptni oporavak nakon unosa glukoze), ali su lokalizacione metode doživele revoluciju.

Savremena dijagnostika:

• 72-časovni test gladi: Ostaje zlatni standard za biohemijsku potvrdu.
• GLP-1 Receptor Scintigrafija (Exendin-4): S obzirom na to da insulinomi često imaju nisku ekspresiju somatostatinskih receptora, Ga−68 DOTATATE može biti lažno negativan. Exendin-4 PET/CT koji targetira GLP-1 receptore postao je superiorna metoda lokalizacije sa senzitivnošću preko 90%.
• Endoskopski ultrazvuk (EUS): Ključan za male tumore (90% je <2cm) duboko locirane u parenhimu.

2. Gastrinom (Zollinger-Ellisonov sindrom)

Gastrinomi su u 60-90% slučajeva maligni i najčešće se nalaze u “Gastrinomskom trouglu” (omeđenom spojem cističnog i holedohusa, trećom porcijom duodenuma i vratom pankreasa).

Klinički parametri 2026:

• Hipergastrinemija: Nivo gastrina >1000pg/ml uz pH želuca <2 je dijagnostički.
• Sekretinski test: Koristi se kod graničnih vrednosti. Skok gastrina >200pg/ml nakon primene sekretina potvrđuje dijagnozu.
• Terapija: Zahvaljujući modernim inhibitorima protonske pumpe (IPP), totalna gastrektomija je postala istorijska operacija. Fokus je na radikalnom uklanjanju primarnog tumora i limfadenektomiji.

3. Hirurški principi: Enukleacija vs. Resekcija

Kao HPB hirurg na Klinici za digestivnu hirurgiju, naglašavam da izbor operacije zavisi od precizne intraoperativne evaluacije:

1. Enukleacija: Idealna za male, benigne insulinome koji su udaljeni više od 2−3mm od glavnog pankreasnog kanala.
2. Laparoskopska distalna pankreatektomija: Standard za tumore u telu i repu, često uz očuvanje slezine.
3. Whipple-ova procedura (Cefalična duodenopankreatektomija): Rezervisana za masivne gastrinome glave pankreasa ili tumore koji zahvataju duodenalni zid.

Hirurški osvrt i interna personalizacija

U našoj praksi, kod pacijenata sa MEN-1 sindromom, hirurgija je konzervativnija jer su tumori često multipli. Razumevanje genetike pankreasa nam pomaže da odlučimo kada je vreme za agresivnu resekciju, a kada za praćenje.

Takođe, postoperativna kontrola glikemije kod pacijenata koji su podvrgnuti većim resekcijama može zahtevati savremene pristupe poput Tirzepatida, naročito ako se razvije sekundarni dijabetes (Tip 3c). S druge strane, u onkološkom smislu, molekularna stabilizacija putem Elraglusiba ostaje predmet istraživanja za maligne gastrinome sa visokim metastatskim potencijalom.

Dr Marko Bogdanovic

Dr Marko Bogdanović je specijalista opšte hirurgije na Klinici za digestivnu hirurgiju UKCS, sa užim profesionalnim fokusom na HPB hirurgiju i onkologiju. Detaljne informacije o kliničkom radu, stručnim usavršavanjima i naučnim doprinosima možete pogledati na stranici: Kompletna biografija autora.

www.svetmedicine.com

The post Funkcionalni PNET (I deo): Klinički menadžment Insulinoma i Gastrinoma appeared first on Svet Medicine.

Patoanatomske karakteristike

Većina insulinoma je malih dimenzija – 90% je ispod 2 cm, a preko 50% ispod 1,5 cm u prečniku. Veći tumori su obično maligni, što se sreće u oko 10% slučajeva. Siguran dokaz maligniteta je prisustvo metastaza u limfnim čvorovima i jetri ili infiltrativni rast u okolno tkivo.

• Lokalizacija: Solitarni su u 80-90% slučajeva, ravnomerno raspoređeni u glavi, telu i repu pankreasa.
• Izgled: Makroskopski su tamne (plavo-ljubičaste) boje, okruglog oblika i čvršće konzistencije od okolnog parenhima.
• Specifičnost: Za razliku od gastrinoma, insulinomi su izuzetno retko ektopično locirani (ispod 1%).

Klinička slika: Whipple-ova trijada

Iako simptomi nisu uvek specifični, Whipple-ova trijada predstavlja zlatni standard za sumnju na insulinom:

1. Hipoglikemijske smetnje u vreme gladi ili nakon fizičkog napora.
2. Glikemija u napadu ispod 45mg% (2.5mmol/l).
3. Povlačenje simptoma odmah nakon davanja glukoze.

Simptomi nastaju usled neuroglikopenije (moždane ćelije su ekstremno osetljive na nedostatak glukoze) i manifestuju se kao konfuzija, gubitak svesti, amnezija ili epileptiformni grčevi. Često se ovi pacijenti, zbog bizarnog ponašanja, pogrešno smeste u psihijatrijske ustanove pre nego što se postavi prava dijagnoza.

Dijagnostika i lokalizacija

Temelj dijagnoze je 72-časovni test gladi. Visok nivo insulina u plazmi uz nisku glikemiju potvrđuje organski hiperinsulinizam (količnik insulin/glikemija >0.4).

Lokalizaciona dijagnostika: Hirurški izazov

Zbog male veličine tumora, lokalizacija je često otežana. Standardne metode (UZ, KT, NMR) otkrivaju do 50% tumora. Ukoliko su nalazi negativni, koriste se:

• Selektivna angiografija sa kalcijumskom stimulacijom.
• Endoskopska ultrasonografija (EUS).
• Transhepatička kateterizacija vena (rezervisana za najteže slučajeve).

Hirurško lečenje: Pristup dr Đorđa Kneževića

Hirurška istraživanja pokazuju da iskusan hirurg, uz pomoć intraoperativne ultrasonografije, može naći tumor u preko 90% slučajeva, čak i kada preoperativna dijagnostika zakaže.

Operativne tehnike

1. Enukleacija: Benigni tumori se odstranjuju pažljivim odvajanjem uz samu kapsulu. Poseban oprez je potreban kod tumora u glavi pankreasa zbog blizine Virsungovog kanala.
2. Distalna pankreatektomija: Primenjuje se kod tumora u telu i repu ako postoji rizik od lezije glavnog kanala.
3. MEN I pacijenti: Zbog multiplih tumora, često je indikovana distalna pankreatektomija uz pažljivu ekploraciju glave pankreasa.
4. Maligni insulinom: Zahteva radikalnije zahvate (kefalična duodenopankreatektomija ili distalna resekcija sa splenektomijom i limfadenektomijom).

Hirurški osvrt: Diferencijalna dijagnoza i rizici

Kao hirurg, naglašavam važnost isključivanja fakticijskog hiperinsulinizma (zloupotreba insulina ili antidijabetika). Takođe, u stanjima kao što je hronični pankreatitis, fibroza može značajno otežati palpaciju malog tumora.

Zanimljivo je uporediti insulinom sa savremenim metaboličkim terapijama koje smo analizirali. Dok insulinom uzrokuje patološki višak insulina, novi lekovi poput Tirzepatida i Semaglutida deluju na “pametan” način, stimulišući insulin samo kada je glukoza povišena, čime se izbegavaju hipoglikemijske krize koje su kod insulinoma dramatične i opasne po život.

Dr Đorđe Knežević

Dr sci med Đorđe Knežević je jedan od vodećih hirurga u oblasti hepato-bilio-pankreatične hirurgije u okviru Prve hirurške klinike, UKC Srbije. Trenutno je načelnik IX odeljenja na Klinici.

Član je sledećih profesionalnih udruženja:

• Jugoslovensko udruženje za endoskopsku hirurgiju (JUEH),
• Hirurška sekcija Srpskog lekarskog društva (SLD),
• Evropski pankreasni klub (EPC-European pancreatic club),
• European Hepato-Pancreato-Biliary Assocoation (E-HPBA)

The post Insulinom: Najčešći endokrini tumor pankreasa appeared first on Svet Medicine.