Skrining podrazumena primenu nekog pregleda ili testa kod osoba bez simptoma u cilju što ranijeg otkrivanja određene bolesti. Skrining kod karcinoma dojke podrazumeva mamografiju uz obavezan klinički pregled lekara. Nekada je neophodan i pregled ultrazvukom pa i magnetnom rezonancom. Mamografija se radi nakon 45 godine. Tada ona ima najviše smisla i dijagnostička vrednost mamografije je tada najveća. Najnezgodnija dijagnostička grupa za radiologe i kliničare su mlađe žene odnosno one između 30.i 40. godine života. Tada je tkivo dojki gusto, mamografija je teška za interpretaciju, teško je bilo šta videti na njoj. Ultrazvuk je takođe ograničen, tako da kod njih treba uraditi sve dostupne dijagnostičke metode. Posebno treba da se kontrolišu oni koji imaju porodično opterećenje što podrazumeva da su im majka ili baka bolovale od karcinoma dojke ili imaju neke promene u dojkama poput fibroadenoma. Dakle potrebno je da se kontrolišu jednom godišnje kod lekara, a jednom mesečno da urade samopregled.

Mnogi ljudi se u Srbiji plaše ne samo dijagnoze već i samog pregleda. I dok jedni misle da je pregled bolan, drugi se plaše da im on ne “pogorša stanje”. Zbog toga kada se pacijentima pomene da treba da urade biopsiju, mnogi od njih zaziru od straha. A nema razloga. Bilo gde u svetu, pa i kod nas, svaka promena u dojci se prvo bioptira. Recimo u Japanu se niko ne operiše ako nema dokazanu dijagnozu karcinoma dojke. Nema studije koja govori o tome da biopsija nosi rizik od rasejavanja bolesti. Kod nas pacijenti koji se operišu u preko 90% slučajeva već imaju dokazan karcinom dojke. Što znači da su oni pre operacije već uradili biopsiju tako da znamo i sa kojim tipom tumora se suočavamo. I ta prča da je nešto bilo benigno a onda je postalo maligno zbog biopsije takođe ne stoji. Isto je i sa povredama dojki. Dosta žena dođe i kaže kako je njoj sve počelo od onda kada je udarila dojku. Možda se nisu pregledali pa ih je trauma naterala da se jave na pregled, ali sama trauma tj povreda dojke nije rizik od nastanka karcinoma.

Šta je to što možemo uraditi kako bi rizik za nastajanje kancera sveli na minimum?
Treba izbegavati alkohol, cigarete, buti umeren u hrani. Fizička aktivnost je veoma bitna. Rizik nikada nećemo svesti na nulu ali možemo dosta da ga smanjimo. Koliki je strah od kancera, vidi se po tome što mnogi imaju i strah da prođu pored Instituta za onkologiju i radiologiju Srbije (IORS) o čemu je svojevremeno pričao i nekadašnji direktor ove ustanove prof. dr Radan Džodić. To je on tada nazvao pravim primerom atavizma. Nažalost toga ima u našem narodu. Strah je kod nekih toliki da neće da dođu na Instututu nego obično traže doktore po nekim privatnim ordinacijama gde su konsultatnti jer se plaše da dođu na IORS. Ne znam zašto je to tako. Većina pacijenata koja dođe na Institut ima samo reči hvale kako za doktore, tako i za medicinske sestre i ostalo osoblje. Svi na Institutu se trude da rade svoj posao maksimalno dobro, ali taj atavizam je teško promeniti kod ljudi.

A kako je kancer postao – ona bolest, kojoj čak mnogi ne smeju da pomenu ni ime?
U pitanju je strah. Radi se o ozbiljnoj bolesti koja se nije nekada tako uspešno lečila kao danas. Nije bilo toliko terapijskih opcija kao danas. Ali strah je ostao, a doktore naročito nervira kada se ljudima koji propagiraju koje-kakva lečenja kancera sodom bikarbonom i sličnim, daje toliki prostor u medijima.

Koliko je kancer (rak) danas kao bolest poznat lekarima?
Ono što se otkrilo u poslednjih 10 godina je impresivno. Mnogo je učinjeno na polju bazičnih istraživanja. Ipak ne znamo sve do kraja. Osnova lečenja karcinoma je pre svega hirurgija, posebno kada se pacijent javio na vreme. Dobra hirurgija nema alternativu. Procenat benefita od hirurgije konkretno za kancer dojke je preko 80%. Sve ostalo, radioterapija, hormonska i biološka terapija, hemioterapija, predstavlja dodatak lečenju. Svakako da radioterapija, hemioterapija imaju svoju značajnu ulogu u tome da se smanji mogućnost da se bolest vrati, ali hirurgija svakako drži primat u lečenju.

Ako je strah da se ne dobije kancer na prvom mestu, onda je bojazan da se bolest ne vrati na drugom mestu. Svaki kancer ima neku svoju stopu preživljavanja. To znači da ako imamo 100 pacijenata u istom stadijumu bolesti, a npr. stopa preživljavanja je 80%, onda to znači da će 80% preživeti prvih pet godina, a 20% neće. Statistika ponekad zvuči obeshrabrujuće. Rizik kod svake maligne bolesti postoji. Treba reći da rizik od povratka bolesti nikada neće biti nula. I zato su neophodne redovne kontrole. Da je rizik nula, one ne bi imale smisao.

Priče o tome kako se mlad organizam lakše izbori sa bolešću, nije uvek sto posto tačna, barem kada je kancer u pitanju. Kada govorimo o melanomu, zbog imunološkog sistema je bolje ako ste mlađa osoba jer ishod lečenja može biti bolji. Ali kada je kancer dojke u pitanju, posebno onaj koji je hormonski zavistan, tu godine ne idu u prilog, i klinička slika je malo komplikovanija kod mlađih pacijentkinja.

Dobar hirurg je onaj koji zna dobro svoj posao ali ima i dobar odnos prema pacijentu. Kako se ophoditi prema pacijentima nema u udžbenicima ali to ipak može da se nauči. Taj odnos mnogo zavisi od kućnog vaspitanja, od urođene empatije, a neke stvari možete naučiti i od starijih mentora. Poverenje koje lekari ulivaju pacijentima je jako bitno. Nije uvek lako pacijentima reći istinu o njihovom zdravstvenom stanju. Posebno onim osetljivijim pacijentima. Ali oni moraju da znaju istinu o svojoj bolesti. Zato treba naći način kako da se pacijentu objasni ozbiljnost njegove bolesti.

Borba sa kancerom i dalje traje ali smo na dobrom putu.

The post Karcinom dojke appeared first on Svet Medicine.

Udruženje žena obolelih i lečenih od raka dojke „Budimo Zajedno“ iz Beograda želi da vas upozna da je korisnicima mobilnih telefona i tablet računara u Srbiji od skoro dostupna mobilna aplikacija Breast Test – “Veruj svojim rukama”.

Ova aplikacija olakšava pravilan I redovan samopregled dojki i rano prepoznavanje promena koje mogu biti znak nastanka karcinoma. Dojke bi trebalo pažljivo pregledati 7 do 10 dana nakon početka menstrualnog ciklusa, ili ukoliko ga niste imali, na odabrani dan u mesecu.

Aplikacija je potpuno besplatna i dostupna na srpskom jeziku kao i na nekoliko stranih jezika (engleski, slovenački, mađarski, poljski, litvanski, hrvatski…) na Google Play za Android (podesite jezik na telefonu na srpski, da bi se sadržaj aplikacije prikazao na srpskom) i App Store marketu za Apple uređaje (po otvaranju aplikacije izaberite srpski jezik). Aplikacija je osmišljena kako bi se samopregled dojki radio redovno i na pravilan način.

     
Uz pomoć mobilnog telefona svaka žena u šest koraka može napraviti pravilan samopregled dojki. Osim toga, u svakom trenutku korisnice aplikacije mogu voditi dnevnik s beleškama, proveriti termin poslednjeg pregleda a aplikacija će ih podsetiti kad je vreme da se napravi novi.

Ovom aplikacijom želimo da ženama u Srbiji približimo samopregled dojki, jer je pravilan i redovan samopregled presudan za rano otkrivanje promena u dojci, koje mogu ukazivati na karcinom.

izvor: Udruženje žena obolelih i lečenih od raka dojke „Budimo zajedno“

The post Mobilna aplikacija: BREAST TEST – veruj svojim rukama appeared first on Svet Medicine.

1. Najčešći maligni tumor kod žena i vodeći uzrok smrti među malignim tumorima. Svake godine u Srbiji se registruje oko 3700 novoobolelih, što predstavlja više od četvrtine svih malignih bolesti kod žena. Od raka dojke godišnje umre 1300 žena, što čini oko 18% smrtnosti od kancera.
2. Stope incidence i mortaliteta su u neprekidnom porastu.
3. Jedan je od vodećih uzroka prevremene smrti kod žena. Meren godinama izgubljenog života, rak dojke je na trećem mestu kao uzrok smrti kod žena starosti 45-64 godine, posle cerebrovaskularnih bolesti i ishemijske bolesti srca.
4. Otkriva se najčešće u odmakloj fazi.

U našoj zemlji, kod samo 20% žena tumor dojke se otkrije dok je još manjih dimenzija, ispod 2 cm; udeo nepalpabilnih tumora je zanemarljiv. U trenutku postavljanja dijagnoze, gotovo dve trećine žena već ima regionalno proširenu bolest ili udaljene metastaze, što značajno smanjuje njihove šanse za izlečenje. Naime, petogodišnje preživljavanje lečenog raka dojke otkrivenog u lokalizovanoj fazi (kada je ograničen samo na tkivo dojke) iznosi 97%, regionalno proširene bolesti 79%, a bolesti otkrivene u metastatskoj fazi svega 24%.

Najznačajniji faktori rizika

Godine starosti
Rizik za rak dojke povećava se sa godinama starosti. U centralnoj Srbiji, uzrasno-specifična stopa incidence na 100.000 žena se povećava od 20,6 (kod žena 30-34 godine) do 223,2 (kod žena 60-64 godina starosti).

Pozitivna porodična anamneza (genetski faktori)
Genetski faktori su odgovorni za 5 do 10% slučajeva raka dojke. U slučaju pozitivne porodične anamneze, rizik će zavisiti od stepena srodstva, tipa maligne bolesti, broja i pola obolelih srodnika i njihove starosti prilikom otkrivanja bolesti. Karakteristike koje nose rizik su: veći broj bliskih srodnika, bolest u mlađem uzrastu, obostrana bolest, rak dojke kod srodnika muškog pola i dr. Npr., ako osoba navodi da su njena majka ili sestra obolele ili bolovale od raka dojke, rizik je 2,1 put veći nego kod osoba sa negativnom porodičnom anamnezom. Ako navodi jednu rođaku drugog stepena sa rakom dojke, relativni rizik je 1,5. Ako su i majka i sestra obolele od raka dojke, relativni rizik (RR) je 3,6.

Prethodni rak dojke
žene koje su bolovale i bile lečene od raka dojke, imaju povećan rizik za primarni rak dojke u drugoj dojci (RR 3-4).

Benigne proliferativne bolesti dojke
Biopsijom potvrđena atipična hiperplazija povezuje se sa povećanim rizikom za rak dojke (RR 4,2, 95%CI 3,3-5,4).

Ostali faktori rizika:

 Reproduktivni faktori

• rana menarha (pre 12. godine)
• kasna menopauza (posle 50. godine)
• nerađanje
• kasni prvi porođaj (posle 30. godine)
• nedojenje

Upotreba hormonskih preparata
Višegodišnja upotreba hormonske supstitucione terapije u menopauzi povećava rizik za rak dojke (RR 1,24, 95%CI 1,02-1,5).

Gustina tkiva dojke na mamografskom snimku
Gustina tkiva dojke ≥75% povezuje se sa povećanim rizikom u odnosu na mamografski nalaz bez povećane gustine (RR 5,0, 95%CI 3,6-7,1).

Rano otkrivanje raka dojke

Prilikom kontakta sa pacijentom potrebno je na osnovu godina starosti, kao i lične i porodične anamneze, proceniti koji se režim skrining pregleda preporučuje i objasniti njihov značaj.

Osnovne preporuke za rano otkrivanje karcinoma dojke

Procena rizika za rak dojke

Rizik za nastanak raka dojke postoji kod svake žene, uključujući i one žene kod kojih ne postoji ni jedan poznati faktor rizika. Rizik se povećava sa godinama starosti. Skrining preglede treba preporučiti svim ženama prema njihovim godinama starosti. U slučaju da se identifikuju faktori rizika i povećan rizik, može biti indikovana primena drugačijeg (individualnog) režima pregleda.

1. Rak dojke u ličnoj anamnezi 
   Kod pacijenata kod kojih je završeno lečenje raka dojke, kontrolni pregledi sprovode se prema preporukama onkološke ustanove u kojoj je sprovedeno lečenje (minimum: mamografija kontralateralne dojke i lečene dojke, ukoliko nije odstranjena, jednom godišnje od 40. godine; osobi kod koje je rak dojke otkriven pre 40. godine predložiti konsultaciju u centru koji se bavi naslednom predispozicijom tumora dojke).
2. Biopsijom potvrđeno postojanje atipične hiperplazije u dojci
   Započeti skrining od 40. godine na 18 meseci, od 50. godine na 2 godine.
3. Pozitivna porodična anamneza
   Na osnovu porodične anamneze odrediti stepen rizika.

   a) Pacijentkinje sa visokim rizikom:
    – Predložiti konsultaciju u centru koji se bavi naslednom predispozicijom raka dojke.
    – Započeti skrining od 40. godine na 18 meseci, od 50. godine na 2 godine ili prema preporukama centra koji se bavi naslednom predispozicijom.

   b) Pacijentkinje sa umerenijim rizikom:
   –  Započeti skrining od 40. godine na 18 meseci, od 50. godine na 2 godine.
   –  Kod žena starosti 30- 40 godina, redovni godišnji klinički pregled dojki i dodatni pregledi na osnovu indikacija; od 40. godine početi sa mamografskim pregledima. 

   c) Pacijentkinje sa pozitivnom porodičnom anamnezom koja ne spada u visok ili umeren rizik:
   –  Redovan režim skrininga

4. Planirana/uvedena hormonska supstituciona terapija u menopauzi (HST)
   –  Kod žena kod kojih se planira uvođenje višegodišnje HST, uraditi bazični mamografski pregled pre otpočinjanja terapije
   –  Skrining preglede sprovoditi na 18 meseci kod žena starosti 40-49 godina, a na 2 godine od 50. godine starosti 
   –  Kod žena mlađih od 40 godina, uraditi klinički pregled dojki i dodatne preglede na osnovu indikacija a sa mamografskim pregledima početi od 40. godine.
5. Ostali faktori rizika (hormonalno-reproduktivni i dr.) 
   –  Uključivanje u rutinski režim skrininga.
6. Bez poznatih faktora rizika 
   –  Uključivanje u rutinski režim skrininga.

Metode, značaj i ograničenja ranog otkrivanja raka dojke 

Izbor skrining testa

Mamografija – Mamografija je jedina metoda koja se, na osnovu postojećih dokaza, smatra efikasnom u otkrivanju ranih stadijuma raka dojke. Rezultati randomizovanih studija pokazuju da se uvođenjem redovnih mamografskih pregleda kod žena starosti od 50 do 70 godina može postići smanjenje smrtnosti od raka dojke od 25 do 30%. Mamografske preglede treba sprovoditi na 2 godine; Snimanje treba vršiti u dve standardne projekcije čime se povećava senzitivnost mamografije i smanjuje broj lažno pozitivnih nalaza.

Klinički pregled – Ne postoje dokazi da klinički pregled dojki kao skrining test može da
dovede do smanjenja smrtnosti od raka dojke u obuhvaćenoj populaciji; zbog toga se ne može primenjivati kao jedini test, odnosno zamena za mamografiju. Međutim, klinički pregled može povećati efektivnost mamografskog skrininga, pa se preporučuje njegovo sprovođenje na godinu dana kod svih žena počevši od 40. godine starosti. Klinički pregled podrazumeva inspekciju i palpaciju dojki i regionalnih limfnih žlezdi sprovedenu od strane onkologa ili lekara opšte prakse / ginekologa / drugog lekara obučenog za izvođenje ovog pregleda.

Samopregled dojki –  Rezultati do sada sprovedenih studija nisu potvrdili da redovno
sprovođenje samopregleda dojki može dovesti do smanjenja smrtnosti od raka dojke, pa se ne može preporučivati kao skrining test odnosno zamena za mamografiju. Međutim, periodično sprovođenje samopregleda povećava svest žene o značaju pregleda dojki, smanjuje strah od skrining pregleda i povećava motivisanost za učešće u skrining programima. Samopregled podrazumeva inspekciju i palpaciju dojki i regionalnih limfnih žlezdi koje žena sama sprovodi svakog meseca ili periodično, u nekom drugom intervalu, počevši od 30. godine života. Uputstvo za izvođenje samopregleda dojki žena može dobiti od svog lekara opšte prakse, ginekologa, onkologa ili u lokalnom društvu za borbu protiv raka (npr. Društvo Srbije za borbu protiv raka, Beograd, Pasterova 14).

Ultrazvučni pregled dojki –  Ultrazvuk predstavlja dodatnu dijagnostičku metodu koja se koristi za evaluaciju palpabilnih ili mamografijom otkrivenih lezija u dojci. Ultrazvuk se ne može koristiti kao skrining test i ne može zameniti mamografiju.

Ostale starosne grupe
Dokazi o efikasnosti skrininga kod mlađih žena, starosti 40-49 godina, još uvek su ograničeni i ne postoji konsenzus po tom pitanju. U slučaju uključivanja ove grupe u skrining programe, mamografske preglede treba sprovoditi u kraćim intervalima, na 12 do 18 meseci, kako bi se smanjio broj intervalnih kancera. Za žene preko 70 godina starosti, ne postoji dovoljno dokaza na osnovu kojih bi se mogle formirati preporuke o njihovom uključivanju u programe skrininga.

Značaj mamografskog skrininga

Mamografskim pregledom mogu se otkriti ne samo tumori manjih dimenzija, već i nepalapabilne lezije. Značaj ranog otkrivanja je sledeći:

• Ishod lečenja raka dojke direktno zavisi od stadijuma bolesti u trenutku postavljanja dijagnoze i otpočinjanja lečenja.
• Rano otkriven rak dojke omogućava primenu poštednih hirurških intervencija sa bržim oporavkom, pozitivnim psihološkim efektom i boljim kvalitetom života.

Ograničenja mamografskog skrining pregleda

Lažno negativni nalaz: mamografski nalaz je normalan ili je promena okarakterisana kao benigna uprkos postojanju invazivnog karcinoma. Češći u starosnoj grupi 40-49 g. (do 25%) nego kod žena 50-70 godina (oko 10%).

Intervalni rak dojke: primarni rak dojke otkriven u periodu između dva skrining pregleda, kao posledica lažno negativnog nalaza ili kao novonastala promena, najčešće tumor brzog rasta. Broj intervalnih karcinoma dojke ne bi smeo da bude veći od 30% u roku od 12 meseci od prethodne skrining mamografije koja je ocenjena kao normalna.

Lažno pozitivni nalaz: zbog nejasnog nalaza skrining mamografije traže se dopunske dijagnostičke procedure, a promena se na kraju potvrdi kao benigna. Najčešći su kod mlađih žena sa mamografski gušćom strukturom dojki, kod žena sa pozitivnom porodičnom anamnezom, žena pod hormonskom supstitucionom terapijom i kod onih sa velikim razmakom između dve mamografske kontrole.

Postupak u slučaju pozitivnog nalaza

Klinički pregled – Kliničkim pregledom može se ustanoviti:

• palpabilna masa u dojci
• novonastala retrakcija bradavice ili kože dojke
• promena kože dojke
• iscedak iz bradavice
• novonastala asimetrija dojki
• uvećane limfne žlezde u aksilama.

Preporučuje se sledeći postupak: Ako se radi o pacijentkinji starosti 40. i više godina koja nije imala mamografski pregled u poslednjih godinu dana, treba je uputiti na mamografski pregled a zatim postupiti u skladu sa nalazom.
Pacijentkinje mlađe od 40 godina treba uputiti u onkološku ustanovu radi pregleda i odgovarajućih dijagnostičkih procedura.

Mamografski pregled – U slučaju nalaza suspektne promene ili promene sa malignim karakteristikama, pacijentkinju treba uputiti u onkološku ustanovu radi dalje dijagnostike.

U slučaju nalaza promene koja je verovatno benigna, pacijentkinju uputiti na kontrolni radiološki pregled u kratkom vremenskom intervalu (npr. 6 meseci) prema preporuci radiologa; ukoliko preporuka radiologa ne postoji, uputiti pacijentkinju u onkološku ustanovu.

Ukoliko je mamografijom utvrđena benigna promena ili je nalaz negativan, pacijent ostaje u programu redovnih skrining pregleda prema godinama starosti.

Napomena: Ukoliko se radi o palpabilnoj promeni, čak iako je mamografski opisana kao verovatno benigna / benigna / nalaz negativan, pacijentkinju treba uputiti u onkološku ustanovu radi postavljanja konačne dijagnoze (biopsija tankom iglom, FNAB, i citološki pregled; indikacije za operaciju benignih lezija postavlja hirurg onkolog u zavisnosti od palpatornog i mamografskog i/ili ultrazvučnog nalaza).

BIRADS (Breast Imaging Reporting and Data System, razvijen od strane American College of Radiology) previđa 6 kategorija mamografskih nalaza.

______________________________________________________________________

Primarni karcinom dojke

Incidenca

Standardizovana stopa incidence karcinoma dojke u Srbiji iznosi 51.7/100.000 godišnje, dok u Evropskoj uniji iznosi 94/10⁵, a mortalitet 30 /10⁵. Nakon sprovedenog primarnog lečenja, sa kurativnom namerom, relaps nastaje kod 10-30% pacijenata u stadijumu I, tokom 10 godina praćenja i u 40-50% u stadijumu II, tokom petogodišnjeg praćenja. Do 85% relapsa bolesti nastaje unutar 5 godina od postavljanja dijagnoze. Nakon sprovedene post-operativne radioterapije, lokoregionalni recidiv javlja se u manje od 10% pacijenata.

Dijagnoza

Patološka dijagnoza treba da se postavi prema klasifikaciji SZO (TNM), analizom svih odstranjenih tkiva. Neophodno je da se opišu: veličina tumora, histološki tip, gradus, nuklearni gradus, vaskularna invazija, margine resekcije, broj i pozitivnost odstranjenih limfnih nodusa. Neophodno je i da se odredi sadržaj receptora u tkivu, biohemijskom ili imunohistohemijskom metodom. Ostali markeri, uključujući HER2, rutinski se ne određuju.

Utvrđivanje stadijuma bolesti i procena rizika

Rutinski je potrebno da se uradi: kompletna krvna slika, standardne biohemijske analize, uključujući enzime jetre, alkalnu fosfatazu; bilateralna mamografija (kod pojedinih pacijenata i ultrazvuk dojki); utvrđivanje menstrualnog statusa.

Kod pacijenata sa povišenim rizikom (N2, T3, T4 tumora ili kod kliničke sumnje na postojanje metastaza), potrebno je uraditi: RTG pluća, ultrazvučni pregled abdomena; scintigrafiju skeleta i/ili RTG koštanog sistema ukoliko je klinički indikovano.

Postoperativno, kod pacijenata sa ≥4 pozitivna aksilarna limfna nodusa, ukoliko nije načinjeno pre operacije, potrebno je dijagnostiku dopuniti sa: radiografijom pluća, ultrazvučnim pregledom abdomena, scintigrafijom skeleta i/ili radiografijom koštanog sistema.
Za “nodus negativne” pacijente, u cilju određivanja adjuvantne terapije, preporučuje se
razvrstavanje prema kategorijama rizika.
Pacijenti sa tumorom manjim čak i od 1 cm mogu imati koristi od adjuvantnog lečenja hemioterapijom i/ili tamoksifenom.

tabela 1 Kategorije rizika “nodus negativnih” pacijenata

Terapijski plan – Multidisciplinarni, konzilijarni pristup neophodan je u planiranju lokalne i sistemske terapije, kao i u određivanju redosleda terapijskih postupaka. Za sve pacijente treba da se razmotri mogućnost uključivanja u kliničke studije.

Lokalna terapija

Generalno, operabilni karcinom dojke inicijalno se leči hirurški, bilo poštednom intervencijom ili mastektomijom, obe u kombinaciji sa disekcijom aksile. Postoperativna radioterapija apsolutno se preporučuje posle sprovedene poštedne hirurške intervencije. Broj pregledanih limfnih nodusa je minimum 10. Radioterapija posle mastektomije indikovana je kod pacijenata sa 4 ili više pozitivna limfna nodusa, za T3 tumore sa pozitivnim aksilarnim nodusima, postojanja vaskularne invazije i širenja izvan limfnih nodusa aksile. U odabranoj grupi pacijenata potrebno je da se razmotri postoperativna radioterapija regije unutrašnje mamarne arterije i odgovarajuće natključne jame. Sve podgrupe pacijenata, lečene poštednom hirurškom intervencijom zbog duktalnog karcinoma in situ (DCIS) imaju koristi od adjuvantne radioterapije i adjuvantne hormonoterapije tamoksifenom. Kod velikih DCIS >4cm, kao i multicentričnih DCIS, potrebno je da se razmotri mastektomija.

Primarno sistemsko lečenje (neoadjuvantno)

Primarna neoadjuvantna terapija indikovana je za inoperabilni lokalno uznapredovali karcinom dojke (stadijum IIIB, T4 (uključujući i T4d), N2-3, regionalne M 1). Kada je to moguće primarno sistemsko lečenje treba da bude praćeno hirurškom intervencijom i radioterapijom. Da bi se omogućila poštedna hirurška intervencija velikih operabilnih karcinoma dojke, treba da se razmotri primarna sistemska terapija. U primarnom hemioterapijskom pristupu obe kategorije karcinoma preporučuju se prvenstveno antraciklinski režimi.

Adjuvantno lečenje

Pre odluke za primenu adjuvantne terapije neophodno je da se proceni prognoza u slučaju da se ne primenjuje adjuvantno lečenje. Pri izboru adjuvantne terapije, za svakog pojedinačnog pacijenta mora da se proceni potencijalna korist i mogući neželjeni efekti. 

 Tamoksifen: Svi pacijenti sa ER i/ili PR prisutnim tumorima treba da dobiju tamoksifen 20 mg/dan, tokom 5 godina. Nema dovoljno dokaza o opravdanosti primene tamoksifena u slučaju odsustva pozitivnih receptora. Nema dovoljno dokaza da li treba primeniti istovremeno ili sekvencijalno tamoksifen sa hemioterapijom ili radioterapijom.

Ablacija ovarijuma: Ablacija ovarijuma predstavlja efikasnu adjuvantnu terapiju za premenopauzne pacijente sa hormono senzitivnim tumorima. Bilateralna ovariektomija i zračna terapija ovarijuma dovode do ireverzibilne ablacije ovarijuma. Nema dovoljno dokaza, kada je potrebno da se uradi ablacija ovarijuma. Primena LHRH-analoga dovodi do reverzibilne ovarijalne supresije, te je potrebno da se primenjuju najmanje 2 godine.

Hemioterapija: U adjuvantnom hemioterapijskom lečenju potrebno je da se primene kombinovani režimi. Optimalno vreme za početak adjuvantne hemioterapije je unutar 3 nedelje od operacije. U kategoriji nodus pozitivnih pacijenata, davanje 6 ciklusa antraciklinske hemioterapije predstavlja umereno efikasniji, ali i toksičniji režim od 6 ciklusa CMF. To je takođe pokazano u jednoj kliničkoj studiji za grupu nodus negativnih pacijenata, visokog rizika. Izgleda da postoji granična vrednost doze antraciklina u adjuvantnom pristupu, ispod koje je efikasnost manja. Četiri ciklusa AC hemioterapije je komparabilno u efikasnosti sa 6 ciklusa CMF. U jednoj kliničkoj studiji pokazano je da podgrupa nodus negativnih pacijenata sa malim, ER pozitivnim tumorima, ima koristi od primene adjuvantne hemioterapije.

Hemioterapijski režimi:

NODUS NEGATIVNI (N0) PACIJENTI

NODUS POZITIVNI (N+) PACIJENTI

Praćenje  

Anamneza i fizikalni pregled svakih 3-6 meseci prve 3 godine, zatim svakih 6-12 meseci naredne tri godine, a zatim jednom godišnje, uz poseban osvrt na kasne neželjene efekte, kao što je osteoporoza. Ipsilateralna (u slučaju poštedne operacije) i kontralateralna mamografija svakih 1-2 godine. Sledeći testovi se ne preporučuju rutinski kod asimptomatskih pacijenata: krvna slika, biohemijske analize, RTG pluća, scintigrafija skeleta, ultrazvuk jetre, CT pregled toraksa i abdomena i tumorski markeri, kao što su CA 15-3 ili CEA.

Recidivirajući / Metastatski karcinom dojke

Incidenca

Standardizovana stopa incidence karcinoma dojke u Srbiji iznosi 51.7/100.000 godišnje, dok u Evropskoj uniji iznosi 94/10⁵, a mortalitet 30 /10⁵. Nakon sprovedenog primarnog lečenja, sa kurativnom namerom, relaps nastaje kod 10-30% pacijenata u stadijumu I, tokom 10 godina praćenja i u 40-50% u stadijumu II, tokom petogodišnjeg praćenja. Do 85% relapsa bolesti nastaje unutar 5 godina od postavljanja dijagnoze. Nakon sprovedene postoperativne radioterapije, lokoregionalni recidiv javlja se u manje od 10% slučajeva.

Dijagnoza

Kliničku sumnju potrebno je potvrditi radiografskim pregledima ili drugim odgovarajućim dijagnostičkim metodama. Histo- ili citopatološka potvrda treba da se načini kada je to moguće.

Utvrđivanje stadijuma bolesti i procena rizika

• Kompletna istorija bolesti, posebno vezana za lečenje primarnog tumora i menstrualni status. 
• Fizikalni pregled, performans status. 
• Krvne analize: kompletna krvna slika, analize fiunkcije jetre i bubrega, alkalna fosfataza, kalcijum, CA 15-3. 
• RTG pluća i/ili CT toraksa, ultrazvuk ili CT abdomena; scintigrafija skeleta i/ili RTG koštanog sistema ukoliko je klinički indikovano; CT ili M R mozga ukoliko je neurološki indikovano.
• Korisno je da se uradi ekstirpacija ili biopsija dostupnih metastatskih promena radi određivanja steroidnih receptora, ukoliko nisu određeni u primarnom tumoru.

  Faktori koji utiču na prognozu metastatskog karcinoma dojke

Terapijski plan

Izolovani recidiv leči se kao novo primarno oboljenje, sa kurativnim ciljem, uključujući i adjuvantnu terapiju. Terapija sistemske bolesti je palijativnog karaktera, sa ciljem poboljšanja kvaliteta života i produženja preživljavanja. Palijativna radioterapija može da se primeni kod: metastaza u kostima, metastaza u centralnom nervnom sistemu, postojećeg i/ili pretećeg krvavljenja, razvoja sindroma gornje šuplje vene i dr.

Pacijenti sa dobrom prognozom
– Lečenje se, po pravilu započinje hormonskom terapijom:

(i) Premenopauzni pacijenti

• Bez prethodne adjuvantne terapije tamoksifenom: tamoksifen sa ablacijom ovarijuma.
• Prethodno primenjena adjuvantna terapija tamoksifenom (pod uslovom ostvarene menopauze, u suprotnom ovarijalna ablacija): inhibitori aromataze treće generacije.

(ii) Postmenopauzni pacijenti

• Tamoksifen ili inhibitori aromataze

Progestini mogu da se primene kao sekundarna hormonoterapija uz uslov da bolest ostaje u grupi sa dobrom prognozom. Bisfosfonati su efikasni lečenju hiperkalcemije i palijaciji simptoma osteolitičkih metastaza. Kod hormono-rezistentnih oblika potrebno je da se primeni hemioterapija. Konkomitantna hemio-hormono terapija se ne preporučuje, osim u selektovanih pacijenata.

Pacijenti sa lošom prognozom

Lečenje treba da se započne hemioterapijom

(i) pacijenti kod kojih nije sprovedena adjuvantna hemioterapija ili nije primenjena adjuvantna hemioterapija sa antraciklinskim režimima

• Prva linija: antraciklinski kombinovani režimi (CMF u selektovanoj grupi)
• Druga linija: taksanski kombinovani režimi
• Treća linija(moguće): vinorelbin, gemcitabin, kapecitabin

(ii) pacijenti kod kojih je prethodno sprovedena adjuvantna antraciklinska hemioterapija*

• Prva linija: taksani (CM F u selektovanoj grupi)
• Druga linija: vinorelbin, gemcitabin, kapecitabin

* u odabranoj grupi može da se razmotri retretman.

Kod HER-2 pozitivnih (IHC +++) tumora terapija monoklonskim antitelima može da se kombinuje sa hemioterapijom. Primena hemioterapije posle treće i daljih linija, retko je opravdana i to isključivo ukoliko je performans status 0 ili 1.

Evaluacija terapijskog odgovora – Posle 3 meseca sprovodjenja hormonske terapije, odnosno 2-3 ciklusa hemioterapije ili prema kliničkim indikacijama: anamneza, fizikalni pregled, ponavljanje početnih radiografskih i ultrazvučnih pregleda, krvne analize i eventualno CA 15-3.

Praćenje – Praćenje po završenom lečenju izolovanog recidiva sprovodi se kao za primarni karcinom dojke. Ostali pacijenti treba da se prate dovoljno često da bi se obezbedila odgovarajuća palijativna simptomatska terapija i kvalitet života.

Izvor: Vodiči dobre kliničke prakse – za maligne bolesti

Dr Marko Bogdanovic

Dr Marko Bogdanović je specijalista opšte hirurgije na Klinici za digestivnu hirurgiju UKCS, sa užim profesionalnim fokusom na HPB hirurgiju i onkologiju. Detaljne informacije o kliničkom radu, stručnim usavršavanjima i naučnim doprinosima možete pogledati na stranici: Kompletna biografija autora.

www.svetmedicine.com

The post Karcinom dojke (rak dojke) appeared first on Svet Medicine.